Técnicas Kinésicas Especiales Area Traumatología de Miembro inferior

FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR

ETIOLOGÍA

Basada en tres datos:

 Edad: Son más frecuentes a partir de los 50 años, en personas de edad
avanzada.
 Sexo: Son más frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas
menopáusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis más ancha.
 Traumatismo: Son de escasa magnitud, en franca desproporción con la
gravedad del daño óseo. Es frecuente que no se compruebe un
traumatismo directo sobre la cadera (caída); corresponde a casos en que el
paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando
sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir
la sospecha de una fractura en hueso patológico.

CLÍNICA

 Mujer de avanzada edad, que ha sufrido caída simple. Cuando se presenta

dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fémur.
 Impotencia funcional: en la mayoría de los casos es absoluta; pero en
fracturas subcapitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de
pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de
bastón.
 Dolor: En el triángulo de Scarpa; espontáneo, a la presión local, a la
movilización pasiva o percusión en talón. Dolor de intensidad variable,
dependiendo del grado de la lesión ósea, magnitud del desplazamiento, etc.
Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara
interna del muslo y aún hasta la rodilla.
La poca intensidad del olor dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa
magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico,
quedando la fractura inadvertida.
 Rotación externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con
el plano de la cama un ángulo de 45º a 90º (45º en las intracapsulares y
90º en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los días la
rotación externa se va acentuando). La rotación es por acción del músculo
psoas - ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía, difíciles
de detectar en fracturas subcapitales o medio-cervicales, reducidas y
encajadas; también ello se suele constituir en causal de errores de
diagnóstico.

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 Imposibilidad para elevar el talón de la cama: es un signo siempre

presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los
otros signos sean poco relevantes.
 Adducción: Los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de
la fractura.
 Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspección, o por medición
de espina iliaca anterosuperior a rótula o maleolo interno.
 Ascenso del trocánter mayor: Es la causa del acortamiento.
 Equímosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las
extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equímosis en las
partes declives de la raíz del muslo y aumento de volumen por la acción
inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas evidente en uno
a tres días.

DIAGNÓSTICO

Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico.

La existencia del cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos
síntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de
una fractura del cuello del fémur.
El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio
radiográfico demuestre lo contrario.

Exámen radiográfico
Ante los datos etiológicos de esta lesión, siempre se debe solicitar radiografías
en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral.
En la frontal nos servirá para ver si hay varo o valgo, y también se verifica el
grado de rotación del miembro.
 Trocánter menor: Normalmente se aprecia la punta del trocánter menor; a
medida que se acentúa la rotación externa se hace más evidente el
trocánter menor hasta aparecer completa en la rotación externa de 90º.
 Línea intertrocantérea: Con el miembro en rotación externa, esta línea
cruza el cuello femoral; en cambio en rotación interna se proyecta por fuera
de la sombra del cuello.

CLASIFICACIÓN

La mayoría de clasificaciones están de acuerdo en dividirla en dos grandes

grupos:

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I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.

II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.

La clasificación anatómica divide estas fracturas en:

• Intracapsulares:
a) subcapital
b) transcervical
c) basicervical
• Extracapsulares:
d) intertrocantéreas
e) subtrocantéreas

(a) Fractura subcapital. (b) Fractura mediocervical o transcervical. (c) Fractura

basicervical. (d) Fractura intertrocantérea. (e) Fractura subtrocantérea

TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas del extremo proximal del fémur debe ser
quirúrgico; lo único que contra indicaría la operación sería el mal estado
general del paciente.
El tratamiento quirúrgico depende de la localización o tipo de fractura, de la
edad del paciente y debe practicarse lo más antes posible. En el intervalo de
espera colocar una tracción cutánea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual
dependerá de la contextura del paciente. Es el mejor antálgico para el
paciente.
Dentro del procedimiento quirúrgico el medico puede realizar:
 Osteosíntesis
 Prótesis (parcial o total)

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OSTEOSÍNTESIS

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente a la

sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación, no
obstante, se considera siempre la posibilidad de preservar tejido óseo para una
mejor calidad de vida del paciente.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis
de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza
femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.

CLASIFICACIÓN

1-TORNILLOS DE COMPRESIÓN

A) Tornillos canulados
Son huecos, permiten una colocación más exacta a través de alambres guías.
Generalmente se utilizan para la reeducción de fracturas Subcapitales. Si se
eligen estos tornillos para la fijación, se usan en general los tornillos grandes
de esponjosa Los tornillos deben insertarse paralelo al eje del cuello y deben
ser también paralelos entre ellos mismos, sino, pueden bloquear el
acortamiento y en lugar de retirarse podrían avanzar a través de la cabeza y
perforar la articulación.
B) Tornillo de compresión dinámica o tornillo dinámico de
cadera (Dynamic Hip Screw o DHS)
Se utiliza en el tratamiento de fracturas intertrocanterianas o pertrocantéreas.
Se usa el tornillo de compresión con rosca y una placa de 2 agujeros. Se debe
intentar insertar el tornillo de compresión paralelo al eje del cuello. La placa
que más se utiliza tiene un ángulo de 135°, pero hay tres con otros ángulos:
140°, 145° y 150°, para adaptarse al valgo del cuello. Conformado por un
tornillo de tracción de gran diámetro, que debe quedar centrado en la cabeza
femoral. Va unido a una placa lateral que se fija al hueso con tornillos
corticales. Actúa comprimiendo los fragmentos en el sitio de fractura durante el
proceso de consolidación al soportar la carga fisiológica debido a que la cabeza
y cuello femorales quedan en un ángulo anatómico, resisten la deformidad
angular y permiten la impactación precoz de la fractura.

C) Tornillos de compresión dinámica (DCS)

Desarrollados para el tratamiento de fracturas de la región supracondílea, se
utilizan también en algunos casos en fracturas subtrocanterianas. Están

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diseñados según los principios del DHS, son más gruesos y resistentes, y el
ángulo placa-cilindro tiende a ser recto.

2-CLAVOS INTRAMEDULARES

Diseñados para colocación intramedular en huesos largos. Son utilizados en la

fijación de fracturas de la zona media de la diáfisis de fémur, tibia y húmero. La
mayoría se coloca con técnica cerrada y mínima exposición de tejidos blandos,
por vía anterógrada o retrógrada. Basan su funcionamiento en el principio
biomecánico de la inmovilización actuando como puente en fracturas muy
conminutas con gran compromiso de tejidos blandos, o en fracturas muy
inestables. La consolidación se produce por la formación de callo perióstico y al
existir cierto grado de movimiento se reduce el retardo o ausencia de ésta.
Se dividen en rígidos y flexibles; los primeros de gran tamaño, en su mayoría
son huecos para facilitar su introducción por medio de guías necesitan, antes
de su colocación, ampliar la cavidad medular a medida que avanza. Dan
excelente estabilidad frente a la incurvación, pero no ante las fuerzas rotatorias
o de compresión, por lo que se añaden tornillos de bloqueo proximales, distales
o ambos, que permiten soportar carga en forma precoz. Si el clavo está
bloqueado a proximal y distal se dice que el bloqueo es estático porque todos
los planos de movimiento están suprimidos; si, por el contrario, los tornillos
están en un solo extremo, lo que permite cierto movimiento en el sitio de
fractura el clavo está dinámicamente bloqueado.

Clavos intramedulares RÍGIDOS

A) Clavos Gamma
Es un tipo de clavo intramedular diseñado especialmente para uso en fracturas
de la diáfisis femoral asociadas a fracturas de cuello, (intertrocanterianas o
subtrocanterianas), sitio en el que el DHS no funciona adecuadamente por
razones biomecánicas. Son mucho más resistentes y más invasivos que el DHS.
Poseen agujeros proximales orientados de modo que los tornillos superiores se
ajusten a la anatomía espacial de cabeza y cuello femorales.
B) PFN
Se trata de un tipo de clavo endomedular mas corto, pero con similitud al clavo
gamma en cuanto al componente endomedular, tornillo de compresión cefálica
y su angulación también.
Otra de las diferencias con el clavo gamma es la indicación que tiene cada uno:
en caso el PFN se indica sólo para fracturas del tercio proximal, en
comparación con el clavo gamma que está indicado para fracturas de tercio
proximal o diáfisis femoral.

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Clavos endomedulares FLEXIBLES

Los riesgos asociados al ensanchamiento intramedular, como el compromiso
del flujo sanguíneo del endostio, osteonecrosis en la cara interna de la cortical,
daño de tejidos blandos y la posibilidad de potenciales embolias grasas,
llevaron al desarrollo de los clavos intramedulares flexibles. De diámetro
pequeño, sólidos, muy flexibles, que se acomodan a la anatomía ósea,
utilizándose en fracturas diafisiarias de los huesos largos del esqueleto
inmaduro, insertados bajo guía fluoroscópica, se ponen varios en forma
divergente hacia proximal o distal, a través de agujeros corticales en la
metáfisis para no atravesar el cartílago de crecimiento, cruzando la zona de
fractura. Dan cierto grado de estabilidad axial y rotatoria. Con frecuencia se
utilizan con medios de estabilización externa, como yesos. Tienen tasas de
infección más bajas que los clavos canulados. El clavo de Ender, ligeramente
curvo, es biselado en su extremo distal.
Las complicaciones descritas en los clavos intramedulares incluyen separación
de los fragmentos, cambios en la longitud del hueso, penetración articular,
inmovilización inadecuada, fallas en el sistema de fijación.

INDICACIONES DE LAS OSTEOSÍNTESIS

 Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos

jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. La
indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida, encajada y
estable.
 Fracturas desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical, en enfermos jóvenes y
en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicación muy
discutible que debe ser cuidadosamente considerada.
 Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis
avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser
extremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun
cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de
consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

CONTRAINDICACIONES DE LAS OESTEOSÍNTESIS

 Enfermos muy ancianos.

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 Enfermos en muy mal estado general.

 Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción.
COMPLICACIONES
Dependen de la localización del trazo de fractura, tenemos:
a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello
 Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto más próxima a la
cabeza femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta
complicación. En este caso, las indicaciones un reemplazo parcial o total
de cadera.
 Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o
inmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso
en las impactadas si no se les hace osteosíntesis pueden desplazarse y
dar esta complicación.
b) Fracturas intertrocantéricas:
 Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa
vara por acción de los aductores del muslo con una rotación externa de la
extremidad inferior afecta.
c) Fracturas subtrocantéricas:
 Pseudoartrosis: Debido a la localización cortical de esta fractura puede
dar esta complicación si no se inmoviliza adecuadamente y también si no
se agrega injertos óseos en fracturas conminutas.
Las complicaciones también dependen de la osteosíntesis, que pueden
presentarse en tres períodos distintos:
a) En el momento de la cirugía:
 Reducción incorrecta
 Penetración en la pelvis del alambre guía
 Colocación inadecuada del clavo o lámina
 Clavo corto o excesivamente largo (o lámina)
b) En el postoperatorio inmediato:
 Infección: es la complicación más grave de la osteosíntesis, puede ser
superficial o afectar la articulación, en cuyo caso es grave.
 Ruptura del material de osteosíntesis: sobre todo cuando se autoriza la
carga con demasiada precocidad.
 Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosíntesis.
c) En fase tardía:
 Necrosis avascular de la cabeza femoral
 Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantérea

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 Artrosis coxofemoral.

TRATAMIENTO FISIOKINESICO

1) POST-OPERATORIO INMEDIATO
Objetivos a corto plazo o post-operatorio inmediato:
 Evitar atrofia muscular.
 Mejorar el ROM.
 Analgesia.

Tratamiento Fisiokinésico:
 El paciente es atendido el 1º día post-operatorio.
 Control de la tensión arterial: esto es por cualquier eventualidad ya que
en este caso la edad del paciente tiene que ver mucho.
 Control de vendaje con el objeto de mejorar el retorno venoso y evitar el
desprendimiento de trombos.
 Crioterapia en la zona quirúrgica con el objetivo de lograr analgesia y
disminución del edema.
 Bombeo muscular venoso: con el objetivo de favorecer el retorno venoso
y eliminar el edema residual.
 Contracciones isométricas de cuádriceps y glúteos: con el objetivo de
mantener el trofismo del músculo y prepararlo para la actividad.
 Flexo-Extensión de rodilla y cadera, con movilización activa, activa
asistida y pasiva para ir ganando movilidad.
 Abducción y aducción.
 Fortalecimiento de cuádriceps, en decúbito supino y en sedestación para
ir ganando fuerza.
 Verticalización temprana sin carga del miembro inferior afectado, con el
objeto de empezar a incorporar al paciente a la posición bípeda y
normalizar la hipotensión ortostatica.
 Sedestación: al borde de la cama se realiza lo antes posible, teniendo en
cuenta las condiciones en que se encuentra el paciente, por ejemplo:
control del hematocrito, TA, Tº, signos vitales, etc. y siempre bajo
indicación medica.
 Deambulación precoz: posterior a la sedestación, se busca llevar al
paciente a la bipedestación sin carga del miembro operado (hasta que la

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fractura consolide, con consentimiento médico y con controles

radiográficos), y con la asistencia del andadores o muletas según la edad
y estado físico del mismo.
 Fortalecimiento de miembro superior ya que este va a ser fundamental
para que el paciente pueda incorporarse y manejarse libremente en las
actividades de la vida diaria.

2) POST-OPERATORIO MEDIATO O AMBULATORIO

Objetivos a largo plazo o post-operatorio mediato:
 Mantener lo logrado en el período inmediato.
 Lograr ROM completo.
 Fortalecimiento muscular.
 Propiocepción.
Tratamiento Fisiokinésico:
 Incrementar la intensidad de los ejercicios.
 Aumento de la amplitud de los movimientos.
 Trabajo muscular con pesas o theraband: para fortalecer.
 Recuperar el esquema corporal y el equilibrio: mediante ejercicios frente
a un espejo.
 CORE (si la condición física del paciente lo permite y adaptado a ella)
 Carga de peso: se comienza de manera parcial, una vez que el médico lo
indique.
 Lograr la independencia del paciente en la marcha.
 Aprendizaje de las actividades de la vida diaria.
 Bicicleta, elíptico y cinta: desde la autorización de carga total de peso,
teniendo en cuenta la edad y las condiciones físicas del paciente.

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