INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS : 0903863455 A.
MÉDICO: 1M1986OR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL ASEGURADO
MARIO ALBERTO RIVERA GONZALEZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE CURP: RIGM860528HTSVNR01
INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACIÓN: TAMAULIPAS
PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF 67 Ciudad Victor CVE. PTAL: 290125252110
CONSULTORIO: 9 TURNO: VESPERTINO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: ADIMSS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0903863455
Serie y Folio SX901131
Unidad médica expedidora Nivel atención Delegación expedidora Certificado de incapacidad serie
HGZMF 1 Ciudad Victoria 2 TAMAULIPAS SX901131
UMF adscripción Delegación adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF 67 Ciudad Victor UMF 67 Ciudad Victoria APTIV CONTRACT SERVICES Cargadores
NORESTE S DE RL DE CV
Matrícula Adscripción laboral Categoría
Tipo incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial VeintiUno 21 2025-03-21
Ramo de seguro Expedido el
Enfermedad General 2025-03-21
Probable riesgo trabajo Días probables de recuperación Días acumulados
No 30 21
El incapacitado tiene derecho a subsidio.
a) Si se trata de un riesgo de trabajo, desde el primer día de incapacidad.
b) Si la incapacidad es causada por una enfermedad no profesional a partir del 4º día de estar incapacitado, si tiene cubiertas por lo menos cuatro
cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad. Los trabajadores eventuales percibirán el subsidio cuando tengan cubiertas seis
cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad.
c) En caso de maternidad, durante 42 días anteriores al parto y 42 días posteriores al mismo, si ha cubierto al menos 30 cotizaciones semanales en los
12 meses anteriores al período prenatal.
d) Para el cobro de la presentación económica deberá presentar una identificación oficial con fotografía.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR IVAN MEDINA PEREZ 98295254
COPIA ASEGURADO
Fecha de impresión 21/03/25 10:04:56
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS : 0903863455 A.MÉDICO: 1M1986OR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL ASEGURADO
MARIO ALBERTO RIVERA GONZALEZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE CURP: RIGM860528HTSVNR01
INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACIÓN: TAMAULIPAS
PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF 67 Ciudad Victor CVE. PTAL: 290125252110
CONSULTORIO: 9 TURNO: VESPERTINO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: ADIMSS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0903863455
Serie y Folio SX901131
Unidad médica expedidora Nivel atención Delegación expedidora Certificado de incapacidad serie
HGZMF 1 Ciudad Victoria 2 TAMAULIPAS SX901131
UMF adscripción Delegación adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF 67 Ciudad Victor UMF 67 Ciudad Victoria APTIV CONTRACT SERVICES Cargadores
NORESTE S DE RL DE CV
Matrícula Adscripción laboral Categoría
Tipo incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial VeintiUno 21 2025-03-21
Ramo de seguro Expedido el
Enfermedad General 2025-03-21
Probable riesgo trabajo Días probables de recuperación Días acumulados
No 30 21
- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el período que se
indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del período de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante períodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR IVAN MEDINA PEREZ 98295254
COPIA PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS : 0903863455 A.MÉDICO: 1M1986OR
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
NOMBRE DEL ASEGURADO
MARIO ALBERTO RIVERA GONZALEZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE CURP: RIGM860528HTSVNR01
INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACIÓN: TAMAULIPAS
PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF 67 Ciudad Victor CVE. PTAL: 290125252110
CONSULTORIO: 9 TURNO: VESPERTINO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: ADIMSS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0903863455
Serie y Folio SX901131
Unidad médica expedidora Nivel atención Delegación Certificado de incapacidad serie
HGZMF 1 Ciudad Victoria 2 TAMAULIPAS SX901131
UMF adscripción Delegación adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF 67 Ciudad Victor UMF 67 Ciudad Victoria APTIV CONTRACT SERVICES Cargadores
NORESTE S DE RL DE CV
Matrícula Adscripción laboral Categoría
Tipo incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial VeintiUno 21 2025-03-21
Ramo de seguro Expedido el
Enfermedad General 2025-03-21
Probable riesgo trabajo Días probables de recuperación Días acumulados
No 30 21
Diagnóstico motivo de M653 - Dedo en gatillo
incapacidad codif. CIE-10 M653
Complemento de dx TENOSINOVITIS
Salud en el trabajo Vigencia de derechos
Se autoriza como riesgo de trabajo
SI NO Número de registro patronal Con derecho
Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo NO SI
Número de registro patronal art. 33 Deleg
Subd
UMF
Fuente y fecha Salario Diario
CERTIFICÓ Firma:
Nombre, firma y matricula del médico de salud en el trabajo Mat.
Prestaciones económicas
Diferiencias Envío banco Forma de pago
Movimiento Fecha inicio Fecha Tipo documento Número Importe
Vol. pago
Causa Fecha término Cheque
Revisó Matrícula Firma Autorizó Matrícula Firma
Nombre y firma de médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
EDGAR IVAN MEDINA PEREZ 98295254
CERTIFICADO ORIGINAL
