Revista Sanmartiniana de Ciencias de la Salud. Vol. 1. Octubre de 2024. Bogotá D.C., Colombia.

ISSN 3028-6689

Implante mamario y síndrome autoinmune

inducido por adyuvantes (ASIA) entidad
emergente para la cirugía plástica: reporte de
caso
Breast implant and adjuvant-induced
autoimmune syndrome (ASIA): An emerging
entity in plastic surgery—case report

Recibido: 26 de julio de 2024 • Aprobado: 30 de agosto de 2024

Juan Torres Segura

Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana (Colombia).
E-mail: juanjtose@[Link] ORCID: [Link]
Jorge Arango Ospina
Cirujano plástico y miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía
Plástica, Fundación Universitaria San Martin (Colombia).
E-mail: fernandoarango191@[Link] ORCID: [Link]
0228-9755
Wilson López Bernal
Universidad del Magdalena. Santa Marta, Magdalena, Colombia.
E-mail: wilson.lopez0313@[Link] ORCID: [Link]
6808-4530

Autor de correspondencia: Juan José Torres Segura. Médico, Magister en

Medicina Estética, Magister en Gerencia Estratégica, Clínica Bibo Salud (Co-
lombia). Email: Juanjtose@[Link].
Cómo citar: Torres-Segura J, Arango-Ospina J y López-Bernal W. Implante
mamario y síndrome autoinmune inducido por adyuvantes (ASIA) entidad
emergente para la cirugía plástica: reporte de caso. Revista Sanmartiniana de
Ciencias de la Salud. 2024: Vol 1, pág. 114 a 121. ISSN 3028-6689
Conflicto de interés: Ninguno.
Financiación: Ninguna.
Consideraciones éticas: Según la normativa colombiana, la investigación es
considerada sin riesgo.

Resumen

Paciente femenina de 44 años, con antecedente quirúrgico de mamoplastia

de aumento con implantes en el año 2006. Un año después, evidencia la apa-
rición de manifestaciones clínicas inflamatorias que se correlacionaron con
artritis reumatoide seronegativa en seguimiento por reumatología. Pese al
manejo médico instaurado de forma crónica, se evidenció mal control de la
enfermedad, por lo cual, se propone la remoción protésica mamaria bilate-
ral y la reconstrucción por pexia mamaria más lipotransferencia de aumento.
Posterior al procedimiento presentó mejoría clínica de la enfermedad reumá-
tica, correlacionando la sospecha de síndrome de ASIA.

Palabras clave (DeCS): Rellenos Dérmicos; Biopolímeros; Cirugía Plástica;

Adyuvantes inmunológicos; Enfermedad de Implantes Mamarios; Reporte
de caso.

Abstract

A 44-year-old female patient with a history of breast augmentation surgery

with implants in 2006. A year later, she presented with inflammatory clinical
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manifestations that correlated with seronegative rheumatoid arthritis, under

rheumatology follow-up. Despite chronic medical management, the disease
remained poorly controlled. Therefore, bilateral breast implant removal
and reconstruction with mastopexy and lipotransfer augmentation were
proposed. After the procedure, she showed clinical improvement in her
rheumatic disease, supporting the suspicion of ASIA syndrome.

(MeSH): Dermal fillers; Biopolymer; Surgery, Plastic; Adjuvants, Immunologic;

Breast Implant Illness; Case Report.

Introducción talmia, adenomegalias, alopecia, contractura

capsular, cefalea, lesiones cutáneas en el sitio
A medida que el uso de los implantes mama- de aplicación, y cualquier otra sintomatología
rios de silicona se ha popularizado, también se inespecífica 13,14.
ha cuestionado su seguridad a lo largo del tiem-
po1–[Link] los primeros reportes de su uso en El Síndrome de ASIA es una entidad emergente
la década de 1960, se han registrado numerosos que está demostrando tener un impacto signifi-
reportes de caso que los relacionan a síndromes cativo para la salud de las personas; pese a esto,
autoinmunes que ponen en riesgo la calidad de es una enfermedad que prácticamente no se ha
vida de muchos pacientes 2,4. descrito a profundidad. En este orden, se desa-
rrolló un reporte de caso que describe la historia
En 2011, Shoenfeld y colaboradores describieron natural de la enfermedad, su método diagnósti-
el Síndrome Autoinmunitario/Inflamatorio In- co y su potencial tratamiento.
ducido por Adyuvantes, conocido por sus siglas
en inglés ASIA. Inicialmente, fue presentado Caso clínico
como un conjunto de condiciones relacionadas
entre sí por la respuesta inmune secundaria a Presentación clínica
la exposición a algún adyuvante: siliconosis, el
síndrome de la Guerra del Golfo, el síndrome Se presenta el caso clínico de una paciente de
de miofascitis macrofágica y el fenómeno género femenino de 44 años, quien acude a
posvacunación.5–7. cita particular con cirugía plástica en Bogotá,
Colombia. Paciente con ciudad de origen y pro-
La silicona es un material de uso médico, utili- cedencia de Subachoque, Cundinamarca; que
zado ampliamente para la elaboración de dis- asiste con motivo de consulta referido como “se
positivos como las prótesis articulares, mama- me rompió la prótesis mamaria izquierda”.
rias, laríngeas, de pene y testículos, bombas y
catéteres de infusión implantables, expansores Durante la anamnesis resalta el antecedente
de tejidos, marcapasos, válvulas cardiacas, len- patológico de hipoplasia mamaria izquierda,
tes intraoculares, entre otros 5,[Link] trata de una sin alteración funcional, pero con compromiso
sustancia que fue considerada inerte hasta 1973, estético, y desarrollo normal de la mama dere-
cuando el autor Miyoshi y sus colaboradores cha; motivo por el cuál en el 2006 es interveni-
describieron en una muestra de pacientes los da quirúrgicamente para una mamoplastia de
efectos adversos del uso de la silicona líquida aumento con implantes mamarios de 270 cc
con fines modelantes, con evidencia de desen- bilaterales, sin otro antecedente significativo
laces fatales8. de importancia. El procedimiento transcurre sin
documentación de alguna complicación, y el
El cuadro clínico depende de la ubicación ana- periodo postoperatorio es manejado de forma
tómica, la naturaleza y la cantidad de la silico- ambulatoria en el domicilio de la paciente.
na inyectada, las manifestaciones iniciales de la
enfermedad pueden tardar en aparecer varios Un año después del procedimiento quirúrgico,
años posterior a la aplicación del material mo- en septiembre de 2007 refiere inicio de un cua-
delante, con un promedio de 4.5 años 9–12. La pre- dro clínico inflamatorio compuesto por poliar-
sentación de los síntomas puede ser continua tralgias simétricas en las articulaciones interfa-
en el tiempo o, tener periodos de remisión y re- lángicas medias, los codos y las rodillas asociado
caída. La enfermedad por implantes mamarios a edema y sensación de rigidez matutina que
aún no tiene descripción fisiopatológica clara, mejora con el transcurso de las actividades, fa-
se caracteriza clínicamente por síntomas como tiga crónica, y mialgias. Posteriormente, en no-
mialgias, fatiga, depresión, xerostomía, xerof- viembre de 2007 asistió a cita con reumatolo-
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gía cuando se diagnostica Artritis Reumatoide a que, tuvo hallazgo de ruptura de la prótesis
seronegativa, por hallazgos del factor reuma- mamaria izquierda en una ecografía particular
toideo y de los anticuerpos anti-péptido cíclico realizada por sus propios medios; sin otros ha-
citrulinado (anti-CCP) negativos. llazgos significativos. En el momento de la valo-
ración, refirió fatiga crónica y artralgias leves de
Desde el diagnóstico, la paciente se ha encontra- las manos, las rodillas y los codos de presenta-
do en seguimiento y control por reumatología, ción bilateral, sin otra sintomatología asociada.
con resultados de laboratorios descritos en la
tabla 1, y múltiples tratamientos farmacológicos, Durante la exploración física se encuentra con
dentro de los cuales resaltan, glucocorticoides la funcionalidad preservada, con la escala de
(prednisolona), biológicos (tocilizumab, etaner- Barthel con un puntaje de 100/100, con los roles
cept), antirreumáticos (leflunomida), y AINES; sociales y laborales conservados, y el hallazgo
con múltiples efectos adversos y con mejoría de una lesión de tipo nodular, móvil, no doloro-
parcial de la enfermedad. En el momento de la sa, sin evidencia de signos inflamatorios locales,
valoración, la paciente se encontró en manejo ubicada en la cara lateral del codo izquierdo,
con adalimumab en presentación de pen con coincidente con nódulo reumatoide. Las mu-
40 mg administrados por vía subcutánea cada ñecas de ambos hemilados se encontraron con
14 días, leflunomida en comprimidos de 20mg limitación en todos los rangos de movilidad, con
administrados por vía oral cada día, predniso- deformidad leve de las articulaciones interfalán-
lona en tabletas de 5mg administrados por vía gicas en cuello de cisne, sin evidencia de engati-
oral con periodicidad inter diaria, metrotexato llamiento, con fuerza distal conservada, y agarre
en comprimidos administrados por vía oral a conservado bilateralmente. Asimismo, se evi-
dosis de 15 mg semanalmente y ácido fólico en denciaron signos que se correlacionan con pie
tabletas de 1mg administradas por vía oral to- reumático, dados por, caída del arco transverso,
dos los días. posición en valgo del calcáneo y el astrágalo (re-
tropié), y presencia de hallux valgus bilateral sin
Con respecto a la enfermedad actual, la pacien- compromiso en la marcha (Tabla 1).
te acude al servicio de cirugía plástica, debido

Enos Tabla 1. Exámenes del caso clínico

Estudios de laboratorio Imágenes diagnósticas
• Septiembre de 2017: prueba de tubercu- • Septiembre de 2017: radiografía de tórax
lina (PPD) negativa, creatinina 0.71 mg/dL, sin hallazgos patológicos.
alanina-aminotransferasa (TGP) 13.8 U/L, • Julio de 2021: ecografía de tejidos blandos
proteína C reactiva (PCR) 13.47 mg/L, hemo- de codo izquierdo: hallazgo de un único
grama con recuento de leucocitos (WBC) nódulo adyacentes a la cara posterior del
de 13 330 uL, linfocitos de 1 810 uL, recuento olecranon, de ecos heterogéneos y bordes
de plaquetas automatizado de 310 000 uL y bien definidos de 26x8x28mm.
hemoglobina (Hb) de 15.1 g/dL. • Julio de 2021: radiografías de manos com-
• Junio de 2018: creatinina 0.74 mg/dL, TGP 15 parativa con hallazgo de disminución del
U/L, PCR 33.9 mg/L, hemograma con WBC espacio articular de la totalidad de articu-
5 660 uL, neutrófilos 4 020 uL, linfocitos 1 laciones metacarpofalángicas de la mano
300 uL, Hb 15.7 g/dL, recuento de plaquetas derecha, y disminución del espacio articular
automatizado de 328 000 uL, PCR 5 mg/L, de las articulaciones metacarpofalángicas
velocidad de sedimentación globular (VSG) del primer y quinto dedo de la mano izqui-
35 mm/hora, uroanálisis (PO) en parámetros erda. Con hallazgo de quistes subcondrales
usuales. y signos de reabsorción ósea de articula-
• Agosto de 2021: anticuerpos anti Scl-70 4.8 ciones intercarpianas y radiocarpianas de
unidades. forma bilateral.
• Septiembre de 2021: creatinina 0.73 mg/dL, • Julio de 2021: radiografía de muñecas com-
TGP 16 U/L, PCR 5.59 mg/L, VSG 6 mm/hora. parativa con evidencia de signos de reab-
• Octubre de 2021: factor reumatoideo au- sorción ósea con compromiso del carpo,
tomatizado (FR) menor de 10 Ui/mL, an- con predominio derecho y mayor compro-
ti-CCP negativo, complemento sérico C3 miso de los huesos semilunar y escafoides.
automatizado 161.4 mg/dL, complemento • Julio de 2021: radiografía de codos compar-
sérico C4 automatizado 24.3 mg/dL, anticu- ativa con discreta disminución del espacio
erpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) articular humero cubital derecho.
p ANCA y c ANCA negativos, anticuerpos • Septiembre de 2021: radiografías de pies
anti-nucleares (ANAS) positivo desde dilu- comparativa con hallazgo de hallux valgus
ción 1:80, anticuerpos anti-DNA (Anti-dsD- bilateral, caída de arcos plantares y
NA) negativo, anticuerpos anti-Ro negativo
2.2 unidades, anticuerpos anti-La
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negativo 2.2 unidades, hemograma con apoyo sobre la cabeza de los metatarsia-
WBC 5 630 uL, neutrófilos 3 330 uL, linfoc- nos.
itos 1 680 uL, hematocrito (HTO) 40.9%, Hb
13.8 g/dL, recuento de plaquetas automa-
tizado 271 000 uL.
• Febrero de 2021: Glucosa en suero 95.1 mg/
dL, colesterol total (CT) 275.2 mg/dL, co-
lesterol de alta densidad (HDL) 57 mg/dL,
colesterol de baja densidad (LDL) 178.6 mg/
dL, triglicéridos 198 mg/dL, hormona estim-
ulante de la tiroides (TSH) 1.08 uUi/mL, he-
mograma con WBC 6 860 uL, neutrófilos
4 190 uL, linfocitos 1 760 uL, HTO 47.4%, Hb
14.9 g/dL, recuento de plaquetas automa-
tizado 318 000 uL, PO
Fuente: Tabla de elaboración propia.

A nivel de las mamas, se realizó la exploración Diagnóstico

clínica en dos tiempos, la inspección y la palpa-
ción. En la inspección se realizó la valoración de En la literatura no hay un consenso que describa
las mamas, aréolas y pezón, con hallazgos de los criterios diagnósticos de la enfermedad, sin
ptosis mamaria grado III en el lado derecho y embargo, algunos autores como Armenteros
ptosis mamaria izquierda grado I según la cla- y colaboradores, con base en los hallazgos de
sificación de Regnault15. El color de las mamas Shoenfeld, han propuesto una serie de criterios
y el complejo areola-pezón fue homogéneo, de mayores y menores para la aproximación clínica
superficie lisa, sin lesiones evidentes, sin retrac- (tabla 2)16. Se requiere de la presencia de dos cri-
ciones bilaterales. El volumen de la mama de- terios mayores o uno mayor y dos menores para
recha fue significativamente mayor al de la iz- el diagnóstico de ASIA. En el caso expuesto, la
quierda (figura 1A, 1B,1C). Durante la palpación exposición a la silicona, la posterior aparición de
se encontraron las mamas blandas, sin hallazgo manifestaciones clínicas como fatiga, mialgias,
de masas, no se evidenció dolor, sin hallazgo de artralgias; y la instauración de la artritis reuma-
adenopatías axilares, mamarias externas, bra- toide seronegativa, confirman el síndrome de
quiales, subescapulares o supraclaviculares, sin ASIA (Tabla 2).
evidencia de secreción por el pezón.

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de Síndrome de ASIA.

Criterios mayores
1. Antecedente de exposición a un estímulo externo (vacunas, infección, silicona o adyuvante).
2. Aparición de manifestaciones clínicas:
2.1. Mialgias, miositis o debilidad muscular.
2.2. Artralgias y/o artritis.
2.3. Fatiga crónica, trastornos del sueño, sueño no reparador.
2.4. Manifestaciones neurológicas como la desmielinización.
2.5. Deterioro cognitivo, pérdida de memoria.
2.6. Pirexia, xerostomía.
3. Biopsia del tejido afectado con evidencia de inflamación granulomatosa con reacción a cuer-
po extraño.
4. La eliminación del material iniciador produce mejoría clínica.
Criterios menores
1. Hallazgo de autoanticuerpos o anticuerpos contra el adyuvante sospechado.
2. Otras manifestaciones clínicas.
3. Pruebas de HLA especificas
4. Compromiso de una enfermedad autoinmune posterior a la exposición.
5. Ausencia de infección o cáncer.
Fuente: Tabla de elaboración propia, información ajustada y obtenida de [16].
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Tratamiento do de las cavidades con Solución Salina Normal

al 0.9% con un volumen abundante. En el cierre,
Teniendo en cuenta las características clínicas se implantó un dren con extremo distal libre en
y paraclínicas de la paciente, el tiempo mayor mamas bilateralmente, con drenaje de material
a diez años desde la mamoplastia de aumen- serohemático de mama derecha y material tipo
to sin posteriores revisiones y el difícil manejo silicona de mama izquierda durante 10 días.
terapéutico, se ofreció la remoción protésica
mamaria bilateral y la reconstrucción por pexia En el postoperatorio mediato la paciente pre-
mamaria sin prótesis más lipotransferencia de sentó dehiscencia de la sutura hecha en el sur-
aumento a la paciente, quien refirió aceptar el co submamario y en línea media subareolar de
procedimiento. mama izquierda, con secreción de material tipo
silicona durante 10 días; y también, dehiscencia
La intervención quirúrgica se realizó bajo anes- de la sutura hecha en el surco submamario del
tesia general. Con base a las características de lado derecho (figura 1F, 1G, 1H, 1I). Se hacen cu-
la mama descritas, el abordaje quirúrgico es- raciones cada tercer día y se deja cicatrizar por
cogido fue la técnica de Pitanguy, la cual, per- segunda intención, sin ninguna otra complica-
mitió el desplazamiento superior del complejo ción.
areola-pezón y la resección del exceso de piel
de las mamas de la paciente. Dentro de los ha- En consultas subsecuentes durante 6 meses,
llazgos intraoperatorios, se encontraron múlti- la paciente refirió sentirse estable, con mejoría
ples defectos de continuidad del pectoral ma- subjetiva de la presentación clínica de síntomas
yor izquierdo, herniación y ruptura del implante reumáticos, refirió la disminución en la necesi-
mamario ipsilateral (figura 1D). El implante del dad farmacológica y negó episodios de artral-
lado derecho se encontró integro, sin otros ha- gias. Negó otra sintomatología inflamatoria.
llazgos significativos (figura 1E). Se hizo el lava-

Figura 1. Inspección de las mamas, vista anterior, Implantes de silicona extraídos de la paciente y
Complicación postquirúrgica: dehiscencia de sutura bilateral.

A B C

D E

G F H I

En las imágenes (A, B y C), se observa la explora- evidencia de asimetría mamaria y ptosis bila-
ción física de las mamas de la paciente, con los teral. En las imágenes (D, E, H e I) se observa la
brazos en reposo (A), en abducción de 90 gra- evolución de la complicación postquirúrgica:
dos (B) y en abducción de 180 grados (C), con dehiscencia de sutura bilateral. En la figura

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(D y E) se evidencia la dehiscencia de sutura El abordaje de la enfermedad debe ser multi-

del lado derecho e izquierdo respectivamente disciplinario, con un equipo que intervenga las
presentada en los primeros quince días pos- múltiples dimensiones afectadas del pacien-
tquirúrgicos. En la figura (H e I) se evidencia te6,19. En este orden, el manejo psicológico es im-
la dehiscencia del lado derecho e izquierdo prescindible y el seguimiento de la enfermedad
respectivamente presentada en el segundo por reumatología imperativa, también, el proce-
mes postoperario. La imagen (F) muestra el dimiento quirúrgico siempre que sea pertinen-
implante obtenido del seno izquierdo, con te y tenga la posibilidad de remover un volumen
rotura de la envoltura, con pérdida de las di- significativo de la sustancia causal debería ser
mensiones y su forma. La imagen (G) eviden- considerado 20. En el caso expuesto, la remoción
cia el implante extraído del seno derecho con de la silicona demostró mejorar el control clíni-
sus paredes integras y sin pérdida de sus di- co de la respuesta autoinmune y tuvo una alta
mensiones. tasa de satisfacción en la paciente.

Fuente: figura de elaboración propia. Conclusiones

Discusión En el caso descrito se expone la presentación
del síndrome inflamatorio/autoinmune indu-
El síndrome inflamatorio/autoinmune inducido cido por adyuvantes, cumpliendo los criterios
por adyuvantes es una condición médica pro- diagnósticos propuestos por Shoenfeld y sus co-
puesta por Shoenfeld y colaboradores desde laboradores para esta entidad. En el caso, resalta
2011. Se caracteriza por la respuesta reactiva del que el abordaje quirúrgico tuvo consecuencias
sistema inmune a la exposición de sustancias significativas en el control de la enfermedad y el
adyuvantes. La fisiopatología no es clara; sin posterior seguimiento multidisciplinar.
embargo, una de las propuestas más destaca-
das es el proceso de mimetismo molecular que Sobre el síndrome de ASIA, se presume la alta
pueden tener algunas de estas partículas usa- incidencia y prevalencia en el mundo, sin em-
das como sustancias modelantes con algunos bargo, la baja frecuencia de los estudios ade-
agentes patológicos, desencadenando así la cuados que reporten causalidad, el escaso co-
instauración de la enfermedad5,8. nocimiento de la fisiopatología y la insuficiente
vigilancia de los sistemas reguladores conlleva
Dentro de la lista de sustancias adyuvantes des- a que aún exista discusión entre expertos. Cabe
critas en el síndrome, resalta la silicona; pese mencionar que, los criterios diagnósticos de la
a que fue considerada inerte durante mucho enfermedad son poco específicos y algunos de
tiempo, en la última década ha sido asociada en sus componentes no están suficientemente de-
numerosas ocasiones al síndrome de ASIA5,17. La finidos, de allí que, exista la necesidad de nue-
participación del silicón como superantígeno y vos estudios que validen la metodología diag-
etiología causal de la respuesta inmune ha sido nostica propuesta por los diferentes autores.
demostrada en casos donde al retirar el mate-
rial se correlaciona con la mejoría clínica de los Ciertamente, aún existen múltiples aristas de
pacientes, así como ocurre en el caso descrito la enfermedad que deben ser esclarecidas, por
5,8,17
. tanto, se invita a visualizar estas dificultades
como estímulos para el desarrollo de nuevas
Asimismo, el cuadro clínico puede presentar- investigaciones adecuadamente estructuradas
se en días o incluso años después de la exposi- que permitan profundizar en el conocimiento
ción continua al material, y tal como se expone sustentado en la evidencia de la entidad.
en el caso propuesto, está caracterizado por la
presentación de manifestaciones inflamatorias Referencias bibliográficas
inespecíficas como artralgias (en el 61% de ca-
sos), artritis (presente en el 29%), mialgias (pre- 1. Santiago-Araujo, Ivie-de Paula. Autoimmu-
sente en el 49% de casos), debilidad (en el 33% ne / Inflammatory Syndrome Induced by
de los casos), y fatiga (en el 59% de los casos), Adjuvants (Asia Syndrome) Associated with
entre otras18. De allí que, la presentación clínica Silicone. Breast Implant Rupture. Archives
referida por la paciente sea similar a los cuadros of Breast Cancer [Internet]. 2021;156–61. Dis-
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