TÓRAX TRAUMATICO AGUDO
Dr. Mario Velazco
El tórax agudo traumático es responsable de un gran porcentaje de todas las
muertes por trauma.
Su frecuencia, en franco aumento en los hospitales urbanos, ha sido históricamente
de 12 por millón de habitantes, 4 de ellos con requerimiento de internación. Y su
mortalidad, cercana al 10%.
Dentro de esta entidad, la variedad trauma contuso, tiene su causa principal en los
accidentes automovilísticos por debajo de los 60 años de edad, y en las caídas en la
población mayor.
En cambio, el trauma penetrante - definible como el que crea una solución de
continuidad en la pared de la cavidad pleural-, se origina generalmente en las
heridas por arma blanca, todas de baja velocidad, y por arma de fuego, que pueden
ser tanto por proyectiles de alta como de baja velocidad. Hasta hace unos años, las
heridas civiles por arma de fuego eran en su mayoría causadas por proyectiles de
baja velocidad. Actualmente las proporciones se han invertido, y las heridas por
proyectiles de baja velocidad son escasas.
A las de alta velocidad, se les agrega el factor de contusión que se acompaña de
distinto grado de destrucción tisular y cavitación, y son los casos en los que con
más premura debe considerarse la indicación de toracotomía.
La mortalidad, del 60% en la I Guerra Mundial, y del 30% en la II Guerra Mundial,
se redujo notablemente a partir de la experiencia recogida de la Guerra de Vietnam,
conflicto en el que llegó a una cifra del 8%. La principal razón fue la
implementación de normas de atención inicial. En pocas patologías se hace tan
patente la incidencia que la primera atención tendrá en la posterior evolución del
cuadro.
Atención: El abordaje inicial, en tórax traumático agudo, determinará la
morbimortalidad del paciente.
Si se tiene en cuenta que sólo el 10% de los casos de trauma contuso y 15 al 30%
de los penetrantes llegará a necesitar una toracotomía, pese a ser esta entidad una
de las mayores responsables de la mortalidad en trauma, es claro que la gran
mayoría de las situaciones se resolverá con medidas simples (punción torácica,
avenamiento pleural), y que por lo tanto, éstas deben ser parte del arsenal de todo
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profesional que se desempeñe en un área de urgencias ejerza o no una especialidad
quirúrgica.
Datos publicados recientemente parecen indicar un refuerzo de este concepto. En la
revisión de Kulshrestha, de Springfield, sobre un total de 1359 pacientes, sólo
18.32% requirió avenamiento pleural y 2.6% toracotomía.
Debe tenerse en cuenta que las primeras maniobras sobre el paciente estarán
dirigidas a asegurar la vía aérea (resolución de la A en la sistemática del ABC); y,
luego, a diagnosticar y resolver o descartar, dentro de la Evaluación Primaria de la
Atención Inicial, las principales causas de muerte relacionadas con el trauma
torácico en lo que respecta a la B y la C: neumotórax hipertensivo, neumotórax
abierto, tórax móvil severo, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco
Neumotórax.
Se calcula que podrá encontrarse en uno de cada cinco víctimas de trauma
mayor, y su principal causa se halla en los accidentes de tránsito, siendo la
patología pleural más frecuente como consecuencia de un trauma contuso.
En un porcentaje de pacientes politraumatizados, la tomografía de abdomen
diagnosticará, en los cortes superiores, un neumotórax oculto (54.8% sobre 126
casos en 7 años en el informe de Neff – York Hospital, Pensilvania). Por lo tanto,
es recomendable que, en todo paciente politraumatizado que se someta a
Tomografía Computada, se indiquen cortes de tórax.
El Neumotórax Hipertensivo.
Cuya principal causa es la asistencia respiratoria mecánica, puede producirse
también en traumatismos contusos y como consecuencia de la instalación de vías
centrales.
Se diagnosticará por la ausencia de ruido respiratorio, timpanismo, desviación
contralateral de la tráquea e ingurgitación yugular, pudiendo este último signo
estar ausente en caso de hipovolemia importante.
Cuando la vida está urgentemente comprometida, la punción en el segundo
espacio, línea hemiclavicular (con catéter tipo sobre aguja- “Abbocath” -) puede
resolver la hipertensión transformando el cuadro en un neumotórax abierto que
deberá de inmediato ser avenado. Al ponerse en contacto las presiones pleural y
atmosférica se previene o trata la sofocación causada por el acodamiento de los
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grandes vasos, que alteran la precarga y conforman una de las principales causas
de shock cardiogénico en trauma.
El Neumotórax Abierto.
Causado por una brecha en la pared torácica, se reconoce en general por la
traumatopnea. Debe tenerse en cuenta que cuando esa brecha tiene un diámetro
similar a 2/3 del de la tráquea, el aire entrará y saldrá con mayor facilidad por
aquélla que por la vía aérea.
La solución de continuidad de la pared torácica debe ser taponada con un parche
que permita la salida de aire desde la cavidad pero no la entrada (cerrando, por
ejemplo, tres de los cuatro lados de un apósito envaselinado), impidiendo que el
cuadro se transforme en hipertensivo. El avenamiento pleural se colocará lo antes
posible como paso previo al tratamiento quirúrgico definitivo.
Los neumotórax que no son abiertos ni hipertensivos, y que generalmente se
diagnostican en la Evaluación Secundaria, se avenarán.
De diagnosticarse en la Evaluación Primaria deben ser tratados de inmediato, sin
postergar su resolución por el hecho de no ser hipertensivos ni abiertos.
Hemotórax
El hemotórax masivo, que diagnosticaremos por el drenaje, a través de un
avenamiento pleural, de 1500cc. de sangre, es más frecuente en el trauma
penetrante.
La designación de masivo, o Grado III, proviene de la clasificación radiológica,
en que se lo considera tal, cuando el derrame líquido ocupa todo el hemitórax, o,
más exactamente, se halla por encima del arco anterior de la segunda costilla.
Cuando se ubica a nivel de los hilios pulmonares, o, más exactamente entre los
arcos anteriores de segunda y cuarta costillas se denomina moderado o de Grado
II, y mínimo o de Grado I cuando borra el seno (por debajo del arco anterior de la
cuarta costilla).
Como la norma de atención del trauma lleva a que el diagnóstico sea clínico, se
considera masivo al hemotórax que drena 1.500cc. de sangre al avenarse.
La importancia de tal categorización estriba en que la designación de masivo
conlleva indicación de cirugía, mientras que los de grado I y II se tratan por
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avenamiento pleural y serán quirúrgicos sólo ante la eventualidad de sangrado
persistente.
Hasta hace unos años, el hemotórax Grado II ostentaba también indicación de
cirugía mayor.
Durante la Guerra de Vietnam la cantidad de hemotórax moderados sobrepasó la
capacidad de resolución quirúrgica de los mismos. Las víctimas esperaban su turno
de toracotomía a veces durante varios días, luego de la colocación de un
avenamiento. Al recopilarse la experiencia surgida del enfrentamiento, se observó
que el 95% de los pacientes habían curado con el simple avenamiento pleural.
La explicación de lo que había ocurrido está relacionada con los circuitos
circulatorios involucrados con las estructuras torácicas. El circuito de alta presión,
dependiente de la aorta, está representado por las arterias bronquiales, mamarias,
diafragmáticas e intercostales. Cuando el traumatismo lesiona este circuito, se
produce por lo general un hemotórax masivo o un sangrado persistente. La gran
masa del parénquima pulmonar, en cambio, recibe su irrigación del circuito de baja
presión, dependiente de la arteria pulmonar. Cuando el hemotórax es causado por
la lesión de este circuito, el hemotórax suele ser mínimo o moderado. La
colocación de un avenamiento pleural facilita la reexpansión pulmonar, lo que en
general se convierte en suficiente mecanismo de hemostasia.
De ahí que, en casos de hemotórax Grados I y II, la primera atención será la
colocación del avenamiento pleural y el control del débito horario. Ante la
presencia de sangrado persistente se indicará el tratamiento quirúrgico mayor.
Un hemotórax moderado, que no se avena en forma adecuada en cuanto a tiempo y
forma, puede llevar a la instalación de un hemotórax coagulado, o coaguloma
intrapleural. Este hecho es de frecuente observación en pacientes con fracturas
costales sin patología asociada en un primer momento y que desarrollan hemotórax
inadvertidos horas o días más tarde.
Atención: Todo paciente con traumatismo torácico severo debe ser
considerado grave de entrada, pues puede presentar complicaciones con el
correr de las horas o días. Estos pacientes, como aquellos que presenten más
de una fractura costal, aunque exhiban radiología de tórax normal al ingreso,
deben quedar internados en observación con monitoreo radiológico.
Tórax Móvil.
El tórax móvil, tórax bamboleante, respiración paradójica, volet costal, etc., que se
produce por la fractura de por lo menos tres costillas en más de un punto, cobra
importancia a esta altura en su variedad de severo, o sea, cuando descompensa
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gasométricamente al paciente, generalmente con PO2 < 65 mmHg. y saturación <
90%. Su tratamiento ha pasado distintas etapas del conocimiento, desde que se
pensaba que el aire pasaba de un bronquio fuente al otro, o que la hipoxia e
hipercapnia se debían a la mala mecánica parietal, asentándose la terapéutica en la
tríada vía aérea permeable, fijación de la pared y analgesia. Hoy sabemos que la
causa de la insuficiencia respiratoria es la contusión pulmonar que subyace. Por
lo tanto, la primera medida terapéutica será la asistencia respiratoria mecánica,
habiendo pasado a un segundo plano, las técnicas de fijación de la pared
bamboleante.
La contusión pulmonar, si bien comparte las bases fisiopatológicas del distress, es
una patología con perfil propio y, a diferencia de este último, tiene la característica
de autolimitarse en 5 a 7 días.
Taponamiento Cardíaco.
Finalmente el taponamiento cardiaco, también puede poner en peligro la vida en
forma inminente, ya sea a través de la formación de un hemopericardio, como por
hematoma de mediastino anterior. Éste puede originarse por el sangrado de los
vasos retroesternales en los casos de fractura de este hueso, y comprimir el
ventrículo derecho. De no ocurrir esta última eventualidad, el hematoma se
resolverá en forma espontánea en 2 a 9 semanas.
El hemopericardio debe tratarse en primera instancia por pericardiocentesis, con la
precaución de no drenarlo por completo, ya que constituye el primer tapón
hemostático de la lesión hemorrágica.
La extracción de 50-60 cc. de sangre mejora las condiciones anestésicas del
paciente, que debe ser intervenido de inmediato. Se deja colocado el catéter con el
que se realizara la punción conectado a una llave de tres vías. De este modo puede
ser utilizado para efectuar nuevos drenajes del pericardio hasta la resolución
quirúrgica definitiva.
Avenamiento pleural
En pacientes con patología traumática, el tubo de drenaje pleural se ubica en la
base del hemitórax correspondiente, lo que significa 4to. o 5to. espacio
intercostal un poco por delante de la línea axilar posterior. No está indicada la
utilización de catéteres percutáneos, por su alto índice de complicaciones (25%),
lo que agregaría daño secundario al paciente, y el avenamiento debe cumplir
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ciertas características básicas: ser transparente, semirígido y contar con un
diámetro interno de por lo menos 9 a 11 mm.
Debe tenerse especial cuidado de no lesionar estructuras abdominales que
pudieran haber migrado al tórax a causa de una hernia diafragmática durante la
colocación del tubo. Por eso es necesario, una vez abierta la pleura parietal,
explorar digitalmente la cavidad.
El drenaje se conecta a un sistema bajo agua, con la precaución de que el tubo
sumergido del frasco bitubulado tenga el mismo diámetro que el avenamiento
pleural, porque si, como es de frecuente observación en la práctica, el mismo se
inserta a través de una serie de adaptaciones en otro de menor calibre, la cavidad
pleural ya no estará avenada por el diámetro del tubo pleural.
Atención: El diámetro del dispositivo bajo agua debe ser similar al del
avenamiento pleural.
Quedan, finalmente, por enumerar aquellas otras lesiones que en general no se
diagnostican en el primer examen. Pasaremos revista en forma resumida a las
principales entidades.
Lesiones traqueobronquiales.
2 – 3 % de las muertes en trauma contuso. La mayoría se produce a 2 ó 3 cm. de
la carina. Alta mortalidad. La sospecha de lesión de la vía aérea hará necesaria la
realización de una broncoscopía de urgencia
Ruptura traumática de la aorta.
En los pacientes que sufren caída de altura, es la causa más frecuente de muerte
súbita. En los sobrevivientes, en lugar de producirse una disrupción completa del
vaso, ésta es parcial o con conservación de la adventicia y formación de un
hematoma contenido, responsable de los signos radiológicos que caracterizan al
cuadro, y que están presentes en radiografías leídas como “normales” en el
primer informe. Si bien se ha establecido a la angiografía como el método
diagnóstico de elección, los recientes trabajos de Dyer en la Universidad de
Colorado (2000), parecen demostrar que la TAC helicoidal puede ofrecer 100%
de sensibilidad y de especificidad. De no ser posible la realización de alguno de
estos métodos diagnósticos, puede ser útil el ecocardiograma transesofágico.
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Lesiones cardíacas cerradas.
Comprenden tanto a la contusión miocárdica, como a la ruptura de cavidad o
valvular. La primera es bastante frecuente y debe ser sospechada en todo
mecanismo de desaceleración anteroposterior, en que el mediastino será
deformado entre dos superficies óseas (columna vertebral y esternón). La fractura
de este último hace suponer la presencia de contusión prácticamente en el 100%
de los casos. Se manifiesta en general por extrasistolia, pero pueden agregarse
hipotensión, actividad eléctrica sin pulso, taquicardia sinusal, bloqueo de rama,
fibrilación auricular y cambios en el ECG. Con frecuencia es difícil diagnóstico
diferencial con el infarto agudo de miocardio asociado al trauma. La única
comprobación diagnóstica es anatomopatológica, por lo que en general se cuenta
con una sospecha de la entidad basada en el mecanismo del trauma y la clínica
del paciente. La conducta es el monitoreo cardiológico permanente las primeras
veinticuatro horas, ya que raramente aparecerán arritmias más allá de este lapso.
Lesiones traumáticas del diafragma.
El trauma contuso lleva a la producción de grandes desgarros radiales (diferentes
de las pequeñas perforaciones del penetrante), por lo que la migración de vísceras
al tórax es más frecuente en esta modalidad. La radiografía de tórax mostrará
niveles hidroaéreos en tórax, desplazamiento contralateral del mediastino y
ausencia de cámara gástrica en abdomen. Si se diagnostica en forma temprana, se
recomienda el abordaje por laparotomía, que permitirá la resolución de lesiones
asociadas y disminuirá las posibilidades de contaminación de la cavidad pleural.
De encararse una resolución tardía del cuadro, ésta se llevará acabo por
toracotomía, a fin de poder liberar con seguridad las adherencias que hayan
formado las vísceras abdominales con pericardio, pulmón y otras estructuras
intratorácicas.
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Fracturas costales.
No tienen mayor significado en sí mismas, sino por las lesiones que pueden
asociarse: en fracturas de costillas 1 – 3, escápula, esternón, lesiones de
grandes vasos, cabeza, cuello, médula espinal y pulmón; costillas básales (10-
12), lesiones hepatoesplénicas. La fractura de 1ª. Costilla sola, se asocia a
laceración de la arteria subclavia en el 3% de los casos.
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Ruptura esofágica.
El mecanismo habitual es el desgarro lineal del esófago inferior por expulsión
forzada del contenido gástrico secundaria a golpe severo en abdomen superior.
Debe ser sospechado en casos de hemo o neumotórax izquierdo sin fracturas
costales, trauma sobre epigastrio con dolor desproporcionado, o salida de
contenido gastroduodenal por avenamiento pleural. También, cuando se
descubra aire prevertebral en la radiografía de perfil o rectificación de la
columna cervical (signo indirecto de irritación de los músculos prevertebrales).
El trauma torácico se beneficia cada vez más con la utilización de la
videotoracoscopía. En un principio estuvo indicada especialmente en aquellos
casos que no presentaban indicación de toracotomía inmediata, permitiendo
arribar precozmente a precisiones diagnósticas e, incluso, a maniobras
terapéuticas. Así, demostró su utilidad en los casos de hemotórax Grado II y en
la resolución de hemotórax coagulados.
Hoy sus indicaciones diagnósticas y posibilidades terapéuticas se han extendido
y el método forma parte del arsenal del cirujano tanto en el abordaje inmediato
de la patología traumática como en la cirugía diferida.
Desde ya, su aplicación tiene lugar en pacientes con normalidad hemodinámica.
Hay suficientes evidencias de su eficacia en la exploración de probables heridas
cardíacas y constituye la principal competidora en la controversia con los
grupos que propician la utilización de la ventana subxifoidea.
También se ha utilizado con éxito en la reparación de lesiones diafragmáticas y
el rescate de proyectiles y cuerpos extraños, resolución de fístulas y sangrados
persistentes.
Lesiones penetrantes en el mediastino
Durante años se consideró clara indicación de toracotomía de urgencia a las
heridas penetrantes en el área crítica torácica, también denominada “área de la
muerte”, y que es la comprendida entre ambas líneas hemiclaviculares, ya que
la misma contiene las proyecciones del corazón, grandes vasos, hilios
pulmonares. Más tarde se dio igual relevancia a las penetrantes entre ambas
escápulas, ya que podrían lesionar las mismas estructuras en sentido
posteroanterior.
En los últimos años han surgido protocolos de investigación basados en
conducta expectante y estricto control de estos pacientes luego de someterlos a
exhaustivos métodos diagnósticos.
Es cierto que muchas de las heridas penetrantes en el área crítica resultan en
exploraciones no terapéuticas, y que heridas que penetran por otras regiones
torácicas o extratorácicas pueden lesionar estructuras mediastinales.
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Es por eso que consideramos apropiado mantener la conducta de toracotomía
inmediata en todo paciente con anormalidad hemodinámica y herida que, por su
sitio de penetración, haga sospechar la lesión mediastinal. En el resto de los
pacientes, lo más importante es constatar o descartar la lesión de estructuras
mediastinales a través de un protocolo a aplicarse en casos de normalidad
hemodinámica, y que deberá incluir estudios angiográficos, evaluación de la vía
aérea y el esófago, cobrando gran importancia la utilización de tomografía
helicoidal con contraste.
Atención: El mediastino es un “prisma” que puede ser atravesado en
diferentes sentidos. Se debe dilucidar es si el mismo ha sido lesionado,
independientemente de la topografía de la herida.
Control del daño
La toracotomía en el área de urgencias es una maniobra a implementarse
durante el examen inicial de pacientes con traumatismo torácico o
politraumatizados con sangrado de la cavidad que no respondan a las medidas
de estabilización hemodinámica, aunque sus resultados son pobres en los casos
de trauma contuso.
Abordaje de la cavidad torácica en la emergencia
Las pacientes víctimas de trauma torácico en los que solamente está involucrado
un hemitórax, pueden ser abordados con éxito por cualquier tipo de toracotomía.
En casos de lesiones que pueden comprometer mediastino o ambos hemitórax, la
utilización de las toracotomías anterolaterales, con el paciente en decúbito dorsal
con cierta elevación del hemitórax a explorar en primer término. De sospecharse
lesión cardiopericárdica se prefiere comenzar con el abordaje del lado izquierdo.
Esta posición posibilita la apertura horizontal del esternón y la realización de la
toracotomía contralateral en caso de necesidad. De requerirse abordar cuello o
abdomen en casos de trauma asociado, no se necesita cambiar la posición del
paciente.
No se aconseja, en urgencias, la utilización de esternotomía media, ya que, en
manos poco habituadas, las complicaciones postoperatorias son frecuentes y poco
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Con respecto a la toracotomía “de reanimación”, la única indicación reconocida
actualmente es: paciente víctima de trauma penetrante que, en el área de
Urgencias presenta ausencia de pulso con actividad eléctrica del corazón. La
reanimación a cielo abierto de estos casos sólo será realizada por un cirujano
calificado en el procedimiento.
Conclusiones:
Todo trauma torácico debe ser considerado grave hasta que se demuestre lo
contrario ya sea por la historia del evento y/o por la evolución del paciente.
El cuadro puede complicarse con el correr de las horas o días.
La mayoría de los casos se resuelve con procedimientos menores (punción,
avenamiento).
La atención inicial incidirá profundamente en la morbimortalidad del cuadro.
Las lesiones que comprometen la vida, deben ser tratadas en forma inmediata.
Indicaciones:
TORACOTOMÍA INMEDIATA
• Hemotórax Grado III
• Hemopericardio
• Heridas penetrantes en el “prisma mediastinal”
• Heridas penetrantes en área crítica o interescapular y anormalidad hemodinámica
• Paro cardíaco reciente en herida penetrante
• Lesión vascular en el opérculo
• Pérdida de sustancia de pared torácica
• Evidencia de lesión bronquial, esofágica o de grandes vasos
• Empalamiento
• Embolia de proyectil a corazón o arteria pulmonar
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TORACOTOMÍA DIFERIDA
• Hemotórax Grado II con sangrado persistente
• Tórax móvil severo
• Hemotórax coagulado
• Hematoma pulmonar complicado
• Hernia diafragmática
• Rotura de aorta con pseudoaneurisma
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