VESICULA Y

VIAS BILIARES
 DR. EDGAR POZZO GONZALES
 Estudio de la vesícula y vías biliares
 Para este tema vamos a
recordar la anatomía básica
importante para su
comprensión
 El sistema biliar está formado
por
 la vesícula biliar
 la vía biliar intrahepatica
 los conductos hepáticos
derecho e izquierdo y
 la vía biliar extrahepática que
comprende al cístico y al
colédoco
 VESICULA: ANATOMIA
 la anatomía vesicular indica que es un
 saco piriforme situado en la fosa vesicular de la cara posterior del
lóbulo hepático derecho adyacente a la fisura interlobular
 mide 7 a 10 cm de largo 3 a 4 cm de ancho en ayunas cuando la
vesicula esta llena contiene hasta 50 cm cúbicos de bilis
 la pared vesicular normal mide 1 a 2 mm de espesor
 consta de un fondo un cuerpo y un cuello
 el infundibulo es el segmento entre el cuerpo y cuello llamado
también bolsa de hartmann o bacinete que continúa con el
conducto cístico
 El conducto cístico comunica la vesícula con el conducto
hepático común y contiene las valvulas de Heister (evitan
levemente el flujo retrogrado a la vesicula)que son pliegues
tortuosos
 Mide 2 mm de diámetro y 2 a 4 cm de largo
 Durante el llenado se cierra el esfinter de oddi y hay un acumulo
de presion en los conductos, la presion vence la resistencia de
los conductos de Heister y se llena la vasicula.
CODUCTOS BILIARES
 Los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo se unen para
formar el conducto hepático común
 La unión del conducto cístico con el hepático común marca el
origen del colédoco que mide aproximadamente 8 cm de longitud y
5 mm de diámetro
 En la porción intrapancreatica el colédoco se une al conducto
pancreático principal y ambos desembocan en la ampolla de váter
que está en la parte media de la segunda porción del duodeno
TECNICAS DE EXAMEN VESICULA BILIAR
 Técnicas de examen de la vesícula biliar
 La ecografía: es el método de elección, no radiación, no
contraste, es rápida fiable y de bajo costo una certeza del 93 al 95
% en el diagnóstico de cálculos
 La tomografía computada: es certera en identificar composición
de los cálculos detección de calcificación y gas en la pared
vesicular
 La principal indicación: es el cáncer vesicular para hacer su
(diagnóstico y la etapificación) y además para valorar las
complicaciones de la colecistitis
 Tenemos la imagen ecografica de la
vesícula biliar en ayunas (porque esta
lleno) en la que se encuentra a replesión y
se puede ver que sus paredes están muy
bien definidas son delgadas ecodensas
porque tienen ese color blanco
 El contenido biliar es de color negro
porque en ecografía todo lo negro
representa estructura ecolucida y
representa un componente líquido
 las paredes vesiculares miden hasta 2 mm
de espesor
 Ya después de el ayuno cuando la vesícula
comienza a vaciarse por la ingestión de
alimentos disminuye de tamaño se alarga y
sus paredes se ven mucho más nítidas
 La tomografía nos vamos dar también la
vesícula biliar con todos sus componentes
paredes finas delgadas y la bilis vesicular
aparece de un color gris
  la vesícula biliar puede contener estas
formaciones lineales que están en
diferentes porciones de la vesícula y son
los tabiques vesiculares generalmente
son asintomáticos son hallazgos
incidentales durante una ecografía pero
a veces también pueden dar problemas
tipo dispepsia o tipo molestias
postprandiales por esta situación
porque va a producir disquinesias en el
momento del vaciamiento y contracción
del músculo de la pared vesicular
 acá tenemos otra vesícula y en la unión
de lo que es el cuerpo y el fondo tiene
un tabique lineal en este caso el
tabiques único aquí tenemos otra
patología que la describiremos después
y en esta otra son múltiples tabiques
intravesiculares
reforsamiento posterior
 Cuando el tabique es bastante
largo y está en la parte media
del cuerpo vesicular hace que
este ser repliegue sobre sí
mismo y nos va a dar esta
morfología especial de la
vesícula biliar conocida como
vesícula en gorro frígio
  esta es la patología más frecuente que
vamos a ver en el interior de una vesícula la
presencia de cálculos que se llama
colelitiasis
 los cálculos pueden ser únicos pueden ser
ovoideos pueden ser redondeados o pueden
ser polifasetados
 lo importante es que el cálculo cuando llega
el ultrasonido va a delinear la parte anterior
especialmente del mismo dándonos la
imagen del cálculo pero no va a poder
atravesar y por lo tanto se va a proyectar una
sombra sónica o una sombra acústica
posterior
 este conjunto de cálculo más sombra
sónica representa lo que se denomina el
signo del cometa
 la cabeza del cometa es el cálculo y la cola
la sombra sónica posterior acá igual
tenémos dos cálculos con la sombra
calculo: masas sólidas compuestas de pequeños cristales proyectada en la parte posterior
 El lodo biliar es cuando la bilis primero
se espesa luego se consolida y va a
formar este tipo de estructura ecodensa
que generalmente es Mobil cuándo uno
desplaza al paciente de una posición a
otra durante el examen ecográfico
 Este lodo biliar además es
heterogéneo porque en el interior
aparecen estas formaciones ecodensas
puntiformes que corresponden
también a la arenilla biliar
 Lodo biliar arenilla biliar son estadios
posteriores a una bilis espesa
 Sin signo de cometa porque la
dureza del lodo no logra frena las
vibraciones sonicas (diferencia
entre barro y calculo)
COLECISTITIS AGUDA

 La colecistitis aguda signos ecográficos

 Vesícula biliar (VB) aumentado de volumen
 Paredes vesiculares engrosadas por edema signo del doble Haló
 Presencia de cálculo en cuello o en cístico que está produciendo
obstrucción al vaciado de la bilis vesicular
 Y presencia de sedimento ecodenso en la luz de la vesícula
 acá tenemos una vesícula biliar
de una colecistitis aguda
 la vesícula está aumentada de
volumen engrosamiento de sus
paredes como signo del doble
halo que acá también podemos
ver eso es por el edema
intraparietal de la vesícula
 un cálculo que está obstruyendo
en este caso vemos que está a
nivel del bacinete
 acá bacinete y el cuello vesicular
 y la presencia del sedimento
ecodenso que habíamos indicado
en el interior de la vesícula
COLECISTITIS ALITIASICA
 También puede darse casos de
colecistitis alitiasica
 Eso significa una vesícula
inflamada aumentada de
volumen de paredes gruesas
pero SIN cálculos en su luz
 Está colecistitis puede
obedecer a procesos
infecciosas inflamatorios o
de otro tipo de etiología
también por la acción de
algunos medicamentos
 acá tenemos la presencia de lodo
biliar colecistitis aguda porque está
el lodo está produciendo obstrucción
se puede ver claramente el cuello
vesicular obstruido por el lodo
 las paredes engrosadas por el
edema
 y a este nivel que muestra la flecha que
es el fondo de la vesícula en esta parte
que corresponde al infundíbulo se
puede ver liquido perivesicular con
partículas ecodensas a esto se llama
pericolecistitis
 Por lo tanto en esta diapositiva vemos
colecistitis aguda producida por lodo
biliar y una pericolecistitis
COLECISTITIS GANGRENOSA
 La colecistitis gangrenosa estamos hablando de cuando nos
referimos con gangrenosa a una alteración de la irrigación
de la pared vesicular por tanto ya tenemos que hablar de
 Isquemia y necrosis de la pared vesicular
 Es una complicación de la colecistitis aguda
 La perforación es común
 Hay presencia de membranas
 Cálculos
 Y/o lodo biliar intravesicular
 Aca vemos
 la vesícula aumentado de volumen
 la presencia de las paredes engrosadas
 las membranas que se están
desprendiendo por la isquemia hacia la
luz de la vesícula
 y aquí lodo más arenilla en el interior
de la vesícula biliar
 este es un corte transversal
 Este era un corte longitudinal donde
vemos claramente los componentes
que están alterando las paredes
vesiculares por la isquemia que
habíamos indicado
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
 La colecistitis enfisematosa significa simplemente como ya
habíamos mostrado en imágenes de radiografía simple de
abdomen presencia de gas patológico en el espesor de la
pared vesicular
 Está asociada a diabetes
 Y ese gas que está en el espesor de la pared de la vesícula está
formado por bacterias que están presentes tanto en la pared como
en la luz de la vesícula
 Es una emergencia quirúrgica
 En ecografía esta es una de las debilidades de la ecografía no poder mostrar toda la vesícula porque hay dos
enemigos de la ecografía
 uno es el hueso que absorbe todo el sonido por lo tanto no se puede ver ninguna imagen que contenga o
HUESO porque el hueso evita la transmisión del sonido y
 el segundo enemigo es el gas que produce reflexión del ultrasonido
 aquí estamos viendo una pared vesicular anterior llena de gas por eso se ve de color blanco es muy diferente a la
radiología y ecografía el gas aparece de color blanco hasta ahí llega el sonido porque aquí está el enfisema es
una colecistitis enfisematosa y la parte de la cavidad vesicular ya no se puede apreciar pero vemos en la parte
posterior este tipo de imagen negra que corresponde también a la cúmulo de gas en la luz de la vesícula
 en tomografía demostramos la ventaja como habíamos indicado en una de las primeras diapositivas en la que es
posible ver a pesar del gas toda la imagen vesicular
 aquí tenemos la vesícula las paredes con estas burbujas negras qué es el efisema y también en el interior de la
vesícula hay gas y hay este contenido hiperdenso que está produciendo alteraciones vesiculares
 colecistitis enfisematosa en ecografía y en tomografía
 PERFORACIÓN VESICULAR

 La perforación vesicular es
 Una complicación de la colecistitis aguda
 La detección temprana disminuye la morbimortalidad
 Tanto la ecografía como la tomografía son útiles en el
diagnóstico
 Acá tenemos una perforación
vesicular en la parte del fondo
en la parte del infundíbulo de
esta colecistitis aguda
 engrosamiento de pared
 además la presencia aquí de
lodo biliar que está
obstruyendo la vesícula
 En relación a la zona de perforación está la
vesícula con paredes gruesas sedimento
ecodenso acá tenemos un cálculo enclavado
en el bacinete y en el área de perforación se va
a producir el acumuló de contenido
patológico perivesicular que va a llegar a
constituir posteriormente un absceso y este
absceso también compromete al hígado que
está vecino a la vesícula biliar alterada por su
vecindad en el lecho vesicular
 aquí tenemos solamente la imagen del
absceso una formación más o menos
redondeadas contorno irregular bordes
mal definidos y con un patrón ecográfico
heterogéneo áreas negras y áreas
ecodensas el abceso perivesicular se puede
ver esto es una vesícula y rodeando la vesícula
este tipo de formaciones que corresponden al
absceso que estamos viendo en la ecografía la
tomografía también es de mucha utilidad

 colecistitis crónica presenta
la correlación de un cálculo
o de varios cálculos con
engrosamiento de la pared
vesicular y nos va a dar el
signo del doble arco
 el primer arco es la pared
vesicular engrosada ese
arco es periférico
 y el segundo arco interno
está representado por la
superficie de ecodensa de
el cálculo biliar
 la colecistitis xantogranulomatosa
 Es una variante inusual de la colecistitis
crónica
 Es un proceso inflamatorio por
acumuló de lípidos en el espesor de la
pared de la vesícula
 En ecografía hemos hecho este corte
transversal para ver qué tan engrosada
está esta pared de la vesícula y también
en la luz vesicular podemos ver esta
pequeña formación que corresponde a
un pólipo
 En tomografía vemos los mismos
hallazgos aquí tiene una pared
engrosada por acumuló de lípidos y la
luz vesicular sin mayores alteraciones
COLESTEROLOSIS
 La colesterolosis llamado
también
 vesícula en fresa
 se refiere a depósitos de
colesterol dentro de la lámina
propia de la vesícula
 la etiología es incierta
 múltiples lesiones polipoideas
ecogénicas de 2 a 4 mm sin
sombra acústica
 sin el signo del cometa que
muestran los cálculos
 aquí tienen múltiples polipos
ahí están los pólipos que
proceden de el interior de lo
que es la pared vesicular
 Los pólipos también se pueden
ver de otra manera ya en otra
entidad como formaciones
ecodensas procedentes de una
de las paredes vesiculares
únicas
 Aca vemos un pólipo a este
nivel y otro pólipo este nivel
vamos a considerar como
tumores benignos procedentes
de la mucosa de la pared
vesicular
CARCINOMA VESICULAR
 El cáncer vesicular es un
 Tumor maligno común de las vías biliares
 Se asocia a colelitiasis y a vesícula en porcelana
 Se presenta como una masa vesicular irregular polipoide
 Inicialmente puede producir engrosamiento focal o difuso de la
pared vesicular
 Aquí tienen un engrosamiento
local en esta porción está El
tumor maligno posteriormente
cuando aumenta de volumen
abarca más espacio está
invadiendo ya la luz de la vesícula
y aquí un tumor que
prácticamente alterado a la
morfología vesicular porque ha
infiltrado completamente toda la
pared y se está proyectando la
parte interna de la vesícula y está
asociada a un cálculo aquí tienen
la imagen en cometa la asociación
de cáncer vesicular con cálculos
alcanza un porcentaje hasta del
95% de pacientes
Coledocolitiasis
 Coledocolitiasis su nombre lo
dice
 Cálculos en colédoco
 Dolor en el cuadrante superior
derecho con o sin ictericia
 La ecografía es el método de
elección
 Aquí tienen una vesícula biliar
Diana de cálculos los cálculos
vencen al cístico y se dirigen al
interior del colédoco
 Calculo único en el
interior de un colédoco
que nos permita ver
esta alteración porque
está con bilis
 múltiples cálculos en
colédoco que ya está
dilatado
 coledocolitiasis
múltiple y única
 Acá tenemos un cálculo ovoideo de bastante proporción es bastante
grande y se encuentra en la parte distal del colédoco por lo tanto está
produciendo dilatación del colédoco aquí se puede ver cómo la parte
del diámetro coledociano está incrementado y eso va a repercutir
también en la parte superior porque acompaña de una dilatación de
vías biliares intrahepaticas este es el parénquima hepático las vías
biliares intrahepaticas que normalmente no se ven sólo aparecen
cuando están dilatadas dando este signo en patas de araña
 HEMOBILIA

 Hemobilia tiene una

 Tríada clásica: Melena, ictericia y dolor abdominal
 70% de los casos son iatrogenicos
 5% por trauma
 Se manifiesta semanas después de la lesión inicial
 Hay formaciones ecodensas en la vía biliar dilatada
 Aquí tienen la vía biliar
dilatada es un colédoco está
aumentado de diámetro estas
formaciones y con esas que
corresponden a sangre
coagulada
ASCARIS  los ascaris son parásitos que les gusta
mucho la bilis por eso se puede
detectar en el interior de la vesícula y
de las vías biliares
 Con ecografía son visibles porque se
mueven estamos trabajando con
método en tiempo real que fácilmente
detecta el movimiento de los parásitos
pueden producir obstrucciones
 Aquí tenemos un colédoco bastante
dilatado y se puede ver claramente a
este ascaris moviéndose en el interior
del mismo cuando estamos haciendo el
examen en tiempo real
 Y aquí en caso de un paciente del cual
se extrajo muchísima cantidad de
ascaris que se depositaron en este
recipiente para poder demostrar y
asociar esta patología
COLANGIOCARCINOMA
 El colangiocarcinoma es un
 Adenocarcinoma del árbol biliar
 Por lo tanto procede del tejido interno o una de las glándulas que
están a ese nivel
 Localización: periférica en el epitelio de los conductos intralobares
 en el hilio hepático: en la confluencia de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo y cuando El tumor maligno se sitúa a ese nivel
se conoce como tumor de KLATSKIN solamente en esta
situación igual es un adenocarcinoma pero por situación se
llama klatskin
 y también podemos ver el tumor en el interior del colédoco
 aquí tienen un KLATSKIN en la
confluencia de los hepáticos
derecho e izquierdo y esta es la
masa tumoral
 a este nivel lo que estamos
observando esta formacion
hipodensa más o menos ovoidea de
bordes mal definidos contorno
irregulares el adenocarcinoma
 y aquí tenemos un colédoco en cuyo
interior que tenemos esta masa
sólida y es ecodensa contorno
irregular y ha destruido también
parte de la pared posterior del
colédoco
 y finalmente un quiste de colédoco a
veces hay casos no es una patología
muy frecuente pero que debutan con
un paciente que tiene dolor abdominal
masa palpable ictericia
 y la masa palpable cuando llevamos a
ecografía es un colédoco muy dilatado
 aquí vemos el páncreas esta es la
cabeza pancreática el cuerpo el eje
esplenoportal es venoso
 y acá podemos ver una dilatación
quística del colédoco una formación
que contiene el líquido y sus paredes
están muy bien definidas el sonido
ingresa y se va a reforzar
posteriormente
 GRACIAS
 Con esta diapositiva hemos dado una explicación completa del lo
que podemos observar con los métodos de imagen gracias