APARATO RESPIRATORIO

Características anatómicas y fisiológicas del aparato respiratorio en el

niño pequeño:
 En el lactante la laringe es más alta, más anterior, más corta (tiene los cartílagos más juntos
e incluso sobrepuestos) y con forma de embudo; por tanto el sitio de mayor estrechez
laríngea no es en la glotis sino en la subglotis.
 La trompa faringotimpánica del niño es más corta, más ancha y más horizontal, por lo que la
colonización bacteriana del oído medio sería más sencilla.
 El menor tamaño de las vías aéreas implica una mayor resistencia de las mismas y que sea
más fácil su obstrucción por secreciones o edema, lo que va disminuyendo al crecer. Por
ejemplo, se aprecia menor frecuencia y menor gravedad de los episodios de asma al llegar a
la adolescencia.
 La debilidad de las paredes de las vías respiratorias y de la cavidad torácica, así como el
menor tamaño de las vías aéreas y de los alvéolos, implican una mayor tendencia a
atelectasias y colapso de vías; en los prematuros y neonatos, la inmadurez fisiológica y la
consiguiente escasez de surfactante contribuye aún más a estos fenómenos. En las primeras
horas postparto se añade la presencia de líquido en los pulmones (que estaba presente en la
vida fetal, como consecuencia de la filtración desde el instersticio). La cantidad de líquido
puede ser mayor de lo normal cuando se ha aspirado líquido amniótico o si se ha evitado la
compresión natural al pasar por el canal del parto (como en los nacimientos por cesárea).
 En los niños pequeños es más fácil la obstrucción por problemas cervicofaciales como
retrognatia, masas (tumores, abscesos, bocio), posición encorvada (durante punción lumbar,
en caso de hidrocefalia u occipucio prominente, cuando se ordena cabecera elevada y se
coloca mal o el niño se resbala o no sostiene bien la cabeza). También es más fácil la
restricción por problemas abdominales como distensión (meteorismo, ascitis, etcétera),
parálisis del diafragma o hernias del mismo.
 La inmadurez musculoesquelética, que implica debilidad y fatigabilidad muscular, así como
horizontalización y elasticidad de costillas, dificultan la compensación de problemas
respiratorios mediante aumentos en la amplitud respiratoria, por lo que es más frecuente la
taquipnea que la polipnea. A su vez, la taquipnea implica un gasto mayor de energía por lo
que puede conducir más rápidamente a la fatiga de músculos respiratorios con subsiguiente
insuficiencia ventilatoria.

Características de la semiología respiratoria pediátrica:

Con respecto a la SINTOMATOLOGÍA DIRECTA (signos y síntomas provocados por el agente agresor):

 Debido a la laxitud y elasticidad de los tejidos, en el examen físico son más fáciles de
encontrar distorsiones anatómicas como desviación traqueal o asimetría torácica cuando
hay tumores, masas, crecimientos viscerales o acumulación de cualquier material que ocupe
espacio (por ejemplo en los neumotórax).
  Debido al diferente tamaño relativo de las vísceras, es más común encontrar seudo-
hepatomegalia (sobre todo en neonatos y lactantes menores) en casos de hiperinsuflación
pulmonar, derrame pleural derecho o cualquier proceso que favorezca el descenso del
hemidiafragma derecho.
 Es importante notar la distensión o excavación abdominal, ya que pueden estar
relacionadas con procesos patológicos que afecten el aparato respiratorio. La distensión
abdominal de cualquier etiología puede provocar disnea por restricción. La excavación
puede corresponder a una hernia o a una eventración diafragmática.

Con respecto a la SINTOMATOLOGÍA DEFENSIVA (signos y síntomas provocados por el propio

organismo como respuesta contra el agente agresor):

 La fiebre tiene el mismo significado que en el adulto, pero es más difícil diagnosticarla en los
niños pequeños, sobre todo los prematuros y los recién nacidos de bajo peso. Por su menor
relación volumen corporal / superficie corporal, tienden a ser más sensibles a los cambios de
la temperatura ambiental: pueden presentar hipotermia en ambientes fríos e hipertermia en
ambientes cálidos (como termocunas o incubadoras con temperatura mal regulada o si los
abrigan demasiado, por ejemplo).
 Los mecanismos para expulsar cuerpos extraños, partículas de polvo y gérmenes son los
mismos que en el adulto: secreciones (rinorrea, expectoración) y movimientos reflejos
bruscos (estornudos, tos y con menor frecuencia vómitos).
 Los mecanismos para generar alarma psicológica también son los mismos que en el adulto:
disnea (sensación subjetiva de falta de aire) y molestias locales en el sitio afecto como
prurito (frecuente en la nariz y en la garganta, menos común en laringe, tráquea, bronquios
o bronquiolos, en estos últimos casos referidos como picazón en el pecho o la espalda) o
dolor (por ejemplo: de senos paranasales, de garganta, de tórax, etcétera).
 Los reflejos para vaciar el aparato digestivo en casos de infección (anorexia, naúseas,
vómitos, diarrea) son más frecuentes en los niños que en los adultos, por lo que muchas
patologías infecciosas, aunque sean respiratorias, pueden presentarse con síntomas
digestivos agregados (por ejemplo, una neumonía no solamente con tos y fiebre, sino
también con diarrea).

Con respecto a los SIGNOS AUSCULTATORIOS:

 Las patologías que dan sibilancias en adultos (por estrechamiento bronquiolar), dada la
facilidad con que las vías respiratorias infantiles se colapsan pueden producir estertores
subcrepitantes o crepitantes (cuando el bronquiolo despega sus paredes durante la
inspiración); en los casos más graves el bronquiolo totalmente colapsado genera una zona
de atelectasia, por lo que desaparecen los estertores y disminuye el murmullo vesicular.
 El soplo tubárico es más difícil de escuchar en niños debido a la poca cantidad de
parénquima condensado.

Con respecto a los SÍNDROMES de DIFICULTAD e INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

 El diagnóstico de los síndromes puede verse dificultado en niños por varias condiciones. Se
debe considerar, por ejemplo, que la acidosis (como en la cetoacidosis diabética) puede
simular patología respiratoria primaria. Por otra parte, la insuficiencia sin signos de lucha
 (por causa neurológica, neuromuscular o muscular) puede pasar inadvertida, por ejemplo en
la miastenia gravis.
 Tipos clínicos de insuficiencia respiratoria:
o Con signos de lucha (aumento de la amplitud y frecuencia respiratorias mediante
uso de músculos accesorios, que puede notarse por relieves musculares y
retracciones).
o Sin signos de lucha.
 La escala de Silverman es útil para la valoración de la gravedad de la dificultad en un recién
nacido; puede usarse en otras edades pero es menos útil:
o Leve: 1 a 3 puntos.
o Moderada: 4 a 6 puntos.
o Grave: 7 a 10 puntos.
 La valoración de la gravedad de la dificultad respiratoria en edades posteriores debe tener
en cuenta que la progresión típica de la sintomatología en niños no es igual que en adultos.
Además debemos recordar que en la dificultad leve y la moderada predominan los signos de
lucha y en los trastornos neurológicos/musculares pueden no verse estos signos, por lo que
estas fases pueden pasar inadvertidas:
o Leve: Taquipnea aislada (equivale a polipnea en niños mayores).
o Moderada: Aparecen retracciones o ruidos anormales audibles sin estetoscopio,
puede haber dificultades para alimentarse o para hablar.
o Grave (riesgo de paro cardiorrespiratorio): Aparecen signos de hipoxia (SNC:
somnolencia, aleteo nasal, patrones respiratorios anormales), de hipercarbia (SNC:
irritabilidad extrema por disnea, luego somnolencia; PIEL: cianosis más o menos
notables según cantidad de hemoglobina) o de fatiga (cabeceo, disminución de la
frecuencia respiratoria).

Con respecto a la TÉCNICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA RESPIRATORIA pediátrica EN LOS NIÑOS QUE
NO COLABORAN (en los que colaboran puede seguirse la técnica utilizada en adultos):

 Seguir un orden especial:

1. Auscultación a distancia (tipo de tos y ruidos respiratorios como estridor, quejidos,
ronquidos y sibilancias).
2. Inspección general (nivel de conciencia, posición, fascies, piel, secreciones nasales y
orales, aleteo nasal, retracciones).
3. Determinar la frecuencia respiratoria (contar en un minuto).
4. Auscultación con familiar y ropa, aprovechando momentos de inspiración. Algunos
recomiendan colocar primero el estetoscopio en la mano o el brazo del niño para
que se dé cuenta de que no duele.
5. Auscultación bajo la ropa.
6. Palpación con familiar empezando por zonas más importantes y accesibles, al
principio con delicadeza.
7. Inspección, auscultación, palpación y percusión en cama boca arriba y boca abajo.
8. Examen de nariz, senos paranasales, faringe, ojos y oídos en cama (puede ser con
sábana) o sentado (con la mamá) cuando sea posible.
  Evitar más restricción respiratoria (sábana, bajalenguas, posición no electiva) y más estrés
(susto, canalización, oxígeno, muestras de exámenes). El uso de bajalenguas está
contraindicado en los casos de epiglotitis.

Con respecto a la RADIOLOGÍA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA:

 Habitualmente se solicita radiografía AP de tórax, no es común pedir radiografía estándar

(salvo en niños grandes o adolescentes que sí entienden y colaboran bien) ni lateral (para
evitar radiación excesiva).
 Por lo anterior, se debe tener cuidado al interpretar hallazgos aparentemente anormales, ya
que pueden producirse seudo alteraciones debidas a decúbito, espiración, rotación (por
ejemplo, la apariencia de fractura de clavícula), artefactos, etcétera.
 Es normal cierta horizontalización de costillas en neonatos y lactantes.
 La sombra del timo puede simular un infiltrado pulmonar.
 Hay que buscar patologías congénitas (fístula traqueoesofágica, malformaciones torácicas,
quistes, secuestros, bronquiectasias, malformaciones arteriovenosas, etcétera).
 La tuberculosis infantil difícilmente produce cavernas, y además son pacientes generalmente
poco bacilíferos, por lo que es necesario tomar muestras múltiples (3 a 5) y considerar 5
criterios (epidemiológico, radiológico, clínico, inmunológico y bacteriológico) para
diagnosticar tuberculosis en niños.
 Los derrames pleurales en las neumonías adquiridas en la comunidad frecuentemente son
estreptocócicos, pero hay un porcentaje elevado de derrames estafilocócicos y en nuestro
medio se debe sospechar también la etiología tuberculosa.

Con respecto a la DETERMINACIÓN DE GASES ARTERIALES:

 La gasometría no es muy buena para evaluar la situación respiratoria de niños conscientes,

ya que provoca dolor y llanto, lo que modifica inmediatamente su patrón respiratorio; en
estos casos se prefiere el uso del pulsioxímetro (conociendo sus limitaciones). Es más útil en
el seguimiento y valoración de niños inconscientes o sedados, sobre todo los sometidos a
ventilación mecánica.
 La gasometría puede indicar:
o Alcalosis respiratoria (por taquipnea con barrido de CO2, suele ser la primera
alteración).
o Acidosis respiratoria (por retención de CO2 en los casos más graves).
o Acidosis metabólica (por lactato secundario a hipoxia tisular en los casos muy
avanzados o cuando están complicados con patologías que reducen la perfusión
como sepsis, hipotermia, etcétera).
 El pulsioxímetro tiene la ventaja de proporcionar una valoración del estado de oxigenación y
el pulso en tiempo real, pudiendo verse inmediatamente sus modificaciones por lo que es
conveniente para ajustar el nivel de oxígeno requerido por el paciente y monitorizar su
evolución. Tiene la desventaja de que su exactitud depende de la perfusión periférica. En
un paciente con vasoconstricción cutánea de cualquier origen (sepsis, frío ambiental, fiebre
elevándose, hipovolemia, etcétera) el aparato no detectará bien el pulso y marcará un valor
de saturación de oxígeno falsamente bajo. Otra desventaja es que no puede detectar
hiperoxemia ni alteraciones del CO2 o el pH.
Agentes etiológicos más frecuentes en las patologías respiratorias
infantiles
Etiologías más comunes de la dificultad respiratoria pediátrica según la edad:

 Recién nacidos y neonatos: taquipnea transitoria (con mucho la más frecuente), enfermedad
de membrana hialina, síndrome de aspiración de líquido amniótico (claro o meconial),
neumonía connatal. Se diferencian por los antecedentes, el cuadro clínico y la evolución
posterior:
o Taquipnea transitoria: más frecuente en nacidos por cesárea o cuando el parto fue
muy rápido. Evoluciona progresivamente hacia la mejoría espontánea,
habitualmente dura entre unas pocas horas y 3 días, nunca más de 4.
o Enfermedad de membrana hialina: más frecuente en prematuros extremos, la
dificultad respiratoria es grave.
o Síndrome de aspiración de líquido amniótico claro: al principio parece una taquipnea
transitoria, pero suele ser un poco más grave y prolongada.
o Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial: más frecuente en
postmaduros, cuando el parto fue difícil o prolongado (por ejemplo, los
macrosómicos) y sobre todo cuando hubo datos de sufrimiento fetal. El cordón
umbilical y las uñas suelen estar teñidos de meconio, al igual que el líquido
amniótico. Aunque el meconio normalmente es estéril, provoca unan neumonitis
química muy grave.
o Neumonía connatal: más frecuente cuando ha habido infecciones maternas
importantes, fístula amniótica o rotura prematura de membranas.
 Lactantes: bronquiolitis; no obstante, si se repiten los cuadros debe sospecharse asma
bronquial de inicio precoz.
 Mayores de 2 años: asma (según exposición a alérgenos puede aparecer más temprano;
últimamente se ve con mayor frecuencia este fenómeno), neumonías, laringotraqueítis viral
(croup), traqueítis bacteriana, epiglotitis.

Etiologías más comunes de las infecciones respiratorias pediátricas en niños previamente sanos
según la edad:

 Primeros días de vida: sepsis por gérmenes adquiridos durante el parto (Escherichia coli,
estreptococos del grupo B, Listeria).
 Las infecciones por Clamydia trachomatis y la tosferina no son causas frecuentes en general,
pero hay que sospecharlas sobre todo en los primeros meses de vida.
 Lactantes y preescolares: virus; con menor frecuencia bacterias, siendo las más frecuentes
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis.
 Mayores de 5 años: virus y bacterias, la frecuencia de infecciones bacterianas aumenta con
la edad, siendo la más frecuente Streptococcus pneumoniae.
 Las neumonías por Mycoplasma se ven más en niños mayores o adolescentes.
Signos y síntomas del aparato respiratorio
Síntomas que advierten al cerebro que algo está mal: disnea, prurito y dolor. Los dos últimos
pueden darse en cualquier parte del aparato respiratorio, pero el prurito es más frecuente en la
nariz, el paladar y las estructuras orofaríngeas, mientras que el dolor es más frecuente en la faringe y
en el tórax (dolor pleurítico). No obstante, es posible tener, por ejemplo, dolor nasal en una lesión
severa de la mucosa pituitaria, o prurito referido al pecho y la espalda en una crisis asmática.

Signos derivados de la presencia excesiva de secreciones respiratorias o cualquier otro líquido en

la luz de las vías respiratorias: rinorrea (nariz), estertores roncantes (bronquios, bronquiolos);
reflejos de expulsión de dichas secreciones: estornudos y tos.

Signos derivados del despegamiento intermitente de paredes colapsadas: estertores crepitantes

(alveolos) y subcrepitantes (bronquiolos).

Signos derivados del paso del aire a través de vías estrechas: estridor (sobre todo originado en
laringe o tráquea) y sibilancias (originadas en los bronquiolos).

Signos derivados de la lucha del cuerpo por respirar: uso de músculos accesorios de la respiración y
retracciones: supraclaviculares, supraesternales, intercostales, subcostales, xifoidea, abdominal
(esta última conocida como respiración paradójica). La posición de la cabeza y el cuello extendidos
puede indicar también obstrucción respiratoria. En la epiglotitis aguda se ha descrito la posición de
trípode (el cuerpo semisentado, los brazos estirados con las manos apoyadas en la cama, el cuello
estirado, la boca abierta y la lengua hacia fuera).
Signos derivados de la insuficiencia respiratoria: aleteo nasal (reflejo ante la hipoxemia aguda),
cabeceo (movimiento sincrónico de toda la cabeza hacia arriba con cada inspiración y hacia abajo
con cada espiración por acción de los esternocleidomastoideos, también ha sido asociado con
hipoxemia), deterioro del nivel de conciencia (sobre todo en la hipercapnia aguda grave), cianosis
(por elevación de carboxihemoglobina en sangre), dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de
reloj (únicamente en los casos crónicos), policitemia (reacción a la hipoxia crónica).
Videos
Anatomía respiratoria pediátrica básica [Link]
v=hRvQfkIFFkc&list=PLJmgkNI4ruzy4is0T7x-S4ZADksm8CKn1&index=18

Reconociendo la dificultad respiratoria [Link]

Evaluación respiratoria [Link]

Dificultad respiratoria en el recién nacido [Link]

v=j3ypUlLMRLs&list=PLJmgkNI4ruzy7TGO4eh47fr5YSeuU3N79&index=19

Bronquiolitis [Link]

Asma [Link]

Croup [Link]

Neumonía [Link]
v=2nvFuf40kuo&list=PLJmgkNI4ruzy7TGO4eh47fr5YSeuU3N79&index=5

Terapéutica
Lavados nasales

[Link]
nasal-al-nino/

[Link]

[Link]