FORMULARIO PARA DECLARACIÓN SUGERIDA

Impuesto sobre Vehículos y Automotores

A. PERÍODO
GRAVABLE 2. FRACCIÓN AÑO [Link]ÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO No. 76577677990
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA GENERACIÓN 21/04/2025
2025 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

1107507791
C. DATOS DEL

JUAN X
DECLARANTE

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

GARCIA MILLAN 3158783151 3158783151 mateobass21@[Link]

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

Carrera 83 C SUR 53 A SUR 34 Vegas de comfandi CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

HEO955 CHEVROLET SAIL 2014

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1399 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN

- DEPARTAMENTO -
5 4 GASOLINA SIN TRACCION
30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 19.115.000 43. TOTAL A CARGO $ 287.000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 287.000 44. INTERÉS POR MORA $ 0
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0

F. PAGO
39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 46. PAGOS ANTERIORES $ 0
40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 287.000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 287.000 49. TOTAL IMPUESTO $ 287.000
27/06/2025

RECAUDO
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.
LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 57.400
50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 229.600
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 19.600
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 306.600

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos K. FORMA DE
declarados. PAGO 59. VALOR PAGADO $ 306.600
60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO

(415)7709998020931(8020)00076577677990(8020)76001000(3900)00306600(96)20250627

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Impuesto sobre Vehículos y Automotores
A. PERÍODO
GRAVABLE

2. FRACCIÓN AÑO [Link]ÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO No. 76577677990
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA GENERACIÓN 21/04/2025
2025 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

1107507791
C. DATOS DEL

JUAN X
DECLARANTE

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

GARCIA MILLAN 3158783151 3158783151 mateobass21@[Link]

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

Carrera 83 C SUR 53 A SUR 34 Vegas de comfandi CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

HEO955 CHEVROLET SAIL 2014

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1399 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN
- CONTRIBUYENTE -

5 4 GASOLINA SIN TRACCION

30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 19.115.000 43. TOTAL A CARGO $ 287.000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 287.000 44. INTERÉS POR MORA $ 0
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0
F. PAGO

39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 46. PAGOS ANTERIORES $ 0

40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 287.000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 287.000 49. TOTAL IMPUESTO $ 287.000
27/06/2025
RECAUDO

DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 53. FECHA LÍMITE PAGO
H. DIST.

LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 57.400

50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 229.600
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 19.600
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 306.600

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
K. FORMA DE

Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos
PAGO

declarados. 59. VALOR PAGADO $ 306.600

60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO

(415)7709998020931(8020)00076577677990(8020)76001000(3900)00306600(96)20250627
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Impuesto sobre Vehículos y Automotores
A. PERÍODO
GRAVABLE 2. FRACCIÓN AÑO [Link]ÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO No. 76577677990
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA GENERACIÓN 21/04/2025
2025 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

1107507791
C. DATOS DEL

JUAN X
DECLARANTE

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

GARCIA MILLAN 3158783151 3158783151 mateobass21@[Link]

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

Carrera 83 C SUR 53 A SUR 34 Vegas de comfandi CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

HEO955 CHEVROLET SAIL 2014

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1399 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN

- MUNICIPIO -
5 4 GASOLINA SIN TRACCION
30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 19.115.000 43. TOTAL A CARGO $ 287.000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 287.000 44. INTERÉS POR MORA $ 0
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0

F. PAGO
39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 46. PAGOS ANTERIORES $ 0
40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 287.000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 287.000 49. TOTAL IMPUESTO $ 287.000
27/06/2025

RECAUDO
DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 53. FECHA LÍMITE PAGO

H. DIST.
LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 57.400
50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 229.600
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 19.600
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 306.600

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos K. FORMA DE
declarados. PAGO 59. VALOR PAGADO $ 306.600
60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO

(415)7709998020931(8020)00076577677990(8020)76001000(3900)00306600(96)20250627

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A. PERÍODO
GRAVABLE

2. FRACCIÓN AÑO [Link]ÓN QUE SE CORRIGE 4. FECHA CORRECCIÓN 5. FORMULARIO No. 76577677990
1. AÑO
No. MESES 3. FORMULARIO CORRECCIÓN No. DD MM AAAA 6. FECHA GENERACIÓN 21/04/2025
2025 12 7. USUARIO GENERA portal

8. NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE 9. TIPO DE DOCUMENTO 10. No. IDENTIFICACIÓN

1107507791
C. DATOS DEL

JUAN X
DECLARANTE

C.C. NIT T.I. C.E. OTRO

11. APELLIDOS 12. CELULAR 13. TELÉFONO 14. EMAIL

GARCIA MILLAN 3158783151 3158783151 mateobass21@[Link]

15. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 16. MUNICIPIO DE RESIDENCIA 17. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA

Carrera 83 C SUR 53 A SUR 34 Vegas de comfandi CALI VALLE DEL CAUCA

18. PLACA 19. MARCA 20. LÍNEA 21. MODELO

HEO955 CHEVROLET SAIL 2014

D. DATOS DEL VEHÍCULO

22. CLASE 23. CARROCERÍA 24. CILINDRAJE (CC) 25. CAPACIDAD DE CARGA(TON)

AUTOMOVIL SEDAN 1399 0.0

26. CAPACIDAD DE PASAJEROS 27. NÚMERO DE PUERTAS 28. COMBUSTIBLE 29. TRACCIÓN
- BANCO -

5 4 GASOLINA SIN TRACCION

30. BLINDADO 31. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 32. NIT DE LA COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SOAT 33. No. DE PÓLIZA

N
34. VENCIMIENTO DE PÓLIZA 35. MUNICIPIO DE REGISTRO DEL VEHÍCULO

CALI
36. AVALÚO COMERCIAL DEL VEHICULO $ 19.115.000 43. TOTAL A CARGO $ 287.000
E. LIQUIDACIÓN PRIVADA

37. IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES $ 287.000 44. INTERÉS POR MORA $ 0
38 DESCUENTO EN IMPUESTO $ 0 45. DESCUENTO INTERÉS POR MORA $ 0
F. PAGO

39. SANCIÓN DE EXTEMPORANEIDAD $ 0 46. PAGOS ANTERIORES $ 0

40. OTRAS SANCIONES $ 0 47. SALDO A PAGAR $ 287.000
41. DESCUENTOS EN SANCIONES $ 0 48. SALDO A FAVOR $ 0
42. TOTAL A CARGO $ 287.000 49. TOTAL IMPUESTO $ 287.000
27/06/2025
RECAUDO

DECLARANTE. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA AQUÍ ES CORRECTA Y AJUSTADA A 53. FECHA LÍMITE PAGO
H. DIST.

LAS DISPOSICIONES LEGALES 54. MUNICIPIO (20%) $ 57.400

50. NOMBRES Y APELLIDOS 55. DEPARTAMENTO (80%) $ 229.600
I. OTROS
56. PRECIO PÚBLICO SOPORTE TECNOLÓGICO $ 19.600
G. FIRMAS

51. IDENTIFICACIÓN 52. FIRMA J. LIQUIDACIÓN TOTAL

57. TOTAL A PAGAR $ 306.600

58. MODALIDAD EFECTIVO CHEQUE TARJETA
K. FORMA DE

Esta Declaración es sugerida y para que tenga validez requiere que sea correctamente firmada, con lo cual acepta los hechos
PAGO

declarados. 59. VALOR PAGADO $ 306.600

60. CHEQUE No. 61. CÓDIGO DEL BANCO

(415)7709998020931(8020)00076577677990(8020)76001000(3900)00306600(96)20250627