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ATS Forga

El documento detalla un análisis de trabajo seguro para la empresa Industrias FORGA S.A.C, incluyendo identificación de riesgos de entorno, medidas de control y requisitos de protección personal y colectiva. Se especifican permisos de trabajo necesarios para diversas actividades y se evalúan los riesgos asociados con cada tarea. Además, se incluye un registro de inicio y finalización de trabajos, así como la confirmación de que no ocurrieron accidentes.

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WALTER CORIAHUAMANI ROLDAN
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El documento detalla un análisis de trabajo seguro para la empresa Industrias FORGA S.A.C, incluyendo identificación de riesgos de entorno, medidas de control y requisitos de protección personal y colectiva. Se especifican permisos de trabajo necesarios para diversas actividades y se evalúan los riesgos asociados con cada tarea. Además, se incluye un registro de inicio y finalización de trabajos, así como la confirmación de que no ocurrieron accidentes.

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SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR4-FO-1

Revisión: 1
INDUSTRIAS FORGA S.A.C
Fecha: 5/6/2021
Página: 1/2
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:

ACTIVIDAD: HORA:

UBICACIÓN:

LÍDER DE GRUPO:

(1) RIESGOS DE ENTORNO


PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA
(1) RIESGOS DE ENTORNO (2) MEDIDAS DE CONTROL VERIFICAR SI NO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y
chaleco reflectivo.
¿Herramientas Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva
¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta Cubiertas Temporales
¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva Acordonamiento
¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria Señalización:
¿Existen puntos de atrapamiento? Careta de soldador Pantallas de Protección
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado

N° (3) PASOS DE LA TAREA (4) PELIGROS (5) RIESGOS ASOCIADOS E (6) MEDIDAS DE CONTROL ER
R

PERMISOS DE TRABAJO: Trabajos de Excavación Trabajos en Espacios confinados Trabajos en caliente Trabajos de Izaje de cargas críticas
Trabajos en altura Trabajos de demolición Trabajos eléctricos
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el permiso Revisa el permiso Aprueba el permiso Gerente de Sitio / Coordinadores Responsable de SSTMA Consorcio S&P
(Proveedor/Contratista) (Proveedor/Contratista) (Proveedor/Contratista) Consorcio S&P

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma Firma


SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR4-FO-1
INDUSTRIAS FORGA S.A.C Revisión: 1
REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha: 5/6/2021
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EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)


RIESGO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Poco BAJO
Ocasional Frecuente
GRAVEDAD DE SUS frecuente
CONSECUENCIAS
Riesgo RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISIÓN REGULAR
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo
moderado
Riesgo
Lesiones Modernas Riesgo bajo Riesgo alto
moderado TRABAJOS CON SUPERVISIÓN
Riesgo RIESGO RA PERMANENTE PROCEDIMIENTO
Lesiones Graves o Fatales Riesgo alto Riesgo alto ALTO
moderado ESPECIFICO CAPACITACIÓN

INICIO DE LOS TRABAJOS


N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
1

10
OBSERVACIONES:

CONTROL DE FIN DE TRABAJOS

LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:

¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI NO , si es SI , Explique:


El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accidentes
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
1

10

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