Revista Información Científica
E-ISSN: 1028-9933
ric@[Link]
Universidad de Ciencias Médicas de
Guantánamo
Cuba
Baile Labrador, Yismai; Leyva Labrador, Yasmilda María; Ribeaux Chibás, Adisnubia;
Blanco Caballero, Mercy
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA AGUDA EN INFANTES
Revista Información Científica, vol. 67, núm. 3, julio-septiembre, 2010
Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo
Guantánamo, Cuba
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POLICLINICO UNIVERSITARIO
“4 DE AGOSTO”
GUANTANAMO
GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA
AGUDA EN INFANTES
Dra. Yismai Baile Labrador1, Dra. Yasmilda María Leyva Labrador2, Dra
Adisnubia Ribeaux Chibás3, Dra. Mercy Blanco Caballero.4
RESUMEN
La gingivoestomatitis herpética aguda constituye una gran preocupación por parte
de los estomatólogos a lo largo de la historia en todo el mundo ya que afecta a un
grupo muy sensible de la población: lactantes y niños menores de 6 años. Las
infecciones virales más importantes son los herpes virus. Estos suelen ingresar en
el organismo humano durante la niñez y generar enfermedades con asiento en la
mucosa bucal, seguidas por períodos de latencia y algunas veces de reactivación.
Por estas razones se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de actualizar
la clasificación de gingivoestomatitis herpética aguda, principales factores de
riesgo y terapéutica como premisa fundamental para la prevención de
complicaciones en infantes.
Palabras clave:
ESTOMATITIS HERPÉTICA/diagnóstico, ESTOMATITIS
HERPÉTICA/prevención y control, ESTOMATITIS HERPÉTICA/terapia,
ESTOMATITIS HERPÉTICA/complicaciones.
INTRODUCCION
La gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA) es una infección de la cavidad
bucal producida por el virus herpes simple tipo I. Esta infección es la causa
más común de inflamación gingival aguda en niños. Produce cierto grado de
inmunidad y tiene una duración de 7 a 10 días; constituye una urgencia
estomatológica.
1
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor.
2
Master en Salud Bucal Comunitaria. Especialista de II Grado en Estomatología General Integral.
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
4
Master en Urgencias Estomatológicas. Especialista de II Grado en Prótesis.
Los virus herpes humanos pertenecen a la familia Herpesviridae, compuesta
por ocho virus. El virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) está ampliamente
distribuido en el mundo y es causante de una variedad de cuadros clínicos.
Generalmente infecta la cavidad bucal, ojos y piel de la cara, aunque también
puede dar manifestaciones genitales. La infección ocurre vía contacto directo
con lesiones o con secreciones que contienen el virus de individuos infectados o
excretores asintomáticos, generalmente antes de los 5 años. En la mayoría de
los casos no se manifiesta enfermedad (infección asintomática) y en menor
proporción se presenta como gingivoestomatitis o queratoconjuntivitis
herpética.
Dicha entidad se encuentra en la clasificación de la enfermedad periodontal
dentro del grupo de las lesiones gingivales no inducidas por placa
dentobacteriana de origen viral, específicamente, en las infecciones
herpesvirus.
DESARROLLO
FISIOPATOLOGIA
El ambiente del surco periodontal aporta al virus una ubicación central, a
partir de la cual puede comenzar la recidiva durante traumatismos, períodos de
estrés. El virus se estimula a menudo después del tratamiento dental
sistemático, en relación con estrés del paciente y lesión en el tejido del surco
durante procedimientos como raspado y alisado radicular o preparación dental.
La diseminación de la infección en la cavidad bucal puede deberse al recambio
de las células epiteliales del surco o la transferencia leucocitaria, cuya vía
principal de entrada hacia la cavidad bucal es el surco gingival.
Algunas veces, los herpes virus pueden desempeñar un papel esencial en la
recurrencia del eritema multiforme. Actualmente, no se sabe si participa
también en otras enfermedades bucales, pero el herpes simple se detectó en la
gingivitis, gingivitis necrosante y en periodontitis. Cuando un bebé se infecta,
en ocasiones a partir del herpes labial recurrente de los padres, es frecuente
que se diagnostique erróneamente como el momento de erupción de algún
órgano dentario.
EPIDEMIOLOGIA
La GEHA aparece con mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 6
años pero también puede aparecer en adolescentes y adultos. Se plantea que el
70 % de los casos de GEHA aparece en pacientes con menos de 3 años y con
igual frecuencia en ambos sexos. Otros autores registran que están afectadas
principalmente las mujeres. A medida que los hábitos de higiene se popularizan
en la sociedad industrializada, se producen cada vez más infecciones primarias
a edades más tardías. Se estima que en E.E.U.U. existe cerca de medio millón
de casos por año.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad pueden ser:
a) Presencia de virus herpes simple tipo 1 (VHS-1).
b) Infecciones bacterianas asociadas, como: neumonía, meningitis, gripe y
enfermedades debilitantes y febriles.
c) Estrés.
d) Contacto con pacientes que presentan infección herpética de la cavidad
bucal.
CARACTERISTICAS CLINICAS
La GEHA es un cuadro febril con odinofagia y vesículas dolorosas en labios,
encías, mucosa oral y porción anterior de lengua y paladar duro. El niño
presenta la boca caliente, sabor metálico, resequedad de la boca; las úlceras
son ardorosas y de color ardiente, aliento pútrido, labios apergaminados, secos,
gusto amargo del agua, saliva sanguinolenta, dolor ardiente de la lengua y
punzante, temblorosa, rígida, cubierta blanca, amarillenta o café. Las lesiones
son friables, se ulceran y pueden sangrar con facilidad. Generalmente aparece
como una lesión difusa eritematosa de encía y mucosa bucal, con formación de
vesículas pequeñas, grisáceas, que se rompen formando ulceraciones, con
tendencia al sangramiento, dolor intenso e irritabilidad. El niño se torna
indispuesto y rechaza los alimentos, hay dolor agudo en la boca, aumento de
temperatura, con incremento de tamaño y sensibilidad de ganglios linfáticos
cervicales.
La duración de esta enfermedad es de 10 a 14 días y la excreción viral
persiste hasta la resolución de las lesiones. Los signos y síntomas bucales se
presentan como gingivitis severa con afección difusa, eritematosa y brillante
en encía y mucosa bucal adyacente, con grados cambiantes de edema,
hemorragia gingival. En su etapa inicial se distingue por la presencia de
vesículas discretas y esféricas, en encía, mucosas labial y vestibular, paladar
blando, faringe, mucosa sublingual y lengua.
Luego de 24 horas, las vesículas se rompen y forman pequeñas úlceras
dolorosas, con un margen en halo rojo elevado y una porción central amarillenta
o blanco grisáceo. Esto sucede en zonas muy separadas o en grupos donde hay
confluencia. En ocasiones, la GEHA aparece sin vesículas evidentes.
El cuadro clínico se agrava más por la acumulación de placa dentobacteriana,
debido a higiene bucal deficiente y suspensión de función masticatoria. Dicha
inflamación aparece días antes de las úlceras. El curso del trastorno se limita
entre 7 - 10 días. El eritema gingival difuso y el edema que aparecen temprano
en la enfermedad perduran varios días luego de que las lesiones ulcerativas
cicatrizan. No quedan cicatrices en las regiones donde las úlceras remitieron.
A menudo, los ganglios linfáticos regionales se encuentran sensibles y
tumefactos. La anormalidad se acompaña de síntomas de "sensibilidad" en la
cavidad bucal que interfieren con la ingestión de alimentos, el habla y la
deglución. El escurrimiento salival es evidente; en los recién nacidos, la falta de
ingestión de alimentos y líquidos puede causar deshidratación, situación que
exige hospitalización y administración parenteral de líquidos.
Los signos y síntomas sistémicos y extrabucales que habitualmente se
presentan son: adenitis cervical, linfoadenopatías, mialgias, fiebre de hasta
38.3 a 40.6 ºC y malestar generalizado. Frecuentemente se presenta dolor,
ardor u hormigueo en zona de recurrencia, horas previas a la aparición de
lesiones vesiculares agrupadas sobre una base eritematoso, generalmente en el
borde del bermellón del labio. Se resuelven en 5 a 7 días. A nivel ocular, las
blefaritis herpéticas, frecuentemente se acompañan de conjuntivitis y/o
queratitis, por lo que en estos casos los pacientes siempre deben ser evaluados
por un oftalmólogo.
Una característica común de los niños con gingivoestomatitis herpética
primaria es el padecimiento de una infección aguda reciente. La anomalía suele
aparecer durante un episodio de enfermedades febriles o inmediatamente
después, como: neumonía, meningitis, influenza y fiebre tifoidea. Así mismo se
presenta en el transcurso de períodos de ansiedad, tensión o agotamiento y
durante la menstruación. Algunas veces, el sujeto señala que estuvo expuesto a
personas con infección herpética de cavidad bucal o labios. La
gingivoestomatitis herpética primaria se desarrolla en la fase temprana de
mononucleosis infecciosa.
La infección por el virus herpes simple es la principal causa infecciosa de
eritema multiforme o polimorfo menor (EM) y, también, puede precipitar
síndrome Steven-Johnson. El EM generalmente se presenta 2 a 7 días (hasta 3
semanas) después de iniciado el cuadro herpético y tiende a repetirse con las
sucesivas recurrencias. La causa de esta manifestación cutánea es
desconocida.
Santa Cruz y colaboradores refieren que existen tres formas clásicas:
a) Infección primaria o primoinfección.
Aparece generalmente en la infancia y suele ser asintomática. Si se
presentan síntomas a nivel extrabucal puede haber dolor que dificulta la
masticación y deglución, aparece fiebre y linfoadenopatía cervical y a nivel
intrabucal, gingivoestomatitis herpética con lesiones vesiculares
puntiformes en mucosa bucal y lengua, rodeadas de encía eritematosa,
agrupadas en racimos que se rompen dejando úlceras superficiales con
centro blanquecino.
b) Recidiva.
Con estímulos como estrés, debilidad, radiación ultravioleta, traumas,
menstruación o inmunodepresión, el virus puede reactivarse. Puede tratarse
de herpes recurrente labial localizado en el bermellón de los labios, o de
herpes recurrente intrabucal, que aparece como vesículas con halo
eritematoso que rompen dejando úlceras que forman áreas de coalescencia
en la encía.
c) En infantes inmunodeprimidos.
La infección se describe como atípica. Las lesiones son más extensas y
agresivas, de lenta curación y extremadamente dolorosas. Las lesiones se
distribuyen por igual en sitios queratinizados y no queratinizados.
La mayoría de las neoplasias malignas en niños son sensibles al tratamiento de
quimioterapia. Esta terapia con frecuencia produce efectos colaterales que
pueden afectar a la cavidad bucal. Esto ha hecho que el estomatólogo se vea
enfrentado al desafío de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de
estas patologías bucales, las que además de ser secundarias a la terapia
oncológica, pueden ser inherentes a la neoplasia.
Un porcentaje importante de estas patologías bucales corresponde a lesiones
de tipo ulcerativo, las que según algunos autores han sido consideradas como
las complicaciones bucales más prevalentes en pacientes sometidos a
quimioterapia. Éstas, además de ser fuente común de molestias representan
una “puerta de entrada” para diversos microorganismos, los que en gran medida
aprovechan la pérdida epitelial causada, entre otros factores por la mucositis
ocasionada por las drogas. Algunos autores opinan que la mayoría de las
ulceraciones de la mucosa bucal en niños leucémicos serían causadas por el
virus herpes simple.
No se ha encontrado en la literatura estudios similares que describan las
características clínicas de las lesiones ulcerativas en pacientes pediátricos
bajo tratamiento oncológico con quimioterapia. Dado que la presentación clínica
y evolución en pacientes inmunodeprimidos es errática, es de vital importancia
realizar un diagnóstico temprano y certero para evitar complicaciones que
pueden llegar a ser fatales.
HISTOPATOLOGIA
Los testimonios histológicos de intrusiones intranucleares y células gigantes
multinucleadas en la base de una vesícula o en el tejido, sugieren infección por
VHS. La tinción inmunofluorescente puede ser útil desde el punto de vista
clínico para su diagnóstico diferencial con estomatitis aftosa recurrente. El
virus tiene por diana las células epiteliales que presentan "degeneración
vacuolar", acantólisis, desaparición y agrandamiento nucleares. Estos
microorganismos se denominan células de Tzanck. Las células infectadas se
fusionan y forman células multinucleadas y el edema intercelular lleva a la
formación de vesículas intraepiteliales que se rompen e inducen reacción
inflamatoria secundaria con exudado fibropurulento.
DIAGNOSTICO DE GEHA EN INFANTES
Se establece a través de los antecedentes del paciente y manifestaciones
clínicas presentes. La mayoría de las veces se establece sobre la base de los
antecedentes y hallazgos clínicos. El diagnóstico definitivo se obtenía mediante
el aislamiento del virus; actualmente se realiza examen de inmunofluorescencia
o inmunoperoxidasas para VHS-1 así como Frotis, sin olvidar biopsia (prueba de
Zanck), certificado (aislamiento viral y PCR) e identificar el tipo viral, los
cuales son menos costosos y más sencillos. Una elevación de cuatro veces la
concentración normal indica la presencia de lesión reciente.
Es posible obtener material de lesiones y enviarlo a un laboratorio para
realizar pruebas de confirmación, entre ellas los cultivos virales y las pruebas
inmunitarias mediante anticuerpos monoclonales o las técnicas de hibridación
de ADN.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GEHA EN INFANTES
La GEHA primaria puede diferenciarse de las siguientes enfermedades:
1. Eritema multiforme.
Porque en él las vesículas son más extensas que las de gingivoestomatitis
herpética aguda y, al romperse, tienden a formar pseudomenbrana.
Asimismo, en eritema multiforme la lengua aparece casi siempre muy
afectada, con infección de vesículas rotas que genera diversos grados de
ulceración. El daño bucal en eritema multiforme puede acompañarse de
lesiones cutáneas. La duración de eritema multiforme es comparable al de
gingivoestomatitis herpética aguda, sin embargo, no es raro que prosiga
algunas semanas.
2. Síndrome de Stevens-Johnson.
Es un tipo comparativamente anómalo de eritema multiforme. Se
caracteriza por lesiones vesiculares hemorrágicas en cavidad bucal,
oculares hemorrágicas y ampollares en piel.
3. Liquen plano buloso.
Es una enfermedad dolorosa que se distingue por ampollas grandes en
lengua y carrillos; las ampollas se rompen y ulceran. Tiene un curso
prolongado e indefinido. Es frecuente que las placas de lesiones con aspecto
de encaje, lineales y grises de liquen plano aparezcan entremezcladas en
erupciones bulosas. La afección coexistente de piel en liquen plano aporta
una base para la diferenciación de liquen plano buloso y gingivoestomatitis
herpética primaria.
4. Estomatitis aftosa recurrente (EAR).
Pueden parecer idénticas a las de GEHA, pero en EAR no hay lesión
eritematosa difusa de encía, aunque puede haber síntomas sistémicos
tóxicos. Las lesiones son variables, desde algunas úlceras pequeñas (0.5 a 1
cm de diámetro), poco profundas, bien definidas, redondas u ovoideas con
una zona central gris amarillenta rodeada por un halo eritematoso, que
curan entre 7-10 días sin dejar cicatrices, hasta úlceras más grandes (1-3
cm de diámetro) ovales o irregulares, que perduran semanas y curan con
cicatriz.
5. Gingivitis necrosante (GN).
Estudios de Grupe y Wilde, Goldhaber y Giddon, registran que las
enfermedades periodontales necrosantes no se caracterizan por una
elevación de la temperatura ni malestar, mientras que GEHA con frecuencia
es acompañada de fiebre alta y malestar general.
6. Mononucleosis infecciosa.
Afecta encía y mucosa bucal de forma aguda, se caracteriza por la
presencia de seudomembrana blanco-grisácea en varias áreas, petequias y
úlceras en paladar blando. Toma del estado general, con duración de 3 a 10
días, se contagia a través de la saliva, no confiere inmunidad. Ocurre en
niños y adultos jóvenes.
7. Agranulocitosis.
Afecta la mucosa bucal, amígdalas y orofaringe, encía y paladar. Se
caracteriza por la presencia de úlceras necróticas cubiertas por membrana
blanco-grisácea y, en ocasiones, de color negro, con ligera inflamación
circundante. Su etiología puede ser debido al consumo de ciertos
medicamentos como Cloranfenicol, Amidopirina y otros. No es contagiosa, no
confiere inmunidad. Se presenta a cualquier edad aunque es más común en
adultos, particularmente en mujeres.
TRATAMIENTO DE GEHA
Se realiza en el nivel primario de atención. Existen diversos tratamientos con
poco éxito para esta afección. Se incluyen aplicaciones locales, vitaminas,
radiaciones y antimicrobianos. Se indican inhibidores de placa como solución de
clorhexidina al 0.2 % y al 0.12 %.
Se contraindica el uso de penicilinas durante afección viral por agravar
lesiones herpéticas.
Para el tratamiento de primoinfección y recurrencia herpética se utiliza el
antiviral de elección Aciclovir, dentro de las 24 a 48 horas de iniciado el
cuadro.
Un trabajo clínico reciente revela buenos resultados con Aciclovir por vía
sistémica para prevenir o reducir la intensidad del virus herpes recurrente
relacionado con el tratamiento odontológico. Casi todas las cepas del virus
herpes son sensibles al Aciclovir (zovirax) y se afirma que su aplicación tópica
es útil para reducir la diseminación y gravedad de la infección, también es
eficaz para tratar el herpes en pacientes inmunocomprometidos.
Otros antivirales usados son: Iodoxuridina, colirio, al 0.1 %, directamente en
las lesiones 3 veces al día; Virus Merz, ungüento, 3 veces al día; Interferón
(colirio) aplicar sobre las lesiones 3 veces al día.
Cualquier tratamiento elegido consiste en medidas paliativas para que el
infante se sienta cómodo mientras la enfermedad sigue su curso y disminuya la
posibilidad de infección secundaria. Para obtener alivio sintomático, sobre todo
antes de la alimentación, se aplica anestésico local tópico, como solución de
clorhidrato de lidocaína viscosa, al 2 %, sobre las zonas afectadas, facilitando
la ingestión de bebidas, alimentos blandos e higiene bucal. Antes de cada
alimento el niño debe enjuagarse con 5 cm3, de esta solución.
También existen algunas soluciones más ligeras como una acuosa de
difenhidramina al 5 % (Benadryl®), enjuagues bucales si el niño coopera, sino
se limpia con una gasa embebida con solución salina o bicarbonato.
Se valoran antiinflamatorios en suspensión. Se informa a la familia que la
enfermedad es contagiosa en ciertas etapas, como cuando hay vesículas (título
viral más elevado). Todo individuo expuesto a un paciente infectado debe tomar
precauciones.
El tratamiento de apoyo incluye ingesta copiosa de líquidos, se recomienda
dietas blandas y frescas, no ingerir alimentos irritantes, ni ácidos se indican
suplementos alimenticios minerales, proteicos y vitamínicos, así como descanso
y terapéuticos con antimicrobianos sistémicos para el tratamiento de las
complicaciones generales tóxicas.
En casos graves hay infección secundaria por Candida que se atiende con
agentes antimicóticos, se recomienda medicaciones bucales tópicas para el
tratamiento de candidiasis que incluyen el uso de Clotrimazol: disolver en la
cavidad bucal 1 tableta de 10 mg, 5 veces al día por 14 días; además 200.000
unidades de Nistatina®, 1 o 2 tabletas disueltas lentamente en la cavidad bucal
5 veces al día, o disolver en la cavidad bucal 1 óvulo vaginal de Nistatina® de
100.000 unidades 3 veces al día.
Otro medicamento indicado para candidiasis es Fluconazol en cápsulas, 150
mg por 14 días, su uso parenteral es recomendado por ser menos tóxico pero
debe ser empleado con cautela en los niños con problemas renales. Los efectos
secundarios ocasionales son: naúseas, diarrea, eritema y molestias abdominales.
Cuando se utilizan anestésicos por vía tópica, el niño debe tener en cuenta la
reducción del reflejo faríngeo y ser cauto mientras se alimenta al infante para
evitar el posible compromiso de la vía aérea. Las alergias son raras, pero
pueden aparecer. Por ello se utilizan anestésicos tópicos y agentes de
revestimiento. Para la infección bacteriana secundaria en niños susceptibles no
deben utilizarse de forma rutinaria los antimicrobianos sistémicos. Se debe
evitar la administración de esteroides por vía tópica, ya que puede producir
diseminación de infección vírica a membranas mucosas, en especial, la ocular.
Los pacientes deben tener cuidado de no tocar las lesiones herpéticas y
después tocar los ojos, genitales u otras áreas corporales, debido a la
posibilidad de autoinoculación.
En los casos recurrentes se recomienda Aciclovir, dosis de 200 mg, ante la
primera evidencia de prodromos y continuar con dosis de 200 mg 5 veces al día
mientras persista la lesión. Se ha informado escasa toxicidad con la
administración oral de Aciclovir hasta la fecha, con excepción de náuseas y
cefaleas ocasionales.
Algunos autores coinciden con la contraindicación en el uso de penicilinas
durante la afección viral por agravar las lesiones herpéticas, recomiendan el
uso de:
- Fitoterapia: Colutorios con caléndula, llantén mayor, manzanilla o romerillo, 3
veces al día. Aplicar crema de llantén mayor, crema de manzanilla, aloe crema
(al 25 ó 50 %) o frotar el cristal de la sábila 3 veces al día.
- Propóleos: Después de limpiar el área afectada con agua destilada, aplicar
tintura de propóleos al 5 %, 2 ó 3 veces al día durante 7 días o indicar en
forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestésico)
disolviendo el propóleos en agua destilada.
- Miel: Previa limpieza de la zona con agua destilada, aplicar sobre la lesión 2 ó
3 veces al día por 7 días. Puede utilizarse combinada con tintura de propóleos
al 5 % o sábila.
- Homeopatía: Es el tratamiento más natural e inocuo. De acuerdo a la
individualidad de cada niño se pueden indicar los siguientes medicamentos:
Arsenicum álbum, Belladona, Natrum muriaticum, Rhus tox, Mercurius
solubilis.
En la clínica estomatológica docente provincial “Antonio Briones Montoto” de
Pinar del Río, se realizó un estudio con Arsenicum álbum en forma de gotas en
un disolvente alcohólico al 30 %, aplicándole a cada paciente 5 gotas de forma
sublingual cada 15 minutos hasta completar 3 aplicaciones. En el estudio se
destaca que en la totalidad de los pacientes que fueron tratados se produjo el
alivio del dolor en las primeras 24 horas, cuyos resultados se corresponden con
los obtenidos por investigadores como Fischer, entre otros, que consideran que
los remedios de los primeros auxilios homeopáticos pueden ayudar a calmar el
dolor o molestias de las emergencias odontológicas.
La desaparición de las lesiones en las diferentes consultas ocurrió en el 77.7
% de los pacientes del grupo de estudio a las 72 horas y en el 100 % de los
casos a los 7 días, lo cual coincide con otros autores como Hahnemann y Hering
que plantean que la acción de los medicamentos homeopáticos activan los
mecanismos de la curación en el individuo y hacen que ésta ocurra de una forma
más rápida, segura, radical y permanente. Estos resultados significan que con
el empleo del tratamiento homeopático se logró un alivio del dolor y
desaparición de las lesiones en un menor tiempo que con el empleo del
tratamiento convencional.
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