CERTIFICADO MÉDICO DE NACID@ VIV@ CÓDIGO FORMULARIO
(Para nacimientos ocurridos en territorio boliviano)
En establecimientos de salud registra el personal
responsable de la atención y revisión del Recién Nacid@ BORRADOR
ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OTRO: ESQUENCACHI CÓDIGO E.S.: 500171 CÓDIGO SUBSECTOR: A
A. DATOS DE LA/EL RECIÉN NACID@
ROJAS JACHACATA RN
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
1. LUGAR DE NACIMIENTO 2. EL NACIMIENTO OCURRIÓ EN: 3. HORA y FECHA DE NACIMIENTO 5. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACID@
País: BOLIVIA Establecimiento de salud Hora (00:00 a 23:59) 04:00 Pediatra/Neonatóloga(o)
Vivienda (domicilio particular) X Día (01 a 31) 28 Ginecó Obstetra
Departamento: POTOSI
Vía Pública Mes (01 a 12) 04 Médica(o) X
BORRADOR
Provincia: CHARCAS Trabajo Año 2025 Enfermera(o)
No puede determinarse Aux. de Enfermería
Municipio: SAN PEDRO DE BUENA VISTA 4. SEXO
Otros Médico Tradicional
Masculino X
Localidad: LIPISKAYMA Partera(o)
Femenino
Otro
No puede determinarse
No puede determinarse
6. EDAD GESTACIONAL 8. APGAR DEL NACIDO VIVO 9. PRODUCTO DE EMBARAZO 10. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Semanas 40 Al minuto (1 a 10) 8 Único X Existe malformación:
No puede determinarse No puede determinarse Doble Código CIE-10:
7. PESO Y LONGITUD AL NACER A los 5 minutos (1 a 10) 9 Triple
Detalle:
Peso (gramos) 3100 No puede determinarse Cuádruple o más
No puede determinarse NINGUNA MALFORMACIÓN CONGÉNITA
No puede determinarse
Talla (centimetros) 49
BORRADOR
No puede determinarse
B. DATOS DE LA MADRE
JACHACATA CAHUANA SANDRA
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
11. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL 12. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 13. FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE
País: BOLIVIA Cédula de Identidad X No porta Día (01 a 31) 15
Pasaporte Certificado o Partida de Nacimiento Mes (01 a 12) 10
Departamento: POTOSI
Año 2003
Provincia: CHARCAS
Nro. de Documento: 10546815 14. IDENTIFICACIÓN CULTURAL
Municipio: SAN PEDRO DE BUENA VISTA Código: quechua
Expedido en: PT
Localidad: LIPISKAYMA Auto-identificación X
BORRADOR
C. PERSONA QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO
CERTIFICADOR
Certificado por: LIC. EN ENFERMERIA
Nombre(s) y Apellido(s): SARAH COLQUE SANDOVAL
Nro. de Documento: 5519990
Matricula Profesional: C-1569
Fecha Emisión: 06/05/2025 [Link]
FIRMA DEL CERTIFICADOR SELLO DEL PROFESIONAL
D. IMPRESIÓN PLANTAR, DACTILAR Y SELLO INSTITUCIONAL
HUELLA DEL PIE DERECHO DEL RECIÉN NACID@ HUELLA DEL DEDO PULGAR DE LA SELLO OFICIAL DE LA INSTITUCIÓN CERTIFICANTE
MADRE
BORRADOR
FIRMA DE LA MADRE
Con la firma de la madre en el presente Certificado, se autoriza la validación e intercambio de datos del SEGIP,SERECI y MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES.
La información contenida en el presente es de uso exclusivo para el SERECI según manual para la certificación médica de Hechos Vitales.
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