LITIASIS BILIAR
Actualización 2020
La litiasis biliar es un problema de salud muy prevalente en atención primaria. Es una causa
habitual de dolor abdominal y representa el motivo de internación y la cirugía abdominal más
frecuente de todas las enfermedades del tracto digestivo.
La prevalencia de la enfermedad es muy elevada (10-20% de la población adulta), aumentando
con los años
La mayoría de los pacientes con litiasis biliar cursa en forma asintomática. Algunos presentan
molestias abdominales crónicas y unos pocos presentan, ocasionalmente, complicaciones como la
colecistitis, la pancreatitis o la litiasis coledociana.
FACTORES DE RIESGO
Cálculos de colesterol (85%):
Sexo femenino (estrógenos aumentan la excreción biliar de colesterol, progesterona
disminuye la motilidad vesicular) Los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo
hormonal aumentan el riesgo de formación de cálculos.
Edad: la LB aumenta con la edad. Inusual en menores de 20 años (sospechar procesos
hemolíticos)
Obesidad y descenso rápido de peso (no debería perderse más de un kilo y medio por
semana)
Otros FR: multiparidad, hipertrigliceridemia, injuria de la médula espinal, nutrición
parenteral total, vagotomía, resecciones intestinales, enfermedades del íleon terminal.
Fármacos: estrógenos, hipolipemiantes (clofibrate y gemfibrozil), tiazidas.
Prevención primaria:
• Control de la obesidad
• Dieta rica en fibras y calcio (estimulo de la síntesis de ácidos biliares)
• Ingesta de cuatro comidas a intervalos regulares: permite el vaciamiento regular de la vesícula,
disminuyendo el tiempo de almacenamiento de la bilis.
• Actividad física: previene la obesidad.
• Baja ingesta de ácidos grasos saturados: disminuye la probabilidad de precipitación de la bilis
sobresaturada.
Los pacientes con LB se dividen en 3 grupos: asintomáticos, sintomáticos y complicados
LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICa: habitualmente hallazgo ecográfico en pacientes a los que se les
realizó una ecografía abdominal por otro motivo.
La mayor parte de los pacientes con LB asintomática permanece sin síntomas. 10% desarrollará
síntomas dentro de los 5 años del diagnóstico y el 20%, en los primeros 20 años
LITIASIS BILIAR SINTOMÁTICA: cólico biliar: dolor recurrente en el hipocondrio derecho o en el
epigastrio, a menudo irradiado a la escápula o al hombro derecho. Clásicamente aparece luego de
una comida copiosa o con alto tenor graso. Comienzo súbito, se hace intenso en minutos (máximo
una hora), es constante y la resolución es gradual en 2 a 4 horas, persistiendo luego una vaga
molestia, que puede acompañarse de náuseas y vómitos que suelen aparecer a los 30 minutos del
comienzo del dolor.
Diagnostico diferencial de colico biliar (interrogatorio/ecografía abdominal): dispepsia no ulcerosa,
ulcera gastroduodenal, colon irritable, litiasis renal y reflujo gastroesofágico
Dolor recurrente : factor pronóstico más confiable para el desarrollo de complicaciones
(colecistitis aguda, litiasis coledociana y pancreatitis) y el principal indicador de la necesidad del
tratamiento
LITIASIS BILIAR COMPLICADA
-Colecistitis aguda : obstrucción aguda del conducto cístico por un lito. Clinica similar a colico
biliar, pero hay persistencia del dolor luego de 4 hs. Smas. Sistemicos acompañantes.
La tríada de hallazgos ecográficos más comunes y sugestivos de CA es: agrandamiento vesicular,
engrosamiento de la pared y cálculos fijos en el cuello vesicular. Tratamiento: ATB + CX
-Litiasis coledociana : presencia de uno o más cálculos en el colédoco. Cursa por lo general en
forma sintomática. La clínica de la LC puede ser la misma que la de la LB no complicada, es decir, la
del cólico biliar, a la que puede sumarse el cuadro de colangitis, caracterizado por fiebre, ictericia y
coluria La LC es más difícil de detectar mediante la Eco Ab. El hallazgo ecográfico que mejor indica
la posibilidad del diagnóstico de LC es la presencia de un colédoco dilatado (> 8 - 10 mm). Si la
sospecha clínica es alta y la Eco Ab no es diagnóstica, el estudio de elección sería la
colangioresonancia y, si esta no fuera concluyente, la colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CPER).
-Pancreatitis aguda: dolor abdominal + nauseas-vomitos + respuesta inflamatoria sistémica.
Diagnóstico: laboratorio (amilasa-lipasa) + TAC abdomen
DIAGNOSTICO de LITIASIS BILIAR:
La ecografía abdominal (Eco Ab) es el método DE ELECCION (sensibilidad del 84 - 97% y una
especificidad del 95 - 99%)
Barro biliar: precipitados de colesterol o cristales de bilirrubinato de calcio que ecográficamente
se visualiza como un material ecogénico en la zona declivede la vesícula y sin sombra acústica.
Puede desaparecer o progresar hacia la formación de cálculos
Cuando un paciente tiene sintomatología típica de LB, y en la Eco Ab se encuentra barro biliar, éste
debería manejarse como si se tratara de una LB sintomática. Por el contrario, en ausencia de un
cuadro clínico típico, el hallazgo de barro biliar no debería asumirse como indicativo de LB
sintomática
El diagnóstico de LB sintomática no complicada se realiza mediante el interrogatorio, el examen
físico y la Eco Adbominal
TRATAMIENTO
La mayor parte de los pacientes con LB asintomática no requiere tratamiento hasta que no se
desarrollen síntomas de la enfermedad.
Se recomienda que aquellos pacientes con LB asintomática que utilizan estrógenos, clofibrate o
gemfibrozil suspendan la medicación.
Algunos pacientes asintomáticos con entidades que aumentan el riesgo de complicaciones, pueden
beneficiarse con el tratamiento profiláctico con una colecistectomía. Estas entidades son:
• Anemia drepanocítica: sus crisis pueden confundirse con cólicos biliares y la colecistectomía de urgencia
aumenta la mortalidad.
• Enfermedades hemolíticas: determina un riesgo elevado e irreversible de formación de cálculos
pigmentarios.
• Anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo de cáncer (pólipos > 1 cm, etc.).
• Pacientes con cálculos excepcionalmente grandes (mayores a 3 cm): este hallazgo sugiere cronicidad y
determinaría un mayor riesgo de cáncer de vesícula.
• Pacientes que irán a transplantes no hepáticos/qt: por la potencial seriedad de las complicaciones en el
caso de que aparezcan.
El tratamiento médico del dolor secundario a la LB se con cualquier tipo de analgésicos (EV si no
hay tolerancia a VO)
DIETA: evitar los colecistoquinéticos (frituras, grasas, etc.). Se debe recomendar una dieta rica en
fibras y realizar cuatro comidas para permitir el vaciamiento regular de la vesícula.
El tratamiento definitivo de la LB sintomática (cuadro compatible con cólicos biliares con o sin
síntomas de dispepsia acompañantes) es la cirugía.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar
• LB sintomática (cólicos biliares con o sin síntomas compañantes).
• Antecedentes de complicaciones secundarias a la LB.
• Pólipos vesiculares sintomáticos o mayores a 1 cm.
• Enfermedad de base que aumente el riesgo de síntomas o de complicaciones (anemia
drepanocítica, niños o pacientes jóvenes, futuros receptores de transplantes no hepáticos).
• Factores de riesgo irreversibles (hemólisis crónica).
• Anomalías vesiculares que determinan mayor riesgo de cáncer de vesícula.
• Vesícula calcificada.
• Síndrome de intestino corto (< 120 cm, nutrición parenteral total o íleo terminal resecado) de
causas benignas en los que se anticipa sobrevida larga
