CENTRO MEDICO CALLE 30 REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
3855 - 85479937
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS No. 2025032785479937
Vigencia del tratamiento: Desde 27/03/2025 hasta 25/06/2025
NIT. 9010416913 SOLEDAD
Calle 30 kilómetro 7, Autopista [Link]éfono: 6014871929 2025-03-27 09:29
Primer apellido: CANTILLO Segundo apellido: REDONDO Primer Nombre: ANA Segundo Nombre: Contrato E.P.S Sanitas: 10-6632744-1-1
MARIA Historia Clínica: 22403514
Identificación: CC 22403514 - Sexo: Femenino - Edad: 79 Años Tipo de Usuario: Otro
Fecha de nacimiento: 1945/07/24
DIAGNÓSTICO(S):
(E109) ,(N182) ,(I10X)
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Insulina Glargina 100UI/mL (300 UI/3mL) Sol iny Jer Prell (PEN) x 3mL 2700 (dos mil
3
Inyectar (vía subcutanea) 0 UI en la mañana, 30 UI en la tarde, por 90 día(s). . . setecientos ) UI
2 Aluminio Hidróxido + Magnesio Hidróxido + Simeticona (200+200+20)mg/5mL Susp Oral 2700 (dos mil
3
Tomar (vía Oral) 10 mL cada 8 hora(s) por 90 día(s). setecientos ) mL
3
Rosuvastatina 20 mg Tableta con o sin Recubrimiento 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Martha Luz Primero Ramos - Medicina General
CC 1042433295 - RM. 1042433295 Firma del paciente
S - Impreso: 06/05/2025, [Link] Impresión realizada por: mlprimero Página 1 de 2
Firmado Electrónicamente
CENTRO MEDICO CALLE 30 REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
3855 - 85479937
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS No. 2025032785479937
Vigencia del tratamiento: Desde 27/03/2025 hasta 25/06/2025
NIT. 9010416913 SOLEDAD
Calle 30 kilómetro 7, Autopista [Link]éfono: 6014871929 2025-03-27 09:29
Primer apellido: CANTILLO Segundo apellido: REDONDO Primer Nombre: ANA Segundo Nombre: Contrato E.P.S Sanitas: 10-6632744-1-1
MARIA Historia Clínica: 22403514
Identificación: CC 22403514 - Sexo: Femenino - Edad: 79 Años Tipo de Usuario: Otro
Fecha de nacimiento: 1945/07/24
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
Valsartan 80 mg Tableta con o sin Recubrimiento o Capsula 180 (ciento
4 Tomar (vía Oral) 1 Tableta o Cápsula cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) Tableta 3
o Cápsula
5
Amlodipino 5mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 90 (noventa )
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). tableta
6 Duloxetina 30mg Cap Lib Retardada (CMD 10) 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) cápsula
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Martha Luz Primero Ramos - Medicina General
CC 1042433295 - RM. 1042433295 Firma del paciente
S - Impreso: 06/05/2025, [Link] Impresión realizada por: mlprimero Página 2 de 2
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