CURSO SUPERIOR EN DERMATOLOGÍA
MÓDULO 9: Genodermatosis y misceláneas en afecciones
dermatológicas
CLASE 1
Genodermatosis
TEMARIO
1. Objetivos 3
2. Introducción 3
3. Ictiosis 4
3.1. Tipos de ictiosis
Bebé colodión
Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa
Ictiosis arlequín
Ictiosis lamelar o laminar
Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X
Ictiosis vulgar
4. Esclerosis tuberosa 7
4.1. Genética
4.2. Prevalencia
4.3. Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Diagnóstico molecular
5. Neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen 10
6. Enfermedad de Darier 11
6.1. Diagnóstico diferencial
7. Conclusiones 12
CLASE 1: GENODERMATOSIS
8. Bibliografía 13
CLASE 1
MÓDULO 9
01 OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:
» Estudiar el origen de la ictiosis, sus tipos y manifestaciones clínicas.
» Conocer la causa de la esclerosis tuberosa y su diagnóstico, estableciendo
los criterios mayores y menores de la enfermedad.
» Caracterizar la neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen
y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
» Conocer las manifestaciones de la enfermedad de Darier y su diagnóstico.
02 INTRODUCCIÓN
En esta clase se abordarán las principales genodermatosis, término que comprende
una serie de enfermedades de carácter hereditario que se manifiestan en la piel, si bien
también pueden afectar a otros órganos. En realidad, las enfermedades incluidas en este
grupo son numerosas, algunas relativamente frecuentes y otras muy raras, por lo que
nos centraremos en las más comunes.
En primer término se estudiará el origen de la ictiosis, enfermedad cutánea que
ocasiona una típica sequedad en la piel, que se vuelve escamosa. Se caracterizarán los tipos
de ictiosis, entre ellos, el denominado bebé colodión, la eritrodermia ictiosiforme congénita
ampollosa, la ictiosis arlequín, la ictiosis lamelar o laminar, la ictiosis recesiva ligada al
cromosoma X y la ictiosis vulgar.
CLASE 1: GENODERMATOSIS
También se tratará la esclerosis tuberosa, profundizando en su diagnóstico y presentando
los criterios mayores y menores que propician el diagnóstico de la afección.
Asimismo se abordará la neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen,
enfermedad caracterizada por el desarrollo de tumores en los nervios y que ocasiona
lesiones llamativas en la piel, que propician su diagnóstico.
Por último, se describirán las particularidades de la enfermedad de Darier y el daño que
ocasiona en la piel del enfermo.
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03 ICTIOSIS
La ictiosis es una enfermedad cutánea de origen genético, relativamente común y que provoca
que la piel se vuelve seca y escamosa como la de un pez (el nombre procede del griego “ichthy”,
que significa pez).
En realidad, el término médico ictiosis engloba un grupo de enfermedades que afectan
preferentemente a la piel y se caracterizan por cornificación y acumulación excesiva de
grandes cantidades de células muertas en la capa superior de la piel que forman escamas.
La conversión de un número excesivamente grande de células de la piel en células escamosas
parece deberse a un defecto en el metabolismo de los corneocitos (un tipo de células de la piel)
o de la matriz rica en grasas que hay alrededor de estas células, lo que provoca la unión
intercelular y la formación de las típicas escamas que distinguen esta afección.
3.1. Tipos de ictiosis
Bebé colodión
El término “bebé coloidón” describe una forma de presentación de diversos tipos de
ictiosis, sobre todo de las ictiosis laminares, y que se caracteriza por la presencia de una
membrana que cubre la práctica totalidad de la piel del recién nacido. Los niños nacen con
la piel eritematosa y dan el efecto de estar envueltos en celofán. Esta envoltura superficial
tiende a agrietarse y más tarde a extenderse en grandes láminas, tras lo cual se instauran
las características clínicas del proceso de base. Es habitual que exista ectropión (el párpado
se pliega hacia afuera) y eclabio (asimetría en los surcos nasolabiales), y en ocasiones se
puede presentar dificultad respiratoria por constricción torácica y abdominal. Algunos casos
pueden evolucionar hacia la curación, mientras que en el resto se instauran otros tipos más
definidos de la enfermedad.
CLASE 1: GENODERMATOSIS
FIGURA 1. Bebé colodión.
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Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa
Este tipo de ictiosis puede presentarse inicialmente bajo la forma de bebé colodión.
La mayoría de las veces el neonato está eritrodérmico y se observan áreas erosivas y
denudadas; puede haber ampollas íntegras, aunque es raro. La eritrodermia tiende a
persistir, aunque se puede ir atenuando, y las erosiones y las ampollas van disminuyendo
con el tiempo a la vez que aumenta la hiperqueratosis, sobre todo en las zonas flexurales,
donde la piel puede hacerse verrugosa. En general hay una tendencia a la mejoría con
la edad.
Ictiosis arlequín
Este tipo de la enfermedad, aunque extremadamente rara, es la forma de ictiosis
congénita más grave. Se hace evidente ya desde el nacimiento y su nombre se debe
al aspecto que tienen los recién nacidos con la enfermedad y que recuerda un disfraz de
arlequín, con lesiones parcheadas de la piel debido a múltiples placas de hiperqueratosis
que presentan fisuración entre ellas.
FIGURA 2. Ictiosis arlequín.
Ictiosis lamelar o laminar
CLASE 1: GENODERMATOSIS
Esta forma corresponde a un trastorno autosómico recesivo en la mayoría de los
casos, si bien se ha descrito una forma autosómica dominante. Los estudios genéticos
han permitido ubicar el gen afectado en la banda 14q11, en la región del locus TGM1.
El niño puede tener inicialmente un aspecto de bebé colodión. En las fases evolutivas
iniciales suele haber un eritema como base del cuadro ictiosiforme, que en algunos casos
tiende a atenuarse o se hace imperceptible con el tiempo. La descamación es generalizada
y el tamaño de las escamas es muy variable. Son hallazgos frecuentes el ectropión, el
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eclabio, la queratodermia palmoplantar y la alopecia. Las principales asociaciones descritas
son talla baja y retraso mental.
FIGURA 3. Ictiosis laminar.
Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X
En este caso, las lesiones están presentes desde nacimiento y en la mayoría de
los niños afectados son relevantes antes del año de vida. La manifestación del cuadro
suele ser más intensa que en la ictiosis vulgar, con escamas más gruesas y que con
mayor frecuencia adquieren una coloración marrón o negruzca. Las zonas más afectadas
son el tronco y las caras de extensión de los miembros, pero también es habitual la participación
de la cara, el cuero cabelludo, el cuello y las flexuras. En cambio, la queratodermia palmoplantar
es rara. Al igual que la ictiosis vulgar, casi todos los casos mejoran durante el verano.
Las mujeres embarazadas de fetos con ictiosis ligada al cromosoma X tienen una
incidencia elevada de complicaciones obstétricas y mortalidad perinatal.
Por otra parte, se han descrito diversas asociaciones, entre las que incluyen alteraciones
del sistema nervioso central, oculares, genitales y condrodisplasia punctata, pero la gran
mayoría de los pacientes no presentan ninguna de ellas y su vida es normal.
Ictiosis vulgar
En esta forma se presentan escamas finas y blanquecinas, que predominan en
el tronco y la cara de extensión de los miembros. Muy a menudo se acompaña de
hiperqueratosis folicular en las zonas de extensión de las extremidades, aumento de
CLASE 1: GENODERMATOSIS
los pliegues e hiperqueratosis palmoplantar. Típicamente la enfermedad suele mejorar
en el verano y empeorar en el invierno. La intensidad de la descamación es altamente
variable.
La ictiosis vulgar no produce manifestaciones extracutáneas, pero es una asociación
frecuentemente observada en pacientes con dermatitis atópica.
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FIGURA 4. Ictiosis vulgar.
04 ESCLEROSIS TUBEROSA
El nombre de esta enfermedad proviene del desarrollo de crecimientos tumorales en el
cerebro tipo tubérculo, es decir, con forma de raíz, que se calcifican con la edad y se vuelven
duros o escleróticos. La afección se caracteriza por lesiones en el sistema nervioso central
y en la piel, si bien es multisistémica.
A nivel cutáneo, se presentan máculas hipomelanóticas, angiofibromas faciales, placas
faciales fibrosas (placas de Shagreen) y fibromas ungueales, entre otras manifestaciones.
A nivel cerebral se observan tubérculos corticales (70% de los casos) y nódulos
subependimarios (90% de los casos), que comportan convulsiones, retraso mental y
alteraciones del desarrollo.
En el corazón aparecen rabdomiomas, que pueden causar arritmias.
CLASE 1: GENODERMATOSIS
La principal causa de muerte corresponde a las complicaciones que originan los tumores
del sistema nervioso central.
4.1. Genética
La enfermedad se debe a la presencia de alteraciones en 2 genes, denominados TSC1
y TSC2. El defecto genético se hereda de forma autosómica dominante, si bien cabe
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destacar que 2/3 de los individuos afectados tienen la patología debido a una mutación
de novo. La descendencia de un afectado tiene un 50% de riesgo de heredar el gen
mutado. Si se ha identificado el gen y la mutación responsable, se puede realizar un
diagnóstico prenatal.
4.2. Prevalencia
La incidencia de esclerosis tuberosa se ha estimado en 1/5.800 nacidos vivos. En este
sentido, debe tenerse presente que existe un alto rango de mutación, por lo cual muchos de
los niños afectados no tienen antecedentes familiares de la enfermedad.
4.3. Diagnóstico
El diagnóstico basa en los hallazgos clínicos y suele confirmarse mediante estudios
genéticos, que se llevan a cabo tanto en caso de sospecha como formando parte del
diagnóstico prenatal cuando existen antecedentes familiares de la enfermedad.
Diagnóstico clínico
Los criterios diagnósticos han sido recientemente revisados y distinguen 2 tipos, mayores
y menores, cuya presencia en distinta proporción determina la sospecha del diagnóstico o
su confirmación.
» Criterios mayores
• Angiofibromas faciales o placa en la región frontal.
• Angiomiolipoma renal.
• Astrocitoma subependimario de células gigantes.
• Fibroma ungueal o periungueal no traumático.
• Hamartomas nodulares retinianos múltiples.
• Linfangiomiomatosis.
• Máculas hipomelanóticas (3 o más).
• Nódulo subependimario.
• Placas de Shagreen (nevos de tejido conectivo).
• Rabdomioma cardíaco único o múltiple.
• Tubérculos corticales.
» Criterios menores
• Fibromas gingivales.
CLASE 1: GENODERMATOSIS
• Hamartoma no renal.
• Hoyos en el esmalte dentario.
• Lesiones frénicas en “confetti”.
• Líneas de migración de la sustancia blanca cerebral.
• Parche retiniano acrómico.
• Pólipos rectales hamartomatosos.
• Quistes óseos.
• Quistes renales múltiples.
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» Diagnóstico probable: 1 criterio mayor y 1 criterio menor.
» Diagnóstico posible: 1 criterio mayor o 2 o más criterios menores.
» Diagnóstico definitivo: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 o más criterios
menores.
La esclerosis tuberosa presenta una alta variabilidad de hallazgos clínicos entre las familias
y entre los miembros de una misma familia. Cualquier órgano puede estar comprometido.
Piel: afecta a casi el 100% de los pacientes.
» Las lesiones incluyen: máculas hipomelanóticas (87-100% de los casos), angiofibromas
faciales (47-90% de los casos), fibromas ungueales (17-87% de los casos) y placas de
Shagreen (20-80% de los casos).
» Las máculas hipopigmentadas se observan en el 0,8% de los recién nacidos y carecen
de significado médico. Se ha determinado que en los pacientes en los cuales se
confirma el diagnóstico suelen estar presentes 3 o más máculas hipopigmentadas.
Otras entidades con máculas hipopigmentadas como parte del fenotipo incluyen:
vitiligo, nevos depigmentados, nevos anémicos, piebaldismo y síndrome de
Koyanagi-Harada.
» Un angiofibroma facial único no es diagnóstico de la enfermedad y se debe diferenciar
de acné vulgar, acné rosáceo y tricoepitelioma múltiple. La biología los discrimina.
» Las placas de Shagreen son semejantes a otros nevos del tejido conectivo.
Sistema nervioso central: casi el 50% de los pacientes presentan retraso mental y
frecuentemente autismo. En oportunidades se observa síndrome de hiperactividad con
déficit de atención y agresión.
Riñones: la enfermedad renal es la segunda causa de muerte temprana en pacientes
con esclerosis tuberosa. Se estima que el 80% de los pacientes tienen una lesión renal
identificable alrededor de los 10 años de edad. Se pueden observar varios tipos de lesión
renal: angiomiolipoma benigno, quistes epiteliales, oncocitoma (hamartoma adenomatoso
benigno) y angiomiolipoma maligno.
Diagnóstico molecular
Como se ha señalado, existen 2 genes conocidos asociados a la esclerosis tuberosa. A
partir de los estudios realizados, se estima que el 27% de los casos presentan mutaciones
en TSC1 y el 73% en TSC2. En la actualidad se dispone de técnicas de diagnóstico molecular
que permiten identificar las mutaciones responsables y que se llevan a cabo con diferentes
CLASE 1: GENODERMATOSIS
propósitos:
» Test confirmatorio.
» Diagnóstico prenatal.
» Determinación de riesgo de recurrencia.
Cabe señalar, sin embargo, que el diagnóstico molecular de los defectos en los genes
TSC1 y TSC2 se complica por el gran tamaño de los genes, el gran número de mutaciones
que causan enfermedad y la alta frecuencia de mosaicismos somáticos.
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FIGURA 5. Lesiones en la piel por esclerosis tuberosa.
05 NEUROFIBROMATOSIS O
ENFERMEDAD DE VON
RECKLINGHAUSEN
La neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen es una entidad muy característica,
con manifestaciones sobre todo en el sistema nervioso y a nivel cutáneo, que se encuentra en
todos los grupos étnicos y es bastante frecuente, ya que se presenta aproximadamente en 1 de
cada 10.000 nacimientos.
La enfermedad está causada por un gen localizado con el cromosoma 17q (brazo largo
del cromosoma 17), banda 11,2, que abarca 350 kb de ADN genómico y codifica para un
ARN mensajero que contiene por lo menos 59 exones. Se han encontrado distintos tipos
de mutación en este gen.
CLASE 1: GENODERMATOSIS
El nombre de la enfermedad hace referencia a los tumores blandos que se desarrollan,
derivados de los tejidos de sostén del sistema nervioso (no surgen de los mismos nervios),
a partir de las células de Schwann. Estos neurofibromas pueden desarrollarse en cualquier
lugar donde existan nervios. Cuando son superficiales, son móviles y visibles como elevaciones
debajo de la superficie de la piel. Una palpación cuidadosa a menudo revela neurofibromas
profundos que no son visibles.
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Los neurofibromas se desarrollan continuamente a lo largo de la vida del individuo afectado.
Una localización característica es en el cuerpo ciliar del iris, donde son denominados nódulos de
Lisch, los cuales son útiles para establecer el diagnóstico.
En la piel, es característica de la presencia de máculas “café con leche”, que, si
bien no son exclusivas de la neurofibromatosis, constituyen un hallazgo valioso para su
diagnóstico. De hecho, uno de los criterios que se tiene en cuenta para el diagnóstico de la
enfermedad es la presencia de 6 o más machas de este tipo.
Las manifestaciones de la enfermedad pueden ir desde la simple presencia de las
manchas café con leche y nódulos de Lisch en los ojos hasta cuadros más graves, con
neurofibromas cutáneos desfigurantes que demuestran la amplia variabilidad de expresión
del gen responsable de la enfermedad. Pueden darse diversas complicaciones con
desarrollo de distintos tumores.
FIGURA 6. Lesiones ocasionadas por neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen.
06 ENFERMEDAD DE DARIER
CLASE 1: GENODERMATOSIS
La enfermedad de Darier cursa con la presencia de pápulas amarillentas, tostadas
o marrones distribuidas con un patrón seborreico en cara, tronco anterior, tronco posterior
y orejas, que se instalan generalmente en la pubertad y pueden ser confluentes. En el 90-
100% de los pacientes hay compromiso de las uñas, que es característico.
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La enfermedad tiene una herencia autosómica dominante, con gran variabilidad de la
expresión tanto intrafamiliar como interfamiliar.
Dentro de las diversas anomalías asociadas cabe citar las que aparecen en ojos, con
opacidades en la periferia de la córnea, así como alteraciones inmunológicas con riesgo
aumentado enfermedades malignas de la piel. Se menciona que es frecuente la asociación
de retraso mental.
6.1. Diagnóstico diferencial
En las primeras etapas la enfermedad puede ser diagnosticada como eccema o seborrea,
pero la falta de respuesta a los tratamientos lleva la biopsia y el diagnóstico correcto.
FIGURA 7. Enfermedad de Darier.
07 CONCLUSIONES
En la presente clase se abordó la génesis de la ictiosis, enfermedad cutánea que ocasiona
CLASE 1: GENODERMATOSIS
sequedad en la piel y la vuelve escamosa. Asimismo, se estudiaron los tipos de ictiosis, entre
ellos, bebé colodión, eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa, ictiosis arlequín, ictiosis
lamelar o laminar, ictiosis recesiva ligada al cromosoma X e ictiosis vulgar.
También se caracterizó la esclerosis tuberosa, con su diagnóstico y prevalencia, además
de describir los criterios mayores y menores de la enfermedad.
Por último, se abordaron la neurofibromatosis y la enfermedad de Darier, con sus respectivas
particularidades.
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08 BIBLIOGRAFÍA
Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Dermatología. Tercera Edición. Barcelona:
Spriger Verlag Ibérica. 1995.
Coiffman F. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Segunda Edición. Barcelona: Editorial
Masson—Salvat Medicina. 1994.
Freedberg I, Eisen A, Wolff A, Austen K, Goldsmith L, Katz S y Fitzpatrick T. Fitzpatrick.
Dermatología en medicina general. Quinta Edición. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana. 2001.
Magnin PH. Dermatología en el pregrado y para el médico actuante. Sexta Edición. Buenos
Aires: Editores La Prensa Médica. 2000.
Mazzini MA, et al. Dermatología práctica. Primera Edición. López Libreros Editores.1968.
Mittmann N, Chan B, Knowles S, Cosentino L, Shear N. Intravenous Immunoglobulin use in
patients with toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Am J Clin Dermatol
2006;7(6):359-68.
Valle LE. Dermatología Pediátrica. Conceptos y actualizaciones. Libro digital. Asociación
Médica Argentina. Data Visión. Buenos Aires, Argentina. 2002.
Woscoff A, Cabrera H y Kaminsky A. Orientación Dermatológica en Medicina Interna. Primera
Edición. Buenos Aires: López Libreros Editores. 1995.
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