TEMA 2: HABILIDADES BÁSICAS EN EPC: EçNTREVISTA CLÍNICA.
1. INTRODUCCIÓN.
La entrevista es la técnica más importante en EPC.
- Guía todo el proceso de evaluación.
- Se utiliza desde los primeros momentos hasta el final de la intervención.
- Su flexibilidad permite su utilización en cualquier circunstancia.
- Requiere habilidades específicas y práctica clínica.
- Habilidades terapéuticas están unidas a las estrategias de entrevista.
2. LA ENTREVISTA CLÍNICA: FUNCIONES.
Los objetivos de la entrevista clínica son:
- Establecer una adecuada relación.
- Obtener información.
- Evaluar la psicopatología.
- Proporcionar devolución de la información al paciente.
- Conceptualizar los problemas (identificación de la naturaleza, severidad y generalización
del problema, definición operativa, identificando los antecedentes, consecuencias, efectos
y condiciones que pueden intensificar o reducir los problemas).
- Formulación de hipótesis.
- Selección y definición de las metas terapéuticas.
- Evaluación de los procesos y resultados teóricos.
En definitiva: informar, motivar y función terapéutica.
Hay varios tipos de entrevista:
- No estructurada.
- Estructurada.
- Semi-estructurada.
3. GUIA DE ENTREVISTA CLÍNICA GENERAL.
3.1. Interacción inicial.
Previamente al primer contacto se suelen conocer los detalles del paciente que permiten
formarse una idea de él. Ayuda a:
- Situar al paciente en un contexto cultrual.
- Guiar la identificación de grupos de referencia que determinen su valores y normas.
- Ofrece un pre-diagnóstico probabilístico.
- Identificar áreas problemáticas.
- Orientar sobre la asignación del caso a un terapeuta u otro.
- Guiar el proceso de generación de las primeras hipótesis.
Observación de las características de la persona (puntualidad, arreglo personal,
movimientos…) y, si es necesario, incluir preguntas de exploración inicial (orientación
temporal, espacial…).
Al iniciar cualquier tipo de entrevista hay que tener en cuenta estas características:
- Observación: apariencia, nivel de conciencia, comportamiento psicomotor.
- Conversación: informal pero que permita comprobar el estado mental. Para el paciente
debe entenderse como una conversación informal, pero para el entrevistador debe ser una
fuente de información que forma parte de la entrevista.
- Exploración inicial: instrumentos de screening (“tamizado”). Hay que separar los
elementos importantes.
En los primeros momentos de la primera entrevista clínica se establecen:
- Las bases de la relación personal y terapéutica.
- Las primeras hipótesis.
- Las primeras impresiones diagnósticas. Los psicólogos con mucha experiencia pueden
detectar/inferir los trastornos de un paciente desde los primeros momentos de la
entrevista.
- Las primeras decisiones clínicas.
Una vez que hemos pasado esta primera etapa, hay que empezar la entrevista propiamente
dicha.
3.2. Delimitación inicial de los problemas.
- ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta? (No interrumpir, esperar en silencio e
insistir) ¿quiere usted contarme algo más acerca de ello?
- En la actualidad, ¿tiene usted alguna otra preocupación o problema? (repasar ámbitos
principales: familia, trabajo, ocio, etc. y buscar sucesos vitales estresantes en los últimos
seis meses).
- Con relación a su situación actual ¿cómo es su vida en la actualidad? (trabajo, estudios,
vida familiar, amigos, ocio, vida sexual, sueño, drogas, etc.)
La toma de notas en la entrevista es fundamental; hay que intentar que el sujeto permita grabar
las sesiones para que estas notas sirvan fundamentalmente de guía por si queremos volver a
algún punto en algún momento, pero si esto no fuera posible las notas tendrían que retener
toda la información posible sobre la sesión.
3.3. Importancia del problema.
- ¿Hasta qué punto está afectando este problema a su vida?
- ¿Toma medicación o sigue algún otro tratamiento para solucionarlo? Si esto es
afirmativo, podemos considerar que el problema sí le afecta a su día a día y que
probablemente ha acudido a otros especialistas.
- ¿Se lo ha contado a alguien? ¿a quién? (Si no se lo ha contado a nadie, ¿por qué no?).
- ¿Cómo se han tomado el problema las personas más cercanas a usted? (apoyo social).
- ¿En qué medida está interesado en solucionar su problema?
3.4. Determinantes del problema.
- ¿En qué situaciones aparece el problema, con qué personas, qué días, en qué lugares?
Averiguar si existen otros problemas, relacionados o no.
- ¿qué está haciendo cuando aparece el problema? Buscar precedentes, consecuentes,
causas.
- ¿qué hace usted u otros después?
Es importante para determinar la gravedad, un aspecto fundamental para el diagnóstico.
3.5. Parámetros del problema (análisis de secuencias).
Si tenemos todo lo anterior claro, pasamos a medir los parámetros del problema.
- ¿cuántas veces le ocurre este problema al día, a la semana …? ¿cuántas veces ayer, la
última semana …? (frecuencia).
- Confirmar la duración de las secuencias que ha ido contando. Usted me dijo que la última
vez que padeció en problema desde el principio hasta que había pasado lo peor, o estaba
totalmente bien, pasaron seg., min., horas… (duración)
- Cuénteme, como en una película, la última vez que le ha sucedido, o que se ha sentido de
ese modo (si hay dificultades de recuerdo pueden utilizarse estrategias para revivir la
situación en imaginación) (secuencia más reciente). Según la secuencia más reciente
podemos interpretar cómo de grave es el problema o si ha mejorado.
- ¿En qué situaciones o momentos aparece el problema? ¿qué personas están presentes y
qué están haciendo? ¿qué está usted haciendo o pensando justo antes de empezar el
problema? ¿qué siente en esos momentos previos al problema? (secuencia).
La secuencia termina cuando ha pasado el problema -“ha pasado lo peor”-, se producen
cambios de actividad, etc. Si no se consigue identificar un comienzo puede ser útil iniciar el
análisis cuando el problema ha aparecido e ir dando pasos hacia atrás.
3.6. Evolución y desarrollo.
- ¿cuándo le ocurrió este problema por primera vez? ¿cuándo se lo contó a alguien o
requirió ayuda profesional?
- Intente recordar auqella primera ocasión ¿podría describirla como hemos hecho con la
más reciente, como en una película? (primera secuencia)
- Hábleme un poco sobre aquella época, ¿qué hacía usted por aquel entonces? (recordar
ámbitos principales y buscar sucesos vitales estresantes de aquella época).
- Desde entonces, ¿podría decir que el problema ha mejorado, empeorado…? (analizar
cada periodo de mejoría o recaída, atender a los posibles ciclos, buscar posibles relaciones
con sucesos vitales estresantes, analizar los efectos de posibles tratamientos anteriores…)
- Intente recorar la ocasión en que el problema fue peor, más grave, cuando se sintió peor…
¿puede describirlo como en una película? (buscar sucesos vitales estresantes) (secuencia
más grave intensidad)
- Intente también describir alguna de las ocasiones más leves (el problema debe aparecer,
pero de forma muy leve) (secuencia más leve-intensidad).
- ¿Cómo es la situación actual con relación a las dos anteriores? (intensidad)
No es aconsejable comenzar por este punto. Es menos importante que lo anterior. No se
incluirá este punto en la primera entrevista.
3.7. Otras variables de interés.
- ¿A qué ha atribuido usted la aparición de su problema? ¿y su mantenimiento? (causalidad
percibida, atribuciones)
- ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema? (motivación para el
cambio)
- ¿qué hace usted por sí mismo para solucionar el problema? (insistir en el “por sí mismo”)
¿qué resultado le ha dado o le está dando ahora? (recursos de auto-control)
- ¿qué personas cercanas a usted le han ayudado? ¿quién podría ayudarle? (apoyo social)
- ¿qué espera usted conseguir con esta intervención? ¿qué espera usted del tratamiento
psicológico? (expectativas de cambio)
3.8. Recapitular y devolver la información.
Aprovechar para contrastar la información recogida con la persona.
- ¿cómo se siente usted después de haber venido a la consulta? ¿ha sido como usted
esperaba?
- Indicar las “tareas para casa”, si las hubiera (cuestionarios, auto-registros, diarios, traer
informes, hablar con familiares para pedirles que vengan, etc.)
Recordar que la entrevista tiene que terminar de forma agradable y con un tono afectivo
positivo, al menos, mejor que empezó. Recordar que el problema propuesto debe ser flexible
y el clínico debe esforzarse en adaptarlo a cada caso y situación.
4. OTROS ASPECTOS.
4.1. Tipos de preguntas.
4.2. Habilidades del entrevistador.
- Mostrarse abierto y natural.
- Evitar el lenguaje excesivamente técnico: hay que adaptar el lenguaje a la persona
concreta.
- Animar al paciente a intervenir.
- Conseguir que el paciente se sienta comprendido y apoyado en la superación de sus
problemas.
- Tener en cuenta la efectividad de unas habilidades frente a otras en función de los
problemas clínicos.
Hay algunos aspectos especialmente relevantes en la relación entre el entrevistador y el
entrevistado:
- Depende del objetivo y la estructuración de la entrevista.
- En las entrevistas menos estructuradas el papel del entrevistador resulta crítico y su
actitud y habilidades resultan imprescindibles. Las pautas de la entrevista sirven de guía
cuando el entrevistador no ha desarrollado todavía habilidades para dirigir la entrevista.
- El entrevistador es el responsable de dirigir y controlar los comportamientos verbales y
no verbales, de manejar la información y controlar la distribución de roles. Hay que ser
flexible dentro de la planificación.
- En ocasiones debe interrumpir discursos erráticos o ajustar falsas expectativas del
entrevistado.
- Planificación vs flexibilidad.
Contamos con estrategias ante problemas concretos. Por ejemplo:
- La persona solamente refleja problemas globales que afectan a toda su existencia:
• Desintegrar el “gran problema existencial” en pequeños problemas definibles y
abordables.
• Pedir que identifique aspectos de su vida que funcionen bien.
• Diferenciar los momentos peores de algunos “algo mejores” → ayudar a
comenzar a identificar los problemas más graves.
• Pedir un relato de todo un día.
- Estrategias cognitivas para facilitar la memoria biográfica:
• Eliminar barreras y susceptibilidades respecto al uso de la información,
confidencialidad.
• Asegurar la confianza del paciente en el psicólogo.
• Poner ejemplos y modelos similares al paciente.
• Posibilidad de auto-revelaicones del psicólogo en situaciones complejas, no
necesariamente similares.
• Facilitar la situación temporal del suceso respecto a otros sucesos vitales o sociales
de importancia.
• Estimular la contextualización de cada escena o secuencia.
• Intentar rememorar estímulos clave que ayuden a la recuperación de la información.
• Seguir un orden temporal, en un sentido o en otro.
- La persona informa de que no tiene problemas en su vida. Generalmente van obligadas a
la consulta → casos judiciales, trastornos sin conciencia de enfermedad.
• Utilizar la información de la exploración inicial.
• Revisar un día normal de la vida del paciente.
• Implicar el juicio de terceras personas.
• Preguntas sobre los objetivos en la vida.
• Puede ser conveniente continuar la entrevista sobre los distintos ámbitos de actividad
de la persona.
- Problemas que no se especifican por temor o desconocimiento: Importante rastrear los
ámbitos de actividad de la persona.
• Ayuda a identificar problemas no señalados previamente.
• Ayuda a identificar recursos y funcionamientos adecuados.
• Distrae al paciente de los principales problemas, permitiendo rebajar la tensión
de la entrevista.
Las áreas de funcionamiento psicosocial: vida de pareja, convivencia, sexo…, vida familiar,
relaciones con parientes, vida laboral, estudios, relaciones sociales y ocio, sueño, drogas,
alimentación, aspectos cognitivos (pensamientos rápidos, delirios…), sucesos vitales
estresantes. Según la APA son áreas “obligatorias” de exploración los sucesos vitales
estresantes, malos tratos en la infancia y abuso o agresiones sexuales. Esto es
Para identificar problemas en una entrevista hay que establecer desde el principio la relación
entre terapeuta-cliente, mantener un estilo directivo que ayude al entrevistado a identificar
qué se espera de él, qué información debe aportar y como hacerlo, en qué tipo de proceso se
está implicando y los roles del entrevistador y entrevistado. Hay que ajustar las habilidades
del terapeuta a las necesidades del paciente.
Según Sturney (1996) hay varias fases:
- Exploración inicial y conversación breve.
- Establecimiento del marco de la entrevista.
- Primera parte de la entrevista cuyo objetivo es recoger información → preguntas abiertas.
- Fase de preguntas cerradas de contraste y búsqueda específica de información.
- Resumen y devolución de información.
5. HABILIDADES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO.
Habilidades cognitivas:
- Conocimientos científicos.
- Conocimientos metodológicos y procedimentales.
- Conocimientos experimentales.
Habilidades motoras:
- Habilidades profesionales.
- Habilidades de procedimiento.
- Habilidades terapéuticas.
Habilidades afectivas:
- Habilidades para detectar y controlar situaciones.
5.1. Actitudes personales.
Los requisitos previos son el interés genuino por las personas y su bienestar, y creer en las
personas y su capacidad para cambiar.
Las actitudes personales que el psicólogo clínico debe tener especialmente desarrolladas son:
- Control de motivos personales: “los tres diablos del terapeuta” (voyeurismo, búsqueda de
poder, auto-terapia).
- Autoconocimiento.
- Experiencia vital.
- Ética.
- Calidez y cordialidad: ser capaz de crear “atmósfera fuera de peligro”, evitar juicios
morales y valoraciones globales negativas, mostrar interés.
- Autenticidad: ser genuino y auténtico, no ser ambiguo (desconfianza) y controlar
conductas no verbales.
- Comprensión empática: comprender al otro desde su propio marco de referencia, no
confundir empatía con simpatía y objetividad emocional.
