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Salud Total

El documento detalla una incapacidad médica de Marlon Ferney Marchan, con un periodo de 2 días desde el 30 de abril hasta el 1 de mayo de 2025. La incapacidad fue prescrita por el médico Alfredo Israel Medina Varela y se originó en un servicio de urgencias. Se requiere presentar el formato en la barra de atención para la liquidación correspondiente.

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El documento detalla una incapacidad médica de Marlon Ferney Marchan, con un periodo de 2 días desde el 30 de abril hasta el 1 de mayo de 2025. La incapacidad fue prescrita por el médico Alfredo Israel Medina Varela y se originó en un servicio de urgencias. Se requiere presentar el formato en la barra de atención para la liquidación correspondiente.

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No.

36870429

INCAPACIDAD Pagina 1
Fecha y Hora: 30 Abril 2025 08:14:27 AM
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solís Código: EPS002

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1033684587

Nombre: MARLON FERNEY MARCHAN


J PACHON Fecha de Nacimiento: 05/02/2005
2006 Dirección: CL 2A 24C 31 Teléfono: 3011111111

Departamento: (76) CUNDINAMARCA Municipio: (001) BOGOTA

Teléfono Celular: 3044371428 Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AMBULATORIA Régimen:

Mo=vo: Fecha Vencimiento:

Diagnos=co: S61.9 Nap Anterior: 02037 - 1831833704

Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud:

Origen del Servicio: Enfermedad General

DETALLE

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACION

CORRESPONDIENTE

Dias de incapacidad: 2

Fecha inicio incapacidad: 30/04/2025

Fecha final incapacidad: 01/05/2025

INFORMACION DEL PRESCRITOR

Nombre: Alfredo Israel Medina Varela Teléfono:

Cargo o Ac=vidad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:

Ips que prescribe: VS UUBC VERSALLES Telefono Celular: 3204589856

Dirección: (Bogotá) AVENIDAD 4 NORTE # 18N-42


OBSERVACIONES

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