GLOMERULOPATÍAS:
I.- GENERALIDADES:
El glomérulo está constituido por un elemento vascular que
corresponde al ovillo capilar y un elemento epitelial en forma
de copa que corresponde a la capsula de Bowman.
Para fines didácticos, diremos que tiene tres componentes a
analizar y lo haremos desde la luz hacía la capsula:
- Vasos sanguíneos
- Mesangio
- Capsula Bowman
Los vasos sanguíneos son el ovillo capilar, al realizar un corte
vemos en las fotos (circulo naranja y circulo que contiene un
“10”) que el capilar desde la luz hacia fuera tiene una célula
endotelial y una membrana basal endotelial. Las células
endoteliales en su citoplasma son planas y tienen verdaderos
poros o fenestraciones. Con esto podemos decir que la
membrana basal endotelial limita con la siguiente área a
analizar: el mesangio.
El mesangio o área mesangial es el espacio entre la membrana
basal endotelial y la membrana basal epitelial. Dentro de este
espacio puede haber células
mesangiales que son algo así
como una telaraña que da sostén
al capilar.
El área mesangial (5a) termina
donde comienza la membrana
basal epitelial (1), que está en
contacto con células epiteliales
viscerales (3; siendo 3a pedicelos
y 3b podocito); el pedicelo del
podocito deja áreas donde no
tiene contacto con la membrana
basal y esas áreas se llaman
diafragma de hendidura o de
filtración (se aprecia en la imagen
pequeña arriba). El epitelio
visceral se continua en un epitelio
parietal (4).
En general podemos resumir que
la pared capilar glomerular está
constituida por el endotelio, MBG
y podocitos (desde la luz hacía
fuera). (Se ignora la membrana basal del endotelio para fines prácticos).
El diafragma de filtración está formado por las uniones entre podocitos dados por las proteínas tipo nefrina (NEPH 1 y 2)
y la Nefrina. Este diafragma tiene un papel primordial en limitar la filtración por tamaño, es decir de forma mecánica. La
filtración por electronegatividad viene dada por los componentes electronegativos de la membrana basal.
Dependiendo de donde se produzca daño se va a generar la clínica, a grueso modo podemos decir que el daño:
- Mesangial → hematuria
- Barrera permeabilidad → proteinuria/Sd. nefrótico
- Célula endotelial o epitelial → Sd. Nefrítico
Membrana basal y diafragma filtran por tamaño y el endotelio por carga
II.- FISIOPATOLOGÍA:
Hay diferencia entre las manifestaciones clínicas y la expresión estructural de la enfermedad a nivel histológico. Es
habitual que la presentación nefrótica refleje una lesión no inflamatoria de los elementos más distales dentro de la
pared capilar glomerular (alejado del capilar) y se produce por cuatro mecanismos fundamentales:
- Lesión de células epiteliales glomerulares (podocito) por citocinas o por unión directa de anticuerpos.
(Enfermedad cambios mínimos y glomerulonefritis focal y segmentaria)
- Disfunción podocitaria y anomalías estructurales por defectos genéticos que codifican proteínas de los
componentes claves del podocito
- Producción exagerada de matriz por células epiteliales que lleva a un engrosamiento de la MBG, esto en
respuesta a una lesión del podocito por inmunocomplejos y/o activación del complemento
- Depósito de moléculas que llevan a daño epitelial y posterior producción de matriz (Amiloidosis, cadenas ligeras)
Al haber ausencia de inflamación hay un sedimento relativamente inactivo sin deterioro de función renal (creatinina
conservada). En definitiva: el hallazgo común en todas las afecciones nefróticas es el daño prominente y extenso de las
células epiteliales glomerulares viscerales (podocito) manifestado por simplificación difusa y esfacelación de los
procesos podocitarios (se despegan los pedicelos de la MBG).
En el síndrome nefrítico las anomalías del sedimento urinario reflejan el influjo de células inflamatorias hacia el ovillo, el
primer sitio y objetivo de la inflamación es el endotelio y su membrana basal, cuando el capilar está lleno de células
inflamatorios disminuye la función renal dado que hay menos superficie para filtración, dicha disminución de la filtración
lleva a acumulación de sodio y expansión de volumen características clínicas del síndrome nefrítico.
El proceso inflamatorio del síndrome nefrítico puede ser por 4 mecanismos:
- Formación de inmunocomplejos y activación del complemento en el espacio subendotelial o en el mesangio
- Anticuerpos contra la MBG
- ANCA que activan los leucocitos y produce lesiones en la pared vascular
- Activación del complemento vía alterna por auto anticuerpos, defectos genéticos o presencia de para proteínas.
En definitiva, el hallazgo común en el síndrome nefrítico es la lesión del endotelio, producto de la inflamación activa
debida a la acumulación de anticuerpos, unión o activación del complemento, formación de inmunocomplejos y su
depósito subendotelial/mesangial
Fuera de las presentaciones como nefrítico o nefrótico, la patología glomerular puede manifestarse como:
- Inflamación que producen lesiones glomerulares de más lento desarrollo que debutan entonces con alteración
de la creatinina, pero sin la expansión de volumen → Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)
- Inflamación focal y segmentara, o bien fragilidad de la MBG → hematuria o proteinuria asintomática
- ERC
III.- GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS QUE CURSAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO:
A.- GLOMERULONEFRITIS POR LESIONES MÍNIMAS:
Enfermedad o nefropatía por cambios mínimos (ECM), es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia y
constituye el 80% de los casos diagnosticados entre los 2 y 6 años mientras que en adultos puede corresponder hasta al
20% de los casos de síndrome nefrótico idiopático.
Etiología: es desconocida y su patogenia también. Hay un aumento de la permeabilidad capilar que se debe a una
modificación de los pies de podocitos que lleva a una fusión completa de los mismos y a una modificación de las cargas
aniónicas de la MBG, ello permite a las proteínas del plasma de bajo peso molecular y con carga negativa, como la
albumina sérica atravesar la pared del capilar con mayor facilidad.
Histología:
- Microscopia óptica (MO): Normal
- Inmunofluorescencia (IF): Negativa
- Microscopia electrónica (ME): fusión completa y difusa de los pies del podocito
Clínica: Cursa clásicamente como un síndrome nefrótico con función renal conservada y complemento normal
Tratamiento:
- Corticoides 1 mg/kg/día por 3 a 4 semanas y luego reducción progresiva con una duración total de 5 a 6 meses.
- Inducen remisión completa del cuadro en más del 90% de los casos pediátricos y un porcentaje similar en
adultos.
Son frecuentes las recaídas, incluso más de la mitad de los pacientes, si la recaída es aislada se trata igual que la
inducción. Hay pacientes que recaen con frecuencias de 2 o 3 al año o pacientes con corticodependencia es decir, al
bajar la dosis o suspender recaen, en estos escenarios se puede utilizar:
- Ciclofosfamida 2 mg/kg/día VO por 8 semanas.
- Si no responden a ciclofosfamida se pueden usar ciclosporina, tacrolimus, rituximab o micofenolato.
Un 5-10% presenta resistencia total a corticoides, se tratan como GFS y se define como persistencia del síndrome
nefrótico por más de 2 a 3 meses.
B.- GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GFS):
Hay esclerosis glomerular en algunos glomérulos (focal) y dentro de estos en algunas áreas del glomérulo (segmentaria),
debuta como síndrome nefrótico o bien como una proteinuria sin repercusión bioquímica.
Se relaciona con la obesidad y es más frecuente en población afroamericana, incluso más que la nefropatía
membranosa, cuando no es primaria tiene causas secundarias bien establecidas:
- Genéticas: mutaciones de genes para podocina, nefrina, canales iónicos y otros
- Hiperfiltración
o Por reducción de masa renal
Agenesia renal, riñones hipoplásicos, RVU, destrucción o resección del parénquima renal
o Sin reducción de masa renal:
Obesidad, diabetes, anemia falciforme, cardiopatía congénita
- Cicatrización de otros procesos glomerulares:
Vasculitis, nefropatía por IgA, nefropatía membranosa, preeclampsia
- Forma colapsante
o VIH
- Tóxicos y fármacos:
o Heroína, litio, pamidronato
La hiperfiltración se debe a una vasodilatación preferente de la arteriola aferente glomerular, que causa hiperperfusión
y aumento de la filtración glomerular. La reducción extrema en el número de nefronas por cualquier causa genera
hiperfiltración adaptativa (nefrona remanente) lo que a largo plazo genera esclerosis/fibrosis.
Histología:
- MO: las áreas de esclerosis solo afectan a algunos glomérulos (focal) y solo a algunas asas (segmentaria)
- IF: deposito granuloso de IgM y C3
- ME: fusión de podocitos y lesiones inespecíficas de esclerosis en áreas afectadas.
Clínica: debuta clásicamente como síndrome nefrótico, una minoría de los casos pueden presentarse como proteinuria
no nefrótica. En el 65% casos hay hematuria microscópica, HTA (30 a 50%) e insuficiencia renal (20 a 30%). En los casos
secundarios a hiperfiltración puede haber proteinuria en rango o no nefrótico, sin un síndrome nefrótico
(hipoalbuminemia y/o edema), no sé tiene claro los mecanismos tras esta situación.
Tratamiento:
Lo primero es hacer la diferencia entre una etiología primaria y secundaria; en las etiologías secundarias tratar la
enfermedad de base, de corresponder a una GFS primaria el tratamiento depende de si presenta proteinuria nefrótica o
no:
- S/proteinuria nefrótica: manejo con IECA o ARA2 y control de presión arterial.
- C/proteinuria nefrótica: glucocorticoides a 1 mg/kg /día por un mínimo de 8 semanas y hasta 12 semanas. Sin
embargo, solo el 30% de los pacientes alcanza remisión completa
La segunda línea: anticalcineurínicos + dosis bajas de prednisona a 0,5 mg/kg; se aplica si tras 2 a 3 meses de
tratamiento no hay disminución de proteinuria.
- Ciclosporona 4-5 mg/kg/día
- Tacrolimus 0,05 a 1 mg/kg/día con esto más de dos tercios muestran remisión.
Se sugiere mantener los anticalcineurínicos por al menos 1 a 2 años; el uso de micofenolato no tiene estudios que avalen
su uso y es importante saber que la GSF a diferencia de la ECM evoluciona a ERCT.
C. NEFROPATÍA MEMBRANOSA:
Es la glomerulopatía primaria más frecuente como causa de síndrome nefrótico, como concepto se considera una
enfermedad autoinmune causada por antígenos específicos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en
forma de complejos inmunes en la cara externa de la MBG (subepiteliales). Dado que el hallazgo de complejos inmune
es inconstante, se piensa que hay antígenos implicados que se depositan primero entre la MBG y los podocitos y a
continuación los anticuerpos atraviesan la MBG para acoplarse al antígeno, generando la formación in situ de los
inmunocomplejos. El complejo inmune activa el complemento y se genera lesión del diafragma de filtración y de todas
las estructuras que impiden paso de proteínas.
Finalmente se genera un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares, sin proliferación
celular asociada, este engrosamiento es producto del depósito de inmunocomplejos y como la membrana se ve más
gruesa se denomina “membranosa”
Histología:
- MO: “spikes” o espículas que parten de la MBG hacia fuera y que prolongaciones de esta tratan de englobar los
complejos inmunes.
- IF: depósitos de IgG (subepiteliales) y C3
- ME: depósitos electrodensos distribuidos homogéneamente en la vertiente subepitelial de todos los glomérulos
Según el antígeno que este siendo
objetivo del anticuerpo tenemos:
- Receptor de fosfolipasa A2
(70-80%)
- Tromboespondina tipo 1
dominio-contiene 7A
(THSD7A) (10%) y cuando
está presente se asocia más
a neoplasias.
Aquellos con ambos anticuerpos
negativos pueden seguir tres
caminos:
- Desarrollar el anticuerpo más tarde
- Tener una enfermedad mediada por otro anticuerpo no conocido
- Desarrollar una enfermedad autoinmune sistémica, donde la NM es secundaria
Buscar siempre causas secundarias dado que son subsidiarias de recibir tratamiento:
Neoplasias: Pulmón, colon, estómago, mama, melanoma, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin
Infecciones: VHC, VHB, sífilis
Fármacos: Metales pesados, AINE’s, fluconazol
Enfermedades sistémicas: LES, EMTC, DM, AR, sarcoidosis
Otras: Rechazo contra injerto, DM2, trasplante de precursores hematopoyéticos
Clínica: clásicamente debuta como síndrome nefrótico en el 80%,
proteinuria asintomática en el 20% y puede o no tener microhematuria
Tratamiento:
- NM tiene una elevada tasa de remisión espontanea:
o 30 a 35% de los casos alcanzan remisión parcial o
completa:
Parcial: proteinuria < 3,5 gr/día
Completa: < 0,3 g/día
Hay dos formas de tratamiento:
a) Soporte:
i. Control de PA
ii. Control de dislipidemia
iii. IECA/ARA2 para proteinuria
iv. Manejo de edema
v. Dieta baja en proteínas.
vi. Anti coagular si Albúmina < 2,5 g/dl + otros factores de riesgo.
b) IST (terapia inmunosupresora)
Todos los pacientes deben recibir manejo de soporte y el uso de IST se inicia si hay pérdida progresiva de VFG,
usualmente un aumento de 50% en la creatinina o un nivel > 1,5 mg/dl o bien proteinuria refractaria tras a 6 meses de
tratamiento de soporte, también se puede decidir según el riesgo de progresión de ERC (tablita), indicaciones para uso
de IST de forma temprano independiente del riesgo que presente:
- Proteinuria > 10 g/día
- Falla en reducir proteinuria bajo 8 g/día después de 3 meses
- Complicaciones del síndrome nefrótico como trombosis, anasarca o reducción de VFG.
- Proteinuria mayor a 3,5 g/día y VFG estable o normal, pero con anticuerpos elevados, tienen enfermedad activa
(esto se debe a que si hay anticuerpos (+) la posibilidad de remisión de espontanea es del 4%)
Y se debe decidir no iniciar IST cuando:
- VFG < 30 ml/min
- Crea > 3,5 mg/dl
- Riñones pequeños y con fibrosis
- Glomérulos escleróticos > 50%
El manejo según riesgo entonces:
1. Bajo riesgo: se recomiendan medidas de soporte.
2. Moderado riesgo, evaluar según el comportamiento de la proteinuria en el periodo de observación de 6 meses:
a. Progresión: iniciar inmunosupresión
b. Estable: inmunosupresión tras terminar la observación
c. Descenso: mantener medidas de soporte y no iniciar IST
3. Alto o muy alto riesgo, evaluar según el comportamiento de la función renal:
a. Se recomienda inmunosupresión siempre
Estable: Preferir IST con Rituximab
Declinación progresiva: Preferir esquema de Ponticelli
Cosas importantes de la IST:
- Nunca administrar glucocorticoides solos
- No usar micofenolato ni ACTH7
- La ciclofosfamida se acumula y dosis acumuladas > 36 g se
asocian a malignidad
- MENTOR: Ciclosporina vs Rituximab:
o Rituximab no fue inferior en inducir, pero recaen menos en un seguimiento de 24 meses, por eso se
prefiere. (Cuando no, se debe iniciar Ponticelli)
Régimen de IST, hay tres:
- Ponticelli (Ciclofosfamida + corticoides)
- Rituximab
- Anticalcineurínicos + corticoides
En cuanto a la respuesta a tratamiento, tienen importancia el seguimiento con anticuerpos, de preferencia
monitorizarlos cada 1 a 2 meses y hasta que se vuelvan negativos.
En la mayoría de los pacientes los anticuerpos desaparecen en 4 a 6 meses y se debe hacer descenso progresivo de la IST
hasta suspender; aun si continúan con algo de proteinuria. Si los anticuerpos persisten elevados pero su trayectoria o
tendencia es al descenso, se mantiene la IST hasta q desaparecen. Si tras 4 a 6 meses siguen altos y no tienen tendencia
a bajar, se debe cambiar la pauta de IST
Esquema general de manejo de NM.
III.- GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS QUE CURSAN CON CLÍNICA VARIABLE:
A.- NEFROPATÍA POR IgA:
Es la GN primaria más frecuente en la población humana y representa el 10 a 20% de las glomerulopatías primarias
diagnosticadas en USA. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, es dos veces más frecuente en el hombre
que en la mujer
La lesión renal se debe al depósito en el mesangio glomerular de agregados o complejos inmunes que contienen
principalmente IgA, estos complejos IgG-IgA generan un aumento de la síntesis de matriz mesangial y proliferación
celular, es posible que exista una producción excesiva de IgA en respuesta a antígenos ambientales, en particular
aquellos en contacto con las mucosas respiratorias o digestiva, dada la asociación frecuente de una infección con el
episodio de hematuria.
Los depósitos de IgA mesangiales son también destacados en la nefropatía de los pacientes con cirrosis hepática
alcohólica.
IgA se asocia a otras enfermedades como por ejemplo enteropatía inflamatoria, enfermedad celiaca, dermatitis
herpetiforme, espondilitis anquilosante, psoriasis, adenocarcinoma de pulmón, páncreas y colon, micosis fungoide,
uveítis, Sjögren.
Histología:
- MO: Proliferación celular del mesangio, aumento de la matriz
- IF: depósitos de IgA con complemento C3 en más del 80% de casos.
- ME. Deposito electrodensos en mesangio
Cuadro clínico:
Cursa con hematuria macroscópica recurrente en general, en el curso de una infección (primeras 24 a 48 hrs del cuadro
respiratorio o digestivo) o bien tras hacer ejercicio, en algunos casos producto de los cilindros hemáticos se genera daño
tubular y fracaso renal agudo. La resolución de la hematuria se sigue de una recuperación de la función renal que puede
no ser completa si fue un cuadro muy prolongado
Además, puede presentarse con:
- Proteinuria progresiva
- HTA y en algunos casos debutar como HTA maligna
- Niveles séricos de IgA elevados en el 50% de los casos
- Complemento sérico normal
Tratamiento:
La supervivencia renal a 10 años es del 85% y a 20 años del 75%, dicha supervivencia depende en gran parte de la
presencia de proteinuria:
- Proteinuria < 1 g/día pueden mantener una función renal estable
- Proteinuria entre 1 a 3 g/día la supervivencia renal cae a 50% a 10 años
- Proteinuria > 3 g/día la supervivencia renal cae a 30% en 10 años
Por tanto:
- Se recomienda manejo de soporte descrito en NM.
- Si tras 6 meses de manejo de soporte no hay descenso de la proteinuria se puede manejar con glucocorticoides
- Si hay deterioro rápido de función renal se indica IST con Ciclofosfamida o Micofenolato + glucocorticoides y
plasmaféresis.
B.- GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) O MESANGIOCAPILAR:
Es una afección poco frecuente, hay dos tipos:
- GNMP tipo 1: depósitos de C3 e inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), estos depósitos de inmunocomplejos activan
secundariamente al complemento. Se incluyen casos idiopáticos y casos secundarios
- GNMP tipo 2: depósitos aislados o predominantes de C3, corresponden a anomalías del complemento con
hiperactividad desregulada de la vía alterna e incluyen enfermedades por depósitos densos y la
glomerulonefritis C3
Histología:
- MO:
o GNMP1: proliferación de células y matriz mesangial que penetra en las paredes para producir una
imagen de engrosamiento, depósitos subendoteliales
o GNMP2: depósitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de MBG
- IF:
o GNMP1 → depósitos granulares de IgG, IgM, C3 en mesangio y subendotelio
o GNMP2 → depósito aislado de C3
Clínica: variable, puede presentarse como síndrome nefrótico en el 50% de los casos, síndrome nefrítico 25% y como
proteinuria y/o hematuria asintomática en el 25%.
Tratamiento: El 60% de los casos precisa diálisis a los 10 años y el trasplante tiene una recidiva del 30% o más, sobre
todo el tipo 2. El manejo no está esclarecido, algunos estudios favorecen el uso de corticoides, otros de micofenolato o
rituximab. Si se sospecha que sea mediado por C3 se puede usar eculizumab.
IV.- GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS QUE SE CURSAN COMO SÍNDROME NEFRÍTICO:
A.- GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA:
La glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNA) es un cuadro caracterizado por inflamación glomerular aguda precedida
por un proceso infeccioso, en teoría cualquier agente infeccioso puede provocarlo. Se caracterizada por presentarse
como síndrome nefrítico y tienden a la recuperación espontanea.
La GNA post-estreptocócica es la forma más frecuente.
Se origina debido a deposito de complejos inmunes relacionados con antígenos del agente infeccioso
Histología:
- MO: Hipercelularidad del glomérulo con aumento del número de células endoteliales (proliferación endocapilar)
y mesangiales, hay infiltración por células inflamatorias: PMN y monocitos/macrófagos.
- IF: deposito de C3, IgG, IgM con patrón de cielo estrellado distribuido en mesangio y asas capilares
- ME: depósitos nodulares voluminosos situados fuera de la MBG (subepiteliales) denominados jorobas o
“humps”}
Clínica:
Entre la infección original y la GNA hay un periodo de latencia de entre 2 a 3 semanas, lo que la diferencia de la
nefropatía por IgA. La presentación clínica más habitual es la de un síndrome nefrítico, en sujetos ancianos puede
manifestarse como ICC resistente a tratamiento y puede asociarse a proteinuria no nefrótica. En más del 90% hay
descenso del complemento C3 con C1q y C4 normal, el C3 se normaliza en un plazo de 8 a 12 semanas.
Diagnóstico de GNA post estreptocócica
- Cultivo de estreptococo betahemolítico tipo A en foco faríngeo o cutáneo
- Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas del agente (ASLO > 200)
- Descenso del C3
Tratamiento:
En general la curación clínica e histológica se presenta en más del 95% de los casos, por tanto, el tratamiento es de
soporte y esta enfocado en tratar la infección original. En los raros casos (<1%) donde hay progresión a insuficiencia
renal se indican glucocorticoides. Se puede estudiar con biopsia si:
- Sospecha inicial de otra glomerulopatía
- Complemento bajo por más de 8 – 12 semanas
- Microhematuria que dura más de 6 meses
- Oliguria mayor a 3 semanas
B.- GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP):
Se caracteriza por una glomerulonefritis que se manifiesta con cilindros hemáticos, eritrocitos dismórficos, proteinuria
glomerular, HTA y perdida progresiva de la función renal con elevación de creatinina, oligoanuria, en un periodo breve
de tiempo que puede ir desde días y semanas hasta 3 meses; desde el punto de vista morfológico y/o histológico se
caracteriza por la formación de crecientes glomerulares o semilunas en espacio de Bowman en más del 50% de los
glomérulos. La definición de GN crescéntica desde el punto de vista de la biopsia es variable: algunos autores afirman
que es una GN crescéntica cuando más del 50% de los glomérulos están afectos, otros afirman que con 10% a 50%, sin
embargo, con menos de 10% se descarta el termino de crescéntica y no tienen curso clínico ni pronóstico de GNRP.
No olvidar que es una emergencia renal y puede ser de alta riesgo vital si tiene hemorragia alveolar asociada.
En la foto
(izquierda) se ve un glomérulo normal vs formación de creciente o
semiluna con predominio celular, a la derecha otra imagen de creciente.
Acá se ve otra forma de creciente (amarillo), llamado
circunferencial (dado que da la vuelta entera al glomérulo). Los
crecientes circunferenciales se asocian a peor pronostico y si
están presentes en más del 80% de los glomérulos la
presentación clínica tiende a ser una falla renal irreversible.
Si hay crecientes en menos del 50% de los glomérulos en especial
si no son circunferenciales como este, tienen curso más
indolente y pueden experimentar remisión.
En celeste se muestra un creciente fibroso, se observa que a
diferencia de las otras imágenes hay menos núcleos, menos
células y más fibrosis. Si el creciente es celular y no fibroso
también hay mayor posibilidad de recuperación renal.
Clasificación de GNRP:
- Tipo 1: Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal
(<10%)
- Tipo 2: Enfermedad por complejos inmune (<20%)
o Nefritis lúpica, nefropatía por C3, nefropatía por IgA,
GNA, crioglobulinemias, GMP, Shönlein-Henoch
- Tipo 3: Pauci inmune (70%)
o Granulomatosis con poliangitis, granulomatosis
eosinofílica con poliangitis, poliangitis microscópica.
- Tipo 4: Enfermedad por ANCA y anti-membrana basal (<5%)
Patología:
La formación de crecientes es una respuesta inespecífica a un daño grave de la pared capilar
glomerular, se producen discontinuidades de la pared (foto de ME) que resulta en el movimiento
de productos plasmáticos hacia el espacio de Bowman: fibrinógeno, factores de crecimiento, un
afluente de macrófagos y células T, citocinas proinflamatorias (TNF-a). Esto produce inflamación y posterior fibrosis. Se
produce depósito de colágeno por proliferación de fibroblasto secundarios a factores de crecimiento.
Muestra de IF:
PR3 → ANCA-c (IF izquierda)
MPO → ANCA-p (IF derecha)
Imagen: se
produce daño de la pared
capilar, un influjo de productos
proinflamatorios y termina en
fibrosis en forma de semiluna.
a. GNRP tipo 1:
Los ac circulantes se dirigen
contra la cadena alfa-3 y alfa-5
del colágeno tipo IV, el cual es
expresado en alveolos y
glomérulos. El estimulo inicial
que desencadena es
desconocido, en general tiene
un pobre pronostico renal.
En la IF se observa la marcación
lineal de IgG + C3.
ME: sin evidencia de depósitos electrodensos
El tratamiento incluye tanto plasmaféresis para remover
el ac anti MBG, la que debería ser diaria hasta que los
síntomas mejoren o bajen los títulos de anticuerpo y luego
pasar a plasmaféresis en días alternos, además se
requiere de inmunosupresión para disminuir la nueva
formación de ac: metilprednisolona 20 mg/kg día con
dosis máxima de 1 gr por 3 días, luego pasar a prednisona
oral 1 mg/kg/día por 3 a 4 semanas y posterior tapering
en 6 meses, asociado a prednisona se usa ciclofosfamida 2 mg/kg/día por 3 meses.
b. GNRP tipo 2:
Puede ser secundaria a infecciones o enfermedades sistémicas, o
bien idiopática.
ME: depósitos densos:
- Inclusiones endoteliales tubuloreticulares → LES
- Depósitos inmunes micro tubulares →
crioglobulinemia
- Exceso de C3 → glomerulonefritis por C3
- Depósito de IgA → Nefropatía IgA o Shönlein-Henoch
c. GNRP tipo 3:
Forma más frecuente de GNRP, se
deben a vasculitis,
frecuentemente vasculitis
mediadas por ANCA dirigidos
contra PR3 o bien MPO, el
estímulo inicial para la generación
de ANCA incluye infecciones
respiratorias y/o toxinas
ambientales. A la microscopia
electrónica no hay depósitos y en la IF hay ausencia de depósitos.
Tratamiento es el propio de vasculitis ANCA.
V.- PLASMAFÉRESIS (GENERALIDADES):
Parte del tratamiento de algunas GNRP y/o vasculitis.
La IgG tiene una vida media de aproximadamente 21 días, por lo tanto, si la IST pudiera (y esto no es así) detener la
producción de anticuerpos de forma inmediata, la concentración plasmática solo disminuiría 50% en 21 días. De ahí que
surja la necesidad de “lavar” el plasma, dado que este retraso en dicho clearance podría ser mortal.
Hay dos formas de realizar plasmaféresis:
- Dispositivos de centrifugación que separan el plasma del
contenido celular
- Membrana de plasma filtración que separa según
tamaño molecular.
Centrifuga: se saca sangre arterial, pasa por la centrifuga, esta
separa plasma y contenido celular. El plasma se “deshecha” a un
colector de plasma y los elementos figurados se retornan a un
flujo que va en dirección hacía el paciente, en el camino a este
flujo se le administra un reemplazo de coloide para reponer el
plasma retirado. Se calienta y se envía de vuelta al pacte.
Membrana de plasma filtración: la sangre arterial es
conducida a un filtro que separa por peso las moléculas,
lo que se desea remover pasa a un colector de plasma y
los elementos que se quieren conservar siguen un flujo
hacía el paciente al que se le repone un coloide de
reemplazo por lo extraído, se caliente y se devuelve al
paciente.
¿Cómo realizar una plasmaféresis?
Primero, calcular el volumen plasmático total (VPT o EPV
“estimated plasma volume”) de un paciente:
0 , 07 x peso corporal ( Kg ) x (1−Hcto)
En general se usa un valor de 35 ml/kg para un
hematocrito normal y de 40 ml/kg para un hematocrito
bajo, se recomienda hacer recambio de 1,2 a 1,4 EPV
dado que al estudiar la caída de concentración de IgG v/s
la cantidad de EPV recambiado se vio que luego de 1,5
EPV de recambio ya no hay descenso significativo de la
concentración de IgG.
Segundo, definir número de sesiones:
En general un ciclo son 5 a 7 sesiones y la cantidad de
sesiones depende de la enfermedad de base, se hacen
sesiones día por medio, dado que la plasmaféresis produce disminución de fibrinógeno, prolongación de TTPK y caída de
la protrombina con trombocitopenia, por ello aumenta mucho el riesgo de sangrado. Dichos factores procoagulantes
demoran 48 hrs al menos en recuperarse.
Tercero, definir solución de reemplazo:
La mayoría de las veces se indica reposición de albumina (coloide) más solución salina y reemplazar plasma fresco u
otros factores según necesidad.
Algunas indicaciones de plasmaféresis:
- GN ANCA (+) con hemorragia alveolar o necesidad de diálisis
- Anticuerpos anti-membrana basal con hemorragia alveolar o diálisis
- PTT
- Hiperviscosidad en GMM
- Guillain-Barré
- CIDP
- Miastenia gravis
- Encefalitis por NMDA
