VASCULITIS Y RIÑON:
I.- GENERALIDADES:
“Grupo de enfermedades heterogéneas que incluye diversos síndromes y enfermedades con evolución muy variable, que
tienen como característica común la inflamación y a veces necrosis de la pared de los vasos sanguíneos”
Pueden ser formas primarias sin causa identificada o ser formas secundarias asociadas a algún agente infeccioso,
farmacológico o a alguna enfermedad neoplásica o del tejido conectivo.
La etiología en general es desconocida, los portadores del alelo HLA-DRB104 tienen un riesgo relativo incrementado de
padecer arteritis de células gigantes, los portadores del alelo HLAB51 riesgo relativo incrementado de Behcet y los
déficits congénitos enzimáticos como alfa1antitripsina tienen riesgo de formas más graves de vasculitis.
CLASIFICACIÓN: Consenso de Chapel Hill
I. VASCULITIS DE VASOS GRANDES b. Vasculitis reumatoide
a. Arteritis de Takayasu c. Vasculitis sarcoide
b. Arteritis de células gigantes d. Otras
II. VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS VII. VASCULITIS CON ETIOLOGÍA PROBABLE
a. Poliarteritis nodosa a. Vasculitis crioglobulinemica asociada a
b. Enfermedad Kawasaki VHC
III. VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS b. Vasculitis asociada al VHB
a. MEDIADAS POR ANCA (+) c. Aortitis asociada a sífilis
i. Poliangitis microscópica d. Vasculitis inmune x fármacos
ii. Granulomatosis con poliangitis e. Vasculitis neoplásica
(Wegner)
iii. Granulomatosis eosinofílica
con poliangitis (Churg-Strauss)
b. MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS
i. Enfermedad por anticuerpos
anti-membrana basal
ii. Vasculitis crioglobulinemica
iii. Vasculitis IgA (Schonlein-
Henoch)
iv. Urticaria vasculitica
hipocomplementemica
IV. VASCULITIS DE VASO VARIABLE
a. Enfermedad de Behcet
b. Síndrome Cogan
V. VASCULITIS DE ORGANO AISLADO
a. Vasculitis primaria del SNC
b. Otras Síntomas según calibre del vaso afectado
VI. VASCULITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD
SISTEMICA
a. Vasculitis lúpica
En todas puede haber fiebre, pérdida de peso, fatiga, malestar general, artralgia o artritis.
Grandes vasos Claudicación de extremidades, ausencia de pulsos, soplos El diagnóstico definitivo, en general se
vasculares, asimetrías en la PA y dilatación aortica hace por biopsia.
Medianos Nódulos cutáneos, ulceras, livedo reticularis, gangrena
digital, multineuritis y microaneruismas
Pequeños Purpura palpable, urticaria, GN, hemorragia alveolar,
escleritis, epiescleritis y uveítis.
La vasculitis afecta al riñón
generando glomerulonefritis y se
produce en vasculitis ANCA (+).
Produce de forma clínica una
glomerulonefritis rápidamente
progresiva y en forma histológica
una GN necrosante con
proliferación extra capilar
(crescéntica), sin depósitos de
inmunoglobulinas/complementos,
por lo que se denomina: pauci
inmune. La GN tiene mortalidad
del 80% - 90% sin tratamiento.
Hay una forma de GN necrotizante
y crescéntica pauci inmune
asociada a ANCA sin compromiso
sistémico, se denomina RLV:
vasculitis aislada renal (renal
limited vasculitis).
Dentro de la afección histológica hay patrones de afección:
a. Focal: si más del 50% de los glomérulos son normales
b. Proliferativo extra capilar (crescéntica): si en más del 50% hay
proliferación extra capilar
c. Esclerótico: si más del 50% de loso glomérulos están esclerosados
d. Mixto.
II.- VASCULITIS MEDIADAS POR ANCA:
A.- GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (GRANULOMATOSIS DE WEGNER):
Vasculitis granulomatosa necrosante, afecta vasos medianos y pequeños, la manifestación más frecuente es la afección
de vías respiratorias superiores e inferiores y de glomérulos renales (89% casos). Es de etiología es desconocida. Hay
anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos con especificidad frente a la proteinasa 3 (PR3) (75% casos)
y un patrón de tinción citoplasmático (c-ANCA).
Patrón histológico es de vasculitis, granulomas y necrosis. La afección renal es de GN necrosante segmentaria y focal.
Predomina entre los 40-50 años es similar en ambos sexos.
Síntomas:
a. Generales: astenia, anorexia y perdida de peso.
b. Vías respiratorias se afectan en más del 90% de los casos con sinusitis, rinitis, otitis, ulceras nasales, perforación
del tabique, deformidad de la nariz.
c. Afección pulmonar 87% de los casos, puede dar infiltrados pulmonares difusos y/o nódulos pulmonares,
múltiples, bilaterales en campos medios e inferiores que se pueden cavitar, hasta un 8% de casos con
hemorragia alveolar. Síntomas como tos disnea, dolor torácico y hemoptisis.
d. Afección renal no es precoz en la evolución, pero ocurre en más del 80% de los casos. Cursa con proteinuria y
alteraciones en el sedimento urinario con micro hematuria y cilindros hemáticos, progresión rápida a
insuficiencia renal una vez aparecen las alteraciones del sedimento.
e. Artralgias y artritis; aunque la artritis es menos frecuente no es deformante y predomina en extremidades
inferiores.
f. Compromiso ocular
g. Purpura en extremidades inferiores
h. Polineuropatía o mono neuritis múltiple.
Laboratorio: destaca anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con neutrofilia, sin eosinofilia, trombocitosis, VHS
alta, creatinina alta, alteración sedimento urinario, hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo positivo, ANA
negativo con ANCA-c positivo.
Diagnóstico es clínico patológico con apoyo serología, existen criterios diagnósticos:
A Inflamación nasal u oral: ulceras o secreción purulenta
B Alteración de radiografía tórax: nódulos, infiltrados, cavidades.
C Alteración del sedimento.
D Biopsia compatible: GN necrosante focal con proliferación extracapilar.
Pronostico: sin tratamiento es mortal (mortalidad del 90% a los 2 años), con tratamiento agresivo 75% sobrevida a 5
años; 25% en ERC y 40% presenta recaídas.
Tratamiento:
Primero establecer el tipo de enfermedad, localizada,
generalizada, severa o refractaria. Luego de eso iniciar
tratamiento según corresponda. En general hay una fase
inducción con glucocorticoides en pulsos EV y luego 1 mes a
1mg/kg/día y ciclofosfamida en pulsos o metotrexato si es
localizada. Esto entre 3 a 6 meses. Luego una fase de
remisión donde la ciclofosfamida se cambia por Azatioprina,
quedando el esquema de mantención Azatioprina 1,5 – 2 mg/kg/día más dosis mínimas de prednisona por al menos 2
años.
Rituximab no es inferior a CFF y se utiliza cuando hay contraindicación de esta ultima y la enfermedad es leve.
Dosis de los fármacos:
Esquema terapéutico:
B.- GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA CON POLIANGITIS (GRANULOMATOSIS ALERGICA DE CHURG-STRAUSS):
Se caracteriza por asma y rinitis alérgica, eosinofilia en sangre periférica, afección pulmonar y vasculitis necrosante
sistémica. Es de etiología desconocida, predomina en mujeres en la cuarta a quinta década de la vida. Hay formación de
granulomas de eosinófilos en los órganos afectados y ANCA (+), especialmente en las formas renales y SNC.
ANCA-p (+) es específico para MPO en un 60% y hasta un 30% cusa con ANCA (-); en general MPO se asocia a RLV.
Vasculitis necrotizante con predominio de afección pulmonar, las lesiones extrapulmonares más frecuentes son en
tracto digestivo, nervios periféricos, corazón y piel. La afección renal es rara, se da en un 30% de los pacientes.
Síntomas:
a. Generales: mialgias, fiebre, baja de peso.
b. Se caracteriza por tener tres fases evolutivas:
i. Fase inicial o prodrómica: predomina el asma, rinitis, sinusitis o poliposis nasal.
ii. Fase intermedia: eosinofilia y manifestaciones dadas por la infiltración de eosinófilos como
neumonía, gastroenteritis, pancreatitis.
iii. Fase final: predomina la vasculitis
1. Derrame pleural hasta en un 20%
2. Insuficiencia cardiaca, infarto agudo al miocardio, pericarditis constrictiva
3. Lesiones cutáneas hasta en el 70% de los pacientes con nódulos cutáneos en codos y
cuero cabelludo, purpura en extremidades inferiores.
4. Manifestaciones neurológicas hasta en el 70% en forma de mononeuritis multiple.
5. La afección renal es rara, se presenta como GN focal y segmentaria.
6. Artritis no erosiva en el 20 a 50%.
Laboratorio: eosinofilia periférica, que disminuye con la administración de glucocorticoides, anemia, IgE elevada en
sangre, ANCA (+) en el 60% casos con antígeno MPO y patrón perinuclear (ANCA-p). Su positividad es más común en
pacientes con afección renal. Complemento normal y FR positivo a titulo bajo.
Diagnóstico es por biopsia.
Tratamiento es homologable al de la GPA: Glucocorticoides 1 mg/kg peso /día deben mantenerse al menos 1 año a dosis
bajas. Si hay afección SNC, cardiaca o digestiva o si se requieren dosis elevadas de corticoides se debe añadir Azatioprina
o Metotrexato.
Pronostico: espectacular, supervivencia mayor al 90% a 5 años con tratamiento corticoidal.
C.- POLIANGITIS MICROSCOPICA:
Vasculitis necrosante sin formación de granulomas, afecta a vasos pequeños: arteriolas de pequeño calibre, capilares,
vénulas, con especial predilección por los capilares glomerulares y en ocasiones capilares pulmonares (Síndrome riñón-
pulmón).
En ocasiones la poliangitis microscópica afecta únicamente al riñón y se conoce como vasculitis limitada al riñón, aunque
posteriormente pueden desarrollar manifestaciones extrarrenales. Es más frecuente en el varón y en edades avanzadas
o medias de la vida.
Síntomas:
a. Generales: mialgias, fiebre, malestar general, pérdida de peso.
b. Articulares: artralgias.
c. Afección cutánea: purpura que histológicamente corresponden a vasculitis leucocitoclastica.
d. Afección pulmonar (40% casos): en forma de disnea y hemoptisis. Pueden verse infiltrados en rx de tórax. Sin
cavitaciones.
e. Afección renal (90% casos): macro o micro hematuria, proteinuria en rango no nefrótico, deterioro de función
renal.
Laboratorio: Elevación de reactantes de fase aguda, ANCA (+) con patrón perinuclear y especificidad MPO en el 60%
casos, aunque puede haber también con especificidad para PR3 en el 30%; pueden tener ANCA (-) hasta un 10% casos.
Diagnóstico es por biopsia: demuestra una GN necrosante inmunonegativa.
Tratamiento: sigue la misma pauta descrita en GPA.
III.- VASCULITIS MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS:
A.- VASCULITIS POR COMPLEJOS INMUNE (VASCULITIS POR IgA)
Vasculitis difusa de vasos muy pequeños debido a inmunocomplejos circulantes que contienen IgA, es de etiología
desconocida. Es más frecuente en la infancia, antiguamente llamada purpura de Schönlein-Henoch.
Síntomas:
a. Afección cutánea, se produce casi invariablemente se caracteriza por purpura petequial no
trombocitopénica. La biopsia cutánea muestra vasculitis leucocitoclástica. Además, puede haber flictenas
hemorrágicas, livedo racemosa, ulceras necróticas.
b. Afección articular: poliartralgias.
c. Afección gastro intestinal: dolor abdominal, vómitos, melena.
d. Afección renal (>50% casos): hematuria, proteinuria, falla renal e HTA, síndrome nefrótico.
e. Puede ser precedida por infección vía respiratoria alta.
Laboratorio: complemente normal, puede o no tener niveles elevados de IgA. La biopsia cuando es temprana muestra
GN proliferativa segmentaria y focal, cuando es tardía proliferativa difusa.
Diagnóstico: Biopsia depósito de IgA en piel y glomérulos.
Pronostico: la mayoría cura completamente, solo el 5-25% de los pacientes con compromiso renal presenta HTA y falla
renal progresiva.
Tratamiento: reposo, AINES para las manifestaciones articulares, prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día en casos de afección
visceral y disminución progresiva según respuesta, en casos graves inmunosupresión similar a la de vasculitis ANCA (+)
B.- ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL:
Hay presencia de auto anticuerpos dirigidos contra la membrana basal de glomérulos y alveolos. Puede cursar con
afección reno-pulmonar y constituye el clásico síndrome de Goodpasture, aunque también puede cursar solo con
afección renal.
La etiología de la formación de los anticuerpos es desconocida. Es más frecuente en varones, entre la tercera y séptima
década de vida.
Síntomas:
a. Afección renal: insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria de rango no nefrótico
b. Afección pulmonar: hemorragia alveolar (60% casos).
c. No hay afección sistémica y si la hay puede haber una vasculitis asociada y debe buscarse.
Se ha descrito la aparición de GNRP por anti-MBG en riñón trasplantado de pacientes con síndrome de Alport. Ya que
carecen del antígeno de Goodpasture en sus propios riñones y por tanto no desarrollan tolerancia inmunológica.
Laboratorio: complemento normal. Entre un 10% a 15% de los casos cursan con ANCA anti MPO (+) y vasculitis asociada.
Diagnóstico: demostración histológica del deposito de los anticuerpos en la membrana basal.
La biopsia demuestra el deposito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal.
Pronostico: Con creatinina >6.7 mg/dl o necesidad de HD, a pesar del tratamiento no revierte la función renal y salvo
que la biopsia muestre lesiones reversibles no debería darse inmunosupresión. Con creatinina < 6,7 mg/dl se recupera
parcialmente la función renal, el tratamiento se prolonga por 3 meses y las recurrencias en la producción de anticuerpos
son poco comunes.
Tratamiento: recambio plasmático, pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona por 3 días y luego prednisona a
1mg/kg/día), ciclofosfamida; en general la pauta de inmunosupresión es similar a la de vasculitis ANCA (+)
C.- VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICA:
Hay presencia de crioglobulinemias circulantes, que corresponden a inmunoglobulinas capaces de precipitar a
temperaturas bajas, los vasos alterados pueden ser de tamaño variable e incluso afectar a medianos vasos.
Los síntomas pueden ser producidos por: oclusión vascular por crioprecipitados o por vasculitis por complejos inmunes
formados por crioglobulinas.
Síntomas:
a. Afección cutánea: purpura palpable, ulceras cutáneas, fenómeno de Raynaud, acrocianosis, lesiones necróticas
en zonas acras.
b. Afección articular: artralgia y artritis
c. Afección neurológica: neuropatía periférica
d. Afección renal: GN membranoproliferativa difusa
Laboratorio: complemento bajo, factor reumatoideo positivo.
Diagnóstico: detección de crioglobulinas circulantes y demostrar deposito en biopsia.
Tratamiento: el tratamiento debe ser conservador si el cuadro es leve. Si hay afección visceral o lesiones graves se debe
iniciar depleción de linfocitos B (Rituximab 375 mg/m2 semana durante 4 semanas), puede asociarse Prednisona a dosis
habituales y según gravedad recambio plasmático. Si esta asociada a hepatitis C se debe manejar el virus. En otros casos
(crioglobulinemia tipo 1) la depleción de linfocitos B no es efectiva y se sigue tratamiento dirigido hacia células
plasmáticas, siguiendo pautas similares a las de MM.
