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GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL
DEPARTAMENTO SOCIAL
CENTRO COMUNAL “EL PROGRESO”
TALLERES PRODUCTIVOS
FICHA DE INSCRIPCION
TALLER: ....Confección textil................................................... / / /
........................................... FECHA
PROFESOR(A) : ........MARÍA Rebeca Aranguren Canales................................................................................
DIA : ……07/07/2023………………………………………………………………...
HORA: ……………………………………………………………………
DNI:
APELLIDOS: .................................................................... NOMBRES: ............................................................
FECHA DE NAC.: ........................................................... EDAD: ...................................................................
DISTRITO: ..................................................................... PROVINCIA: .........................................................
DEPARTAMENTO: ....................................................... TELEFONO CASA ………………………………
CELULAR: …………………….
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
DIRECCIÓN: .................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
DISTRITO: .........................................PROVINCIA: ............................... DEPARTAMENTO: ...................................
FERENCIA: …………………………………………………………………………………………………………………..….
En caso la información proporcionada sea falsa, me someto a lo prescrito en los Arts. 411º, 428º y 438º del Código
Penal; así como lo estipulado en el Art. IV, numeral 1.7 (Presunción de veracidad) del Título Preliminar de la Ley
27444 (Ley del Procedimiento Administrativo General
_________________________
Apellidos:
Nombres:
DNI:
I.D
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ACTA DE COMPROMISO DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL
“CENTRO COMUNAL EL PROGRESO”
Siendo las …… del ……. mes de ……………. del 2023, presente el Coordinador del Centro
Comunal Progreso y el Sr.(a) ………………………………………………………… de ……años
identificado con DNI N° ……………………, domiciliado en ………………………………………
.……………………………………………………………………………………………………………..
se formula la presente Acta de Compromiso.
En la que toma pleno conocimiento sobre los siguientes puntos:
1. Asistir puntualmente y participar de los talleres a los que se a inscrito en el horario
establecido.
2. Traer los materiales que solicitan los docentes de los diversos talleres.
3. Cuidar la infraestructura del centro comunal “EL PROGRESO” (cocina, horno, máquinas
de coser, sillas, paredes, baños, y otros según su especialidad).
4. Obedecer y mostrar respeto a todo el personal docente y personal administrativo del
CENTRO COMUNAL.
5. Alguna sugerencia agradecer consultar con el administrador del CENTRO COMUNAL.
Carabayllo …..…. de …………….. de 2023
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Firma del Alumno Firma del Coordinador
Apellidos: Apellidos: Reategui Rios
Nombres Nombres: Hector Cesar
DNI: DNI: 10215287
Teléfono: teléfono: 946 562 812
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DECLARACION JURADA DE BUENA SALUD
Yo,………………………………………..………….................. con DNI. N°…………………………
Domiciliado en……………………………………………………………………….…………………
ALUMNA(O) del taller de …………………………………… del CENTRO COMUNAL
PROGRESO, DECLARO BAJO JURAMENTO que me encuentro en buenas condiciones de
salud para realizar actividades que demanden esfuerzo físico.
Tipo de sangre: ............................................... Uso de corrector ………. Edad………
¿Padece de alguna enfermedad? …………………………………………………………………
¿Toma medicamentos? ……………………………………………………………………………
¿Sufre de algunas alergias? …………………………………………………………………….
¿Lugar de atención (centro de salud)? ……………………………………………..
En caso la información proporcionada sea falsa, me someto a lo prescrito en los Arts. 411º,
428º y 438º del Código Penal; así como lo estipulado en el Art. IV, numeral 1.7 (Presunción de
veracidad) del Título Preliminar de la Ley 27444 (Ley del Procedimiento Administrativo General)
Para mayor constancia suscribo la presente declaración jurada.
Carabayllo __ de ________ del 2023
_______________________
Firma
Apellidos:
Nombres:
DNI:
Teléfono: I.D
