GRUPO TORCH

Se trata de un grupo de enfermedades producidas por diversos agentes parasitarios

(toxoplasmosis) y vi-rósicos (rubéola, citomegalovirus, herpesvirus), que tienen en
común la producción de abortos y partos prematuros, infecciones perinatales con
microcefalia-hidrocefalia, lesiones cerebrales, retardo mental o muerte fetal.

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una zoonosis endémica producida por el Toxoplasma gondii,
protozoario cuyo huésped definitivo son los felinos y que causa infección en diversos
carnívoros, herbívoros y aves y es prevalente en la especie humana

El parásito intracelular obligado Toxoplasma gondii tiene un ciclo de vida con dos
etapas distintas (Kim, 2015). La etapa felina tiene lugar en el gato, el huésped definitivo
y su presa.
Los oocistos no esporulados se excretan en las heces.
En el estadio no felino, los quistes tisulares que contienen bradicitos u ooquistes son
ingeridos por el huésped intermedio, incluidos los humanos. El ácido gástrico digiere
los quistes para liberar bradizoitos, que infectan el epitelio del intestino delgado. Aquí,
se transforman en taquizoitos que se dividen rápidamente, los cuales pueden infectar
todas las células dentro del mamífero huésped. Las defensas inmunes humorales y
mediadas por células eliminan la mayoría de estas, pero se desarrollan quistes en los
tejidos. Su persistencia de por vida es la forma crónica de toxoplasmosis.

La infección humana se adquiere al comer carne cruda o poco cocida infectada con
quistes tisulares o por contacto con ooquistes de heces de gato contaminada en la cama,
suelo o agua.

Infección materna y fetal

La mayoría de las infecciones maternas agudas son subclínicas y sólo se detectan

mediante pruebas serológicas prenatales o neonatales.
síntomas maternos pueden incluir fatiga, fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y a
veces, una erupción maculopapular y una linfadenopatía cervical posterior. En adultos
inmunocompetentes, la infección inicial confiere inmunidad, y la infección antes del
embarazo casi elimina cualquier riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, la
infección en mujeres inmunocomprometidas puede ser grave y la reactivación puede
causar encefalitis, retinocoroiditis o lesiones masivas.
La infección materna se asocia con una tasa de parto prematuro cuatro veces mayor
antes de las 37 semanas (Freeman, 2005).
La incidencia y la gravedad de la toxoplasmosis fetal dependen de la edad gestacional
en el momento de la infección materna. Los riesgos de infección fetal aumentan con la
edad gestacional. Un metaanálisis estimó que el riesgo era de 15% a las 13 semanas, de
44% a las 26 semanas y de 71% a las 36 semanas (SYROCOT Study Group, 2007). A la
inversa, la gravedad de la infección fetal es mucho mayor al comienzo del embarazo y
es más probable que estos fetos tengan hallazgos clínicos de infección

Es importante destacar que la mayoría de los fetos infectados nacen sin estigmas
evidentes de toxoplasmosis. Los neonatos clínicamente afectados suelen tener una
enfermedad generalizada que se expresa como bajo peso al nacer,
hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Algunos tienen principalmente enfermedades
neurológicas con calcificaciones intracraneales y con hidrocefalia o microcefalia
(Dhombres, 2017). Muchos eventualmente desarrollan coriorretinitis y exhiben
discapacidades de aprendizaje.
Esta tríada clásica -coriorretinitis, calcificaciones intracraneales e hidrocefalia, suele ir
acompañada de convulsiones. Los neonatos infectados con signos clínicos están en
riesgo de complicaciones a largo plazo

Detección y diagnóstico
Con el anticuerpo IgG confirmado antes del embarazo, no existe riesgo de que el feto se
infecte de forma congénita.
Ningún ensayo clínico aleatorizado ha evaluado el beneficio y la eficacia del
tratamiento para disminuir el riesgo de infección con-génita. Una revisión sistemática de
los datos de 1 438 embarazos tratados encontró evidencia débil del tratamiento
temprano para reducir los riesgos congénitos de toxoplasmosis (SYROCOT Study
Group, 2007). El tratamiento se ha asociado con una reducción en las tasas de secuelas
neurológicas graves y muerte neonatal (Cor-tina-Borja, 2010).
El tratamiento prenatal se basa en dos regímenes: espiramici-na sola o una combinación
de pirimetamina-sulfonamida administrada combinada con ácido folínico (American
College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2017). Estos dos regímenes también se
han utilizado de forma consecutiva (Hotop, 2012). Hay poca evidencia que apoye el uso
de un régimen específico (Montazeri,
2017; Valentini, 2015). Dicho esto, la mayoría de los expertos usarán espiramicina en
mujeres con infección aguda en las primeras etapas del embarazo para reducir la
transmisión vertical. Debido a que no atraviesa la placenta, la espiramicina no se puede
usar para tratar una infección fetal. La pirimetamina-sulfadiazina con ácido folínico se
selecciona para la infección materna después de las 18 semanas de gestación o si se
sospecha una infección fetal.

SÍFILIS

La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana que se puede prevenir
y curar. Si no se trata puede causar graves problemas de salud.
La sífilis es causada por la bacteria espiroquetal Treponema pallidum. Las abrasiones
mínimas en la mucosa vaginal proporcionan un portal de entrada y la eversión cervical,
la hiperemia y la friabilidad aumentan el riesgo de transmisión. Las espiroquetas se
replican y luego se diseminan a través de los canales linfáticos en cuestión de horas o
días. El periodo de incubación es de 3 a 4 semanas dependiendo de los factores del
huésped y el tamaño del inóculo.
Las primeras etapas de la sífilis incluyen sífilis primaria, secundaria y latente temprana.
La sífilis materna puede causar infección fetal por varias vías.
Las espiroquetas atraviesan con mucha facilidad la placenta para causar una infección
congénita. Aunque la transmisión transplacentaria es la vía más común, la infección
neonatal puede seguir después del contacto con espiroquetas a través de lesiones en el
parto o a través de las membranas placentarias. La infección fetal se desarrolla en >50%
de los casos de sífilis precoz no tratados y en 10% de las enfermedades latentes tardías

Manifestaciones clínicas
Sífilis maternal
Se clasifica según las características clínicas y la duración de la enfermedad.

1. La sífilis primaria se diagnostica por su chancro característico, que se desarrolla en el

sitio de la inoculación. Esta lesión solitaria, indolora por lo general tiene un borde
elevado y firme y una base ulcerada suave y roja sin pus significativo. Se puede
desarrollar linfadenopatía no supurativa. Un chancro por lo general se resuelve de
manera espontánea en 2 a 8 sema-nas, incluso si no se trata. Las lesiones múltiples, si se
encuen-tran, son predominantemente en mujeres coinfectadas con
HIV-1.
2. La sífilis secundaria se deriva de la diseminación de espiroquetas para afectar
múltiples sistemas de órganos. Las manifestaciones se desarrollan de 4 a 10 semanas
después de la aparición del chancro e incluyen anomalías dermatológicas en hasta 90%
de las mujeres. Se puede observar una erupción macular difusa, lesiones tipo diana
plantares y palmares, alopecia en parches y parches mucosos. Los condilomas lata son
pápulas y nódulos de color carne que se encuentran en el perineo y en el área perianal.
Estas pápulas están llenas de espiroquetas y son altamente intecciosas. La mayoria de
las mujeres con sífilis secundaria también expresan síntomas constitucionales como
fiebre, malestar, dolor de cabeza y mialgias. También se

3.La sífilis latente se desarrolla cuando la sífilis primaria o secundaria no se trata, pero
las manifestaciones clínicas aún se resuelven. Se identifica en su lugar por pruebas
serológicas. La sifilis latente temprana es una enfermedad subclínica adquirida en los 12
meses anteriores. La enfermedad diagnosticada después de 12 meses es una sifilis
latente tardía o una sífilis latente de duración desconocida.

4.La sifilis terciaria es una enfermedad que progresa lentamente y afecta a cualquier
sistema de órganos, pero rara vez se observa en mujeres en edad reproductiva

Diagnóstico

Tamizaje Universal

• Recomendación: Todas las embarazadas deben ser tamizadas para sífilis en la

primera consulta prenatal.
• Prueba inicial: Se utiliza una prueba no treponémica (por
ejemplo, VDRL o RPR) como prueba de tamizaje.
o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
o RPR (Rapid Plasma Reagin)
• Justificación: Estas pruebas son sensibles, económicas y fáciles de realizar, lo
que las hace ideales para el tamizaje inicial.

2. Confirmación del Diagnóstico

• Pruebas treponémicas: Si la prueba no treponémica es reactiva, se debe

confirmar el diagnóstico con una prueba treponémica específica, como:
o FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)
o TP-PA (Treponema pallidum Particle Agglutination)
o EIA/CLIA (Enzyme Immunoassay/Chemiluminescence Immunoassay)
• Justificación: Las pruebas treponémicas son más específicas y ayudan a
confirmar la infección por Treponema pallidum.

3. Interpretación de Resultados

• Prueba no treponémica reactiva + Prueba treponémica reactiva: Diagnóstico

confirmado de sífilis.
 • Prueba no treponémica no reactiva + Prueba treponémica reactiva: Puede indicar
una infección previa tratada o no tratada. Se debe evaluar el historial clínico y
considerar pruebas adicionales.
• Prueba no treponémica reactiva + Prueba treponémica no reactiva: Puede ser un
falso positivo. Se debe repetir la prueba no treponémica y evaluar otras causas
de reactividad (por ejemplo, enfermedades autoinmunes).

Tratamiento
La terapia contra la sífilis durante el embarazo se administra para erradicar la infección
materna y para prevenir o tratar la sífilis congénita. La penicilina G parenteral sigue
siendo el tratamiento preferido para todas las etapas de la sifilis durante el embarazo
(cuadro 65-1). Durante el embarazo, las autoridades recomiendan que se administre una
segunda dosis de penicilina G benzatina 1 semana después de la dosis inicial. Este
tratamiento también se administra a mujeres con infección concomitante por HIV.

RUBÉOLA

Este togavirus RNA causa la rubéola, también llamada sarampión alemán, que es de
menor importancia en ausencia de embarazo. La infección por rubéola en el primer
trimestre, sin embargo, presenta un riesgo significalivo de aborto y malformaciones
congénitas graves. La transmisión se produce a través de las secreciones nasofaríngeas,
y la tasa de transmisión es de 80% para las personas susceptibles. La incidencia máxima
es a fines del invierno y la primavera en áreas endémicas (Lambert, 2015).
La rubéola materna suele ser una enfermedad febril leve con una erupción
maculopapular generalizada que comienza en la cara y se extiende al tronco y las
extremidades. Dicho esto, de 25 a 50% de las infecciones son asintomáticas. Otros
síntomas pueden incluir artralgias o artritis, linfadenopatía de cabeza y cuello y con-
juntivitis. El periodo de incubación es de 12 a 23 días. La viremia generalmente precede
a los signos clínicos aproximadamente una semana y los adultos son infecciosos durante
la viremia y hasta 7 días después de que aparece la erupción. Hasta la mitad de las
infecciones maternas son subclínicas a pesar de la viremia que puede causar una
infección fetal devastadora

Diagnóstico
• Recomendación: Todas las embarazadas deben ser tamizadas para determinar su
estado de inmunidad contra la rubéola en la primera consulta prenatal.
 • Prueba utilizada: Detección de anticuerpos IgG contra la rubéola.
o Resultado positivo (IgG positivo): Indica inmunidad previa, ya sea por
vacunación o infección pasada.
o Resultado negativo (IgG negativo): Indica susceptibilidad a la infección.

Si una embarazada presenta síntomas clínicos de rubéola (por ejemplo, fiebre, exantema
maculopapular, linfadenopatía) o ha estado expuesta a alguien con rubéola, se debe
realizar un diagnóstico de infección aguda.

Pruebas Diagnósticas:

1. Serología:
o IgM contra la rubéola: La presencia de IgM específica indica una
infección reciente.
o IgG contra la rubéola: Un aumento significativo en los niveles de IgG
entre dos muestras tomadas con 2-3 semanas de diferencia
(seroconversión) confirma la infección aguda.
2. PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa):
o Muestras: Se puede realizar en muestras de sangre, orina, hisopado
nasofaríngeo o líquido amniótico.
o Utilidad: Detecta el ARN del virus de la rubéola y es útil para confirmar
la infección en casos dudosos.

3. Interpretación de Resultados

• IgM positivo + IgG positivo: Indica infección reciente o aguda.

• IgM negativo + IgG positivo: Indica inmunidad previa (por vacunación o
infección pasada).
• IgM negativo + IgG negativo: Indica susceptibilidad a la infección.
• Seroconversión de IgG: Aumento significativo en los niveles de IgG entre dos
muestras tomadas con 2-3 semanas de diferencia.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la rubéola. Se recomiendan precauciones para

las gotitas de saliva durante 7 días después del inicio de la erupción. La inmunización
pasiva posterior a la exposición con inmunoglobulina policional puede ser beneficiosa si
se administra dentro de los 5 días posteriores a la exposición
La vacuna MMR debe ofrecerse a mujeres no embarazadas en edad fértil que no tienen
pruebas de inmunidad cada vez que entran en contacto con el sistema de salud. La
vacunación de todo el personal hospitalario susceptible que pueda estar expuesto a
pacientes con rubéola o que puedan tener contacto con mujeres embarazadas es
importante. La vacunación contra la rubéola se debe evitar 1 mes antes o durante el
embarazo porque la vacuna contiene virus vivos atenuados.
CITOMEGALOVIRUS

Varios virus causan infecciones maternas graves y algunos también pueden causar
infecciones fetales devastadoras. De estos, el citomegalovirus (CMV) es un virus de
herpes de DNA ubicuo que eventualmente infecta a la mayoría de los humanos.
El virus se secreta en todos los fluidos corporales, y el contacto de persona a persona
con saliva, semen, orina, sangre y secreciones nasofaríngeas y cervicales cargadas de
virus puede transmitir la infección. El feto puede infectarse por la viremia
transplacentaria, o el neonato se infecta durante el parto o durante la lactancia.

Infección materna
Las mujeres que son seronegativas antes del embarazo, pero que desarrollan una
infección primaria por CMV durante el embara-zo, tienen el mayor riesgo de tener un
feto infectado.
El embarazo no aumenta el riesgo ni la gravedad de la infección materna por CMV. La
mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero entre 10 y 15% de los adultos
infectados tienen un síndrome similar a la mononucleosis, caracterizado por fiebre,
faringitis, linfadenopatía y poliartritis. Las mujeres inmunocomprometidas pueden
desarrollar miocarditis, neumonitis, hepatitis, retinitis, gastroenteritis o
meningoencefalitis.

Infección fetal
Los recién nacidos con secuelas aparentes de infección por CMV adquirida en el útero
se describen como teniendo infección por
CMV sintomática. La infección congénita es un síndrome que puede incluir restricción
del crecimiento, microcefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, retraso
mental y motor, déficits neu-rosensoriales, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia
hemolítica y púrpura trombocitopénica

Diagnóstico

Las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de detección del CMV si
presentan una enfermedad similar a la mononucleosis o si se sospecha una infección
congénita basada en hallazgos ecográfi-cos anormales.
La infección primaria se diagnostica mediante pruebas de IgG específicas de CMV de
sueros pareados en la fase aguda y la convalecencia. El IgM de CMM no refleja con
precisión el momento de la seroconversión porque los niveles de anticuerpos IgM
pueden elevarse durante más de un año (Stagno, 1985).
Además, el IgM de CMV se puede encontrar con la reactivación de la enfermedad o
reinfección con una nueva cepa. Por tanto, la prueba de avidez específica de IgG de
CMV es valiosa para confir-
mar la infección primaria por CMV. La alta avidez de IgG an-ti-CMV indica una
infección materna primaria >6 meses antes de la prueba Finalmente, el cultivo viral
puede ser útil, aunque se requiere un mínimo de 21 días antes de que los hallazgos se
consideren negativos.

Tratamiento

La vacuna MMR debe ofrecerse a mujeres no embarazadas en edad fértil que no tienen
pruebas de inmunidad cada vez que entran en contacto con el sistema de salud. La
vacunación de todo el personal hospitalario susceptible que pueda estar expuesto a
pacientes con rubéola o que puedan tener contacto con mujeres embarazadas es
importante. La vacunación contra la rubéola se debe evitar 1 mes antes o durante el
embarazo porque la vacuna contiene virus vivos atenuados.

HERPES SIMPLE

Este virus presenta un riesgo desproporcionadamente mayor para el recién nacido que
para la madre. Así, las estrategias en el embarazo apuntan a frenar las tasas de
transmisión vertical.

Enfermedad del adulto

Se distinguen dos tipos de virus del herpes simple según las diferencias inmunológicas.
Sin embargo, los dos virus tienen una homología de secuencia de DNA significativa y,
por tanto, una infección previa con un tipo atenúa una infección primaria con el otro.
El HSV tipo 2 se recupera casi de manera exclusiva del tracto genital y por lo general se
transmite por contacto sexual. El tipo 1 es responsable de la mayoría de las infecciones
no genitales y por lo general se adquiere en la infancia

Manifestaciones clínicas

Una vez transmitidas por contacto, HSV-1 o -2 se replica en el sitio de entrada. Tras la
infección mucocutánea, el virus se desplaza retrógrado a lo largo de los nervios
sensoriales. Luego permanece latente en los nervios craneales o en los ganglios
espinales dorsales, pero las recurrencias son comunes. Las infecciones por HSV se
pueden clasificar en tres grupos.
La infección primaria del primer episodio describe el caso en el que se aísla HSV-1 o -2
de una lesión en ausencia de anticuerpos serológicos HSV-1 o -2. El periodo de
incubación típico de 6 a 8 días (rango de 1 a 26 días) puede ir seguido de una erupción
papular con picazón u hormigueo que luego se vuelve dolorosa y vesicular.
Múltiples lesiones vulvares y perineales pueden o no unirse y ulcerarse
- La adenopatía inguinal asociada puede ser grave.
- Muchas mujeres no presentan lesiones típicas. En su lugar, se puede encontrar
un área desgastada pruriginosa o dolorosa o un corte con cuchillo.
- La afectación cervical es frecuente, aunque puede no ser clínicamente adecuada.
Los síntomas transitorios de la influenza sistémica son frecuentes y
probablemente son causados por la viremia. Algunos casos son lo
suficientemente graves como para requerir hospitalización.
- Hepatitis, encefalitis o neumonía se desarrollan con poca frecuencia y la
enfermedad diseminada es rara.
- Después de 2 a 4 semanas, todos los signos y síntomas de infección
desaparecen. En lugar de estos síntomas clásicos, el porcentaje de infecciones
genitales asintomáticas primarias por VHS-2 puede llegar a 90%

El primer episodio de infección no primaria se diagnostica cuando se aísla un tipo de

HSV de una lesión en una mujer que tiene sólo el otro anticuerpo serológico de tipo
HSV. En general, en comparación con la infección primaria, las infecciones no
primarias se caracterizan por menos lesiones, menos dolor, menos manifestaciones
sistémicas y una duración más breve de las lesiones y la eliminación viral. Esto es
probablemente debido a cierta inmunidad contra los anticuerpos de reacción cruzada,
por ejemplo, contra la infección por HSV-1 adquirida en la niñez.
La enfermedad recurrente se caracteriza por el aislamiento de
HSV-1 o -2 del tracto genital en mujeres con el mismo serotipo de anticuerpos. Durante
el periodo de latencia, en el que las partículas virales residen en los ganglios nerviosos,
la reactivación es común y está mediada por estímulos poco conocidos. Las lesiones
resultantes por lo general son menos numerosas, menos sensibles y eliminan el virus
durante un periodo más corto que las de la infección primaria. Típicamente, se repiten
en los mismos sitios.
Las recurrencias de enfermedades genitales son causadas con mayor frecuencia por
HSV-2 en comparación con HSV-1. Las recurrencias son más frecuentes en el primer
año después de la infección primaria y las tasas disminuyen lentamente con
posterioridad

La eliminación viral asintomática se define por la ausencia de hallazgos clínicos. La

mayoría de las mujeres infectadas eliminan el virus de manera intermitente con el
tiempo y la mayoría de la transmisión de HSV a un compañero ocurre durante estos
periodos de derramamiento viral asintomático.

Transmisión vertical

El virus se puede transmitir al feto/neonato por tres vías: 1) peri-parto en 85%, 2)

posnatal en 10% o 3) intrauterino en 5%

La transmisión periparto es, con mucho, la vía más frecuente de infección, y el feto
está expuesto al virus que se desprende del cuello uterino o del tracto genital inferior. El
HSV-1 o -2 invade el útero después de la ruptura de la membrana o se transmite por
contacto en el parto. El recién nacido está infectado principalmente, pero se han descrito
casos raros de endometritis materna (Ho-llier, 1997; McGill, 2012). Las
manifestaciones neonatales varían.
Primero, la infección puede estar localizada en la piel, los ojos o la boca (enfermedad
SEM) en casi 40% de los casos. Segundo, la enfermedad del sistema nervioso central
con encefalitis se observa en 30%. Por último, la enfermedad diseminada con
participación de múltiples órganos principales se encuentra en 32%. La infección
localizada por lo general se asocia con un buen resultado. Por el contrario, incluso con
el tratamiento con aciclovir, la infección diseminada tiene una tasa de mortalidad de casi
30% De sobrevivientes de infecciones diseminadas o cerebrales, se observa una grave
morbilidad en el desarrollo y en el sistema nervioso central entre 20 y 50%.

La transmisión posparto es poco común y se transmite al recién nacido por contacto

con una madre infectada, un miembro de la familia o un trabajador de la salud. La
presentación clínica refleja que con transmisión periparto.

La transmisión en el útero de HSV-1 o HSV-2 es rara y forma parte de la colección de

infecciones de TORCH (toxoplasmosis, otras, rubéola, citomegalovirus, virus del
herpes). La infección in-trauterina por HSV conduce clásicamente a una enfermedad
que afecta la piel (ampollas, cicatrización), el sistema nervioso central (hidranencefalia,
microcefalia, calcificación intracraneal) o los ojos (coriorretinitis, microftalmía) (Hutto,
1987). Se pueden involucrar huesos y visceras (Márquez, 2011). Si se observan por
ecografia, los hallazgos deben incitar pruebas serológicas virales como se describe a
continuación. El análisis por PCR de una muestra de amniocentesis es otra herramienta
potencial

Diagnóstico

Diagnóstico de Infección Primaria

La infección primaria por VHS durante el embarazo conlleva un mayor riesgo de

transmisión al feto, especialmente si ocurre cerca del parto.

1. Pruebas de Laboratorio:
o PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa):
▪ Muestras: Se realiza en muestras de las lesiones genitales (líquido
de las vesículas o úlceras).
▪ Utilidad: Es la prueba más sensible y específica para detectar el
ADN del VHS y diferenciar entre VHS-1 y VHS-2.
o Cultivo Viral:
▪ Muestras: Se realiza en muestras de las lesiones genitales.
▪ Utilidad: Menos sensible que la PCR, pero aún útil en algunos
contextos.
o Serología:
▪ IgM e IgG específicas para VHS: La presencia de IgM sugiere
una infección reciente, mientras que la IgG indica infección
previa.
▪ Avidez de IgG: Una baja avidez de IgG sugiere una infección
primaria reciente.

B. Diagnóstico de Infección Recurrente

Las infecciones recurrentes por VHS son causadas por la reactivación del virus latente y
generalmente son menos severas que las infecciones primarias.

1. PCR o Cultivo Viral:

o Se realiza en muestras de las lesiones genitales durante un brote
recurrente.
2. Serología:
o La presencia de IgG específica para VHS confirma una infección previa.
Tratamiento
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La colestasis intrahepática del embarazo solo ocurre en este periodo, es la más común de todas las
hepatopatías que ocurren en la gestación y se caracteriza por prurito en las palmas de las manos y
en las plantas de los pies con predominio nocturno, esto ocurre porque aumentan los valores de
ácidos biliares en la sangre generando a su vez una alteración de las pruebas hepáticas y es de
aparición tardía, se presenta por lo general a las 30 semanas de gestación (3er trimestre), es
reversible debido a que se resuelve rápidamente postparto (a veces en la 8va semana se pueden
encontrar valores alterados) y está relacionado a un posible mal resultado perinatal, por óbitos
fetales tardíos.

Su manejo en general es poco estandarizado debido a que existe poca evidencia por los bajos casos
que existen.

EPIDEMIOLOGÍA
En el mundo hay dos zonas donde se presentan con mayor incidencia esta patología. Una de ellas son
los países escandinavos (Suecia, Dinamarca, noruega, Finlandia, Islandia), pero donde mas se
presentan casos también es en Chile y principalmente en la zona de la Araucanía, en la población
mapuche.

Las tasas van en disminución en chile, hasta 1985 había tasas del 15% de los embarazos y hoy la
incidencia es menor al 2%.

ETIOLOGÍA

Factores genéticos: se cree que la mayor incidencia es en

presencia de antecedentes familiares, polimorfismo
determinado en algún grupo étnico.

Factores hormonales: es una enfermedad exclusiva del

embarazo que suele ser más frecuente en el embarazo gemelar.

Estrógeno (principal factor): aumento fisiológico en el segundo

y tercer trimestre.

Progesterona: sus metabolitos saturan sistemas transportadores de sales biliares a nivel hepático
(esto no es tan destacado como el estrógeno).

Factores ambientales: variaciones geografías y estacionales (invierno y primavera, esta última se

nombra por el uso de pesticidas), factores dietéticos (lugares donde se come muchas cosas con
grasas).

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fisiopatología
Si bien sabemos que existe alguna predisposición genética en algunos
casos, está a va a generar un retardo en la excreción de las sales biliares,
las cuales son el ácido cólico, ácido desoxicolico y ácido
quenodeoxicoloico.

Cuando existe una mala función en el hígado, los niveles plasmáticos

van a aumentar en 10 a 100 veces sus valores normales, es decir, hay
una enorme recarga que me provocara la sintomatología de esta
patología.

El prurito se presenta porque abran compuestos químicos que se retienen en la sangre y estos se
van a difundir a las terminaciones nerviosas intradérmicas y estas son las que desencadenan el
fenómeno electroquímico dérmico.

Nota: aún no se explica por qué ocurre en la noche.

Va a aumentar la bilirrubina en la sangre que puede generar la ictericia o coluria (que corresponde a
uno de los últimos síntomas).

En el plasma ocurre el aumento de los ácidos biliares, por producto de la disminución de la excreción
biliar de sales biliares y disminución en el lumen intestinal. Cuando ocurre esta ultima disminución
puede ocurrir la esteatorrea (diarrea caracterizada por la presencia de secreciones lipídicas) que
afecta directamente la absorción de vitaminas liposolubles (K).

Tenemos entonces que aumentan las sales biliares en el plasma, eso va a provocar una estimulación
de las prostaglandinas las cuales van a actuar sobre el musculo liso (útero) generando la dinámica
uterina y aumentando el riesgo de tener un parto prematuro, debido a que el miometrio es sensible
a la acción de la oxitocina la cual también se ve alterada.

También se estimula las heces del colon fetal lo cual puede aumentar la aparición de meconio y así
generar un sufrimiento fetal agudo producto de una hipoxia.

Nota: Estas son dos cosas que nos debe mantener alerta ya que no tienen un tiempo determinado,
pueden ocurrir en cualquier momento.

Nota: también se puede afectar el corazón.

X
DIAGNOSTICO
El diagnostico principalmente es clínico, tenemos:

• Prurito (80%), este será palmo plantar o generalizado y es de predominio nocturno e

intermitente, puede ser leve o invalidante.
• Ictericia (25%), por lo general cuando ya esta mas comprometido.
• Coluria
• Ausencia de lesiones cutáneas

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La segunda parte del diagnostico es con las pruebas de laboratorio las cuales serán:

• Sales biliares aumentadas

• Fosfatasas alcalinas aumentadas, en esta hay que tener ojo debido a que por la placenta ya
tiene una alteración, pero si esta esta aumentada o con valores muy altos es cuando se puede
sospechar.
• Transaminasas aumentadas o normales (el mas frecuente)
• Bilirrubina aumenta o normales.

Nota: podemos tener una paciente con colestasis leve y sin alteraciones en los exámenes.

CLASIFICACIÓN

Tenemos 2 tipos, uno por la parte clínica y otra por el laboratorio.

1.- CIE ictérica: es compatible con pruebas hepáticas normales, solamente prurito típico
(palmoplantar y de aparición nocturna)

2.- CIE anictérica: ictericia o bilirrubina mayor a 1,2 mg, CIE en embarazo con antecedentes de mal
resultado perinatal, prurito de inicio precoz (antes de las 32 semanas) y/o síntomas de parto
prematuro y meconio en liquido amniótico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN BIOQUIMICA HEPATICA h

Bajo riesgo Ácidos biliares 10-19 umol/L con AST y ALT
normales.
Moderado riesgo Ácidos biliares 20-30 umol/l con AST y ALT
aumentadas, pero no mas del doble.
Alto riesgo Ácidos biliares > 40 umol/l con AST y ALT
mayores al doble y/o no respuesta al
tratamiento médico con ursodeoxicolico.

Nota: AST es la aspartasa transaminasa y la ALT es alanina transaminasa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- condiciones hepáticas: hepatitis viral o autoinmune, cirrosis biliar, colangitis.

2.- condiciones biliares: colelitiasis.

3.- condiciones asociadas al embarazo: hiperémesis gravídica, hígado graso agudo y síndrome de
HELLP.

4.- enfermedades dermatológicas: prurito gravídico, erupción atópica o polimorfa del embarazo.

5.- alergias: dermatitis atípica, reacciones alérgicas o a medicamentos y enfermedades sistémicas.

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MANEJO ATENCIÓN PRIMARIA

• Control prenatal habitual

• Indicar un régimen hipograso (eliminar frituras, cambiar a carnes magras,etc)
• Solicitud de pruebas hepáticas
• Repetir pruebas hepáticas cada 1-2 semanas
• Derivación a nivel secundario

SI: pruebas hepáticas alteradas, exacerbación de síntomas.

Nota: si la señora refiere coluria se hace inmediatamente a la atención secundaria.

Nota: pregunta de prueba ¿Qué se hace en una paciente que llega a atención primaria con CIE?

MANEJO ATENCIÓN SECUNDARIA

El control prenatal generalmente se hace dependiendo de
los síntomas y la alteración de las pruebas hepáticas.

Repetir pruebas hepáticas cada 1-2 semanas dependiendo

del cuadro de cada paciente si el embarazo es menor a 28
semanas.

Hospitalización en caso de P.H alteradas.

MANEJO ATENCIÓN TERCIARIA

La hospitalización será en mujeres con CIE de alto riesgo (con alt, biliares > 40 umol/l con AST y ALT
mayores al doble)

Vigilancia UFP

• TMF diario (después de cada comida, uno tiene que

enseñarle)
• PBF SOS
• RBNS diario (como es una patología silenciosa se puede
hacer 2 veces al día)
• Pruebas hepáticas cada 72 horas hasta normalización.

TRATAMIENTO
Una de las formas de manejarla dijimos anteriormente que era el tema de la alimentación, pero
también en atención primaria podemos:

Uso de antihistamínicos para disminución del prurito: clorfenamina o loratadina cada 8 horas.

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Ácido ursodeoxicolico (el que más se usa): mejor tratamiento, mejora el flujo biliar, produce alivio
de síntomas y reduce acido biliar en plasma.

Nota: este también es un hepatoprotector para pacientes con cáncer.

Ácido ursodeoxicolico: dosis de 10-16 mg/kg/d en 2 a 3 tomas diarias, el mayor beneficio del
fármaco es disminuir la morbilidad perinatal.

Nota: No se mejora el hígado, solo se mantiene en niveles normales o lo más cercano a ello

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
Con CIE anictérica:

la idea es llegar a las 40 semanas con prurito tolerable

38 semanas con prurito invalidante

38 semanas con antecedentes o anterior con óbito.

CIE ictérica:

15-36 semanas (previa maduración pulmonar)

35-36 semanas en pacientes con hiperbilirrubinemia o transaminasas alteradas.

Nota: La vía de interrupción del embarazo apunta a que se favorece el parto normal a través de
inducción.

En resumen

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COMPLICACIONES

Maternas: son escasas debido a la desaparición total de la patología en el post parto.

• Cansancio, irritabilidad e insomnio

• Esteatorrea
• Baja de peso (debido al cambio de dieta)

Pronostico: es bueno, el compromiso colestásico hepático es benigno y no hay secuelas, eso si

aumenta el riesgo de recurrencia en un próximo embarazo.

Fetales:

• Prematurez
• Meconio
• Arritmia fetal
• Muerte fetal (mas complicado y puede ser muy brusco)

Pronostico:

Mayor mortalidad perinatal

Asfixia fetal intraparto

Complicaciones neonatales como: hipoxia, acidosis, hipoglicemia, etc.

RESUMEN
• Es Una patología obstétrica reversible y se presenta en la
segunda mitad del embarazo.
• Patología hepática mas frecuente asociada al embarazo.
• Chile es el país con mayor incidencia en el mundo
• Aparición de prurito palmo plantar principalmente, de
predominio nocturno.
• Menos del 10% de pacientes con CIE presentan ictericia.

• Etiología desconocida, pero influyen factores genéticos, hormonales y ambientales.

• El diagnostico es principalmente clínico, pero se debe hacer solicitud de pruebas hepáticas
y evaluar proceso.
• Se debe realizar diagnostico diferencial.
• Manejo en atención primaria y secundaria específicos.
• Escasas complicaciones maternas por erradicación completa de la patología post parto.
• Las complicaciones fetales pueden llegar a ser bastante complejas.

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Las dermatosis del embarazo vamos a conocer:

• pápulas urticariformes propias del embarazo

• Penfigoide gestacional
• Erupción atópica del embarazo
• Psoriasis pustular del embarazo
• Dermografismo

Nota: estas son las principales, donde las que mas se observan son las pápulas y dermografismo.

h
Las pápulas y placas pruriginosas y urticariformes del embarazo son erupciones pruriginosas de
causa desconocida que aparecen en la gestación.

Aparecen principalmente en una primera gestación y su incidencia es de 1/160 a 300 embarazos;

sin embargo, en gestaciones múltiples el riesgo aumenta de 8-12 veces.

Son lesiones intensamente pruriginosas, eritematosas,

solidas, superficiales y sobreelevadas.

Algunas están rodeadas por un halo blanquecino y otras

tienen vesículas diminutas en el centro.

El prurito intenso mantiene a muchas pacientes con

insomnio (es muy parecía a la colestasis por este motivo)

Primero comienza en el abdomen y suele confundirse con

las estrías por su color, a menudo se diseminan hacia los
muslos, nalgas y ocasionalmente hacia los brazos.

Las lesiones aparecen durante el tercer trimestre

Se resuelven dentro de los 15 días después del parto.

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PERIGOIDE GESTACIONAL
• Es mucho más raro que la anterior y es
autoinmune (a veces se asocia a factores como
estrés).
• Es un tipo de Herpes gestacional y ocurre en el 2°
y 3 trimestre del embarazo.
• Se asocia con parto prematuro 1/3 de los casos.
• Incidencia es de 1/20 -50 mil embarazos
• Existe predisposición genética
• Síntoma inicial es el prurito intenso seguido de
aparición de lesiones en la piel.
• Inicio en región periumbilical
• Lesiones urticariales o vesiculosas
• Tratamiento con corticoides locales (prednisona)
• Puede aumentar post parto
• Tendencia a la recurrencia

Es un poco más común de ver, pero aun así no es tan

recurrente.

Es un rush eczematoso o papular en embarazadas con

antecedentes de atopia.

¾ de los casos ocurren en 1°y 2° trimestre.

No tiene efecto que dañe al feto

Es la dermatosis más común en embarazadas, se asocia

a rinitis, asma y dermatitis.

Nota: la desventaja es que quedan marcas.

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Etiopatogenia: se asocia a cambios inmunológicos del embarazo.

Se presenta clínicamente como erupción eccematosa generalizada, piel seca, prurito del
embarazo, nódulos o papulas eritematosas, foliculitis pruriginosa y apariencia similar al acné.

TRATAMIENTO:
Aliviar los síntomas

Hidratación adecuada de la piel

Corticoides tópicos de baja intensidad

Antihistamínicos para manejo del prurito

No se asocia a efectos adversos para el feto

• Es un Impétigo herpetiforme
• Enfermedad rara
• Aparición en tercer trimestre
• Placas eritematosas simétricas con pústulas (en el fondo son placas con un crecimiento
descontrolado de la piel, muy parecido a caspa/hongo)
• Las placas se agrandan y forman una costra.
• Inicio en áreas de flexión, respeta manos, pies y cara
• Se asocia a síntomas sistémicos tales como fiebre, náuseas, vómitos, etc.
• Elevación de leucocitos, VHS
• En casos graves puede aparecer: albuminuria, piuria, hematuria
• Diagnostico: se recomienda biopsia
• Puede causar insuficiencia placentaria
• Uso de corticoides en altas dosis, pero esto ya es manejo médico.
• Remite post parto.

Nota: puede ocurrir en gotas o en placas.

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• Trastorno conocido como <escritura sobre la piel=

• Sin causa conocida, pero puede aparecer coincidentemente con alguna separación
emocional, infecciones o uso de algunos medicamentos.
• Se ha asociado a situaciones mas bien domésticas, detergentes y roce de sabanas o algunas
telas.
• Sus signos y síntomas son: líneas de color rojo, inflamación, prurito y lesiones cutáneas
similares a urticaria.
• Estas lesiones pueden desaparecer en 30 minutos, como también permanecer por días y
meses.

Frecuencia: mas frecuente en adolescentes, adulto joven y en personas que ya tengan alguna
patología dermatológica como dermatitis o piel seca.

Sin consecuencias para la gestación

Tratamiento: corticoides tópicos y orales

Nota: leer CIE GUIA PROFESIONAL DE LA SALUD <LOS SIGNOS, SINTOMAS Y CIENCIA DE LA
COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (ICP)=

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 Acretismo placentario

definiciones
ACRETA INCRETA PERCRETA
Se trata de una alteración de las
vellosidades coriales debido a una inserción
anormal en el miometrio Las vellosidades
Las vellosidades
Las vellosidades invaden a
Por ausencia o deficiencia de Nitabuch o capa se adhieren
penetran el través del
esponjosa de la decidua directamente al
miometrio miometrio y la
miometrio
serosa
Es clínicamente importante porque la placenta
GINECO- obstetricia

no se separa espontáneamente en el parto

a
Predominio

rom
La placentra acreta es mucho más común
Placenta acreta: 63%

_
u
Placenta increta: 15%

vad
factores de riesgol
Placenta percreta: 22%

@
¿Quiénes son más afectadas?
Mujeres que han tenido un parto por cesárea
Mujeres que presenten cirugía uterina previa
Mujeres que tienen un embarazo actual
complicado con placenta previa

Cirugías ginecológicas u obstétricas:

legrado uterino, miomectomía, lisis histeroscópica,
Placenta normal
embolización de la arteria uterina
Otros factores de riesgo
Edad materna avanzada
Trastornos hipertensivo
Tabaquismo
Reproducción asistida
Multiparidad
La interfaz placentario-endometrial
está separada por una capa de
fibrinoide (capa de Nitabuch)

La capa de Nitabuch proporciona un plano de división; esto

permite la separación placentaria de la pared uterina

Entonces una de las hipótesis es que la interrupción de dicha capa conduce al fracaso
de la decidualización normal; permitiendo un anclaje anormal de las vellosidades
 Acretismo placentario
Presentación clinica
Prenatal Durante el primer y segundo trimestre de
Evidencia clínica irrefutable: salida del líquido embarazo el sangrado es un signo de alarma
amniótico
Si hay invasión a órganos vecinos (placenta
Intraparto percreta) pueden aparecer signos como
Falta de separación de la placenta después hematuria
del parto
Sangrado vaginal continuo
Sangrado posparto más abundante de lo Durante la tercera etapa del trabajo de
normal parto
GINECO- obstetricia

Endometritis
Imágenes

a
diagnóstico

m
Ecografía en el segundo o tercer trimestre

o
Prenatal Resonancia magnética; especialmente en ,mujeres

r
Sospechar en pacientes que han tenido un parto por con hallazgos ecográficos que sugieran invasión

_
cesárea o cirugía uterina

u
parametrial

l
Para confirmar el diagnóstico se hace mediante la

d
evaluación histopatológica Ecografía normal de la placenta
Intraparto

@va
Sospechar si la placenta no se seprara después del
parto

diagnósticos diferenciales
Hemorragia porparto
Placenta retenida
Ruptura uterina

laboratorio
Alfafetoproteína sérica materna elevada
Hematuria

Ecografía acretismo placentario

SIGNO DE MAYOR
SENSIBILIDAD
Adelgazamiento (<1 mm) o Espacios lacunares
ausencia de la zona vasculares placentarios
hipoecoica en segmento
inferior

SE CONSIDERA
Adelgazamiento, PATOGNOMÓNICO
irregularidad o disrupción de Extensión del tejido
la interfase vesico-uterina placentario a través de la
serosa uterina

Fuente: UpToDate. Características clínicas y diagnóstico del espectro de placenta accreta (placenta accreta, increta y percreta)
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Definición y diagnóstico Cuadro clínico Tratamiento

Hipertensión gestacional Hipertensión que se presenta TA diastólica ≥ a 90 mmHg y/o Hasta el momento, no se ha
después de la semana 20 de TA sistólica ≥ 140 mm Hg demostrado que el uso de
gestación, proteinuria después de las 20 semanas de antihipertensivos mejore el
negativa. En el postparto (12 gestación, en 2 ocasiones pronóstico materno-fetal ni evite
semanas) cifra tensionales separadas al menos 4 horas, en la progresión a preeclampsia.
normales (Hipertensión una mujer previamente Conducta:
Transitoria). Cifras elevadas normotensa y proteinuria en ● Control ambulatorio.
(Hipertensión crónica). gestacional (HG) orina de 24h ● Control tensional 2-3
inferior a 300 mg/L. veces por semana.
● Proteinuria cualitativa: 1
vez por semana.
● Induccion del parto a la
40 semana de gestación.

Preeclampsia Presencia de cifras tensionales Cefalea ● ● Mantener la presión

mayores o iguales a Dolor abdominal ● sistólica en 155-130
140/90 mmHg, proteinuria mayor a Proteinuria ● mmHg, y la diastólica
300 mg/24 h, Creatinina Sérica Alteraciones ●
visuales entre 105 y 80 mmHg
elevada (>30 mg/mmol), en la escotomas ● Labetalol
gestante con embarazo mayor a ● Edema ● Hidralazina
20 semanas o hasta dos semanas ● Náuseas ● Nifedipino
posparto ● Vómitos ● Metildopa
● Dolor en hipocondrio ● Metoprolol o propranolol
Plaquetas < 100 000/µL derecho ● Sulfato de magnesio en
Creatinina > 1.1 mg/100 mL o el Aumentan (transaminasas) TGP casos de convulsiones
doble de la basal y TGO, DHL y Bilirrubina ● corticoesteroides
indirecta antenatales <36 SDG
●

Eclampsia Es una complicación de la ● Convulsiones. ● Metildopa.

pre-eclampsia severa, ● Proteinuria. ● Bloqueadores de canales

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frecuentemente acompañada de ● Hipertensión arterial. de calcio.

síntomas neurológicos, que ● Edema. ● Sulfato de magnesio.
incluye: convulsiones (eclampsia), ● Cefalea. ● Hidralazina.
hiperreflexia, cefalea, alteraciones ● Dolor abdominal. ● Labetalol.
visuales (fotopsia, escotomas, ● Alteraciones visuales. ● Alfametildopa
ceguera cortical, vasoespasmo ● Nifedipino.
retinal),
enfermedad cerebro vascular,
edema pulmonar, abruptio
placentae, puede aparecer hasta
el décimo día postparto.
afecta a un 0.1% de los
embarazos
A ausa/factor de riesgo:
hipertensión crónica
Lleva a muerte cerebral de
manera más rápida (por lo que es
más peligrosa que el sx de hellp).

Hipertensión crónica Definida como la presencia de Aunque la terapia farmacológica

hipertensión arterial mayor o igual antihipertensiva
a 140x90mmHg antes del Está estandarizada para
embarazo, antes de la semana hipertensión severa sus
veinte de gestación o hasta la beneficios y seguridad no es tan
sexta semana posparto, asociada clara para la hipertensión crónica
o no a proteinuria. leve.
se ha demostrado que tienen un primera línea con labetalol o
incremento marcado en el riesgo nifedipino de liberación
de pronóstico adverso fetal, como prolongada, alternativamente
accidentes cerebrovasculares, amlodipino o metildopa
desprendimiento de placenta, en bloqueadores de canales de
comparación con mujeres con calcio
normotensión.
Se recomienda evaluar el daño a

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órganos blancos.
Se recomienda la referencia de
segundo a tercer nivel de atención
en casos de paciente
De acuerdo la etiología puede ser
primaria o secundaria. Cuando se
diagnostica hipertensión arterial
secundaria durante el embarazo
deberá determinarse la etiología
(enfermedad renovascular,
enfermedad de Cushing, etc.) en
la medida de lo posible.

Síndrome de Hellp Provoca la descomposición/ruptura En cuanto a modificaciones

"Hemolysis" (hemólisis). de los glóbulos rojos de la sangre. bioquímicas:
También causa problemas Baja: Hb
Es la descomposición de
hepáticos, de sangrado y de presión Aumenta Bt y Bi (bilirrubina
los glóbulos rojos. arterial indirecta); DHL
"Elevated Liver enzymes"
(enzimas hepáticas
elevadas). El daño a las
células hepáticas
provoca cambios en la
forma como funciona el
hígado.
"Low Platelets" (nivel
bajo de plaquetas). Las
plaquetas son células de
la sangre que ayudan a
que la sangre se coagule

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para controlar el
sangrado.

Preeclampsia sobreimpuesta a Más de un 30% de mujeres con ● Aparición de síndrome

la hipertensión crónica hipertensión crónica desarrollan Hellp
preeclampsia anunciada por la ● Síntomas
proteinuria, que ocurre por primera neurosensoriales
vez en el tercer trimestre y/o
repentino aumento de proteinuria
(en la ya registrada), aumento en
la TA previamente
controlada,trombocitopenia
(<100,000 cells/mm3), o aumento
en la alanina aminotransferasa o
aspartato aminotransferasa a
niveles anormales.

Proteinuria de reciente aparición

en mujeres con hipertensión y sin
proteinuria al inicio de la gestación
(>20 SDG)

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AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 DEFINICIÓN

-----------------------------
Gestación de 20.1 - 36.6 semanas con
presencia de contracciones uterinas con - Dilatación cervical <3 centímetros.
una frecuencia de
- Borramiento <50 %.
2 en 10 minutos
4 en 20 minutos - Cambios cervicales por medición de
longitud cervical detectados por
8 en 60 minutos
estudios de
Acompañadas de cualquiera de los seguimiento sonográfico.
siguientes:
-----------------------------
 DEFINICIÓN

--------------------------------------
Signos y Síntomas tempranos asociados a amenaza
y progresión a trabajo de parto pretérmino:

- Contracciones suaves e irregulares.

- Dolor de espalda baja.
- Sensación de presión en la vagina.
- Secreción vaginal de mucosidad, que puede ser
clara, rosada o ligeramente con sangre (tapón de
mucoso).
--------------------------------------
 PARTO
PRETERMINO
Se define como parto pretérmino a la presencia de actividad uterina
4 contracciones en 20 minutos
>8 contracciones en 60 minutos

acompañado de:

- Dilatación cervical (>3 cm dilatación).

- Borramiento >80 %.
- Con o sin membranas amnióticas íntegras

---------------------------------------------------------------------
 FISIOLOGÍA

La oxitocina, las hormonas suprarrenales

materno fetales y el tono simpático parecen
estar implicados en el desencadenamiento del
parto

La progesterona, la hidratación y el reposo

actúan como uteroinhibidores.

Reflejo de Ferguson
 ETIOLOGÍA
PATOGENIA
- Edades extremas
- Consumo de alcohol
- Cocaína
- Tabaco
- Déficits nutricionales Es poco conocida. Parece que puede deberse a
- Bajo nivel socioeconómico una liberación mantenida de factores
- Infección vaginal, cervical o de líquido amniótico mediadores de la inflamación (IL-6, IL-1,TNF)
- Polihidramnios producidos en el contexto de una
- Gestación múltiple corioamnionitis crónica, cuyo origen más
- Placenta previa frecuente es la vaginosis bacteriana, pero que
- Abruptio placentae puede deberse a colonización de las membranas
- Rotura prematura de membranas por gérmenes procedentes de cualquier otro
- Anemia foco infeccioso (incluso infecciones
- Enfermedades periodontales periodontales).
5. Definición a progesterona
6. Dx a tocolisis
 DIAGNÓSTICO

Posición
Consistencia

Dinámica Uterina.
Ecocardiotocografia externa. (Fcf y
contracciones.(3:10) Fibronectina fetal tiene alto valor
predictivo negativo. 25 Mm de
longitud.
 INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO
La APP se debe tratar entre las semanas 24 y 34, en casos raros se considera incluso en la 23.
Si el TP es inminente, iniciar profilaxis ATB para estreptococo del grupo B y neuroprofilaxis con sulfato de magnesio

TOCOLISIS: Tiene como objetivo principal retrasar el

Contraindicaciones para el tratamiento tocolítico: nacimiento al menos 24-48h con el fin de poder hacer
maduración pulmonar con corticoides y además aumentar la
tasa de sobrevida fetal.
ABSOLUTAS: RELATIVAS:

-Pérdida de bienestar fetal. -Hemorragia sin compromiso

-Muerte fetal. materno fetal.
-Malformación grosera. -RPM.
-Patología que indique finalización. -RCIU.
-Indometacina antes de semana 32. -Embarazo múltiple.
Antibiótico Toxicidad neuromuscular
(Gluconato de calcio) , edema
pulmonar, bradicardia fetal
Disminución riesgo parálisis
Eficacia poco demostrada cerebral y alteraciones
→ No rutina neurológicas
APP + corioamnionitis / APP inminente → administrar 12
estreptococo grupo b / ITU - 24 hrs antes en 24 - 32 SG
/ otros ← Usar ATB

Sulfato de magnesio
 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS DURANTE EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA RPM PRETÉRMINO
- Corticosteroides prenatales: Dado que los corticoesteroides prenatales
son eficaces para la inducción de la madurez pulmonar fetal sin
aumentar el riesgo de infección y la mayoría de las mujeres seguirán
embarazadas durante las 24-48 h necesarias para lograr el beneficio de
los corticoesteroides tras la RPM, se debería considerar un solo ciclo de
corticoesteroides prenatales cuando se produzca la RPM antes de la
semana 34 de gestación si se continúa un tratamiento conservador

a. La betametasona (dos dosis de 12 mg i.m., administradas con 24 h de

diferencia)

b. La dexametasona (cuatro dosis de 6 mg i.m., administradas con 12 h de

separación) se consideran adecuadas.
ANTIBIÓTICOS COMPLEMENTARIOS
 RPM PRETERMINO ANTES DE LA SEMANA 23 DE
GESTACIÓN
Para las mujeres que deciden que los riesgos del tratamiento
conservador superan los posibles beneficios, por lo general el parto
se puede lograr con prostaglandina E2 vaginal, con prostaglandina
E1 oral o vaginal (es decir, misoprostol), con una infusión de
oxitocina en dosis altas o mediante un aborto quirúrgico.

El abordaje óptimo depende de las características de la paciente (p.

ej., edad gestacional, corioamnionitis evidente, cesárea previa) y
preferencia, instalaciones disponibles y la experiencia del médico
con estas técnicas. Si se continúa la inducción del parto, se debería
prever la necesidad de un posible legrado para extraer la placenta
retenida
GRACIAS
HEMORRAGIAS PRIMERA
PATOLOGIA

ANEURISMA
MITAD DEL EMBARAZO
Aborto - Embarazo ectópico-Mola
 Generalidades
Conjunto de patologías que ocurren durante las primeras 22 semanas, causadas por fact. obstétricos
y no obstétricos

Obstétricas
No Obstétricas
Aborto
Traumatismos
Embarazos ectópicos
Lesiones en aparato genital
Enfermedad trofoblástica
Neoplasias en cérvix
gestacional (molar)

Principales causas de mortalidad materna

Según la OMS: estas hemorragias de la primera 1⁄2 del embarazo son

causales de alta mortalidad

- Dx oportuno y manejo inicial adecuado

ABORTO
 ¿Qué es el aborto?
El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo
antes de la viabilidad fetal.

OMS (Organización Pérdida o interrupción de un embarazo con un feto de

Mundial de la Salud) menos de 20 semanas de gestación o con un peso < 500 g.

Más de 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras 12 semanas

de gestación.
La muerte del embrión o feto se acompaña por lo regular de hemorragia en la
decidua basal.

Necrosis Contracciones Expulsion

 Hábitos maternos

Factores y causas
Anomalías genéticas Anomalías Müllerianas
Tabaquismo
El consumo de alcohol
Nutrición

Enfermedad materna

Las anomalías más frecuentes son:

Trisomía, que se identifica en 50% a
60% de los abortos
*Mal control*
Monosomía del cromosoma X, que
ocurre en 9% a 13% Diabetes mellitus
Triploidía, en 11% a 12% de los casos Obesidad
Enfermedades tiroideas
LES
Infecciones
 Examen físico Triada del aborto

Signos vitales:
FC
PA
SatO2
Dolor abdominal
Sangrado
Altura uterina (Si ya se puede tomar)
Especuloscopia
Tacto vaginal

Restos ovulares o sin

Toda paciente obstétrica que llegue a urgencias por
actividad cardiaca
cualquier razón se le debe realizar especuloscopia y
tacto vaginal Ecografía
Permite valorar las características del sangrado
 Manejo
El manejo médico del aborto incompleto o retenido implica el uso
de medicamentos para inducir contracciones uterinas y facilitar la
expulsión de tejido fetal. Entre los medicamentos más
comúnmente utilizados encontramos el misoprostol.

A > EG < dosis

Paciente primigesta con aborto incompleto de 8 sdg =

800 mcg dosis única
Paciente con cesárea anterior con aborto incompleto de
8 sdg = 400 mcg
Paciente con aborto retenido 200 mcg c/ 3-4 hrs
TIPOS DE ABORTO
ABORTO INMINENTE ABORTO RETENIDO
pérdida del embarazo antes de las 20 semanas Detección del embarazo sin signos de expulsión
de edad gestacional. espontánea inmediata.

Ocasionado por:
Inf. tracto urinario
Anemia
Edad gestacional avanzada
Abortos previos

Caracterizado por:
Sangrado súbito
Dolor en hipogastrio (fuerte)
Tacto con dilatación de 6 cm
Se descubre mediante:
Expectante
Ecografía
Manejo Hidratación
hCG
Analgesia
 ABORTO INEVITABLE
Ocasionado por
Rotura de membranas Protrusión marcada
placentarias de las membranas

DX confirmado → presencia de líquido vaginal

↑volumen cuando la paciente tose o m.valsava

Espontánea en el 1er trimestre: seguida de

ROTURA DE MEMBRANAS
contracciones o infecciones
Suele ser → espontánea
Complicaciones maternas con RPM antes del trabajo de parto:
Riesgos: Infección uterina
RPM antes del trabajo de parto Septicemia
Parto antes del 2do trimestre Desprendimiento placentario
Consumo de tabaco Hemorragia puerperal
ABORTO INCOMPLETO Productos en el conducto cervicouterino
extraer pinzas
Apertura del cuello uterino y separación de la placenta
→ SANGRADO

Casos menos urgentes:

Infección uterina o mujeres hemodinámicamente inestables Legrado
con sangrado abundante → evacuación quirúrgica inmediata Conducta expectante
Misoprostol

Cuadro clínico Manejo

Sangrado vaginal Grosor endometrial <15mm → misoprostol + ↓hCG + eco control
Dolor en hipogastrio Grosor endometrial >15mm → legrado
Dilatación cervical
Restos ovulares
 ABORTO COMPLETO
Expulsión total del producto de la concepción
↓sangrado
Al completarse
Orificio cervical interno se cierra Eco transvaginal
Diferencia un aborto completo de:
Recomendación
amenaza de aborto o embarazo ectópico
Llevar el tejido expulsado para documentar
HALLAZGO: Endometrio delgado (sin saco gestacional)
presencia de restos embrionarios mezclados
con: coágulos o cilindro decidual
NO DIÁGNOSTICAR CON SEGURIDAD A MENOS QUE:
Observe el producto de la concepción en el macroscópio
Documente por eco como → embarazo intrauterino, luego
como → cavidad vacía
Medir β­hCG → clarificar el dx

Sangrado escaso
Cuadro clínico Prueba +
Eco → endometrio grosor <8 mm
 ABORTO SÉPTICO
Con aborto espontáneo o inducido, los micoorganismos
invaden tejidos miometriales, extendiéndose hasta causar:

Parametritis Peritonitis Septicemia

DATO: La mayor parte de las bacterias que causan un Ab.S → forman parte de la flora vaginal normal.

ALARMANTE:
Inf. necrosantes graves
SD. choque tóxico
por Estreptococo del grupo A
En el choque tóxico...
Cuadro clínico
Las mujeres padecen de:
Fiebre
Lesión endotelial grave
Solor en hipogastrio
Dolor a la palpación en útero Manejo Hemoconcentración
Hipotensión/Taquicardia
Flujo vaginal fétido Adm. rápida de ATB de amplio espectro Leucocitosis marcada
En caso de retención de restos → evacuación
por aspiración
EMBARAZO
ECTÓPICO
 ¿QUE ES?
Implantación de un ovulo que ocurre fuera de cavidad uterina.

EPI
Obstrucción tubárica anatómica
Alteración en la motilidad tubular
o disfunción ciliar
Idiopatica

Las trompas son delgadas, por tanto, si se da la implantación allí y el producto empieza
a crecer, llega un momento en el que la trompa no puede distenderse más y se rompe.
 UBICACIONES

80-95% a nivel de trompa

El 5% de los embarazos
ectópicos no tubáricos
Embarazo cornual
Embarazo cervical
Embarazo en cicatriz de
cesárea
Embarazo abdominal

Gestación
heterotópica
 RELACION CON LA EPI

Infección: Se produce una alteración

tanto a nivel del endometrio como de
la movilidad y la contractilidad en las
trompas de Falopio
Causas mecánicas: Se produce una
cicatrización en los tejidos

Ecografia

Tacto

La EPI puede generar líquido libre, adherencias o pus que altera la movilidad de las
trompas → Implantación ectópica.
 Factores de riesgo

Alto riesgo: cirugía tubárica, la

esterilización, embarazo ectópico
previo, exposición intrauterina al DES
( dietilestilbestrol)
Riesgo moderado: infertilidad,
infecciones genitales previas,
múltiples compañeros sexuales y la
endometriosis
Bajo riesgo: Cirugía pélvica o
abdominal previa, fumar cigarrillo,
ducha vaginal, abortos previos, uso
de postday y haber empezado una
vida sexual a edad muy temprana
(antes de los 18)
 Clínica

La presentación ocurre por lo general de 6 u 8

semanas.
Dolor abdominal: inicio súbito y
prueba de embarazo positiva :
sospechar de embarazo ectópico.
Sangrado: tipo mancha o sangrado
continuo →sangrado de áreas
externas o estelares.
Cuando ya hay ruptura, la triada
clásica es: menstruación retrasada,
dolor y sangrado vaginal.

Comúnmente la paciente refiere ausencia de

menstruación, dolor fuerte y empieza a sangrar.
 Diagnóstico

Beta HCG: <5000, estable, ecografía:

saco gestacional menor de 4cm, no
actividad cardiaca: manejo médico
(se deben cumplir TODOS los criterios,
sino el manejo es quirúrgico).
Si la HCG >2000 UI: Alta probabilidad
de embarazo ectópico
Confirmar ectópico y pruebas
adicionales (hemograma y
hematocrito)
Signo del anillo tubarico Ecografía transvaginal: Método
Sangre en el espacio de Douglas más sensible
sugiere Embarazo ectópico roto Laparoscopia diagnóstica: Es el
método estándar
 Tratamiento
Manejo médico: Metotrexato
- Esquema de multidosis (lunes, miércoles y
viernes) y ácido folínico (si no hay se utiliza,
cebada de cerveza en pastillas): martes, jueves y Objetivo: Que disminuyan los niveles
sábado. Por lo general, este no se usa por lesiones de BETA HCG
a nivel oral, no obstante, es mucho mejor
Manejo quirúrgico
➢ Si no ha tenido hijo (tener en cuenta si desea o
no tener hijos): si desea tener hijos, se prefiere
salpingostomía y si no desea tener hijos, se
prefiere la salpingectomía
(Retiro de trompa) → embarazo ectópico
tubárico.
➢ Histerectomía: sí o sí se hace en embarazo
cornualles
Enfermedad Trofoblástica Molar

EMBARAZO MOLAR
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Abarca un grupo de tumores que se caracterizan por una
proliferación trofoblástica anormal.

El trofoblasto produce la cuantificación de esta hormona peptídica en el suero

gonadotropina
es crucial para el diagnóstico y tratamiento
coriónica humana.

Las molas hidatiformes son placentas inmaduras

muy edematosas.
Incluyen la mola hidatiforme completa y la parcial.
CARACTERISTICAS
 PATOGÉNESIS
Los embarazos molares suelen producirse a partir de fecundaciones con anormalidades cromosómicas

MOLA COMPLETA
presentan una composición cromosómica diploide.
Por lo general son 46, XX y son resultado de
androgénesis
Los cromosomas del óvulo no están presentes o se
inactivan.
Un espermatozoide haploide fecunda un óvulo,
después de la meiosis, el espermatozoide duplica
sus propios cromosomas.
 PATOGÉNESIS
Los embarazos molares suelen producirse a partir de fecundaciones con anormalidades cromosómicas

MOLA PARCIAL
Poseen un cariotipo triploide, que puede ser 69, XXX o 69
XXY,
Están compuestas de dos juegos haploides de cromosomas
paternos que se aportaron mediante dispermia y de un juego
haploide materno.
Estos cigotos triploides pueden alcanzar etapas tempranas
de desarrollo embrionario.
Se trata de una alteración fetal letal.
 CLÍNICA
Los embarazos molares suelen llegar a consulta reportando uno o dos meses de amenorrea

Sangrado uterino Exploración física Preeclampsia y eclampsia

Leves manchas Crecimiento uterino aumentado
Hemorragias severas Útero muy blando
Imperceptible No hay fetocardia En los ovarios se pueden
Anemia Vómitos y náuseas encontrar múltiples quistes

(Por elevación de la hGC)

 DIAGNÓSTICO
Todo empieza cuando la mujer presenta un sangrado irregular que motiva la realización de una
prueba de embarazo y una ecografía

Cuantificaciones séricas Ecografía (Pilar diagnóstico)

de β-hGC Mola completa (COPOS DE NIEVE) Mola parcial
Masa ecógena Placenta gruesa y poliquística
Embarazos molares completos. Rodeada por miometrio normal Tabiques delgados dentro del
Concentraciones séricas de β­-hGC muy Espacios quísticos anecoicos saco gestaccional
elevadas de lo esperado para la EG. Sin feto o saco gestacional Con feto o tejido fetal

Efecto prozona

Embarazos molares parciales.

Concentraciones séricas de β­-hGC altas pero
dentro de rangos esperados para la EG.
 TRATAMIENTO
La evacuación oportuna y la vigilancia constante después de la evacuación para detectar
Neoplasia Trofoblástica Gestacional, son las claves en el manejo de esta patología.

Preoperatorio Interrupción del embarazo molar

La valoración preoperatoria busca identificar Legrado por aspiración
posibles complicaciones Anestesia, vías de acceso venoso y apoyo de un banco de sangre
Biometría hemática. [ ]Séricas de β-hGC, por riesgo de sangrado abundante
creatinina y transaminasas hepáticas, TSH y T4 Ecografía intraoperatoria --> Garantizar evacuación total sin
libre perforación
Grupo y Rh o pruebas cruzadas
Rx Torax
Tras el legrado, se administra inmunoglobulina anti­D

En casos especiales... --> Histerectomía sin ooforectomía

Paridad satisfecha
Molas completas con características de alto riesgo
 TRATAMIENTO
Vigilancia posterior a la evacuación
Tras la evacuación de toda mola hidatiforme, debe realizarse vigilancia bioquímica meticulosa
para detectar una posible neoplasia gestacional persistente.

Se efectúan cuantificaciones seriadas de la concentración sérica de β­-hGC, la cual debería disminuir

post evacuación, con el propósito de detectar proliferación trofoblástica persistente.

Periodo necesario para resolución

Indispensable adoptar un método
Mola completa: 7 semanas
anticonceptivo confiable para evitar
Mola parcial: 6 semanas
las confusiones que pueden surgir
ante el aumento de concentraciones
[ ] sérica de β­-hGC de β­-hGC
post evacuación...
Sem 14: 95%
Sem 25: 99%
Dx de emabrazo

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 INTRODUCCIÓN
El embarazo es un estado fisiológico que puede detectarse desde un tiempo temprano
que va a depender de la técnica utilizada. Si bien el diagnóstico de embarazo es fácil, por
la cantidad de métodos precisos que existen para hacer un diagnóstico precoz, en
ocasiones, pasa desapercibido

Signos y síntomas

Pruebas de embarazo

Ecografía

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Síntomas

Digestivos: náuseas y los vómitos en el primer trimestre de la

gestación son muy frecuentes
Urinarios: crecimiento del útero puede dar lugar a polaquiuria y
tenesmo vesical por la presión sobre la vejiga.
Fatiga: frecuente al inicio del embarazo la astenia y el aumento de
somnolencia.
Movimientos fetales: puede presentar desde la semana 16 en
pacientes con antecedente de embarazo a término

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Amenorrea

primer y más importante síntoma para la sospecha del embarazo.

El embarazo es la principal causa de amenorrea en mujeres fértiles, pero no la
única.
primaria (mujer que nunca ha tenido ciclos, menarquia)
secundaria (puede asociarse a factores psicógenos o funcionales)

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Cambios uterinos

se presenta un aumento de tamaño del cuerpo uterino, sobre todo

en el diámetro anteroposterior. constituye el signo mas fiable de
embarazo de la exploración física.
Cambios en la consistencia. Son más evidentes a partir de la
semana 5-6, debido a la acción hormonal. signo de Hegar
Engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Cambios mamarios y cutáneos

Hiperpigmentación, en los pómulos se conoce como

cloasma gravídico. En la línea alba se conoce como línea
nigra.
Congestión mamaria. Es un signo precoz, sobre todo en
primigestantes.
Aparición de calostro sobre la semana 12
Hipertrofia de las glándulas sebáceas
Aumento de la red venosa - Red de Haller

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de embarazo
gonadotropina coriónica humana

Consiste en una glucoproteína, estructurada por dos

subunidades diferentes

Cuerpo Lúteo
Subunidad alfa idéntica:
la hormona luteinizante
la hormona foliculoestimulante El sincitiotrofoblasto produce hCG
la hormona estimulante de la tiroidea. puede ser detectada 8 o 9 días después de
la ovulación
alcanza su nivel máximo entre los 60 y los
70 días.
la concentración disminuye despacio
hasta llegar a una meseta alrededor de las
16 semanas.
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Pruebas de embarazo
hCG

Falsos positivos:
inyección de hCG exógena usada
para pérdida de peso
insuficiencia renal con
depuración anormal de hCG
hCG hipofisaria fisiológica
tumores de hCG (ovario, vejiga y
pulmón)

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnosticó ecográfico
Mediante la ecografía bidimensional es
posible detectar estructuras fetales que varían
según la edad gestacional

Saco gestacional, es la primera

evidencia ecográfica de un embarazo
(4 a 5 semanas de Gest)

Si la ecografía muestra rasgos

equívocos, lo que se conoce
como embarazo de
localización desconocida
cuantificación en serie
de hCG
Obstetricia de Williams 25a Edición.
Control prenatal

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 V.Prenatal inicial
La atención prenatal debe iniciarse tan pronto
como exista una probabilidad razonable de Definiciones básicas
embarazo.
Nuligesta (nuligrávida): una mujer que no está
embarazada ni lo ha estado nunca.
Objetivos
Grávida: una mujer que está embarazada o lo
1. definir el estado de salud de la ha estado alguna vez.
madre y el feto
1 nulípara a aquella paciente que no había
2. calcular la edad gestacional
parido anteriormente por vía vaginal
3. iniciar un plan para continuar la
atención obstétrica Primípara: una mujer que ha dado a luz sólo
una vez a uno o varios fetos vivos o muertos

Multípara: una mujer que ha completado dos

o más embarazos hasta las 20 semanas o más.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Duración del embarazo y trimestres
La duración media del embarazo calculada Se suele dividir el embarazo en tres
desde el primer día del último periodo periodos iguales de1unos tres meses del
menstrual normal es muy cercana a los 280
calendario.
días o 40 semanas.

Primer trimestre - 1 a 14 semanas

Segundo trimestre - 15 a 28 semanas

Tercer trimestre - 29 a 42 semanas

Ciertos problemas obstétricos mayores

tienden a agruparse1en cada uno de estos
tres periodos.
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Estado de salud previo y actual
Detección psicosocial

riesgo dos veces más alto de placenta previa, desprendimiento

Tabaquismo
placentario y rotura prematura de membranas

riesgo de síndrome fetal; restricción del crecimiento, anormalidades faciales y

Alcohol
disfunción del sistema nervioso central

secuelas que incluyen sufrimiento fetal, peso bajo al nacer y

Drogas ilícitas
cuadro de abstinencia farmacológica poco después del parto

métodos para detectar la violencia intrafamiliar y emplearlos

Violencia de pareja
en la primera consulta prenatal

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Valoración clínica
Debe realizarse una exploración física general minuciosa en
la primera consulta prenatal.

El cuello uterino se visualiza con un

espéculo lubricado con agua tibia o un gel
lubricante de base agua.

En condiciones normales, el cuello uterino

no está dilatado, salvo su orificio externo.

Para identificar anomalías citológicas, se

lleva a cabo un Papanicolaou

palpación bimanual, con atención especial

en la consistencia, longitud y dilatación del
cuello uterino

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de laboratorio
Los análisis sanguíneos iniciales incluyen;
biometría hemática completa, determinación del
tipo sanguíneo y estado Rh, y detección de
anticuerpos.

Se recomienda incluir la prueba universal

para virus de inmunodeficiencia humana
(VIH)

en la primera visita detección del virus de

hepatitis B, sífilis e inmunidad contra
rubeola.

Practica de urocultivo para el tratamiento

de bacteriurias asintomáticas

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Valoración de la edad gestacional
El conocimiento preciso de la edad gestacional es uno de
los aspectos más importantes de la atención prenatal
la longitud corona-rabadilla es la herramienta
puede calcularse con precisión considerable
más exacta para asignar la edad gestacional
mediante la medición clínica del tamaño
uterino

Obstetricia de Williams 25a Edición.

Vigilancia prenatal
cada cuatro semanas hasta la semana 28

Consultas subsiguientes cada dos semanas hasta la semana 36

cada semana posterior a la 36

En cada visita subsiguiente se valora el

bienestar de la madre y del feto

síntomas como cefalea, alteración

visual, dolor abdominal, náusea y
vómito, hemorragia, fuga de líquido
vaginal y disuria.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Ruidos cardíacos fetales y ecografía
La frecuencia cardiaca fetal varía de 100 a 160
l/min y casi siempre se escucha como un Proporciona información sobre la anatomía,
sonido doble. crecimiento y bienestar fetal, convirtiéndose en una
herramienta valiosa en el monitoreo prenatal.

un ultrasonido Doppler puede detectar

con facilidad la actividad cardiaca fetal Se aconseja ofrecer una ecografía en el
hacia las 10 semanas segundo trimestre a todas las pacientes
Con un estetoscopio 1 estándar el corazón para detectar defectos
1 estructurales
fetal es audible desde las 16 semanas fetales, ya que estos pueden presentarse
varia el sitio en el abdomen donde se con o sin aneuploidía fetal.
puede escuchar.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de laboratorio subsiguientes
La detección sérica para los defectos del tubo
neural se ofrece entre las 15 y 20 semanas

La medición de hematocrito o hemoglobina,

con la prueba serológica para sífilis si, debe
repetirse a las 28 a 32 semanas

Para las mujeres con riesgo elevado de contraer

VIH durante el embarazo, repetir la prueba en el
tercer trimestre

mujeres negativas para antígeno sanguíneo D (Rh) se

les debe practicar una prueba para detección de
anticuerpos que se repite a las 28 o 29 semanas

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Infección por estreptococo del grupo B Diabetes gestacional
Realizar cultivos vaginales y rectales Todas las embarazadas deben
entre las semanas 35-37 de gestación. someterse a detección de diabetes
Administrar profilaxis antimicrobiana mellitus gestacional, ya sea por
intraparto a mujeres con cultivo anamnesis, factores clínicos o
positivo. prueba de laboratorio.
Indicar profilaxis empírica en casos de: la estrategia más sensible es la
Bacteriuria por GBS durante el prueba de laboratorio entre las 24
embarazo. y las 28 semanas
Antecedente de lactante con
enfermedad invasiva por GBS.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

GRACIAS
TRABAJO DE PARTO
Distócico
PRESENTADO A: DR. DONADO
PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 Trabajo de parto
Distocia Trabajo de parto difícil
distócico
Distocias dinámicas
Prolongado >12 hras
Distocias fetales
N >20hras
Fase latente
M >14 hras Distocias pélvicas
Fase activa N >12hras
prolongada M >8 hras

2 hras (Dilatación)
Detenido
1hra (Descenso de cabeza)
N >2hras
Expulsivo
M >1hra
Esp. >30'
Alumbramiento
Activo >15'

Precipitado <3 hras

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias dinámicas
Falla la contracción del
útero
Hipodinamia Descenso de la contracción

Tono Hipotonía <8mmHg Complicaciones

Frecuencia Bradisistolia <2/10'
Hiposistolia <25 mmHg Deshidratación de la
Intensidad
madre
Aumenta el riesgo de
Hipodinamia infección
primaria Antes del trabajo de parto
Sufrimiento fetal

Hipodinamia
secundaria Durante el trabajo de parto

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Riesgo de infecciones
MATERNAS NEONATALES

Corioamnionitis Sepsis neonatal

Endometritis Neumonía neonatal

Infección urinaria
Ruptura prematura
de membranas
Hipoxia
Aspiración de
meconio

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias dinámicas
Falla la contracción del
útero
Diagnostico

Cardiotocografía
Tratamiento

Evacuación vesical
Amniotomía
Oxitocina

Externa: Solo FCF Interna: Intensidad, tono y

coordinación

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias dinámicas
Falla la contracción del
útero

Hiperdinamia Exceso de contracción

Complicaciones

Tono Hipertonía >12mmHg

Aumenta el riesgo de
Frecuencia Taquisistolia >5/10'
hipoxia fetal.
Intensidad Hipersistolia >50mmHg

Tratamiento Tocolisis Descartar: DCP Y DPP

Cesárea

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias dinámicas
Falla la contracción del
Disdinamia Alteración de la coordinación útero

Contracciones
Grado 1: 2 MCP Anillo de contracción
circulares
Grado 2: 3 MCP
Grado 3: 4 o más MCP
+P
+I
Inversión de la triple gradiente Tratamiento
+D
descendiente
Oxitocina

4 o más MCP y uno 2mil u/ml

ubicado en el segmento
uterino interior Anillo de Tocoliticos
contracción
Cesárea
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Distocias fetales
Alteración de la situación Mala actitud del feto

Factores de riesgo

Prematuridad
Gestante multípara
Placenta previa
Tumores previos

Normal

Conducta Cesárea electiva

Versión cefálica
externa
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Alteración de la presentación
Distocias fetales
Mala actitud del feto
Prematuridad
Gestante multípara
Factores de riesgo
Placenta previa
Tumores previos

Maniobras
Pura Completa
Incompleta Rojas - Lovset
Muller

Conducta Cesárea electiva

prematuro <32sdg
Peso <1500gr
Parto vaginal Bracht Maurice
Incompleto
Cabeza extendida

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias fetales
Mala actitud del feto

Deflexiones

PR: bregma PR: nariz o glabela PR: mentón

DM: occipitofrontal DM: occipitomentoniano DM: SMB: 9.5CM
12cm 13.5 cm Conducta
Conducta parto Conducta: cesárea Mento anterior: PV
vaginal Mento posterior: Cesárea
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Distocias fetales
Mala actitud del feto

Alteración de la variedad de posición

Occípito-sacra (OS)

Occípito-ilíaca - Occípito-ilíaca-
izquierda -transversa izquierda-posterior
(OIIT) (OIIP)

Occípito-ilíaca-
derecha-posterior
Obstetricia de Williams 25a Edición.
(OIDP)
 Distocias fetales
Mala actitud del feto
Distocia de hombros
Factores de riesgo
Mc Roberts Woods Feto macrosómico
Diabetes gestacional
Gestante con obesidad
Zavanelli Gestación prolongada

Gaskin
Jacquemier

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Distocias fetales
Mala actitud del feto
Distocia Funiculares

Alteraciones de la
situación-presentación
fetal
Factores predisponentes Alteraciones de la pelvis
materna
Prematuridad o bajo
peso
Embarazos gemelares
Multiparidad

Feto muerto --> Parto vaginal

Tratamiento
Feto Vivo--> Cesárea urgente

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Inducción de
trabajo de parto
Gestación prolongada
>42sdg
Preclamsia leve 37sdg
Ruptura prematura de
membranas >34sdg
Óbitos

Maniobras que ayudan a la inducción

Hamilton
<=6 Cuello inmaduro
>6 Cuello maduro Amniotomía

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 DISTOCIAS PELVICA
Alteración del canal del
Canal oseo Estreches pélvica parto

Canal blando

Musculo aponeurótico

50-60% 20% 15% 5%

Septum
Oval Triangular Elíptica Reniforme Tabiques
Tumores previos
Causas
Raquitismo
Osteomalacia
Poliomielitis
Talla Baja
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 DISTOCIAS PELVICA
Alteración del canal del
parto
Desproporción céfalo pélvica
Intra-parto

Triada
Parto detenido
Dinámica adecuada
Cabeza flotante

Conducta Cesárea

Obstetricia de Williams 25a Edición.

PUERPERIO NORMAL
Y PATOLÓGICO

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 PUERPERIO

Puer (niño) y Parus (resultado)

Tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y
fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no
gestacional.

PURPERIO INMEDIATO PURPERIO MEDIATO PURPERIO TARDIO

Desde el segundo al septimo día. Octavo dia hasta 45 dias
Primeras 24 horas
 CAMBIOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS
UTERO
Pesa aproximadamente 1000 gramos
Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso,
volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el
útero lentamente vuelve casi a su estado pregestacional.

El cérvix comienza rápidamente a recuperar su

estado, pero nunca vuelve a su estado de
nuliparidad

CERVIX
 CAMBIOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS

Perine Pared Abdominal

Se requieren varias semanas para que

estas estructuras vuelvan a la
El periné puede sufrir intenso trauma e normalidad y la recuperación se ayuda
injuria durante el trabajo de parto. con el ejercicio. Estos pueden iniciarse
en cualquier momento posterior al
parto vaginal.
 CAMBIOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS
OVARIOS
La recuperación de la función de los ovarios es muy variable, y
depende principalmente de la existencia o no de amamantamiento

La demora en la recuperación de la función ovárica está dada por

el elevado nivel de prolactina

VAGINA
La vagina y su salida disminuyen gradualmente de tamaño, pero
rara vez recuperan sus dimensiones nulíparas.

La rugosidad comienza a reaparecer a la tercera semana, pero es

menos prominente que antes
 CAMBIOS ANATOMICOS Y
FISIOLOGICOS
MAMAS

El epitelio secretor alveolar sintetiza los diferentes componentes de la leche.

Después del parto, los senos comienzan a secretar calostro que es un líquido
de color amarillo limón intenso.

Una madre lactante produce fácilmente 600 mL de leche por día

La secreción persiste durante 5

La leche madura, el calostro es días a 2 semanas, con una
rico en componentes conversión gradual de
inmunológicos y contiene más “transición” a leche madura por
minerales y aminoácidos 4 a 6 semanas.
 ATENCIÓN PUERPERIO NORMAL
CONTROL Sala de Recuperación:
SV. Control SV (c/h).
Retracción uterina. Sangrado, retracción uterina (c/h).
Sangrado vaginal. Dolor.
Vigilar amamantamiento.

¿Laboratorios?
Habitación
HTO primer
1. Control SV (c/8h).
día.
2. Sangrado, retracción uterina (c/8h).
3. Dolor.
4. Facilitar la lactancia.
5. Aseo genital (agua tibia), apósito estéril.
 PUERPERIO PARTO VAGINAL

Primeras 24h
Hielo.
AINE´s IV. luego VO - Demerol,morfina, tramadol.

Siguientes 24h
Vigilar micción: sonda vesical intermitente.
Deambulación.
Alimentación normal.
 PUERPERIO PARTO CESÁREA

Primeras 24h Balance hídrico

Infusión continua de AINE´s + Deambulación (>24h). Medidas
tramadol IV. antitrombóticas.
Cubiertas estériles. >24h: parche
Siguientes 24h impermeable.
AINE IV-VO Ayuno 4h. Régimen liviano.
Demerol,morfina.
 TROMBOPROFILAXIS
Cesárea.
HBPM / No Fraccionada
 TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA
6 semanas profilaxis con HBPM:
Suma de múltiples factores de riesgo.
Antecedente personal de ETE no provocada.
Trombofilia de bajo riesgo con Ant. familiar y/o personal de ETE.
Trombofilia de alto riesgo.
≥2 episodios previos de ETE.

Bajo riesgo: Factor V Leiden heterocigoto, mutación del gen de la protrombina G20210A
heterocigoto, deficiencia de proteína C o S, anticuerpos antifosfolípidos.

Alto riesgo: Factor V Leiden homocigoto, mutación del gen de la protrombina G20210A homocigoto,
ambos previos heterocigotos juntos, deficiencia de antitrombina III.

Vaginal: 6h Cesárea: 12h Anest. Neuroaxial: 24 h

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO
 COMPLICACIONES INFECCIOSAS PUERPERALES

Infección puerperal: estados mórbidos originados por la invasión de microorganismos a los órganos genitales como
consecuencia del aborto o del parto

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Rotura prematura de membranas

Trabajo de parto prolongado
Hemorragias profusas
Deshidratación
Mala higiene en la atención del parto
Heridas y excoriaciones abiertas

1- Fescina R, Schwarcz R, Salas, Duverges C, Obstetricia, 7° Edición. El Ateneo

 Endometritis puerperal

Frecuente localización de la infección

puerperal

Se inicia entre el 3er y 5to dia

Escalofríos
Temperatura entre: 39 y 40
Taquicardia
Palpación: útero blando,
doloroso.
Loquios abundantes, grises,
purulentos y fétidos

1- Fescina R, Schwarcz R, Salas, Duverges C, Obstetricia, 7° Edición. El Ateneo

 MASTITIS PUERPERAL
Originada por la proliferación bacteriana al interior de un
Presenta días, semanas o meses túbulo lactífero ocluido
posterior al alta; generalmente
durante los 3 meses postparto, con
mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio
Mastitis linfangítica Mastitis abscedada

Fiebre, habitualmente T° axilar 39-

40°C
Eritema y dolor de un sector de la DIAGNÓSTICO
mama
clínico, no requiere exámenes de
Compromiso del estado general
laboratorio o imágenes
Mialgias
 MASTITIS LINFANGÍTICA
Compromete un cuadrante de la
mama. Las grietas en el pezón y la
estasis de la leche en las mamas
son factores predisponentes de
infección. TRATAMIENTO
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
El germen causal más frecuente Evaluar y mejorar la técnica de lactancia
es Estafilococo Aureus. Otros Tratamiento sintomático: compresas
patógenos comunes son: húmedas y analgésicos orales
Estafilococo epidermidis (Paracetamol y/o AINES)
Estafilococo saprophyticus
Estreptococo Viridans
E. Coli.
 MASTITIS ABSCEDADA
TRATAMIENTO
Drenaje del absceso El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este
Menores a 5 cm: aspiración con aguja, caso, se desarrolla una colección purulenta en el
procedimiento que puede o no ser guiado parénquima mamario.
por ecografía
Falla del tratamiento o abscesos mayores
a 5 cm: drenaje abierto. Bajo anestesia
general
ANTIBIÓTICO
 HEMORRAGIA POSPARTO
ETIOLOGÍA Complicación obstétrica grave definida como una
pérdida sanguínea mayor a 1.000 ml,
Tono (Atonía Uterina - 90%)
Trauma (6%) independientemente del tipo de parto, acompañada de
Tejido (4%) signos de hipovolemia.
Trastornos de la coagulación

FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO

Trabajo de parto prolongado Estimación de la pérdida sanguínea y pruebas de
Uso prolongado de oxitocina.
laboratorio. Un fibrinógeno <150 mg/dL sugiere
Sobredistensión uterina (embarazo
coagulación intravascular diseminada
múltiple, macrosomía, polihidroamnios).
Parto instrumental y preeclampsia. Reposición de volumen y hemoderivados.
Antecedente de HPP.
Uso de uterotónicos
Control de la etiología
Equipo multidisciplinario y protocolos de transfusión para
reducir la morbimortalidad materna.
 HEMORRAGIA POSPARTO
TARDÍA
ETIOLOGÍA
Restos ovulares Es aquella que se presenta después de las
Endometritis primeras 24 horas posparto
Subinvolución del lecho placentario

TRATAMIENTO
Tratamiento médico, no quirúrgico
Evitar el legrado uterino por el riesgo de sinequias y perforación
uterina
Retractores uterinos (Metilergonovina 0.2 mg i.m.)
Antibióticos: Ceftriaxona + Metronidazol Oral: Amoxicilina +
Ácido Clavulánico
Si existe la sospecha de Chlamydia se debe agregar Azitromicina
1 g v.o. en dosis única.
GRACIAS
Dx de emabrazo

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 INTRODUCCIÓN
El embarazo es un estado fisiológico que puede detectarse desde un tiempo temprano
que va a depender de la técnica utilizada. Si bien el diagnóstico de embarazo es fácil, por
la cantidad de métodos precisos que existen para hacer un diagnóstico precoz, en
ocasiones, pasa desapercibido

Signos y síntomas

Pruebas de embarazo

Ecografía

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Síntomas

Digestivos: náuseas y los vómitos en el primer trimestre de la

gestación son muy frecuentes
Urinarios: crecimiento del útero puede dar lugar a polaquiuria y
tenesmo vesical por la presión sobre la vejiga.
Fatiga: frecuente al inicio del embarazo la astenia y el aumento de
somnolencia.
Movimientos fetales: puede presentar desde la semana 16 en
pacientes con antecedente de embarazo a término

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Amenorrea

primer y más importante síntoma para la sospecha del embarazo.

El embarazo es la principal causa de amenorrea en mujeres fértiles, pero no la
única.
primaria (mujer que nunca ha tenido ciclos, menarquia)
secundaria (puede asociarse a factores psicógenos o funcionales)

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Cambios uterinos

se presenta un aumento de tamaño del cuerpo uterino, sobre todo

en el diámetro anteroposterior. constituye el signo mas fiable de
embarazo de la exploración física.
Cambios en la consistencia. Son más evidentes a partir de la
semana 5-6, debido a la acción hormonal. signo de Hegar
Engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnóstico clínico
Signos
Cambios mamarios y cutáneos

Hiperpigmentación, en los pómulos se conoce como

cloasma gravídico. En la línea alba se conoce como línea
nigra.
Congestión mamaria. Es un signo precoz, sobre todo en
primigestantes.
Aparición de calostro sobre la semana 12
Hipertrofia de las glándulas sebáceas
Aumento de la red venosa - Red de Haller

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de embarazo
gonadotropina coriónica humana

Consiste en una glucoproteína, estructurada por dos

subunidades diferentes

Cuerpo Lúteo
Subunidad alfa idéntica:
la hormona luteinizante
la hormona foliculoestimulante El sincitiotrofoblasto produce hCG
la hormona estimulante de la tiroidea. puede ser detectada 8 o 9 días después de
la ovulación
alcanza su nivel máximo entre los 60 y los
70 días.
la concentración disminuye despacio
hasta llegar a una meseta alrededor de las
16 semanas.
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Pruebas de embarazo
hCG

Falsos positivos:
inyección de hCG exógena usada
para pérdida de peso
insuficiencia renal con
depuración anormal de hCG
hCG hipofisaria fisiológica
tumores de hCG (ovario, vejiga y
pulmón)

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Diagnosticó ecográfico
Mediante la ecografía bidimensional es
posible detectar estructuras fetales que varían
según la edad gestacional

Saco gestacional, es la primera

evidencia ecográfica de un embarazo
(4 a 5 semanas de Gest)

Si la ecografía muestra rasgos

equívocos, lo que se conoce
como embarazo de
localización desconocida
cuantificación en serie
de hCG
Obstetricia de Williams 25a Edición.
Control prenatal

PRESENTADO A: DR. DONADO

PRESENTADO POR: GRUPO #12
GINECOLOGÍA
 V.Prenatal inicial
La atención prenatal debe iniciarse tan pronto
como exista una probabilidad razonable de Definiciones básicas
embarazo.
Nuligesta (nuligrávida): una mujer que no está
embarazada ni lo ha estado nunca.
Objetivos
Grávida: una mujer que está embarazada o lo
1. definir el estado de salud de la ha estado alguna vez.
madre y el feto
1 nulípara a aquella paciente que no había
2. calcular la edad gestacional
parido anteriormente por vía vaginal
3. iniciar un plan para continuar la
atención obstétrica Primípara: una mujer que ha dado a luz sólo
una vez a uno o varios fetos vivos o muertos

Multípara: una mujer que ha completado dos

o más embarazos hasta las 20 semanas o más.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Duración del embarazo y trimestres
La duración media del embarazo calculada Se suele dividir el embarazo en tres
desde el primer día del último periodo periodos iguales de1unos tres meses del
menstrual normal es muy cercana a los 280
calendario.
días o 40 semanas.

Primer trimestre - 1 a 14 semanas

Segundo trimestre - 15 a 28 semanas

Tercer trimestre - 29 a 42 semanas

Ciertos problemas obstétricos mayores

tienden a agruparse1en cada uno de estos
tres periodos.
Obstetricia de Williams 25a Edición.
 Estado de salud previo y actual
Detección psicosocial

riesgo dos veces más alto de placenta previa, desprendimiento

Tabaquismo
placentario y rotura prematura de membranas

riesgo de síndrome fetal; restricción del crecimiento, anormalidades faciales y

Alcohol
disfunción del sistema nervioso central

secuelas que incluyen sufrimiento fetal, peso bajo al nacer y

Drogas ilícitas
cuadro de abstinencia farmacológica poco después del parto

métodos para detectar la violencia intrafamiliar y emplearlos

Violencia de pareja
en la primera consulta prenatal

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Valoración clínica
Debe realizarse una exploración física general minuciosa en
la primera consulta prenatal.

El cuello uterino se visualiza con un

espéculo lubricado con agua tibia o un gel
lubricante de base agua.

En condiciones normales, el cuello uterino

no está dilatado, salvo su orificio externo.

Para identificar anomalías citológicas, se

lleva a cabo un Papanicolaou

palpación bimanual, con atención especial

en la consistencia, longitud y dilatación del
cuello uterino

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de laboratorio
Los análisis sanguíneos iniciales incluyen;
biometría hemática completa, determinación del
tipo sanguíneo y estado Rh, y detección de
anticuerpos.

Se recomienda incluir la prueba universal

para virus de inmunodeficiencia humana
(VIH)

en la primera visita detección del virus de

hepatitis B, sífilis e inmunidad contra
rubeola.

Practica de urocultivo para el tratamiento

de bacteriurias asintomáticas

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Valoración de la edad gestacional
El conocimiento preciso de la edad gestacional es uno de
los aspectos más importantes de la atención prenatal
la longitud corona-rabadilla es la herramienta
puede calcularse con precisión considerable
más exacta para asignar la edad gestacional
mediante la medición clínica del tamaño
uterino

Obstetricia de Williams 25a Edición.

Vigilancia prenatal
cada cuatro semanas hasta la semana 28

Consultas subsiguientes cada dos semanas hasta la semana 36

cada semana posterior a la 36

En cada visita subsiguiente se valora el

bienestar de la madre y del feto

síntomas como cefalea, alteración

visual, dolor abdominal, náusea y
vómito, hemorragia, fuga de líquido
vaginal y disuria.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Ruidos cardíacos fetales y ecografía
La frecuencia cardiaca fetal varía de 100 a 160
l/min y casi siempre se escucha como un Proporciona información sobre la anatomía,
sonido doble. crecimiento y bienestar fetal, convirtiéndose en una
herramienta valiosa en el monitoreo prenatal.

un ultrasonido Doppler puede detectar

con facilidad la actividad cardiaca fetal Se aconseja ofrecer una ecografía en el
hacia las 10 semanas segundo trimestre a todas las pacientes
Con un estetoscopio 1 estándar el corazón para detectar defectos
1 estructurales
fetal es audible desde las 16 semanas fetales, ya que estos pueden presentarse
varia el sitio en el abdomen donde se con o sin aneuploidía fetal.
puede escuchar.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Pruebas de laboratorio subsiguientes
La detección sérica para los defectos del tubo
neural se ofrece entre las 15 y 20 semanas

La medición de hematocrito o hemoglobina,

con la prueba serológica para sífilis si, debe
repetirse a las 28 a 32 semanas

Para las mujeres con riesgo elevado de contraer

VIH durante el embarazo, repetir la prueba en el
tercer trimestre

mujeres negativas para antígeno sanguíneo D (Rh) se

les debe practicar una prueba para detección de
anticuerpos que se repite a las 28 o 29 semanas

Obstetricia de Williams 25a Edición.

 Infección por estreptococo del grupo B Diabetes gestacional
Realizar cultivos vaginales y rectales Todas las embarazadas deben
entre las semanas 35-37 de gestación. someterse a detección de diabetes
Administrar profilaxis antimicrobiana mellitus gestacional, ya sea por
intraparto a mujeres con cultivo anamnesis, factores clínicos o
positivo. prueba de laboratorio.
Indicar profilaxis empírica en casos de: la estrategia más sensible es la
Bacteriuria por GBS durante el prueba de laboratorio entre las 24
embarazo. y las 28 semanas
Antecedente de lactante con
enfermedad invasiva por GBS.

Obstetricia de Williams 25a Edición.

GRACIAS
 HEMORRAGIAS
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Valentina Cuello Tovar
Grupo 12
 DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

1. Desprendimiento prematuro de placenta

Las hemorragias en la
segunda mitad del embarazo
2. Placenta previa
son sangrados del tracto
genital que ocurren después
de las 22 semanas de 3. Vasa previa
gestación y antes del parto
4. Rotura uterina

Causas de 20
3,5% de
a 25%
todos los
muertes
embarazos perinatales

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 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

Es la separación prematura de la placenta normoinserta de la pared uterina, de forma parcial o completa, antes
del nacimiento.

EPIDEMIOLOGÍA

Principal causa de hemorragia anteparto (30-35%)

0,4 a 1,3% de todos los embarazos
50% de los casos antes de la semana 36

FACTORES DE RIESGO

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 FISIOPATOLOGÍA

La mayor parte de la sangre en el hematoma fetoplacentario en el desprendimiento no traumático tiene un origen

materno

Aparición de hemorragia dentro de la decidua

basalis

Formación de un hematoma

Levanta y comprime la placenta

Disecar las capas deciduales

Escape por cuello uterino

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 CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN CLASIFICACIÓN DE PAGE Y SHER

1. Central: Sangre atrapada
entre la placenta y la pared
uterina
2. Marginal: Sangrado pasa a la
vagina
3. Completo: La placenta se VOLUMEN DE
SANGRADO HASTA 150
VOLUMEN DE
SANGRADO150 A 500

separa totalmente de la pared CM3 CM3

uterina
 DIAGNOSTICO

Sangrado: color oscuro o marrón violáceo

Dolor abdominal “vino Oporto”
súbito
Hipertonía uterina: el músculo uterino
permanece contraído de forma
continua y no se relaja entre
contracciones

Útero Rígido, leñoso

y doloroso

Sangrado Hipertonía Shock hipovolémico

vaginal uterina
 TRATAMIENTO

El tratamiento es individualizado y varía según sea la enfermedad clínica maternofetal, la edad gestacional y
el desprendimiento placentario

HIPOVOLEMIA MATERNO BIENESTAR FETAL

PLAN

Hospitalización con control estricto de la presión arterial, FC y diuresis

Canalizar dos accesos venosos, reservar 2UND de glóbulos rojos, Hemograma

El sangrado puede parar y resolver los síntomas gradualmente, sin compromiso

MANEJO materno-fetal
EXPENTANTE
TOCOLISIS
MADURACIÓN PULMONAR BETAMETASONA IM
 TRATAMIENTO

El tratamiento es individualizado y varía según sea la enfermedad clínica maternofetal, la edad gestacional y
el desprendimiento placentario

HIPOVOLEMIA MATERNO BIENESTAR FETAL

PLAN

Hospitalización con control estricto de la presión arterial, FC y diuresis

Canalizar dos accesos venosos, reservar 2UND de glóbulos rojos, Hemograma

Abrupción moderada y severa:

CESÁREA Atrasos en tratamiento incrementa riesgo de de choque hipovolémico,
coagulación intravascular diseminada, hemorragia postparto y muerte fetal.
**Feto muerto
 PLACENTA PREVIA
Epidemiologia y factores de riesgo.

La placenta previa describe a

una placenta que se implanta
3,8 de cada 1000
en algún lugar del segmento
nacimientos
uterino inferior, ya sea por
arriba o muy cerca del
orificio cervical interno.
FACTORES DE RIESGO

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 CLASIFICACIÓN
Determinar el manejo clínico adecuado y el tipo de parto más seguro para la madre y el bebé

Sangrado fresco, color ojo rutilante e indoloro

MANIFESTACIONES
1. Autolimitado
CLINICAS
2. Mayor intensidad

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 DIAGNOSTICO
Esta es la segunda patología más frecuente en el desprendimiento prematuro de placenta

ECOGRAFIA
TRANSABDOMINAL
CONTROLES

TRANSVAGINAL GOLD
STANDART
1. Px asintomáticas grado I y II:
ECO transvaginal 36sem
2. Px placentas previas grado III y
IV Eco Transvaginal 32 sem

NO REALIZAR TACTO DE CUELLO UTERINO

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 TRATAMIENTO

MADUREZ FETAL TRABAJO DE PARTO ASOCIADO GRAVEDAD DEL

SANGRADO

PLAN

Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe ser hospitalizada para reposo
con monitorización de signos vitales y bienestar fetal

Sangrado activo desaparece, no hay descompensación hemodinámica y el feto es

MANEJO inmaduro
EXPENTANTE
Maduración pulmonar betametasona IM

LIQUIDOS Y Px con placenta previa con sangrado y compromiso hemodinámico o sangrado

DESEMBARAZAR que no se detiene
Bienestar fetal alterado
 TRATAMIENTO

PLACENTAS III Y Royal collage of obstetrician and gynaecologist:

IV -Hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado,

PARTO

Siempre que exista algún grado de sobreposición entre la placenta y el

orificio cervical interno se debe realizar una cesárea

Realizar cesárea en todas las pacientes con un distancia menor de 20 mm del

borde placentario al orifico cervical interno

POSTERIOR A LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA EL SITIO DE IMPLANTACIÓN

PUEDE SANGRAR DE FORMA INCONTROLABLE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 VASA PREVIA
Epidemiologia y factores de riesgo.
los vasos sanguíneos fetales atraviesan las membranas amnióticas cerca del orificio cervical interno (OCI), sin la
protección de la gelatina de Wharton, lo cual los hace vulnerables a rotura

EPIDEMIOLOGÍA

1 por cada 2500embarazadas

Mortalidad perinatal depende del diagnostico oportuno
Control prenatal el 97% de fetos sobreviven

FACTORES DE RIESGO

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 VASA PREVIA
Clasificación

VASA PREVIA TIPO 1 VASA PREVIA TIPO 2

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 VASA PREVIA
Diagnostico

SIGNOS Y SÍNTOMAS IMAGENES

Hemorragia vaginal Ecografía 2 trimestre- anormalidad-
Cambios en FC fetal, taquicardia refleja ecografía transvaginal
Bradicardia, con aceleraciones Doppler en ecografía
ocasionales
Disminución movimientos fetales

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 VASA PREVIA
Tratamiento

Cuadro Manejo
Cesárea
característico. hospitalario
35 semanas
Cesárea 32 semanas

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 ROTURA UTERINA

EPIDEMIOLOGÍA
es un desgarro en la pared
muscular del útero que puede
La incidencia global es de aproximadamente 1 por cada 1,514
ocurrir durante el embarazo
embarazos
o el parto. Es una emergencia
que requiere tratamiento
inmediato Sin antecedentes de cirugía previa , situándose en 1 por cada
7,440 embarazos

Rotura segundaria es la más común

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 CLASIFICACIÓN

Según el origen de la ruptura uterina

Completa: ruptura de la
pared uterina y de las Traumática: ocurre por administración
membranas fetales, con incorrecta de oxitócicos, manipulación
comunicación de la cavidad obstétrica, cicatriz uterina de cualquier
uterina con la cavidad etiología.
abdominal Espontánea: ocurre en un útero grávido
intacto y sin ninguna causa evidente

Incompleta: ruptura de una

incisión uterina previa, con
el peritoneo visceral
intacto.

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 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dolor suprapúbico intenso

Signos premonitorios Hematuria
Sufrimiento fetal

Posterior a rotura uterina:

Palpación estructuras fetales
FCF: con desaceleraciones variables que
evolucionan a desaceleraciones tardías y
bradicardia
Hemoperitoneo
Shock hipovolémico materno

(signo de Bandl
laparotomía de urgencia para extracción fetal

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GRACIAS
 SEMIOLOGÍA
GINECOOBSTÉTRICA
Y DE MAMA
Valentina Cuello Tovar
Grupo 12
 ANAMNESIS

1. Motivo de consulta: razón específica por la

cual un paciente busca atención médica

Datos personales:
1. Nombre y apellidos 2. Evolución de la enfermedad actual: describe el curso
2. Edad de una patología desde su inicio hasta su desenlace
3. Profesión/ocupación

3. Antecedentes:
Personales

Enfermedades Intervenciones Hospitalizaciones/

/Fármacos quirúrgicas transfusiones
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 ANAMNESIS
Antecedentes ginecológicos

1. Menarquia Edad de primera menstruación

2. Telarquia Edad de aparición de los senos

3. Pubarquia Edad de aparición de vello púbico

8. Menopausia y 12. Inicio actividad

4. FUM
perimenopausia sexual
5. Regular o
irregular 9. ↑ irregularidad 13. Parejas
6. Duración menstrual sexuales
7. Numero de días 10. Variación flujo 14. Método
entre 11. Sofocos, anticonceptivo
menstruaciones nerviosismo 15. Enfermedades

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 ANAMNESIS
Regla de Naegele
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 𝐹𝑃𝑃=𝐹𝑈𝑅+7𝑑í𝑎𝑠−3𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠+1𝑎ñ𝑜
Complicaciones durante Ejemplo:
Gestaciones
el embarazo: FUM: 10 de mayo de 2022
FPP: 17 de febrero de 2023
Partos
1. Preclamsia
2. Diabetes gestacional Semanas de gestación
Cesáreas
3. Incompatibilidad Se suman los días desde FUM hasta hoy (por
mes) /7.
Abortos Ejemplo:
FUM: 20 septiembre
Vivos Meses: septiembre (10), octubre (31), noviembre
(30), diciembre (31), enero (10)=110.
Mortinato 110/7: 15,7→ 16 semanas de gestación

FPP/Semanas
Antecedentes familiares

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

SIGNOS VITALES

Pulso Posición de litotomía

Tensión arterial
Frecuencia respiratoria

GENITALES EXTERNOS Color y

textura
Monte de venus
Secreciones
Labios mayores y menores
Simetría
Vestíbulo
Himen
Periné

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

PREPUCIO DEL CLÍTORIS

MONTE DE VENUS
CLÍTORIS

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

LABIOS MAYORES LABIOS MENORES

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

GLÁNDULAS DE
HIMEN
BARTOLINO

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 EXAMEN FISICO

ALTURA UTERINA
Situación

Se define como la
distancia (en cm) desde el hueso púbico
hasta la parte superior del útero.

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 EXPLORACIÓN CON ESPÉCULO
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

Se introduce inicialmente en un plano horizontal, Luego se dirige con

un ángulo de aproximadamente 45° respecto al plano horizontal

Mientras se introduce el espéculo, se ejerce una ligera presión continua y

hacia abajo a fin de que la distensión del periné

Se abre con una ligera inclinación del espéculo, el cuello del útero se desliza y
se visualiza entre las valvas del espéculo

Con el espéculo en su sitio, pueden examinarse el cuello del útero y la porción lateral
profunda de la cúpula vaginal

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 EXPLORACIÓN BIMANUAL
Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

Se introducen los dedos índice y medio de la mano vaginal cerca de

5cm en la vagina

Se continúan ejerciendo una presión suave sobre el abdomen

aproximadamente a mitad de distancia entre el ombligo sínfisis del pubis

las estructuras pélvicas se colocan y se palpan entre las manos abdominales y

vaginal,

Se evalúa para determinar:

Tamaño, forma, consistencia, configuración y movilidad; la ausencia o presencia de
bultos o dolor con la palpación, y su posición

Orrego & Morán.

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Ortopedia y Traumatología Básica. 2014, https://www.uandes.cl/wp-content/uploads/2020/03/Ortopedia-y-Traumatologia-Basica.pdf
 EXPLORACIÓN DE MAMAS

Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

INSPECCIÓN

Tamaño
Forma
Simetría
Color
Edema

Cuadrantes de la mama

Tejido
fibroglandular
Tejido graso
 EXPLORACIÓN DE MAMAS

Existen tres áreas de especial importancia: la exploración mamaria, la abdominal y la pélvica.

PALPACIÓN

Tamaño
Forma
Consistencia
(blando, duro,
firme, quístico)
Movilidad
Posición

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GRACIAS