MODELO DE DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
D./ Dª
….................................................................................................................................................,
con DNI nº ….................................................., con residencia en
…....................................................,
C/ Avda. / Urb…......................................................................., del distrito …......................................
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que …....................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
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Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaración en Chiclayo, distrito La
Victoria, el 25 de agosto de 2023.
…........................................................................ (Nombre y Apellidos)
….................................................. (Firma)