NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
(NAC)
Factores de riesgo Fisiopatología
Definición
Los patógenos llegan a los alvéolos mediante:
Edad avanzada Desnutrición
Es una Infección aguda del Microaspiración: aspiración de pequeñas
Enfermedad pulmonar crónica Infecciones virales del tracto respiratorio
parénquima pulmonar causada por cantidades de secreciones orofaríngeas que
Enfermedad cardíaca crónica Condiciones inmunocomprometidas ocurre durante el sueño.
microorganismos extrahospitalarios Enfermedad cardiovascular Tabaquismo Macroaspiración: aspiración de una gran
que desencadenan un proceso Diabetes mellitus
inflamatorio. Consumo excesivo de alcohol. cantidad de contenido orofaríngeo o
gastrointestinal superior
Inhalación o diseminación hematógena
Agentes etiológicos
Patógenos frecuentes Patógenos poco frecuentes
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus Estafilococo resistente a meticilina, staphylococcus aureus, especies de nocardia,
Bacterias Gram + aureus sensible a la meticilina , Strep. Bacterias Gram +
Rhodococcus equi
pyogenes.
Enterobacterias, incluidas beta-lactamasas de espectro extendido o enterobacterias
Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacterias Gram - resistentes a carbapenems; bacilos no fermentadores (pseudomonas o acinetobacter);
Bacterias Gram -
Klebsiella pneumoniae Francisella tularensis
Legionella pneumophila, Mycoplasma
Bacterias atípicas Bacterias atípicas Clamidia psittaci, Coxiella burnetii
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Virus de la influenza, SARS-CoV-2, virus
Virus respiratorios respiratorio sincitial, virus parainfluenza, Micobacterias Mycobacterium tuberculosis, micobacterias no tuberculosas
metaneumovirus humano, rinovirus
Virus Citomegalovirus, herpes simple, varicela zoster, MERS-CoV
Pneumocystis jirovecii, especies de aspergillus, especies de muco-rales, especies de
Hongos histoplasma, especies de cryptococ-cus, especies de blastomyces, especies de
coccidioi-des
Parásitos Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii
Manifestaciones clinicas
Respuesta fisiológica al pulmón Respuesta inflamatoria desregulada- NAC grave
Respuesta inflamatoria local Disfunción orgánica Falla orgánica
Respuesta inflamatoria sistemática
Fiebre Confusión
Tos Falla cardiovascular
Escalofríos Hipotermia
Producción de esputo Falla respiratoria
Malestar Hipotensión
Dificultad para respirar Insuficiencia renal
Anorexia Leucopenia
Dolor torácico pleurítico Fallo neurológico
Taquicardia Trombocitopenia
Taquipnea Fallo hematológico
Leucocitosis Uremia
Estertores o crepitantes Fallo metabólico
Aumento de proteína C reactiva Hiperlactatemia
Hipoxemia Falla hepática
Aumento de velocidad de Aumento de enzimas hepáticas
Infiltrados pulmonares
sedimentación Aumento de creatinina
Criterios de América para definir NAC grave Criterios de valoración escala CURB 65
Puntos clínicos clave
Choque séptico tratado con vasopresores. C Confusión +1
Criterios
Insuficiencia respiratoria que requiere
Importantes
ventilación mecánica U Urea >19 mg/dl +1
Frecuencia respiratoria >30rpm El diagnóstico de NAC se realiza sobre la base de
R >30rpm +1 síntomas compatibles y signos, con evidencia de
Confusión/desorientación o ambas
Hipotermia (temperatura central <36ªC o un nuevo infiltrado en un estudio de imagen.
Blood pressue <90/60
B +1 La mayoría de los pacientes ambulatorios con
96,8ªF) mmHg neumonía leve adquirida en la comunidad pueden
Hipotensión que requiere reanimación
65 > años +1 tratarse empíricamente sin pruebas de
intensiva con líquidos. diagnóstico para bacterias. Sin embargo, se deben
Criterios Leucopenia (recuento de glóbulos blancos considerar las pruebas de SARS-CoV-2 e influenza
menores <4000 células/μl) Se recomienda un enfoque integral de las pruebas
Trombocitopenia (recuento de plaquetas Escore Manejo microbiológicas para pacientes hospitalizados
<100.000 por μl) para determinar la terapia apropiada dirigida al
Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre patógeno
0-1 Tratamiento ambulatorio La elección del tratamiento antimicrobiano para la
≥20 mg/dl)
neumonía adquirida en la comunidad varía según
Relación de PAO2 O FIO2 ≤250 2 Estancia hospitalaria la gravedad,
Infiltrados multilobares (≥2)
Severo Un criterio mayor o ≥3 criterios menores 3-5 Hospitalización
Tratamiento
Pruebas microbiológicas
Paciente ambulatorio
Han tomado antibióticos en los últimos 3 meses,
Tinción Gram y cultivo de esputo. < 65 años, sanos y que no han recibido tratamiento con
tienen enfermedades coexistentes graves o
Hemocultivo (comun S pneumoniae) antibióticos recientemente
fumadores
Análisis inmunocromatográfico de orina
para streptococcus neumoniae y
Legionella pneumophila serogrupo 1
Ensayos multiplex que incluyen el SARS- Amoxicilina: 1g tres veces al día Amoxicilina-clavulanato 875 mg VO dos veces al día
CoV-2 y un macrólido o doxiciclina
PCR-PCT Doxiciclina: 100 mg dos veces al día
Biomarcadores: Px que no pueden tomar betalactámicos:
↑Procalcitonina(bacterias),↓Procalcitonin Azitromicina: 500mg una vez al día fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg al
a(virus) Normal (micoplasma) Claritromicina: 500mg dos veces al día día o Moxifloxacino 400mg al día
Paciente hospitalizado con NAC e insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica o shock séptico tratado con vasopresores
Si
No
¿Presencia de factor de riesgo de pseudomonas como causa de NAC?
No Si
¿Presencia de factor de riesgo para MRSA? ¿Presencia de factor de riesgo para MRSA?
No Si No Si
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Terapia empírica para patógenos Terapia empírica para patógenos Terapia empírica para patógenos centrales Terapia empírica para patógenos centrales
centrales principales más MRSA más pseudomonas además de pseudomonas y MRSA
Ampicilina-Sulbactam o cefotaxima Piperacilina-tazobactam o cefepima o ceftazidima o
+ Piperacilina-tazobactam o cefepima o imipenem o meropenem
Betalactámicos + cobertura atípica o
Azitromicina, claritromicina /doxicilina ceftazidima o imipenem o meropenem +
pauta alternativa como en el grupo 1
+ Azitromicina o claritromicina o doxiciclina o
+
Regímenes alternativos: levofloxacina Azitromicina o claritromicina o doxiciclina o levofloxacina o moxifloxacina
Vancomicina o linezolid
o moxifloxacina o omadaciclina o levofloxacina o moxifloxacina +
lefamulina Vancomicina o linezolid
Secuelas
Duración del tratamiento
Resultados a corto plazo o Secuelas agudas de la NAC (resultados Resultados a largo plazo o Secuelas posagudasdela NAC
dentro de los 30 días posteriores (resultados meses o años
Los pacientes continúan
recibiendo tratamiento hasta que
Disfunción pulmonar: dificultad para respirar persistente,
estén afebriles y en una condición Desarrollo de enfermedad pulmonar nueva o que empeora:
clínicamente estable durante al hipoxemia.
bronquitis crónica, enfisema.
menos 48 horas. Disfunción cardiovascular :arritmias, infarto del miocardio ,
Desarrollo de ACV nueva o que empeora accidente
El tratamiento debe continuar insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular.
cerebrovascular, infartodemiocardio, arritmia, IC.
durante un mínimo de 5 días; sin Disfunción musculoesquelética: debilidad generalizada que
Desarrollo de una enfermedad neurológica nueva o que
embargo, 3 días puede ser una afecta las actividades de la vida diaria.
duración adecuada del tratamiento empeora: pérdida de memoria, confusión,
Disfunción neurológica pérdida de memoria, confusión.
para ciertos pacientes cuya depresión,demencia.
Disfunción de otros órganos: riñón, hígado
condición es completamente Desarrollo de enfermedad musculoesquelética, metabólica o
Deterioro de las condiciones de coexistencia: EPOC, insuficiencia
estable renal nueva o que empeora
cardíaca, diabetes, enfermedad renal.
Neumonía y otras infecciones. Rehospitalización
Rehospitalización
Muerte (30 al 35% de los pacientes 1 año después de la
Muerte aprox. del 10 al 15% de los pacientes 30 días después
hospitalización por NAC..
hospitalización por NAC.
Bibliografía
File TM Jr, Ramirez JA. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 Aug 17;389(7):632-641. doi: 10.1056/NEJMcp2303286. PMID: 37585629.
