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Orden Tomografia Ocular Nestor

La orden de cobro No. 932-1212942700 fue emitida el 16 de julio de 2024 para Nestor Hugo Torres Niz, un afiliado de 72 años, por un procedimiento de tomografía óptica de segmento posterior. El valor del copago es de 47,700 y debe ser cobrado físicamente en el prestador. Esta orden es válida hasta el 11 de enero de 2025.

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Orden Tomografia Ocular Nestor

La orden de cobro No. 932-1212942700 fue emitida el 16 de julio de 2024 para Nestor Hugo Torres Niz, un afiliado de 72 años, por un procedimiento de tomografía óptica de segmento posterior. El valor del copago es de 47,700 y debe ser cobrado físicamente en el prestador. Esta orden es válida hasta el 11 de enero de 2025.

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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL MEDELLIN-MEDELLIN Orden No.: 932-1212942700


Fecha de Expedición: 2024/07/16 Hora: 10:19:04
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000932121294270000008(92)001000000009078203(93)20250111


CC 9078203 NESTOR HUGO TORRES NIZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 72 años
Fecha N: 1951/07/24 Semanas Cotizadas: 296 Plan: POS CENTRO MÉDICO SURA NUESTRO BOGOTÁ
Tel: Tel Contacto: 2222445 Celular: 3005322886 Correo: [email protected]

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860007336 CH: 110010817169
Dirección: CR 16 # 75 - 73 Datos de Contacto: 7430450
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: C
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 47,700 Tope Máximo:
Responsable del Recaudo: FISICAMENTE EN EL PRESTADOR
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
951902 951902 951902 TOMOGRAFIA OPTICA DE SEGMENTO POSTERIOR H359 1
OBSERVACIONES

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/01/11. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

INTERNET
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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