ATENCIÓN PRIMARIA DE

SALUD (APS)

Internado anual rotatorio 2020

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CRONOGRAMA DE APS
Clases Fecha Páginas
Cuidados preventivos del adulto I 20/04 al 26/04 Página 3
Cuidados preventivos del adulto II 27/04 al 03/05 Página 14
Salud de la mujer I y II
04/05 al 10/05 Página 28
Embarazo
Infecciones frecuentes en atención primaria I 11/05 al 17/05 Página 46
Infecciones frecuentes en atención primaria II 18/05 al 22/05 Página 65
Cuidados paliativos Página 82

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CUIDADOS PREVENTIVOS DEL ADULTO

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA SALUD
 Para mejorar la atención de pacientes con patología crónica debemos apuntar a un sistema de salud
cuya atención se centre en la prevención de las mismas.
 Se debe promover y facilitar controles periódicos, ajustar el tratamiento, poner en práctica medidas
preventivas, fomentar la educación para el automanejo y hacer foco en la adherencia terapéutica.

APOYO AL AUTOMANEJO
 Nos referimos al protagonismo que toma la persona en cuanto al manejo de su propia salud, en cuanto
a tratamiento o la educación sobre su condición o enfermedad incluyendo los ámbitos biológico,
emocional, psicológico y social. Conociendo los signos de alarma de posibles complicaciones y saber
cómo responder a ellas.

LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

 Comparten 4 factores de riesgo:
1. Inactividad física.
2. Alimentación deficiente/insuficiente/ inadecuada.
3. Tabaquismo.
4. Consumo indebido de alcohol.

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RASTREO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

 En todas las personas mayores de 45 años.
 Solicitar independientemente de la edad en personas con:
o Intolerancia a la glucosa o glucemia en ayunas alterada.
o Enfermedad cardiovascular (IAM, Angina de pecho, enfermedad vascular periférica o ACV).
o Mujeres que hayan tenido diabetes gestacional o recién nacidos con peso mayor a 4.500 gr.
o Adultos con HTA y/o dislipemia.
 Se recomienda una frecuencia anual.

RASTREO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 Se recomienda el rastreo de la presión arterial alta en personas de 18 años o más.
 Se recomienda realizar un control anual.

RASTREO DE DISLIPEMIAS
 Mediante un perfil lipídico (colesterol total, HDL y Triglicéridos), según disponibilidad.
 Los resultados anormales deben ser confirmados con una nueva determinación usando el promedio de
los dos resultados para la evaluación del riesgo CV.
 En todas las personas de entre 40 a 79 años.
 Se recomienda repetirlo cada 1-2 años (hasta cada 5 años) en pacientes con valores iniciales normales,
o de acuerdo a la categoría de riesgo CV.

RASTREO DE OBESIDAD
 El sexto factor principal de riesgo de muerte en el mundo.
 Para identificar a adultos con sobrepeso u obesidad debe utilizarse el índice de masa corporal (IMC):
o IMC = peso (kg) / talla2.
 ¿Cuándo realizar el rastreo?
o Se debe buscar sobrepeso u obesidad en todos los pacientes mayores de 18 años.
o Se recomienda pesar en todas las consultas a las personas con sobrepeso u obesidad y cada 1 a 2
años a las personas con normopeso.

RASTREO DE TABAQUISMO
 El tabaquismo es responsable del 30% de las enfermedades cardiovasculares, el 30% de las neoplasias
(85% de los cánceres de pulmón) y 85% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, entre
otros.
 En aquellas personas que son fumadoras activas consignar el nivel de dependencia (cantidad de
cigarrillos/día), carga tabáquica (paquetes/año) y el estado de motivación (preparado o no) para dejar
de fumar.
 ¿Cuándo realizar el rastreo?
o A toda persona que consulta a un servicio de salud.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS

 Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo. Afectan por igual a
ambos sexos y más del 80% se producen en países de ingresos bajos y medios.
 Utilizando las tablas de predicción de riesgo de la OMS/IHS que indican el riesgo de padecer un
episodio cardiovascular grave (IAM o ACV mortal o no) en un período de 10 años.
 A todas las personas entre 40 y 79 años con diagnóstico de hipertensión o diabetes.

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 La frecuencia de dicha evaluación dependerá de la categoría de riesgo CV del paciente.

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RASTREO DE ERC
 Se estima que el >8% de la población tiene ERC y que la mayoría no tiene diagnóstico establecido.
Aunque afecta a todas las edades y es multicausal.
 ¿Cómo realizar el rastreo?
o Cálculo de IFGe basado en la Creatinina plasmática.
o Índice urinario en primera orina matutina: semicuantitativo (proteinuria por tira reactiva) o
preferentemente cuantitativos (índice proteína/ creatinina o albúmina/creatina).
o Ecografía Renal.
 Nota: La determinación de urea plasmática para diagnóstico de ERC NO está recomendada.
 Se recomienda: a edad > 50 años o hipertensión arterial o diabetes. Y la frecuencia según el paciente.

RASTREO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

 Con espirometría pre y post broncodilatadores para diagnosticar obstrucción cuando la relación
VEF1/CVF post broncodilatador es menor del 70%
 ¿Cuándo realizar el rastreo?
o Ante la presencia de algún síntoma respiratorio crónico como tos o expectoración de 3 meses;
disnea o sibilancias (auscultadas o autoreportadas) tanto en fumadores o exfumadores.
o Ante carga tabáquica mayor a 40 paquetes/año (aun en quienes no presentan síntomas
respiratorios) tanto en fumadores o exfumadores.

USO DE ASPIRINA
 En personas adultas, la toma diaria de aspirina en dosis bajas ha demostrado reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares (IAM en los hombres, ACV isquémico en las mujeres), pero a expensas de un
aumento de riesgo de hemorragia, en particular hemorragia gastrointestinal, por lo cual debe valorarse
en cada caso el riesgo-beneficio de este tratamiento preventivo.
 ¿A quién considerar candidatos al tratamiento con aspirina?
o A las personas entre 40 y 79 años.
 ¿Cómo se selecciona al paciente para indicar aspirina?
o Por medio de la estratificación de riesgo cardiovascular:
1. Personas en categoría de muy alto riesgo cardiovascular (incluye a los pacientes en prevención
secundaria): aspirina 75-100 mg/día.
2. Personas en categoría de riesgo cardiovascular alto: individualizar la indicación de aspirina 75-100
mg/día, considerando y respetando las preferencias del paciente
3. Personas en categoría de riesgo cardiovascular bajo o intermedio: no indicar aspirina, dado que el
riesgo supera el beneficio.

INDICACIÓN DE ESTATINAS EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

1. Indicar simvastatina 40 mg en prevención secundaria o en personas de muy alto riesgo, de 40 a 75
años.
2. Indicar simvastatina 20 mg en personas de alto riesgo de 40 a 75 años, o en personas de muy alto
riesgo ≥75 años.
3. Individualizar la indicación en ≥75 años con alto riesgo cardiovascular, según fragilidad, comorbilidades,
riesgo de eventos adversos por interacciones medicamentosas o polifarmacia, y preferencias del
paciente.

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ESTILO DE VIDA
 Ingesta elevada de sodio, grasas saturadas y trans e hidratos de carbono simples, y a través de una
ingesta insuficiente de frutas, verduras y de otros alimentos ricos en fibras y grasas poliinsaturadas.
Ocasiona el 19% de los cánceres del tubo digestivo, 31% de la enfermedad coronaria y 11% de la
enfermedad cerebrovascular.
 Se debe ofrecer a todos los pacientes consejería acerca de alimentación saludable.
 Realizar al menos 30 minutos de actividad física.
 Tomar a diario 8 vasos de agua segura.
 Consumir a diario 5 porciones de frutas y verduras en variedad de tipos y colores.
 Reducir el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio. Indicar dieta tipo dash
para hipertensión arterial.
 Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con elevado contenido de grasas, azúcar y
sal.
 Consumir diariamente leche, yogur o queso, preferentemente descremados.
 Al consumir carnes quitarle la grasa visible, aumentar el consumo de pescado e incluir huevo.
 Consumir legumbres, cereales preferentemente integrales, papa, batata, choclo o mandioca.
 Consumir aceite crudo como condimento, frutas secas o semillas.
 El consumo de bebidas alcohólicas debe ser responsable.

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ACTIVIDAD FÍSICA
 En adultos de 18 a 65 años: sumar al menos 30 minutos por día, todos los días de la semana de
actividad física moderada en actividades de la vida diaria o con ejercicios + dos sesiones semanales de
fortalecimiento muscular.
 En adultos mayores de 65 años: ídem anterior y: priorizar trabajar fundamentalmente sobre la postura,
equilibrio, fortalecimiento de la masa muscular.
 En caso de no poder realizar la actividad física recomendada debido a su estado de salud, recomendar
mantenerse físicamente activos.

RASTREO DE ABUSO DE ALCOHOL Y CONSEJERÍA BREVE

 El consumo episódico excesivo de alcohol se define como el consumo de más de cinco tragos de
cualquier bebida alcohólica en el lapso de un día, en el último mes.
 El consumo de alcohol regular de riesgo: Definido como el consumo de más de 1 trago promedio por
día en mujeres y 2 tragos promedio por día en hombres.

Rastreo
A través de un interrogatorio dirigido.
Preguntar: ¿en los últimos 12 meses?:

Unidades: cerveza (lata individual o botella pequeña 330 cc); vino (vaso de 140 cc), licor o fernet (una medida / 40cc).
Si la respuesta es 1 a cualquiera de las tres preguntas, se considera positivo el rastreo.

VIOLENCIA Y RASTREO
 A través de un interrogatorio dirigido.
 ¿Considera que Ud. o una persona cercana a su círculo familiar, se encuentra en una situación de
violencia?
 En caso de que conteste afirmativamente: ¿Por qué considera que está en esa situación?
 Depresión y rastreo
 Durante el mes pasado, a menudo usted ha sentido:
1. ¿Falta de interés o poca satisfacción en hacer cosas?
2. ¿Se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado?

RASTREO DE CÁNCER DE MAMA

 Se estima que 1 de cada 8 a 10 mujeres va a tener cáncer de mama en algún momento de su vida. El
factor de riesgo más importante es la edad; en la mayoría de las mujeres se diagnostica después de los

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50 años. Tener un familiar con cáncer de mama aumenta el riesgo de enfermar sobre todo cuando las
afectadas son mujeres jóvenes.
 Se recomienda realizar un estudio mamográfico a las mujeres entre 50 y 70 años sin antecedentes
personales ni familiares de cáncer de mama. Si no el tiempo de realización cambia a menos de 10 años
de la aparición del familiar.
 La frecuencia de la realización de mamografía es de 2 años o dependiendo del BIRADS obtenido

RASTREO DEL CÁNCER CÉRVICOUTERINO

 El cáncer cérvico-uterino es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres, entre los 35 y 64 años,
a nivel mundial.
 Existe una asociación de más del 99% entre el VPH de alto riesgo oncogénico y el cáncer de cuello de
útero.
 Mujeres de 30 años y más: Tamizar con test de VPH y toma conjunta de citología a mujeres a partir de
los 30 años (30 años y más).
 A las mujeres menores de 30 años se les realiza el rastreo mediante la citología. No se recomienda el
tamizaje en mujeres de menos de 25 años y no tamizar con citología antes de cumplidos los tres años
del inicio de las relaciones sexuales.
 Tamizar con citología convencional (Papanicolaou), cada tres años, luego de dos citologías consecutivas
negativas

RASTREO DE CÁNCER DE COLON

 El cáncer colorrectal es uno de los tumores malignos más frecuentes. En más del 90% de los casos se
produce en personas mayores de 50 años.
 Rastreo mediante el test de sangre oculta en materia fecal inmunoquímico (TSOMFI).
 Debe realizarse el TSOMFI a los hombres y mujeres entre los 50 y 75 años de edad.
 Debe repetirse en forma anual.

RASTREO DE CÁNCER DE PRÓSTATA

 El diagnóstico temprano del cáncer de próstata a través de pruebas de tamizaje es controvertido.
 Debido al grupo etario que afecta, es frecuente que el paciente finalmente fallezca con el cáncer de
próstata y no debido al mismo.
 La recomendación de no realizar detección temprana en la población general.

INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL (ITS)

 Una de las causas principales de morbilidad en las personas sexualmente activas.
 Se debe ofrecer consejería de uso de preservativo, para prevenir la transmisión del VIH y otras ITS a
todos los adolescentes y adultos sexualmente activos.

 Rastreo de virus de la hepatitis B y C (VHC y VHB):

 Cualquier persona pudo haber estado expuesta, por lo que se recomienda el testeo del VHB y VHC, al
menos una vez en la vida. Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C y HBsAg y antiHBc (para
hepatitis B).

 Rastreo de VIH:
 Promover la prueba, el consejo y el diagnóstico precoz de la infección dada la mayor eficacia del
tratamiento antirretroviral cuando se realiza de forma precoz.
 Enfatizar el estudio a:
o Personas que deseen hacerse el test.
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o Personas frente a una probable situación de riesgo.
o Personas con ITS y su/s pareja/s sexual/es.
o Mujeres embarazadas.
o Parejas de personas con VIH.
o Trabajadoras/es sexuales.
o Población de la diversidad sexual.
o Usuarios de drogas.
o Varones heterosexuales.
 Consejería: se debe ofrecer consejería de uso de preservativo, para prevenir la transmisión del SIDA a
todos los adolescentes y adultos sexualmente activos.

INMUNIZACIONES EN LOS ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS

 Iniciar o completar esquema de:
- Doble bacteriana: indicar un refuerzo a los 10 años de la última vacunación antitetánica.
- Hepatitis b: si no hubiera recibido el esquema, en caso de tener que iniciarlo aplicar: 1° dosis, 2°
dosis al mes y 3° dosis a los 6 meses de la primera.
- Doble viral: verificar si ha recibido dos dosis de triple viral o una de triple viral más una dosis de
doble viral.
- Fiebre hemorrágica argentina: residentes o trabajadores con riesgo ocupacional en zonas de riesgo.
(santa fe, córdoba, buenos aires y la pampa). La vacunación debe realizarse por lo menos un mes
antes de que se realicen actividades de riesgo a fin de asegurar la protección.
- Fiebre amarilla: residentes en zona de riesgo. Único refuerzo a los 10 años de la 1° dosis.

INMUNIZACIONES EN MAYORES DE 65 AÑOS O SEGÚN RIESGO

- Vacuna antigripal: anualmente.
- Vacuna antineumocócica A partir del 2017 comenzaron a vacunarse con vacuna Antineumocócica
13 valente, para continuar a los 12 meses de intervalo con vacuna Antineumocócica polisacárida 23
valente. Aquellas personas mayores de 65 años que hubieran recibido la vacuna Antineumocócica
23 valente, habiendo pasado un año podrán recibir la vacuna conjugada 13 valente, para completar
el esquema secuencial.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN ADULTOS MAYORES

 Causar pérdida de autonomía cuando comprometen la capacidad funcional y tienen consecuencias
psicológicas y sociales. El mayor riesgo de caer lo tienen las personas mayores de 80 años.
 Factores predisponentes y a trabajar en la consulta:
o La disminución de la agudeza visual, trastornos del equilibrio, trastornos de movilidad, consumo de
algunos medicamentos, consumo de alcohol, deterioro cognitivo, cambios bruscos de posición,
problemas podológicos, antecedentes de caídas previas, otros trastornos subyacentes
(neurológicos, cardíacos, etc).
o También hay factores externos vinculados al entorno que predisponen a las caídas: mala
iluminación, obstáculos como muebles- alfombras o tapetes- cables, pisos resbaladizos, pisos en
desnivel o con roturas, utilización de calzado inadecuado, uso de algunas escaleras o veredas en
mal estado, uso de algunas escaleras o medios de transporte.

RASTREO OSTEOPOROSIS
 El rastreo se realiza mediante la Densitometría ósea (DO) de columna lumbar o cuello femoral, en:
 Mujeres >64 años y en hombres >74 años.

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 En edades inferiores solo si la persona es de alto riesgo:
o Fractura osteoporótica previa.
o Uso de corticoides sistémicos por al menos tres meses.
o Antecedentes familiares de fractura de cadera en un familiar de primer grado.

PREVENCIÓN DE LESIONES Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD

 Consejería seguridad vial
 Salud ocular se recomienda el control de agudeza visual una vez al año.
 Salud bucal se recomienda el control odontológico una vez al año.

PRESCRIPCION DE RECETAS, CERTIFICADOS

MEDICOS, HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO LEGAL
 Entre las obligaciones que un Médico tiene de cuidar a un paciente, está la de escribir las
prescripciones de manera clara y suficientemente legible para evitar posibles errores de un
farmacéutico atareado.
 Los médicos tienen la obligación legal de asegurarse de que escriben con claridad, Cuando la escritura
ilegible da lugar a un incumplimiento de esta obligación, y causa daño personal.
 La responsabilidad no termina cuando la prescripción es llevada fuera de la consulta médica. También
puede ser una causa de negligencia de otros.

DATOS DEL PRESCRIPTOR

 Nombre y apellido.
 Número de matrículas.
 Especialidad.
 Dirección.
 Número de teléfono.

DATOS DEL PACIENTE

 Nombre y apellido.
 DNI.
 Edad.
 Domicilio.

DATOS OBLIGATORIOS
 Datos del médico o institución.
 Datos del paciente.
 Datos del medicamento.
 Fecha.
 Firma y sello.

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DATOS DEL MEDICAMENTO

 Nombre.
 Concentración.
 Presentación.
 Cantidad de envases.

Ejemplos:
o Paracetamol 500 mg.
o Metformina 1gr.
o Levotiroxina 100 Mcgr.
o Betametasona 2%.
o Alprazolam 0,5 mg.

Concentración de un medicamento
 La concentración indica los mg de cada unidad.
 Comprimidos.
 Ml (Suspensión).
 Mcgr.
 Ej 50 microgramos de levotiroxina, y no 0,050 miligramos o 50 μg.

Obligación legal
 Escribir de manera clara, para evitar confusiones, y cometer negligencia.

Una prescripción debe incluir

 Nombre, dirección y teléfono del prescriptor.
 Fecha.
 Nombre genérico del fármaco y concentración.
 Forma farmacéutica y cantidad total.
 Instrucciones y advertencias.
 Nombre y DNI del paciente.
 Firma y sello del prescriptor.

Derivaciones a colegas
 Nombre y apellido.
 Edad.
 Resumen de Historia clínica con los antecedentes y diagnóstico.
 Motivo de derivación.
 Tratamientos previos y motivo de fracaso de los mismos.
 Alergia a medicamentos.

Derivación de pacientes
 Resumen de historia clínica.
 DNI.
 Edad.
 Antecedentes del paciente.
 Diagnóstico.
 Tratamientos previos.
 Causa de fracaso de tratamientos anteriores.
 Motivo de derivación.

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Certificados y justificativos médicos
 Es un documento legal en el que el médico, deja constancia de un estado del paciente.
 La falsedad del mismo puede ser penado hasta con inhabilitación dela matricula.

Certificado para salud escolar

José Gómez.
DNI: 42385897.
Paciente de 12 años de edad, con buen estado de salud al momento del examen. Puede desarrollar
cualquier actividad no competitiva acorde a su edad y contextura física.

Certificados para actividad física adultos

 Realizar un mínimo chequeo médico.
 ECG.
 Laboratorio básico.
 Rx de tórax.
 Examen físico completo.

María Pérez
DNI: 10.345.067
Paciente de 60 años, con buen estado de salud al momento del examen. Puede desarrollar cualquier
actividad acorde a su edad y contextura física, incluida natación.

Constancia de enfermedad
María Pérez
DNI: 10.345.067
Cursa cuadro de …………. Por lo que se indican ………… días de reposo y control evolutivo.
Fecha:
Firma y Sello:

REPOSO SEGÚN LA PATOLOGÍA

 Neumonía 10 días.
 Bronquitis 5 días.
 Conjuntivitis infecciosa: 5 días.
 Gastroenteritis: 48- 72 Hs.
 Cólico Renal: 72 Hs.
 Trauma mínimo: 48 Hs.
 Amigdalitis viral: 48 Hs.
 Angina: 72 Hs.
 ITU: 48 Hs.
 Erisipela: 10 días.
 Fractura de MM II 30 días.
 Cualquier enfermedad eruptiva o Parotiditis: 10 días.

Solicitud de traslado
Juan Pérez
DNI: xxxxxxxxxx
Solicito traslado en Móvil común sin médico, con camillero y silla de ruedas, para el día: 18/07/18 el
Paciente debe estar a las 16 Hs en Dorrego 267 para realizar estudio de hemodinámica.
Con espera y retorno a su domicilio, Castro 3678 2° piso por escalera (CABA)
El paciente es obeso y no deambula.
Firma y sello
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Constancia de óbito
Siendo las 23.45 Hs. del día …………………… se constata óbito de Juan Pérez DNI: 4.390.235
Firma y sello

CUIDADOS PREVENTIVOS DEL ADULTO II

EPIDEMIOLOGÍA
 En Argentina las ECNT explican más del 65% de las muertes.
 Se estima que en el mundo el número total de personas que padecen diabetes se elevará de 415
millones en el 2015 a 642 millones en el año 2040.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DMT 2) – RASTREO

 A mayores de 45 años que no se conocen con diabetes independientemente de la presencia o no de
antecedentes.
 Personas con enfermedad cardiovascular (IAM, Angina, enfermedad vascular periférica o ACV.).
 Mujeres que hayan tenido diabetes gestacional o recién nacidos con peso mayor a 4.500 gr.
 Adultos con HTA y/o dislipemia.

Diagnóstico/repaso
 Valores de glucemia en ayunas ≥ a 126 mg/dl en al menos dos ocasiones, o
 Glucemia igual o mayor a 200 mg% dos horas después de una carga oral equivalente a 75 grs de glucosa
en 375 ml de agua, o
 Glucemia plasmática medida al azar con valores mayores o iguales a 200 mg/ dL con síntomas de
hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia).

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Principales recomendaciones
 Educación alimentaria-nutricional.
 Acordar con la persona un plan alimentario cardioprotector.
 Prescribir metformina como droga de primera línea.
 Considerar el agregado de otra droga o insulina si no se logra la meta glucémica preestablecida con
dosis máxima de una droga o combinación de drogas.
 Medir la HbA1c cada tres meses.
 Evaluar los pies cada 3-4 meses y realizar un examen del monofilamento al menos una vez por año.

Tratamiento – Objetivos
 No fumar.
 Mantener un peso adecuado (IMC 18.5– 24.9).
 Glucemia en ayunas entre 90 y 130 mg/ dL.
 Glucemia 2 hs después de las comidas <180 mg/dL.
 Hb A1C < 7% .
 TA< 140/90 mmHg.
 Colesterol LDL < 114 mg/dl o colesterol LDL un del 30% menor con respecto al valor anterior al
tratamiento farmacológico.

Modificación del estilo de vida

Actividad física
 Actividad física planificada (continuos o en fracciones de 10) 30 minutos y además aumentar la
actividad física en la vida cotidiana (usar escaleras, lavar el auto, cortar el pasto, hacer compras o
trámites a pié en lugar de usar el auto, etc).
 Utilizar ropa adecuada para la actividad, aún si solo va a salir a caminar, especialmente medias y
zapatillas que no lastimen los pies y permitan moverse cómodamente.
 En el caso de usar insulina, revisar los niveles de glucosa previamente.

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Tratamiento farmacológico
 Iniciar el tratamiento con un insulinosensibilizante (metformina). Se recomienda comenzar con una
dosis baja (500mg) 1 ó 2 veces por día con las comidas principales (almuerzo y/o cena). Después de 5–7
días, si no hay síntomas gastrointestinales (nauseas, diarrea, molestia abdominal) aumentar a 850 ó
1000 mg 2 veces por día (después del desayuno y la cena).
 Si no se llega a la meta de control glucémico, agregar al tratamiento con metformina una sulfonilurea.

A TENER EN CUENTA EN LA PRESCRIPCIÓN

 La glipizida es el fármaco que menor vida media tiene y por lo tanto menos riesgo de hipoglucemias
(especialmente en ancianos y en pacientes con deterioro de la función renal).
 Pacientes ERC con IFGe < 60 mL/min/1,73m2.
 Los de mayor seguridad son algunas sulfonilureas, como glicazida y glipizida.
 La metformina, está contraindicada en todo paciente con IFGe < 30 mL/min/1,73 m2.

Insulinoterapia
 Tratamiento inicial en pacientes de reciente diagnóstico con descompensación metabólica moderada a
severa y glucemias superiores a 240 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 9%.
 En pacientes con tratamiento adecuado que no logran metas terapéuticas.
 Pacientes con ERC.
 En presencia de comorbilidades que limiten el uso de los antidiabéticos orales (insuficiencia hepática e
insuficiencia cardíaca clases funcionales grados III y IV de la American Heart Association).
 Ante la presencia de toxicidad, alergia o contraindicaciones de antidiabéticos orales.

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Insulinas
 La insulina regular, corriente o cristalina es la única formulación nativa transparente. Todos los
preparados pueden administrarse por vía subcutánea pero sólo la regular puede administrarse,
además, por vía intravenosa. Es la que usamos en la guardia!!!

TÉCNICA DE INYECCIÓN DE LA INSULINA

 Lavar manos con agua y jabón.
 Elegir una zona para realizar la aplicación.
 Limpiar la zona elegida.
 La secuencia óptima para aplicar la inyección en un pliegue cutáneo es la siguiente:
o Realizar suavemente un pliegue en la piel.
o Aplicar la insulina lentamente en un ángulo de 90° respecto de la superficie del pliegue.
o Dejar la aguja dentro de la piel mientras se cuenta hasta 10 después de haber.
o Presionado el émbolo (cuando utilice una lapicera).
o Retirar la aguja de la piel en el mismo ángulo en que la insertó.
o Soltar el pliegue.
o Descartar de forma segura la aguja utilizada.
 Las agujas de 4 y 5 mm no requieren pliegue.

PROBLEMAS FRECUENTES CON LA INSULINIZACIÓN

 Hipoglucemia.
 Error en las dosis por disminución de la agudeza visual.
 Falta de información brindada al paciente.

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 No tener en cuenta la planilla de automonitoreo de glucosa para identificar valores de hipoglucemia
(iguales o menores de 70 mg/dl).

AUTOMONITOREO GLUCÉMICO
 Promover el automonitoreo a todas las personas con DMT2 tratadas con insulina. (Recomendación
grado A).
 Personas con DMT2 que recibieron educación diabetológica adecuada y se tratan con ADOs podrían
utilizar el automonitoreo glucémico. (Recomendación grado B) NO A TODOS!!!!

ESTRATEGIAS PARA LA INSULINIZACIÓN

 Para la insulinización basal es recomendable iniciar con insulina NPH. comenzando con una inyección
de NPH antes de dormir, de 0.2 Unidades (U)/kg de peso actual o directamente de 10 U.
 El objetivo de glucemia matinal será de 90 – 130 mg/dL. Y si no se llega aumentar en 2 U la dosis de
insulina basal.
 Si luego de 3 meses la HbA1c es menor de 7%, se continúa con el tratamiento instaurado.
 Las personas que presentan hipoglucemias frecuentes, se benefician con el uso de análogos de acción
prolongada.

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¿Cuándo interconsultar con un especialista?

 Oftalmología.
 Nutrición.
 Cardiología.
 Nefrología.
 Odontología.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.
 En pacientes de entre 30 y 59 años meta de PAS < 140 y PAD < de 90 mmHg.
 En pacientes de 60 años y más, meta de PAS < 150 y TAD < a 90 mmHg.
 En personas mayores de 18 años con enfermedad renal crónica o diabetes meta de PAS < 140 y PAD < a
90 mmHg.

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 Al iniciar el tratamiento farmacológico, se aconseja realizar un seguimiento mensual con el fin de
ajustar la medicación hasta que se alcance el valor de PA objetivo.
 Luego de alcanzar un valor de PA estable, se aconseja realizar las visitas de seguimiento cada 3-6
meses.

Urgencias hipertensivas
 Se caracterizan por una elevación brusca de la presión arterial (PA), en relación a las cifras tensionales
habituales del paciente o cuando la si PAS ≥210 mmHg o PAD ≥120 mmHg, pero sin síntomas
específicos ni daño de órganos diana.
 El objetivo terapéutico sería reducir gradualmente la presión arterial media (PAM) en un 20% en un
periodo de 24-48 horas.

Emergencias hipertensivas
 Se caracterizan por un valor de PAS ≥180 mmHg y/o valores de PAD ≥120 mmHg, junto con daño
orgánico inminente o progresivo, que exigen una actuación rápida (encefalopatía hipertensiva, edema
de pulmón, eclampsia, ACV, disección aórtica). Estos pacientes requieren internación y tratamiento
parenteral.

OBESIDAD
 Se recomienda el rastreo de Sobrepeso- Obesidad en todas las personas. Diagnostico mediante:
 Índice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg) / Talla2 (talla*talla, mt2)9 Pesar con ropa liviana y sin calzado.
Medir sin calzado.

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 Índice de Circunferencia de cintura (CC): Para evaluar obesidad abdominal y estimar riesgo metabólico.
Realizarlo con cinta métrica inextensible colocada en plano horizontal al piso a nivel de la media
distancia entre el reborde costal inferior y la cresta iliaca luego de una espiración normal.

 Se recomienda una reducción de peso gradual y sostenido en 12 meses de entre el 5 y el 10% del peso
corporal con respecto al de inicio en cada paciente.

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¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?
Paciente que adhieren al tratamiento convencional (plan alimentario y a la actividad física) en particular,
diabéticos e hipertensos, se puede agregar orlistat 120 mg 3 veces por día. La contribución del agregado de
esta droga es leve.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

En personas que no logran la respuesta esperada al tratamiento convencional se puede plantear la cirugía
bariátrica como herramienta terapéutica, cuando presenten IMC ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 y
comorbilidades (HTA, DMT2, artrosis con gran limitación funcional, apnea del sueño).

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

 Espirometría ante síntomas respiratorios crónicos en fumadores o ex-fumadores, o bien ante historia
de tabaquismo de haber fumado al menos durante 40 años un atado de 20 cigarrillos diarios.
 Se define como carga tabáquica la cantidad de años de tabaquismo multiplicados por el número de
paquetes de 20 cigarrillos fumados por día: o Ej. fumar 40 cigarrillos diarios durante 10 años es igual a
20 paquetes/año; fumar 20 cigarrillos al día durante 9 años es igual a 9 paquetes/año.
 Se toma como punto de corte de normalidad una relación VEF1/CVF que sea igual o mayor al 70%.

Tratamiento del paciente con EPOC

 Cesación tabáquica.
 Actividad física.
 Educación para el automanejo.
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 Inmunizaciones.
 Programas de rehabilitación respiratoria.
 Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD).
 Tratamiento farmacológico inhalado.

TABAQUISMO
 Se recomienda el rastreo de tabaquismo en toda persona que consulta al sistema de atención de la
salud por cualquier motivo.

¿QUÉ RASTREAR?
 Fumadores activos de todos o algunos días.
 Nivel de dependencia: cantidad de cigarrillos/día,
 Cuánto tiempo tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo.
 El estado de motivación para dejar de fumar (el 70% está planeando dejar): preparado para intentarlo
en el próximo mes.
 Piensa que lo intentará en los próximos 6 a 12 meses.
 Piensa dejar en un futuro pero no sabe cuándo.
 No piensa dejar de fumar.
 Personas que dejaron en los últimos 6 a 12 meses (prevención de recaídas).
 Fumador pasivo.

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TRATAMIENTO
 Intervenciones breves:
o Averiguar y aconsejar.
o Asistir evaluando si está listo para dejar.
o Ayudar con herramientas conductuales y farmacológicas.
o Acompañar en el seguimiento.
o Si fuma más de 20 cig/día o fuma dentro de los primeros 30 minutos de levantarse, presenta ALTA
DEPENDENCIA: se recomienda ofrecer ayuda farmacológica incluso a mayores dosis o extensión.

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ALIMENTACIÓN SALUDABLE

Actividad física
 Obesidad:
Se debe recomendar ejercicio aeróbico y de musculación. El ejercicio aeróbico no debería aumentar la
sobrecarga de miembros inferiores podrían realizarse ejercidos con elementos como bicicleta, de
desplazamientos cortos, actividades acuáticas, natación, etc. progresando paulatinamente para llegar al
objetivo útil para lograr la pérdida de peso: 60 a 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad la
mayor parte de los días de la semana.

 Diabetes:
Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la sensibilidad a la insulina con efectos por 48 hs. Por lo
tanto realizar las sesiones de manera tal que no pasen más de dos días seguidos sin actividad física,
siendo lo más recomendable 3 a 5 días a la semana, de 20 a 60 minutos de duración. Tipo de ejercicio:
aeróbico, con actividades que impliquen grandes grupos musculares como caminar, trotar, andar en
bicicleta, nadar, ejercicios en el agua.

 Hipertensión
Tipo de ejercicio aeróbica con intensidades leves a moderadas, con una frecuencia de 3 a 7 días a la
semana y una duración de 30 a 60 minutos (caminar, correr, nadar o andar en bicicleta). Las actividades
de resistencia muscular deben ser realizadas con baja resistencia y alto número de repeticiones.
Desaconsejar deportes que impliquen un trabajo muscular isométrico.

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SALUD DE LA MUJER Y EMBARAZO

SALUD DE LA MUJER
 Se recomienda realizar un estudio mamográfico a las mujeres entre 50 y 70 años sin antecedentes
personales ni familiares de cáncer de mama.
 La frecuencia de la realización de mamografía es de 2 años.

CÁNCER CÉRVICOUTERINO
SCREENING HPV:
 Se desaconseja a < de 25 años.
 Comienzo de rastreo luego de 3 años del inicio sexual.
 Mujeres de 21-30 años:
o Citológico convencional: luego de 2 neg consecutivos se realiza cada 3 años.

 Mujeres ≥ 30 años:
o Positivo: se lee citológico
o Negativo: repito a los 5 años o más.

RASTREO OSTEOPOROSIS
 Se recomienda evaluar el riesgo y en función de éste realizar el rastreo con DO en: Mujeres >64 años y
en hombres >74 años.

CÁNCER MAMA
 Mujeres entre 50 y 70 años sin antecedentes. Las mujeres con historia familiar, deben ser evaluadas
por médicos especialistas en patología mamaria para darles una recomendación basada en su riesgo.

CONSEJERIAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

 El abordaje de la salud sexual y reproductiva sitúa al equipo de salud frente a personas que en la
mayoría de los casos no acuden por una enfermedad, sino que están sanas y necesitan tomar
decisiones sobre un aspecto íntimo, delicado y complejo de la propia vida: la sexualidad.
 Métodos anticonceptivos (MAC).
 Sexualidad (disfrute de las relaciones, incomodidades, etc.)
 Prácticas de cuidado y prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), incluido el VIH/Sida.
 Detección, asistencia y acompañamiento en situaciones de abuso y violencia sexual.
 Acceso efectivo a los derechos sexuales y reproductivos.
 La consulta por métodos anticonceptivos es una oportunidad para ofrecer el test de VIH y de Sífilis
(VDRL).

MAC
 Puntos clave:
 Ningún método anticonceptivo puede considerarse mejor que otro per se.
 Ningún método es 100% seguro.
 Cada MAC tiene características particulares, modo de uso, ventajas y desventajas.
 Considerar la situación singular de cada persona y buscar junto a ella el método más adecuado
según sus preferencias, costumbres y estado de salud.
 Doble protección: es cuando la usuaria o el usuario está usando otro método anticonceptivo y elige
protección también para las ITS.

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CLASIFICACIÓN DE LOS MAC
1. Anticonceptivos de barrera.
2. Anticonceptivos hormonales:
 Anticonceptivos hormonales combinados: compuestos por hormonas que derivan de los
estrógenos y de la progesterona (progestágenos).
 Anticonceptivos hormonales sólo de progestágenos: compuestos por un derivado de la
progesterona o progestágeno, similar a la hormona producida naturalmente por la mujer.

3. Métodos intrauterinos
 Dispositivos flexibles que se colocan dentro de la cavidad uterina y actúan por mecanismos locales
de alteración del medio uterino que lo hacen desfavorable para la fecundación.
 Hay dos tipos:
 Dispositivo intrauterino (DIU) medicados con cobre.
 Sistema de Intrauterino de Liberación (SIU): medicado con Progestágeno (Levonorgestrel)

4. Anticoncepción Quirúrgica:
 Son los únicos métodos prácticamente irreversibles.
 Ligadura de las Trompas de Falopio en la mujer.
 Vasectomía en el hombre.

5. Método de la Lactancia Amenorrea (MELA)

 Consiste en usar como método anticonceptivo durante los primeros seis meses de vida del bebe la
lactancia exclusiva de la mujer, si también presenta amenorrea.

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 Uso habitual: gestaciones que se producen en todos los meses o ciclos con exposición, más allá de
cómo se utilizó el método.
 Uso correcto: gestaciones producidas con el uso perfecto del método.

REQUISITOS LEGALES
1. Brindar información adecuada, validada científicamente y en forma accesible en todos los casos.
2. Asegurar la confidencialidad y preservación de la intimidad.
3. Brindar la atención acompañando la decisión autónoma de las mujeres.
4. Realizar consejería y dar información sobre otros métodos anticonceptivos en el caso de la
anticoncepción quirúrgica.
5. Contar con el Consentimiento Informado firmado por la usuaria o el usuario en el caso de
anticoncepción quirúrgica(Ley 26.130).
6. Las y los adolescentes a partir de los 14 años no necesitan acompañamiento de sus padres ni de otro
adulto para que se les provean métodos anticonceptivos.

CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD

 En caso de que la persona presente alguna afección medica o se encuentre en otra situación especial,
TENEMOS estos criterios que son la herramienta fundamental para orientar la toma de decisiones
respecto a la seguridad de los distintos métodos.

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ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS ORALES (ACO)

 Blíster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas).
 Blíster o envase con 28 comprimidos + 7 placebos (inactivos o sin hormonas).
 La usuaria debe tomar uno por día, siempre en el mismo horario. (Si bien se puede empezar cualquier
día del ciclo, se recomienda iniciar el blíster el primer día de la menstruación).
 Después descansa 7 días (no debe tomar la pastilla por 7 días) y reinicia el tratamiento con un nuevo
envase en el octavo día, aunque aún dure el sangrado. Durante este periodo de 7 días de descanso
debería aparecer el sangrado.

No es necesario interrumpir por uno o varios meses la toma de anticonceptivos para “descansar”.

TEMAS IMPORTANTES
 Si no comienza el primer día del ciclo menstrual, debe utilizar, además, un anticonceptivo de barrera
(preservativo) durante los 7 primeros días de toma de pastillas.
 Reemplazo de un anticonceptivo oral combinado (ACO) por otro con otra composición o dosis: iniciar la
toma de las nuevas pastillas al día siguiente de la toma del ultimo comprimido activo del ACO, es decir
sin hacer la semana de placebo o descanso. Es probable que durante ese ciclo no menstrué.
 Reemplazo de inyectable trimestral o mensual por ACO: comenzar la toma de las pastillas cuando
correspondía la siguiente aplicación del inyectable.
 Reemplazo de DIU por ACO.

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LOS EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES SON:
 Cambios en el patrón de sangrado: en los primeros meses puede haber sangrado irregular (spotting).
Luego, los sangrados se vuelven regulares, son más leves y más breves.
 Cefaleas.
 Mareos.
 Náuseas.
 Mastalgia.
 Cambios de peso.
 Cambios de humor.
 Acné.
 Presión arterial.
 Muy raros: TVP, ACV.

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS INYECTABLES (ACI)

 Los más usados en la actualidad combinan un estrógeno de acción breve y un gestágeno de acción
prolongada.
 Se aplican de forma intramuscular profunda una vez al mes siempre en la misma fecha calendario:
o La aplicación puede retrasarse o adelantarse hasta 3 días, aunque conviene realizarla siempre en la
misma fecha.
o Alta eficacia anticonceptiva.
o Pueden producir cambios en el patrón de las menstruaciones. Al inicio del método: menstruaciones
irregulares o prolongadas. Con la continuación del método: disminución o ausencia del sangrado
menstrual.
o En la consulta pueden entregarse a la usuaria ampollas de ACI para varios meses de manera segura.

 Hay dos presentaciones:

1. Valerato de estradiol 5 mg + Enantato de Noretisterona 50 mg (Mesigyna® - Ginediol®).
2. Cipionato de estradiol 5 mg + Acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofem®).

ANTICONCEPTIVO SOLO DE PROGESTAGENO ORAL DE LEVONORGESTREL O LINESTRENOL

 Actúan produciendo un espesamiento del moco cervical, lo que dificulta el ascenso de los
espermatozoides hacia la cavidad uterina. Solo se observó anovulación en un 40% de las usuarias.
 Inicio de la toma: se recomienda comenzar con la toma de las pastillas, seis semanas después del
nacimiento.

MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO

 Al no contener estrógenos, puede ser utilizado por mujeres que están amamantando y por mujeres que
no pueden usar métodos con estrógeno.

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IMPLANTES SUBDERMICOS
 Casi todas las mujeres pueden utilizar el implante de manera segura y eficaz. Al no contener
estrógenos, puede ser usado por mujeres que están amamantando y por mujeres que no pueden usar
métodos con estrógeno.
 Alteraciones del sangrado. Son comunes, pero no perjudiciales para la usuaria. Habitualmente hay
sangrado irregular prolongado durante el primer año y luego, el sangrado se hace más regular o
infrecuente. Puede presentar amenorrea, sin implicancia clínica.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA (AHE)

 Es un método hormonal de progestágeno (Levonorgestrel) para ser utilizado en forma posterior a una
relación sexual sin protección, o cuando fallo el método que estaba usándose.
 Levonorgestrel administrado en dosis única de 1,5 mg o en dos dosis de 0,75 mg dentro de las 12 horas
 Impide o retarda la ovulación mediante la inhibición del pico periovulatorio de hormona luteinizante
(LH), impidiendo de esta manera la maduración y liberación del ovulo y provoca un espesamiento del
moco.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Actualmente hay 2 tipos en uso:
1. Dispositivo intrauterino (DIU) medicado con cobre.
2. Dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (levonorgestrel). También se lo denomina Sistema
de liberación intrauterino o SIU.

Mecanismo de acción:
 A nivel del cérvix, los iones de cobre producen cambios en el moco cervical.
 El cobre actúa directamente sobre los espermatozoides: produce una fuerte y franca inhibición de la
motilidad espermática y afecta sustancialmente la capacitación y la activación espermática.
 No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU, con excepción del examen
ginecológico bimanual y especuloscopía.
 No es necesaria la profilaxis antibiótica

SIU
 Está especialmente indicado en mujeres que tienen menstruaciones muy abundantes.
 El levonorgestrel liberado por el endoceptivo produce cambios en el moco cervical que impiden el
ascenso de los espermatozoides.
 Produce cambios en el endometrio que previenen la hiperplasia endometrial.
 La drástica reducción del sangrado reduce el riesgo de anemia por déficit de hierro.
 El efecto adverso más frecuente del SIU es el goteo sanguíneo persistente posteriormente a su
colocación.

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EL CONTROL PRECONCEPCIONAL
 Hábitos y estilos de vida.
 Antecedentes relevantes bucodental.
 Suplemento de ácido fólico 0,4mg y 4 mg (1 mes antes).
 Hierro elemental 60mg.
 Prevención de infecciones.
 Examen clínico.
 Examen ginecológico.
 Vacunación.

EL CONTROL PRENATAL
 Para la población de bajo riesgo se requieren 5 controles.
 Primera visita (idealmente antes de las 10 semanas de gestación)

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
 Detección de Sub-unidad Beta de la HCG (método más sensible y precoz).
 Ecografía.
 Palpación abdominal(actitud, situación, presentación) como del número de fetos.
 Detección de latidos fetales.
 Laboratorio.

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CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

 Se efectuara tomando en consideración la fecha de la última menstruación (FUM), en las mujeres con
FUM confiable y con ciclos menstruales regulares que no hayan estado últimamente usando
anticonceptivos.
 La fecha probable de parto (FPP) se calcula utilizando regla de Pinard: FPP = fecha del primer día de la
última menstruación + 10 días – 3 meses. También pueden utilizarse calendarios obstétricos manuales.
 Laboratorio: hemograma, glucemia, factor Rh, urocultivo (entre las semanas 12 y 16), orina completa,
VDRL, antígeno de superficie para hepatitis B (HbsAg), ofrecer VIH (previo consentimiento de la
paciente), IgG antitoxoplasmosis, serología para enfermedad de Chagas (mediante ELISA, IFI, HAI),
serología para rubéola (para vacunar a las negativas en el puerperio ya que la vacuna está
contraindicada durante el embarazo).

CONTROL ECOGRÁFICO
 Se recomienda realizar la primera ecografía entre la semana 11 y 14 de gestación.
 Entre las semanas 20 y 22 para evaluar anomalías estructurales.
 Semana 30 de gestación.
 Ofrecer el curso de educación para el parto.
 En el tercer trimestre repetir serologías.

VISITAS POSTERIORES
 Medir la altura uterina, tomar la presión arterial y constatar la vitalidad fetal.
 Repetir el urocultivo entre las semanas 33 y 35 de gestación
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 Detección de estreptococo beta hemolítico del grupo B (EGB) entre las 35 y 37 semanas de gestación.
 Diabetes gestacional (PTOG) semana 24-28.

El nivel promedio de la Tensión Arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 y 70 +/-7 (Sistólica y
diastólica respectivamente) (Voto 1987, 1993).

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INFECCIONES FRECUENTES EN
ATENCION PRIMARIA
INFECCIÓN DE PIEL Y PARTE BLANDAS
 Es causa frecuente de morbilidad y en ocasiones de mortalidad en la población en general. Puede
ocasionar significativas pérdidas de días laborales. El diagnóstico es clínico, y sólo en situaciones
especiales se utilizan exámenes complementarios para confirmarlo.
 El Staphylococcus aureus es hoy en día el agente etiológico más frecuente.
 Sociedad Argentina de Infectología (SADI) presentada un trabajo en 2013, con infección de piel y partes
blandas, se observó que en el 70 % de los casos el agente causal fue SAMR-AC. Si se consideran solo los
casos causados por S. aureus, el 88,9 % del total era meticilino resistente.

IMPÉTIGO
 El impétigo es un proceso inflamatorio infeccioso superficial, que afecta la epidermis sin dejar cicatriz.
 Es la infección bacteriana más frecuente en niños, especialmente entre los 2 y 5 años, durante los
meses de verano.
 Factores predisponentes: nivel socioeconómico, el hacinamiento y las condiciones de saneamiento
insuficientes son factores.
 Es por contacto directo.
 Impétigo primario: invasión directa bacteriana en piel previamente sana.
Al impétigo primario también se lo conoce como pioderma o impétigo contagioso.
 Impétigo secundario: cuando la infección es sobre piel con lesiones previos “impetiginización”.
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Etiología
 El impétigo no bulloso es causado por S. aureus solo o en combinación con el Streptococcus beta
hemolítico del grupo A ( S. Pyogenes).
 El impétigo bulloso siempre es causado por el S. aureus.

Manifestaciones clínicas
 Comienza con una erupción superficial, pruriginosa, localizada en superficies expuestas,como
miembros y cara (de localización preferentemente periorificial, alrededor de las narinas y la boca).

1. Impétigo clásico o no bulloso

 Es el más frecuente, representa más del 70 % de los casos de impétigo. Está producido tanto por el S.
pyogenes como por el S. aureus. Se inicia como una mácula, que pasa a pápulas que progresan a
vesículas de contenido claro rodeada de un halo eritematoso, que luego se transformarán en una
pústula que tiende a resolver dejando una costra dorada, que toma el nombre de melicérica.
 Esta evolución dura aproximadamente una semana. Las lesiones al curarse dejan un área
despigmentada.

2. Impétigo ampollar o bulloso

 Está producido por una cepa de Staphylococcus aureus. Afecta con mayor frecuencia a neonatos.
 A diferencia del impétigo no bulloso, se desarrollan menos lesiones y la zona más afectada es el tronco.
 Característicamente se desarrollan vesículas de forma alargadas que toman la forma de bulla (o
ampolla) fláccida con un fluido amarillo.
 Un signo patognomónico es el collarete epidérmico.

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ECTIMA
 Ectima es una forma ulcerativa del impétigo.
 Principal agente es el S. pyogenes; aunque también pueden participan S. aureus y Aeromona
hydrophila.
 Atraviesan la epidermis hasta la dermis profunda.
 Dejan cicatriz.

o Dermatitis atópica.
o Dermatitis de contacto.
o Dermatofitosis.
o Herpes simple.
o Pénfigo foliáceo.
o Picaduras de insectos.
o Epidermólisis ampollar.
o Quemaduras.
o Escabiosis.
o Varicela.

Tratamiento
 El Impétigo bulloso y no bulloso puede tratarse tanto por vía tópica como por vía oral. En pacientes con
numerosas lesiones o ectima se indica el tratamiento por vía oral.
 Cubrir gérmenes Streptococcus beta hemolítico y Staphylococcus aureus.
 Tratamiento de lesiones localizadas
o Mupirocina (ungüento 2%, tres veces al día durante 5 días) o el ácido fusídico (2%, ungüento o
crema, tres veces por día durante 5 días.
o Crema con triple esquema????

Tratamiento de lesiones extendidas o del ectima

 Cefalexina: es la droga de elección. Dosis pediátrica 50-100 mg/kg/día 4 veces por día durante 7-10
días. Dosis adultos 500 mg 4 veces por día durante 10 días.
 Eritromicina: es una opción en pacientes alérgicos a ß-lactámicos. Dosis pediátrica 50 mg/kg/día 4
veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 500 mg 4 veces por día durante 10 días.
 Amoxicilina-clavulánico: es una alternativa al tratamiento con cefalexina. Dosis pediátrica 40 mg/kg/día
3 veces por día durante 7-10 días. Dosis adultos 500 mg 3 veces por día durante 10 días.

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 Hecho por Liège Magalhães
Dada la creciente incidencia de SAMR-AC en nuestro medio, en caso de optarse por un tratamiento con
cefalexina, se sugiere la re-evaluación del paciente alrededor de los 3-4 días.
 SAMR AC:
o Clindamicina: dosis adultos 300mg/dosis cada 8 horas. 10 días. dosis pediátrica: v.o. 10-13
mg/kg/dosis cada 6-8 horas 10 días.
o Trimetoprima-sulfametoxazol (TMS): dosis adultos 160/800 mg cada 12 hs. Dosis pediátrica 8-12
mg/kg/día dividida en 2 tomas. Tener en cuenta que este antibiótico cubre el SAMR pero no el
estreptococo, por lo que en general se asocia a amoxicilina.
o El tratamiento con fluorquinolonas no se recomienda para tratar el impétigo.
o La duración del tratamiento antibiótico depende de la mejoría clínica, pero generalmente en 7 a 10
días se resuelve el cuadro.
o En el impétigo recurrente…QUE HACER ??????
o MEDIDAS GENERALES??

CELULITIS
 Infección en la piel que se desarrolla como consecuencia del ingreso de bacterias a través de la ruptura
de la barrera dérmica, extendiéndose el compromiso al tejido celular subcutáneo .
 La celulitis es más frecuente en personas de edad media y adultos mayores
 Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, incluyendo la cepa
meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC AHORA EN AUMENTO).
 GENERALMENTE TIENEN PUERTA DE ENTRADA.

Manifestaciones clínicas
 Manifiesta más frecuentemente en la cara en los niños mientras que en los adultos, la celulitis en más
frecuente en los miembros inferiores.
 Otras ubicaciones posibles son: celulitis periorbital, celulitis de la pared abdominal (en pacientes con
obesidad mórbida), celulitis bucal (producido por Haemophilus influenzae) y celulitis perianal
(producido por Streptococcus pyogenes).
 Puede manifestarse en forma purulenta o no purulenta.
 En su forma habitual no purulenta , se presentarse como un cuadro de inicio brusco, con una lesión
eritematosa sin límites netos, con edema, dolor y aumento de la temperatura local. Puede cursar o no
con flictenas o petequias y adenopatías regionales, con fiebre, escalofríos y signos de sepsis (poco
común).

Lesión eritematosa sin límites netos, con edema, dolor y aumento de la temperatura local.
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 Hecho por Liège Magalhães
 Sin compromiso sistémico del tipo localizadas:
 Absceso.
 Erisipela.
 Dermatitis de contacto.
 Herpes zoster.

 Con compromiso sistémico:

 Fascitis necrotizante.
 Síndrome de shock tóxico.
 Bursitis.
 Osteomielitis.

Tratamiento
 Dada la alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (SAMR AC) reportada a nivel local, los
antibióticos beta lactámicos (cefalosporinas de 1era o 2da generación, amoxicilina, ampicilina) han
dejado de ser la primera opción terapéutica.
 El SAMR AC se ha convertido en uno de los principales patógenos emergentes de la última década.
 En aquellos pacientes (adultos o niños) que presenten celulitis asociada a drenaje purulento sin
evidencia de compromiso sistémico, la terapia empírica de SAMR AC es recomendable.
o Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS) 160/800 mg cada 12 hs.
o Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs.
o Minociclina o Doxicilina 100 mg cada 12 hs. (no utilizar en niños menores de 8 años ni en
embarazadas).
 En el caso de celulitis no purulentas, el tratamiento empírico inicial además de cubrir el SAMR debe
cubrir el Streptococcus Pyogenes. Las drogas o esquemas recomendados son los siguientes:
o Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 hs.
o Trimetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 hs. vía oral + amoxicilina 1 g cada 12 hs. vía oral.

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 Hecho por Liège Magalhães
La terapia empírica puede modificarse en el marco de los patógenos conocidos de acuerdo a las
circunstancias subyacentes, como picadura o mordedura de gatos, en estos últimos casos, el antibiótico de
elección es amoxicilina-ácido clavulánico.
El tratamiento se hace de 7 a 14 días.

Recomendaciones
 Elevación del miembro afectado
 Hidratación de la piel
 Tratar las condiciones subyacentes, por ejemplo micosis (Tinea pedis), linfedemas, insuficiencia venosa
crónica.
 Los pacientes con presencia de edema pueden beneficiarse con vendaje compresivo y con diuréticos.

(CDC) recomienda:
 Mantener las manos limpias usando agua y jabón, deben frotarse por 15 a 30 segundos, con especial
atención a las uñas, entre los dedos y muñecas.
 Evite tocar heridas y vendajes de otras personas.
 Evite compartir artículos personales como toallas, hojas de afeitar, ropa o maquillaje.
 Ducharse con agua y jabón luego de realizar actividades deportivas.
 Usar pañuelos descartables para cubrir la boca al estornudar o toser.
 Limpieza de superficies de contacto frecuente con manos (picaportes, teléfonos, teclados de
computadoras, etc.).

ERISIPELA
 Compromete la dermis superficial con marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes.
 El agente etiológico dominante es el Streptococcus pyogenes, seguido de los Streptococcus de los
grupos g, c, y b. El Staphylococcus aureus es menos frecuente y ocurre sobretodo en personas con
traumas penetrantes y trastornos de la circulación linfática. Haemophilus influenzae se asocia
mayormente a infecciones en niños.

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 Hecho por Liège Magalhães
Características de la erisipela
 Placa eritematosa de límites bien definidos, brillante, indurada.
 Rápida progresión e intenso dolor.
 Se acompaña de adenopatías regionales.
 Compromiso linfático.
 Es rara la extensión a tejidos profundos.
 Puede presentarse con síntomas sistémicos.

Diagnósticos diferenciales
 Celulitis.
 Quemaduras.
 Urticaria.
 Paniculitis.
 Linfangitis troncular.
 Tromboflebitis.
 Fascitis necrotizante.

Tratamiento
 El antibiótico de primera elección es la penicilina, ya que la mayoría de los casos la erisipela está
asociada a estreptococos. En forma alternativa se podrá utilizar cobertura antibiótica con
cefalosporinas de 1º generación (cefalexina o cefalotina) o bien amoxicilina.
 El tratamiento en casos leves es vía oral con Penicilina V 500.000- o 100000 a 150000 U/Kg/ día UI cada
6 horas o amoxicilina 500 mg cada 8 hs o 40 mg/kg/día La duración del tratamiento se estima en 10 a
14 días.
 Considerar la internación y el tratamiento por vía endovenosa en las siguientes situaciones:
Compromiso sistémico grave comorbilidades.

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Manejo de las recurrencias

Se considera recurrencia cuando ocurren dos o más episodios de infección en un período de 6 meses.
 Medidas preventivas no farmacológicas:
 En pacientes con obesidad, la reducción de peso.
 Linfedema: tratamiento físico como vendaje, drenaje linfático manual, ejercicios, cuidados de la piel,
medias elásticas con presión entre 30 y 60 mmHg, compresión neumática.
 Insuficiencia venosa, o linfedema: elevación del/los miembros a 45º.

 Medidas preventivas farmacológicas:

 Consiste en tratamientos antibióticos en forma profiláctica
 Algunos esquemas que pueden ser utilizados:
 Penicilina benzatínica 1.2 a 2.4 MU cada 3 ó 4 semanas.
 Penicilina V 250 mg a 1 g cada 12 horas vía oral.
 Macrólidos: eritromicina 250 mg cada 12 horas u otros macrólidos.

FORUNCULOSIS RECURRENTE
 Se denomina forunculosis recurrente a la presencia de lesiones en más de 3 ocasiones en los últimos 6
meses.
 La forunculosis puede complicarse ocasionalmente con bacteriemia, sepsis y focos a distancia,
osteomielitis y endocarditis entre otros.

Factores predisponentes para la aparición de forunculosis

 Locales:
 Zonas pilosas.
 Disrupciones de la barrera cutánea por rascado.
 Higiene personal deficiente.
 Transpiración excesiva.

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 Generales:
 Obesidad.
 Discrasias sanguíneas.
 Diabetes mellitus.
 Defecto en la función de los neutrófilos.
 Tratamiento con glucocorticos, inmunosupresores, citotóxicos.
 Inmunosupresión.
 Insuficiencia renal crónica.
 Contacto con otras personas con forúnculos.

Tratamiento
 Información sobre las formas de prevención:
o Higiene personal.
o Limpieza en el hogar.
 Manejo apropiado de lesiones de piel.
 Descolonización.
 Tratamiento farmacológico.

Estrategias de descolonización:
 Tratamiento tópico con mupirocina (2%) en portadores nasales de SAMR: colocar el ungüento de
mupirocina dos veces por día en cada narina los primeros 5 días de cada mes (reducción de
recurrencias en un 50 %)
 Lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón.
 Mupirocina nasal y uso de soluciones/jabones antisépticos (combinación) para el lavado de todo el
cuerpo por 5 a 14 días.
 Antibioticoterapia oral.
 Tratamiento supresivo prolongado: clindamicina 150 mg diarios mostró eficacia del 80 % en reducción
de eventos, o azitromicina 500 mg semanales en ambos casos durante tres meses consecutivos.

MICOSIS SUPERFICIAL

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Diagnóstico
 En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico.
 De ser necesario un método diagnóstico complementario, el más utilizado, económico y simple es el
micológico directo (MD).

Tratamiento
 Es importante aclarar que el frecuente uso de cremas de amplio espectro que contienen antifúngicos ,
antibióticos y corticoides cambia las características de las lesiones y complica el diagnóstico. Por este
motivo se desaconseja el uso de estas cremas.
 Los antifúngicos locales tienen su acción sobre la epidermis, donde se depositan. La concentración en
dermis es baja y la absorción sistémica casi nula.
 Los imidazoles tienen actividad fungistática (clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, oxiconazol y
sulconazol). Todos son igualmente efectivos.
 El ketoconazol, oxiconazol y el sulconazol permanecen más tiempo en los tejidos y pueden usarse una
vez por día. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por día.
 La nistatina aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura. Se usa exclusivamente
para las infecciones por Cándida.

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Tiña del cuero cabelludo (tiña capitis)
 Tiña capitis es una infección fúngica que afecta el pelo y la base del pelo.
 El agente causal más frecuente en nuestro medio es Microsporum canis en un 80% de los casos.
 La duración del tratamiento depende de la evolución, siendo inicialmente de 6 semanas. Se debe
realizar un cultivo para terminar el tratamiento dos semanas luego de la negativización. El niño puede
volver a la escuela 10 días después de comenzado el tratamiento.

Tiña del cuerpo (tiña corporis)

El tratamiento de la tiña corporal por lo general consiste de medidas para disminuir el exceso de humedad
de la piel y el uso de cremas antimicóticas tópicas si las lesiones no son extensas. Si las lesiones son
extensas se recomienda usar itraconazol o terbinafina a dosis habituales.

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Tiña pedis o pie de atleta

 Es la infección por dermatofitos más frecuente . La tiña pedis por lo general se puede tratar con una
crema antimicótica tópica durante cuatro semanas. El intertrigo micótico puede requerir solamente
una semana de tratamiento. La nistatina no es eficaz para el tratamiento de estas tiñas.

Onicomicosis
 Se sugiere tratar a pacientes con: antecedentes de celulitis del pie a repetición, ipsilateral a la
onicomicosis diabetes molestias o dolor inmunosupresión.
 La droga de elección en onicomicosis por dermatofitos es la terbinafina por VO. La duración del
tratamiento es de 3 a 4 meses para las manos y 6 meses para los pies y la dosis 250 mg por día.
Monitorear con hepatograma al inicio y cada 6 semanas. las lesiones distales, localizadas en una o dos
uñas, sin compromiso de la matriz ungueal, causadas por dermatofitos o cándida pueden tratarse con
lacas de tioconazol al 28%

ESCABIOSIS
Manifestaciones clínicas
El prurito es el síntoma principal. Generalmente es severo y aumenta por la noche. El mismo está
producido por una reacción de hipersensibilidad al ácaro, sus huevos o heces.

Lesión patognomónica
Es túnel cavado por el ácaro hembra, éste mide menos de 1 cm. Lesiones consisten en pápulas
eritematosas de 1 a 2 mm de diámetro.

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Diagnóstico
 Es fundamentalmente clínico.

Tratamiento
 Debe ser realizado por la persona afectada, sus convivientes y contactos íntimos, aunque estén
asintomáticos. El mismo debe realizarse en todas las personas en forma simultánea .
 Deben agregarse medidas generales: lavar con agua caliente (60-70°) la ropa de cama, toallas y las
prendas de vestir. La ropa que no pueda ser lavada debe ser guardada en bolsas plásticas cerradas
durante al menos 72 hs. No está indicado fumigar el lugar.
 El tratamiento con permetrina tópica al 5% constituye la primera línea de tratamiento. Se considera
droga de primera elección también en recién nacidos, lactantes y embarazadas.
 Se recomienda aplicarla por la noche y retirarla luego de 8-14 hs. con un baño. Aplicar una 2da dosis a
la semana (Días 0-7).
 En nuestro país la indicación de permetrina 5% en pediatría es aplicarla en todo el cuerpo durante 8 hs.
3 aplicaciones (Días 0-5-10) La dosis de Ivermectina para el tratamiento de la escabiosis es de 200
mcg/k. Los comprimidos vienen en presentaciones de 6 mg, por lo que la indicación es tomar 2
comprimidos juntos (12 mg) vía oral para una persona de 60 k aprox. El tratamiento debe repetirse a
los 14 días(días 0 y 14).
 Otra opción disponible es azufre al 6% en vaselina: se aplica igual que la permetrina en 3 ciclos cada 5
días. Presenta como desventaja su olor desagradable, que engrasa la piel, mancha la ropa, irrita la piel
de niños atópicos y requiere varias aplicaciones, con lo que se reduce su cumplimiento
 El tratamiento del prurito se realiza con antihistamínicos (hidroxicina, difenhidramina, loratadina,
cetirizina, etc.).

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INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

(ITS)
GENERALIDADES
 Son consideradas una epidemia oculta.
 Abordaje sindromático: conjunto de síntomas y signos + un algoritmo o flujograma validado.

PACIENTE CON FLUJO VAGINAL

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VAGINITIS
 Es el motivo ginecológico de consulta más frecuente en el primer nivel de atención.
 Tres etiologías explican el 90% de las vaginitis:
1. Vaginosis bacteriana (50%)
2. Vulvovaginitis candidiásica
3. Tricomonas.
 La vaginosis bacteriana se asocia a un flujo muy mal oliente, mientras que la candidiasis y la
Tricomoniasis suelen cursar con mucho prurito asociado.

CERVICITIS
 Es la inflamación del cuello cervical, causada en la mayoría de los casos por etiologías no infecciosas
como traumatismos locales por cuerpos extraños, cuando su etiología es infecciosa, los gérmenes más
frecuentemente encontrados son gonococo y clamidia.

PACIENTE CON SECRECIÓN URETRAL

 Es secreción purulenta uretral, con disuria y/o prurito pero también puede ser asintomática.
 Requiere de estudios complementarios que certifiquen el agente causal, a través de una toma de
muestra de la secreción, la cual debe ser enviada para directo, cultivo para gonococo y pruebas de
detección para clamidia, pero no siempre está disponible.

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 Debe indicarse similar tratamiento a toda pareja que haya tenido contacto sexual en los últimos 30 días
(60 días si el caso índice estuviera asintomático).

MUJER CON DOLOR ABDOMINAL BAJO

 La EPI es una infección del tracto genital superior causada por el ascenso desde el cérvix de
microorganismos de transmisión sexual como clamidia y gonococo, aunque generalmente es
polimicrobiana.
 El CDC sugiere comenzar tratamiento empírico en toda mujer con dolor abdominal bajo que haya
iniciado relaciones sexuales, sin otra causa evidente que explique su dolor y que al examen pélvico
presente alguno de los siguientes signos:
o Dolor a la movilización del cuello.
o Dolor a la palpación del útero.
o El Flujo purulento.(no CDC).

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Diagnósticos diferenciales
 Embarazo ectópico.
 Aborto en curso.
 Endometritis postparto.
 Abdomen agudo quirúrgico.

Tratamiento
Aquellas pacientes que presenten síntomas de leves a moderados y que no presenten ninguno de los
criterios de internación que se mencionan a continuación, pueden ser tratadas en forma ambulatoria.

Criterios de internación
1. Sospecha de urgencia quirúrgica: apendicitis.
2. Embarazo.
3. falta de respuesta a la terapia convencional oral luego de 72 hs.
4. Intolerancia a la medicación oral.
5. Falta de adherencia al tratamiento vía oral.
6. Síntomas muy severos.
7. Presencia de absceso tubo-ovárico.

PACIENTE CON ULCERA GENITAL

1. Sífilis.
2. Herpes genital.
3. Chancroide.

SÍFILIS
 Estadio primario: El chancro es indoloro, único y desaparece en pocas semanas con o sin
adenomegalias regionales.
 Estadio secundario: comienza con la aparición de lesiones cutáneo-mucosas (rash cutáneo, roséolas,
caída del cabello, etc.) que se inician entre el tercer y sexto mes de la presencia del chancro sifilítico de
los ganglios y temperatura y afectación de cualquier órgano. Es una etapa sistémica de la enfermedad.
 Estadio latente temprana: El paciente se encuentra asintomático se manifiesta por la positividad de las
pruebas serológicas.

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 Pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis:
o Pruebas no treponémicas (VDRL, USR, RPR).
o Pruebas treponémicas (TP-PA, MHA-TP, FTA-abs).
o VDRL FALSOS POSITIVOS: Se estima que los falsos positivos de la VDRL alcanzan hasta el 2% de los
casos.
 El resultado REACTIVO debe ser cuantificado.
 Una disminución de cuatro veces en el título de anticuerpos ,se considera un cambio significativo,
reflejo de una respuesta adecuada al tratamiento.
 La detección de un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos (1:4 a 1:16) sugiere reinfección.

Tratamiento de sífilis primaria, secundaria y latente temprana

 Tratamiento de elección: Indicar tres dosis de Penicilina G Benzatínica 2.400.000 unidades IM una por
semana.
 Régimen alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la Penicilina: Doxiciclina, 100 mg por vía
oral, dos veces al día durante 30 días.
 La penicilina es el tratamiento de elección para sífilis en el embarazo (y el único considerado efectivo),
si la paciente es alérgica a la penicilina (antecedente de fenómeno alérgico mayor como edema de
glotis, broncoespasmo severo) se sugiere realizar protocolo de desensibilización.

Seguimiento y control del tratamiento

 Todos los pacientes deben realizar controles con VDRL cuantitativa a los 3, 6 y 12 meses posteriores al
tratamiento, continuando con los testeos hasta documentar la negativización de la prueba a los 24 y 36
meses. En las mujeres embarazas estos controles deben ser mensuales.
 Manejo de los contactos sexuales:
o Hacer hincapié en el consultorio sobre las parejas sexuales que tuvieron 90 días anteriores al
diagnóstico, deben ser tratadas como portadoras de una sífilis temprana aun cuando no presente
síntomas y las serologías sean negativas (pueden estar incubando la infección y aún no haberse
positivizado la VDRL). Indicar una única ampolla Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM
(tratamiento profiláctico).

HERPES GENITAL
 Generalmente es causado por el herpes tipo 2, aunque el tipo 1 también puede estar implicado en la
presentación genital.
 Actualmente se considera que es la responsable del 80% de las úlceras genitales a nivel mundial.
 Clínicamente puede manifestarse como una ulcera dolorosas a nivel genital, como hasta síntomas
constitucionales

Conducta ante un paciente con diagnóstico de herpes genital

 Primero consejería.
 Reasegurar en cuanto a su benignidad.
 Ofrecer tratamiento del episodio (acorta el periodo sintomático aunque solo es efectivo si se inicia
antes de las primeras 72 horas de la aparición de las lesiones) o bien tratamiento supresivo.
 El uso del preservativo es útil para evitar la diseminación de la infección.

Tratamiento del primer episodio (primoinfección)

 Debe indicarse apenas comienzan los síntomas prodrómicos o en las primeras 72 horas luego de la
aparición de las lesiones. De esta manera, el tratamiento puede acortar la duración del cuadro.
 Los esquemas recomendados son: aciclovir, 400 mg 3 veces por día.
 Todos se indican vía oral por 7 a 10 días. En los pacientes positivos para VIH los esquemas de
tratamiento de la primoinfección son iguales.

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Tratamiento de las recurrencias
 Aciclovir 800 mg VO 2 veces por día por 5 días.

Tratamiento supresor
 Tiene como objetivo reducir la cantidad de recurrencias anuales, debiendo indicarse en pacientes que
padecen 6 o más recurrencias al año.
 El tratamiento ha demostrado reducir las recurrencias en un 70-80%. La eficacia y seguridad de los
tratamientos diarios ha sido documentada por seis años para el aciclovir y uno para el valaciclovir y
famciclovir.
 Aciclovir 400 mg VO 2 veces por día , por 6 a 12 meses

CHANCROIDE
 Es una enfermedad mucho menos prevalente que las anteriores, causado por Haemophilus Ducreyi.
 Clínicamente se caracteriza por una úlcera genital dolorosa asociada a una adenopatía supurativa.
 Se recomienda realizar tratamiento empírico en todo paciente con úlcera genital que recibió
tratamiento para sífilis adecuadamente y que luego de dos semanas la úlcera no revierte

INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN

EL ADULTO
 Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las patologías infecciosas más frecuentes
tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario.
 La mayoría de las ITU ocurre en mujeres sin enfermedades de base y sin anomalías estructurales del
tracto urinario, por lo que se consideran ITU no complicadas.
 Se calcula que el 50-60% de las mujeres adultas tendrá al menos un episodio de ITU en su vida.
 La infección puede comprometer la vejiga (cistitis), el riñón (pielonefritis) o puede solo estar limitada a
la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas (bacteriuria asintomática).

ITU no complicadas
 Cuando no existe condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento

Cistitis aguda no complicada

 Mujeres sexualmente activas con disuria y/o polaquiuria.
 La presencia de disuria con polaquiuria o urgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales, tiene
una probabilidad pre-test de corresponder a una ITU del 80%
 La fiebre suele estar ausente.

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Infección urinaria alta o pielonefritis no complicada
 La presentación clínica suele ser en mujeres entre 18 y 40 años con fiebre, con o sin escalofríos, dolor
lumbar o el ángulo costo-vertebral, dolor abdominal, náuseas o vómitos.

AGENTE ETIOLOGICO
 E. coli causa entre el 75-95% de los episodios de cistitis aguda no complicada.
Los episodios restantes:
 El Staphylococcus saprophyticus.
 Proteus mirabilis.
 Klebsiella pneumoniae.
 Streptococcus agalactiae.
 Enterococos.

RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS DEL ESTUDIO REALIZADO EN LA

CIUDAD DE BS AS

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DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico de infección urinaria baja es principalmente clínico, pudiéndose indicar tratamiento
antibiótico empírico.

Estudios complementarios:
 Sedimento urinario La presencia de más de 10 leucocitos por campo en el sedimento urinario es
indicativa de inflamación de las vías urinarias y sugiere IU.
 Tiras reactivas (valor predictivo positivo del 94% )
 Urocultivo (certeza) Como se realiza la orden?

INDICACIONES PARA LA CORRECTA TOMA DE MUESTRA:

 El punto más importante es la obtención de la muestra sin que la orina tenga contacto con los genitales
externos. Para ello debe colocarse un tampón vaginal e higienizar la zona perineal con jabón común.
Para reducir la contaminación de la muestra con bacterias de la flora uretral, la primera parte de la
micción, debe descartarse recogiendo la micción media en un contenedor estéril.
 La concentración de bacterias es mayor en la primera orina de la mañana y aunque no es
imprescindible, es el momento óptimo para obtener muestras para cultivo. En hombres, es menos
frecuente la contaminación y para una recogida correcta basta con retraer la piel del prepucio.
 En pacientes con sondaje vesical permanente, la recogida de orina para cultivo se realiza aspirando con
aguja y jeringa, a través del cono de la sonda, después de desinfectarlo con un antiséptico. Nunca debe
obtenerse muestra de la bolsa colectora.
 La punción-aspiración suprapúbica permite obtener orina directamente de la vejiga a través de la pared
vesical y es la técnica de elección en pacientes en los que no es posible obtener orina libre de
contaminantes. Resulta especialmente útil y fácil de realizar en niños y suele realizarse bajo control
ecográfico. Estas muestras están exentas de contaminación y cualquier hallazgo microbiológico debe
considerarse significativo
 En niños pequeños sin control de esfínteres, se pueden utilizar bolsas colectoras que se aplican con un
adhesivo después de lavar el área perineal y genital. Sin embargo, es muy frecuente la contaminación y
aun aplicándolas correctamente sólo se obtienen resultados válidos en el 50-60% de los casos. Los
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resultados del cultivo de muestras obtenidas con esta técnica sólo tiene valor para descartar ITU
cuando el cultivo resulta negativo.
 Una vez obtenida la muestra de orina, el transporte al laboratorio debe realizarse en el plazo de tiempo
más breve posible ya que, después de dos horas a temperatura ambiente, la multiplicación de
microorganismos en la muestra puede dar lugar a resultados microbiológicos erróneos. Si el transporte
no puede realizarse inmediatamente, es necesario refrigerar las muestras a 4 0C lo cual permite su
conservación durante unas 24 horas.

Se requieren al menos dos urocultivos con recuentos > 105 UFC/mL en ausencia de sintomatología para el
diagnóstico de bacteriuria asintomática.

FACTORES PREDISPONENTES
Entre los 15 y los 50 años:
 El coito.
 Nueva pareja sexual en el año previo.
 Uso de espermicidas.
 Antibioticoterapia previa.
 ITU previa.
 Antecedentes de ITU en la infancia e historia de ITU en mujeres familiares en primer grado.

Entre los 50 y los 70 años:

 La depleción estrogénica.
 La cirugía urogenital.
 La incontinencia urinaria.
 El Cistocele.
 El residuo postmiccional.
 Historia de ITU en el periodo pre-menopáusico.

TRATAMIENTO

Cistitis:
 En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario, no es necesario realizar un
urocultivo, excepto en caso de recidiva. Se iniciará tratamiento antibiótico empírico.
 El TMS ha sido la droga más estudiada para el tratamiento de las IU. Su utilización durante tres días
produce erradicación bacteriológica comparable al de siete a diez días de duración, y superior al
tratamiento con monodosis. Sin embargo, existe una tendencia al aumento de las recurrencias con
estos tratamientos, que se ve compensado por una disminución de los efectos adversos.

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 Nitrofurantoína: Las tasas de sensibilidad son elevadas (superiores al 95%). La nueva posología es de
100 mg/12 hs durante 5 días. Recordar que su uso es limitado a las cistitis.
 Fluoroquinolonas: estudios realizados en nuestro medio, las tasas de resistencias de E. coli (y otras
enterobacterias) se han estimado entre el 20- 25%, dichos estudios están sesgados ya que están
realizados a partir de los urocultivos remitidos a los servicios de microbiología, ya que en la cistitis no
complicada no se practica rutinariamente un urocultivo. Las drogas recomendadas son la Norfloxacina
400 mg/12 hs por 3 días o la ciprofloxacina 250 mg/12 hs. Está recomendado su uso cuando la
resistencia a las quinolonas es < al 10%.
 Fosfomicina: Constituye una de las pautas de elección en nuestro medio, tanto por la simplicidad de la
pauta habitual, una única dosis de 3 g, como por las bajas tasas de resistencia.
 Betalactámicos con inhibidor de las betalactamasas: Amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam.
desarrollo de resistencias, de los uropatógenos de la comunidad que, en el caso de Escherichia coli,
supera el 50%, el mayor riego a desarrollar candidiasis vaginal y la menor eficacia con pautas cortas de
3 días hacen que deban ser considerados como una pauta alternativa de 2da línea.
 Cefalexina y el cefadroxilo: presentan mejor actividad in vitro frente a los uropatógenos; sin embargo,
su corta vida media junto con la incapacidad de descolonización del reservorio vaginal desestiman estas
drogas como las opciones de primera elección.
 Cefalosporinas de 2da y 3era generación: Son una alternativa válida de 3era línea dado el precio más
elevado y el riesgo de seleccionar enterobacterias BLEES.

La recomendación para el tratamiento empírico de infección urinaria no complicada según el Consenso

Intersociedades recomienda el tratamiento de IU bajas no complicadas con TMS en las pacientes en
quienes a través del interrogatorio pueden descartarse los factores mencionados que predisponen a
mayor resistencia. Cuando existen factores que incrementan el riesgo de resistencia puede utilizarse
nitrofurantoína durante 7 días o fluoroquinolonas durante 3 días. En el caso de utilizarse betalactámicos,
se recomienda prolongar la terapia por cinco a siete días.

PIELONEFRITIS
La pielonefritis aguda
 Infección urinaria que afecta a la pelvis y al parénquima renal.
 Dolor lumbar y sistémico como la fiebre, que la diferencian claramente de la infección del tracto
urinario inferior.
 La etiología de la pielonefritis es similar a la de la cistitis porque la etiopatogenia es similar. En
pacientes con pielonefritis se debe realizar un urocultivo con antibiograma antes de iniciar la
antibioterapia empírica.
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 Respecto a los antimicrobianos que se utilicen de manera empírica deben ser activos frente a más del
95% de las cepas de E. coli y alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria, en el
tejido renal y en el suero, dada la posibilidad de bacteriemia.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
 Los pacientes con sepsis grave, clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,
tumoración renal, insuficiencia renal aguda), patología de base que puede influir en la etiología y en la
respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados), los pacientes que
no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no
puedan cumplir el tratamiento por vía oral (vómitos, causa social, etc.)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Es la existencia de bacterias en el tracto urinario en un recuento significativo en una muestra de orina
correctamente recogida, en una persona asintomática.
 La detección de la BA es apropiada solo en aquellos casos en los que ésta se asocia a efectos adversos a
corto plazo (bacteriemia y sepsis, deterioro del estado funcional) o a largo plazo (progresión de una
nefropatía existente a enfermedad renal crónica, etc.)
 No realizar detección sistemática ni tratamiento de la BA en las mujeres pre-menopáusicas no
embarazadas.
 La BA representa un riesgo importante para la salud de la embarazada, por lo que su detección y
tratamiento son fundamentales. Predispone a la progresión a pielonefritis y sepsis.
 El 40% de las mujeres embarazadas con BA desarrollarán una pielonefritis si no reciben tratamiento.
Además, la BA aumenta el riesgo de parto pre-término, de bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal.
 El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF) recomienda realizar rastreo
universal de la BA en el embarazo. El rastreo se debe realizar en el 1er trimestre del embarazo, debido
a su mayor prevalencia en este periodo y la prueba de elección es el urocultivo.

Manejo terapéutico

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 Hecho por Liège Magalhães

LAS INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

 (IUR), definidas como tres episodios de IU en los últimos 12 meses o 2 episodios en los últimos 6
meses.
 El principal factor predisponente es el número de relaciones sexuales.
 Hace más de una década se demostró que no existía relación entre las infecciones urinarias
recurrentes y la práctica de micción pre y/o postcoital, el número diario de micciones, los hábitos
de limpieza corporal tras la defecación, la utilización de duchas vaginales, el empleo de ropas
ceñidas, ni tampoco con el índice de masa corporal.

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES URINARIAS

 Arándanos.
 Consejería.
 Estrógenos.
 Profilaxis antibiótica: Una medida clásica de profilaxis para evitar nuevos episodios de IU en mujeres
con infecciones recurrentes es la administración de antibióticos a dosis bajas durante 6 a 12 meses.
 Profilaxis continúa.
 profilaxis postcoital.

INFECCIONES URINARIAS EN EL PACIENTE SONDADO

 El sondaje vesical permanente constituye el factor predisponente más importante de la IU nosocomial.

DENGUE
DENGUE EN ARGENTINA
 Se notificaron más de 39.500 casos por sospecha de dengue en los últimos 8 meses. La mayoría son
autóctonos.
 Ministerio de Salud de la Nación da cuenta de que, desde el 29 de julio de 2019 al 5 de abril de 2020, en
la Argentina se notificaron 39.573 casos con sospecha de dengue de los cuales 14.237 fueron
confirmados (11.297 sin antecedentes de viaje y 2.945 con antecedentes de viaje a zonas con
circulación viral).

DENGUE
 Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, siendo la transmisión predominantemente doméstica.
Pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la
mañana y en las últimas horas de la tarde. En algunas ocasiones el Aedes aegypti se alimenta en los
ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.
 El comportamiento del dengue en Argentina es epidémico, y la ocurrencia de casos se restringe a los
meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en
los países limítrofes.

DIAGNÓSTICO
 Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril inespecífico definido como, persona de
cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración sin afección de las
vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes signos:
o Cefalea y/o dolor retroocular.
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 Hecho por Liège Magalhães
o Malestar general, mioartralgias.
o Diarrea, vómitos.
o Anorexia y náuseas.
o Erupciones cutáneas.
o Petequias o prueba del torniquete positiva.
o Leucopenia, plaquetopenia (solo si los recursos están disponibles).

CUADRO CLÍNICO
 Las formas severas se denominan dengue grave y el cuadro clínico se caracteriza por inestabilidad
hemodinámica, hemorragias gastrointestinales importantes, coagulación intravascular diseminada y
shock. En la mayoría de los casos se puede detectar hepatomegalia, hepatitis grave por dengue
(transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como
miocarditis.
 Estos casos son más frecuentes en personas que tuvieron dengue por un serotipo (infección primaria) y
se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer
cuadro.

LA INFECCIÓN POR DENGUE PUEDEN DIVIDIRSE EN TRES ETAPAS

1. Etapa febril.
2. Etapa crítica.
3. Etapa de recuperación.

 ETAPA FEBRIL
o Puede durar entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos), se asocia a la viremia,
o Existe una alta posibilidad de transmisión
o En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, mialgias y artralgias, cefalea, astenia,
exantema, prurito, y síntomas digestivos tales como discreto dolor abdominal y diarrea. Es frecuente la
presencia de leucopenia con desviación hacia la izquierda (linfocitosis relativa), trombocitopenia e
incremento de las transaminasas.

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 ETAPA CRÍTICA
o Se caracteriza por la extravasación de plasma (por aumento de la permeabilidad vascular a nivel
sistémico) que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión).
Este aumento de la permeabilidad lleva a un estado de hemoconcentración que se evidencia por un
aumento del hematocrito superior al 20% del valor basal, constituyendo un método confiable para
monitorear la fuga del plasma.
o Resulta fundamental el control estricto durante las 48 horas posteriores al cese de la fiebre, ya que
constituye el período de mayor riesgo de complicaciones, por lo tanto es importante informar al
paciente y su familia de los signos de alarma
o El cuadro de shock puede ser prolongado o recurrente
o Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace
más intenso en la etapa crítica.
o La plaquetopenia es debida a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado,
de carácter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperación de manera espontánea, después de
un breve período. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse indican que el paciente ha iniciado su
mejoría.

 ETAPA DE RECUPERACIÓN
o Se hace evidente la mejoría del paciente pero en ocasiones, continúa la sobrecarga de volumen y
puede agregarse alguna infección bacteriana. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a
aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica,
insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).

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CONFIRMACIÓN DE DENGUE
 El diagnostico de laboratorio solo se hace hasta que se confirma que hay circulación viral en el área.
Una vez confirmada la circulación viral por laboratorio no se hace diagnostico acaso.
 En un área sin circulación autóctona de dengue, si la muestra (suero o tejidos) es obtenida antes del 5º
día de evolución de los síntomas se dispone de diferentes metodologías diagnósticas:
- Detección de Antígeno NS1.
- Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral.
 Si la muestra es tomada a partir de los 5 días de iniciados los síntomas se realiza detección de
anticuerpos IgM específicos para virus de dengue.
 En un área con circulación autóctona de dengue toda persona con cuadro clínico compatible con
dengue y nexo epidemiológico constituirá un caso de dengue a los fines de su tratamiento.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES

 Indicar reposo y reposición de líquidos con caldos, jugos de frutas, leche, sales de rehidratación, no se
debe administrar agua solamente.
 En menores de 6 meses se recomienda continuar con la lactancia materna, aumentando la frecuencia
según demanda. Lo mismo para los alimentados con fórmulas o leche de vaca fluida.
 Proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la
transmisión viral.
 Indicar paracetamol para el dolor y la fiebre, contraindicados otros antiinflamatorios no esteroides
como diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina, como también los corticoides, antibióticos y la
utilización de la vía intramuscular.
 Concurrir a controles en forma diaria para ser evaluados por algún integrante del equipo de salud
(médico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde
el inicio de la caída de la fiebre hasta 48 horas después.
 El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y sin criterios para ser
clasificados como dengue grave debe ser realizado en el hospital.

FASE CRÓNICA
 La sintomatología de la enfermedad puede estar presente dos años después de haber sido infectados.
 Son similares a la de la fase aguda y las dos más comunes fueron mialgias y artralgias.
 Menos comunes: pérdida de la memoria en un 19,4% de los casos.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
RESFRÍO COMÚN
 El resfrio común constituye el 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores y es la primera
causa de ausentismo laboral.
 La etiología es siempre viral.
 Luego de un periodo de incubación de 2 a 5 días comienzan los síntomas y signos:
o Congestión nasal.
o Irritación faríngea.
o Fiebre.
o Rinorrea acuosa.
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o Tos.
o Estornudos.
o Malestar general.

TRATAMIENTO SINTOMATICO
 Hidratación abundante.
 Solución salina local o inhalaciones de vapor: para fluidificar las secreciones y facilitar su eliminación.
 Antiinflamatorios no esteroideos (aines): para disminuir la fiebre, la cefalea, las mialgias.
 Antihistamínicos: para reducir la rinorrea y los estornudos.
 Expectorantes, otros antihistamínicos, vitamina c y vacunas orales: no demostraron ser efectivos.
 No se aconseja el uso de nebulizaciones con soluciones hipertónicas ya que pueden desencadenar
hiperreactividad bronquial.

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FARINGOAMIGDALITIS

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TEST DIAGNÓSTICOS PARA INFECCIÓN POR EBHGA
 Cultivo de fauces: es el “gold standard”
 Tomar la muestra antes del inicio del tratamiento.
 Se debe hisopar la zona posterior de las amígdalas y faringe.
 Evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad oral. Este método tarda entre
24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es útil para decidir el tratamiento en forma rápida.
 Detección rápida de antígenos (test rápido): en general los métodos comerciales utilizados en la
actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad entre el 80-90%.
 ASTO: no es útil para diagnóstico.
 Si se cuenta con método rápido para EBHGA, este se debe realizar primero. Si el resultado es positivo,
se prescribe tratamiento antibiótico y si es negativo, se aguarda el resultado del cultivo, manejando
sintomáticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que este el resultado.
 Esta demora en el inicio del tratamiento antibiótico no disminuye la efectividad del antibiótico en
prevenir la fiebre reumática y en cambio sí evita tratamientos innecesarios.
 Si el cultivo es negativo no se deben indicar antibióticos.

TRATAMIENTO DE FARINGITIS AGUDA POR EBHGA

 Penicilina, fenoximetilpenicilia 500.000 UI cada 8 hs(penoral)(VO) viene de 24comp., durante 10 días o
amoxicilina 500mg cada 8 hs por 10 días (amoxidal viene de hasta 21 comp) durante 10 días
 Alérgicos o alternativos: Azitromicina VO, 500 mg/día 1er día, y 250 mg/día los siguientes días hasta
completar 5 días.
 Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de contagiar.

FARINGITIS RECURRENTE
 Reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento.
 Amoxicilina/clavulanico, VO, 500 mg c/12hs durante 10dias o Penicilina benzatínica, IM en dosis única +
Rifampicina hasta 300 mg c/12 hs los últimos 4 días del tratamiento.
 En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar
la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos.
 Para faringitis a repetición (entre 5 y 6 episodios por año) puede indicarse Penicilina V a dosis
habituales asociadas a Rifampicina 600mg una vez por día los últimos 4 días.

OTITIS MEDIA AGUDA

 La otitis media aguda (OMA).
 El resfrio común es un factor predisponente importante en la patogenia de la OMA.
 Solo un 16% de los casos de OMA en atención primaria ocurre en los adultos.
 Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentemente son el Streptococcus pneumoniae, el
Haemophilus Influenzae, la Moraxella Catarrhalis y los virus respiratorios.
 Existe una variedad de OMA que es la otitis media con exudado o derrame (OME). Es la inflamación del
oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de inflamación aguda.
La OME es generalmente asintomática y la otalgia es poco frecuente.
 En el 5% de los adultos puede existir perforación timpánica como complicación de una OMA.
 Las perforaciones suelen resolver en alrededor de 4 semanas. Durante este periodo el paciente debe
evitar que ingrese agua en el oído durante el baño y no debe sumergir la cabeza.

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SINUSITIS AGUDA
 La sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Generalmente es causada por una
infección viral (20 a 200 veces más frecuente).
 Cuando la sinusitis aguda es bacteriana los principales agentes responsables son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus Influenzae y Moraxella Catarrhalis (20% de los casos).

CUATRO SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES

1. Descarga mucopurulenta
2. dolor maxilar, dental o facial
3. Aumento de la sensibilidad maxilar unilateral
4. Empeoramiento de los síntomas luego de una mejoría inicial.

Cuando los pacientes persisten sintomáticos durante 10 días la probabilidad de diagnóstico de rinosinusitis
bacteriana aumenta significativamente.

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La radiografía de senos paranasales (proyección frontonasal y mentonasal) puede estar indicada

para detectar complicaciones en casos severos o en pacientes con sinusitis crónica o recurrente.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS AGUDA

 El tratamiento está dirigido al manejo de los síntomas, sobre todo para aliviar el dolor, por lo que se
pueden utilizar descongestivos y analgésicos.
 Los antihistamínicos podrían ser beneficiosos en pacientes con base atópica.
 El tratamiento de elección es amoxicilina 500 a 1000 mg c/8 hs vía oral.
 Amoxicilina-clavulanico *875 mg/125mr c/12 hs VO 7-10 días.
 Azitromicina 500 mg día VO 3 a 5 días.
 Claritromicina 500 mg c/12 hs VO 7 a 10 días.
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BRONQUITIS AGUDA
 Los agentes más frecuentes son infecciones virales.
 El diagnostico siempre es clínico y se basa en la aparición aguda de tos habitualmente productiva.
 Examen físico: Habitualmente el examen es normal aunque en algunos pacientes pueden auscultarse
sibilancias, roncus y ausencia de semiología de condensación pulmonar.
 La oximetría de pulso puede jugar un papel en la determinación de la gravedad de la enfermedad.

TRATAMIENTO
 Existe buena evidencia de que los antibióticos ofrecen pocos beneficios en el tratamiento.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

¿CÓMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE NEUMONÍA?

 Si bien la radiografía de tórax es necesaria para un diagnóstico correcto, en algunas situaciones podría
no estar disponible. En ese caso, sería correcto instaurar tratamiento empírico sin la confirmación
radiológica.

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TRATAMIENTO NAC
 Amoxicilina 1000mg c/d 12 hs por 7 días en paciente sin comorbilidades y menores de 65 años.
 Pacientes mayores a 65 o con comorbilidades asociadas, pensar no solo en neumococo, también en
Haemophilus, micoplasma agregar clavulanico. (amoxicilina 875 más ácido clavulanico 125mg, 1 comp
c/d 12 hs por 7 días. (optamox duo).
 Alternativo por alegrías o demás:
o Azitromicina 500 mg día VO 5 días.
o Claritromicina 500 mg c/12 hs VO 7 a 10 días.

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CUIDADOS
PALIATIVOS
Internado anual rotatorio 2020

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CUIDADOS PALIATIVOS
DEFINICIÓN
Según La OMS (2002).
 Los cuidados paliativos (CP) son un modelo de atención que mejora la calidad de vida de los pacientes
con enfermedades avanzadas de pronóstico letal y la de sus familias, por medio de la prevención y el
control del sufrimiento con la identificación precoz, la evaluación y el tratamiento adecuados del dolor
y otros problemas físicos, psicosociales y existenciales.

PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

 Dar apoyo psicológico, social y espiritual.
 Reafirmar la importancia de la vida.
 Considerar la muerte como algo natural.
 Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible.
 Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.
 Es importante que sean multidisciplinarios.
 Todos los componentes son importantes y deben tener claro Feedback tanto con el paciente como con
la familia.
 Se trabaja en grupos conformados por médicos, enfermeros, kinesiólogos, psicoterapeutas, músico
terapeutas, nutricionistas, etc.
 Se pueden dar en un establecimiento destinado a tal fin, en internación domiciliaria, o de forma
ambulatoria.

CUIDADOS PALIATIVOS BASES TERAPÉUTICAS

 Atención integral e individualizada, realizando una evaluación multidimensional: valoración de los
aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.
 La unidad de tratamiento está conformada por el paciente y su familia (o entorno significativo), y el
núcleo fundamental de apoyo reside tanto en el domicilio como en el hospital. La familia necesita
acompañamiento específico y educación para el cuidado.
 La toma de decisiones está basada en la autonomía y la dignidad del paciente.
 Actitud terapéutica activa, readecuando los objetivos terapéuticos con el transcurso de la enfermedad,
con actitud esperanzadora.
 El fomento del respeto, el confort y la comunicación entre el paciente, la familia y el equipo de salud.

CUIDADOS PALIATIVOS CONCEPTOS ESENCIALES

 Enfermedades crónicas con pronóstico de vida limitado: son enfermedades de curso progresivo y
gradual, que afectan la autonomía y la calidad de vida. Presentan respuestas variables al tratamiento
específico y evolucionan en crisis hacia la muerte a mediano plazo.
 Situación de enfermedad terminal: enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con múltiples
síntomas, impacto emocional, pérdida de autonomía y escasa o nula respuesta a los tratamientos
específicos curativos, con pronóstico de vida limitado a semanas o meses.
 Situación de agonía: precede a la muerte cuando se produce en forma gradual. Existe deterioro físico
intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad para la
ingesta y el pronóstico de vida está limitado a horas o días.

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¿CUÁNDO SE UTILIZAN LOS CUIDADOS PALIATIVOS?
Se administran a lo largo de la enfermedad. Deben empezar en el diagnóstico y continuar durante el
tratamiento, durante los cuidados de seguimiento y al final de la vida.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA CON LOS CUIDADOS DE FIN DE VIDA?

Los cuidados al final de la vida tienen los mismos principios de comodidad y apoyo, los primeros se ofrecen
más temprano en el curso de la enfermedad. El tratamiento continúa administrándose y evaluándose
mientras el paciente recibe estos cuidados. Los cuidados al final de la vida son una forma de cuidados
paliativos que se administran a una persona cuando las terapias ya no controlan la enfermedad.

¿CUÁNDO SE HABLA DE CUIDADOS DE FIN DE VIDA?

Se enfocan en el cuidado no en la curación. Cuando una persona recibe un diagnóstico terminal (lo cual casi
siempre se define como el período en el que la esperanza de vida es de 6 meses o menos) y se acerca al
final de la vida, reúnen las características para recibir cuidados para el final de su vida.

¿QUÉ PROBLEMAS SE TIENEN EN CUENTA EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS?

PROBLEMAS FÍSICOS
 Los síntomas físicos más comunes son el dolor, fatiga, falta de apetito, náuseas, vómitos, falta de aire e
insomnio.
 Muchos de éstos se pueden aliviar con medicamentos o con otros métodos como la terapia nutricional,
la fisioterapia o las técnicas de respiración profunda. Además, la quimioterapia, la radioterapia o
la cirugía pueden usarse para reducir el tamaño de tumores que causan dolor y otros problemas.

PROBLEMAS EMOCIONALES Y PARA HACER FRENTE A LA ENFERMEDAD

 Nuestro Rol es proporcionar recursos para ayudar a los pacientes y a sus familias a hacer frente a
las emociones que acompañan a un diagnóstico de una enfermedad terminal y al tratamiento de la
misma. La depresión, la ansiedad y el temor son algunos de los problemas que se pueden tratar con
los cuidados paliativos.
 Proveer orientación, recomendar grupos de apoyo, realizar reuniones familiares y hacer
recomendaciones a profesionales de salud mental, se encuentra dentro de estos cuidados.

PROBLEMAS PRÁCTICOS
 Los pacientes pueden tener inquietudes financieras o legales, preguntas sobre la obra social,
preocupaciones sobre el empleo y sobre la preparación de instrucciones médicas por adelantado.
 Para muchos pacientes y sus familias, es difícil entender el lenguaje técnico y los detalles específicos de
las leyes y de los formularios. Para aligerar esta carga, el equipo de cuidados paliativos puede ayudar en
la coordinación de los servicios apropiados. Por ejemplo, el equipo puede dirigir al paciente y a sus
familias a recursos que ofrecen orientación financiera, explicaciones de los formularios médicos, u
orientación legal, o a identificar recursos locales y nacionales que pudieran serles útiles, muchas veces
entra en juego el rol del trabajador social.

PROBLEMAS ESPIRITUALES
 Cuando reciben el diagnóstico de una enfermedad terminal los pacientes y sus familias suelen buscar
con más profundidad el significado de su vida. Para algunos pacientes, la enfermedad les da fe, para
otros, la enfermedad hace que pongan su fe en duda mientras luchan para entender por qué a ellos. Un
experto en cuidados paliativos puede ayudar a las personas a explorar sus creencias y valores para que
encuentren paz o para que lleguen al punto de aceptación que es apropiado en su situación.
 En este punto, el equipo de cuidados paliativos debe estar preparado para acompañar al paciente en su
problema existencial, en este caso la proximidad de la Muerte.
 Las practicas curativas no médicas, terapias alternativas, sacerdotes, chamanes, rabinos o el soporte
religioso al que necesite la persona en ese proceso, puede aportar al equipo de cuidados paliativos su
punto de vista, siempre y cuando no sea perjudicial de forma directa para la persona.

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 La unidad de tratamiento es siempre paciente-familia (o entorno significativo). Los Cuidados Paliativos

no asisten sólo a personas con enfermedades oncológicas; también a personas con enfermedades
crónicas, evolutivas y avanzadas con pronóstico de vida limitado.

 La esfera de atención no sólo se limita al malestar físico, sino que se evalúa la persona en forma
multidimensional, apreciando además la esfera emocional, social y espiritual.

 Los Cuidados Paliativos pueden realizarse tanto en el domicilio como en un lugar de consulta
ambulatoria, durante la internación en un hospital general o en unidades específicas, en casas de
cuidados (hospicios) o geriátricos, etcétera.

 Los cuidados de fin de vida son sólo una parte de los Cuidados Paliativos.

 Para poder brindar asistencia a pacientes que requieran Cuidados Paliativos es necesario tener el
conocimiento básico de los mismos, la medicación, y eventualmente contar con un equipo
especializado de asesoramiento, a quien se pueda consultar.

 La mejor calidad de atención que se puede brindar en Cuidados Paliativos es en red, con un programa
que contemple la Atención Primaria de la Salud, coordinando los centros ambulatorios y el domicilio
con los equipos especializados y el hospital de agudos.

 El modelo de gestión de casos, centrado en la responsabilidad compartida de coordinar los cuidados,

recursos, servicios y profesionales, supone una de las múltiples formas de avanzar y mejorar la atención
integrada, coordinada y continuada.

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COMO DAR MALAS NOTICIAS

 Cuando un profesional de la salud debe atender a una persona enferma en estado avanzado, es
importante que considere que la comunicación que se instalará entre ambos tiene algunas
características y particularidades que es conveniente tener en cuenta.
 La muerte atemoriza a la gente en general, a quien le informan que esta próxima a ella lo padece y a
su familia en particular.
 Dar este tipo de noticias Puede causar temor en los profesionales de la salud, sobre todo si no atienden
habitualmente a este tipo de pacientes.
 Los profesionales somos parte de la sociedad y de la cultura en la que vivimos, y por lo tanto, también
tenemos miedo a la muerte y a que «se nos mueran pacientes» compartimos prejuicios, creencias y
preconceptos con nuestros conciudadanos.
 Por lo tanto, es conveniente enfrentar estas situaciones habiendo previamente reflexionado y
comprendido, al menos en lo posible, los propios miedos y las propias trabas, para no atribuir a los
pacientes y/o sus familiares actitudes que en realidad son nuestras.
 Refuerzo emocional en la comunicación:
 «El sanador Herido»
Descrita por Nouwen (1971) y retomada por Benito (2011)
Es una auto terapia que pretende disminuir el impacto emocional del acercamiento, alcanzar una
compresión más profunda y personal de la angustia en esta situación y hacer posible la
comunicación con el paciente.
 Tener en cuenta que el paciente siempre es el que decide hasta donde quiere saber o no saber y con
quien compartir este conocimiento.
 Si el paciente está en pleno uso de sus capacidades mentales, y quiere saber su diagnóstico y
pronostico, uno debe dar a conocer el mismo mientras se pueda con las herramientas más didácticas
que posea.
 Tomar un tiempo para evacuar todas las dudas que el paciente pueda tener de su patología, mientras
este en nuestro alcance.
 Acompañar al paciente en transmitir la información a quien el crea necesario mientras sea posible.
Recordar las bases del secreto médico.

FASES DE ADAPTACIÓN A LA ENFERMEDAD. (KUBLER ROSS)

 El impacto que produce en el paciente recibir la noticia de una enfermedad u estado que amenaza su
vida produce respuestas emocionales características y normales:

1. Fase de negación:
Trata de huir de la realidad negando la evidencia. Es la reacción más frecuente y puede ser recurrente a
lo largo del proceso.

2. Fase de ira:
Asimila la realidad, y la negación, da paso a la rabia, aparece un enfado extremo, se queja por todo e
intenta buscar algún culpable de su estado.

3. Fase de negociación:
Es el primer paso de la aceptación, el paciente intenta solucionar su estado, mediante pactos con Dios,
con los demás o consigo mismo, con la esperanza de obtener la curación o el aumento del tiempo de
vida.

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4. Fase de depresión:
La negociación no funciona y su estado empeora, se debilita y lo invade una profunda tristeza por ver lo
irremediable de su estado.

5. Fase de aceptación:
Comprensión total de la situación, reconciliación con su entorno vital, periodo de sensación de
plenitud, Las necesidades espirituales se vuelven muy importantes, se busca el cierre de círculos vitales
y la despedida de los seres queridos.

6. Fase de decatexis:
Se produce una ruptura con la realidad. El paciente se rinde incondicionalmente, en este momento los
dolores cesan, y el enfermo se encuentra en un estado de conciencia lejana. En este momento las
palabras Sobran, el mejor soporte para el enfermo son el acompañamiento en silencio y las sensaciones
táctiles como caricias o perfumes.

INTERVENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA:

 La noticia de la enfermedad de un ser querido, produce en la familia las mismas fases descriptas en el
paciente, no obstante la persona cuidadora principal, es la que va a necesitar más atención.
 El cuidado de un enfermo, desarrolla estrés y cansancio físico y emocional, que desemboca en ingresos
hospitalarios innecesarios.
 El apoyo, intervención y soporte multidisciplinario, debe ser acorde y constante en todas las etapas del
proceso.
 Tanto al paciente como a la familia.

ES UNO DE LOS ASPECTOS MAS DELICADOS EN EL DESARROLLO PERSONAL Y PROFESIONAL DE LOS

MÉDICOS, LAS FORMAS Y ESTILOS DE COMUNICACIÓN SON DIFERENTES DE PERSONA A PERSONA, POR
LO CUAL ES UNA HABILIDAD QUE SE DESARROLLA CON LA PRACTICA Y LA OBSERVACIÓN.

DOLOR
INTRODUCCIÓN
 El dolor es el síntoma principal en la mayoría de los pacientes en cuidados paliativos.
 Su prevalencia es del 30% en el momento del diagnóstico y del 70 al 80% durante las últimas fases de la
enfermedad.
 Es más frecuente en el cáncer de pulmón, próstata y mama, mientras que enfermedades hematológicas
malignas solo aparece en el 5% de los pacientes.
 Para su tratamiento es fundamental considerar que los aspectos psíquicos y físicos del dolor están
íntimamente relacionados.
 Es importante tener en cuenta las circunstancias que modifican la tolerancia al dolor.

CIRCUNSTANCIAS QUE MODIFICAN LA TOLERANCIA AL DOLOR

 Elevan el umbral del Dolor: Sueño, Reposo, apoyo familiar, terapia ocupacional, disminución de la
ansiedad, elevación de la autoestima y buen estado de ánimo.
 Reducen el umbral de dolor: Insomnio, incomodidad, ansiedad, miedo, depresión, aburrimiento,
conspiración de silencio, aislamiento y abandono social.

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VALORACIÓN DEL DOLOR

 Es necesario conocer su origen, temporalidad, localización e intensidad.
 Según la duración:
1. Dolor agudo: De inicio Brusco y corta duración. (Naturaleza protectiva)
2. Dolor Crónico: persiste a lo largo del día con altibajos pero sin desaparecer. Pude durar semanas,
meses o años. (Naturaleza patológica).
3. Dolor Irruptivo: Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad, y de corta
duración. Que aparece sobre la base de un dolor preexistente.
 Este se divide a su vez en Dolor Irruptivo incidental, dolor irruptivo en final de dosis. Y dolor irruptivo
idiopático.

SEGÚN LA INTENSIDAD
 Los de mayor uso son La escala visual análoga. EVA., la escala descriptiva simple o de valoración verbal,
la combinación de ambas escalas y la evaluación de signos y objetivos. Suelen dar buenos resultados.
Estos métodos, tan excesivamente simples muestran solo una aproximación a la magnitud del síntoma.
 Hay una serie de signos objetivos, evidenciables por el personal sanitario por la familia , que pueden
indicar dolor o malestar.
 Mediante la observación del comportamiento o actitudes que adopta el paciente: expresiones faciales,
grado de movimiento, irritabilidad, comunicación lenta y en voz baja, alteraciones en la marcha,
variaciones posturales, etc.
 Cantidad y calidad de los periodos de sueño.
 Parámetros fisiológicos: aumento de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial, sudoración,
alteraciones respiratorias, etc.

ESCALA DE ANALGESIA DE LA OMS

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SEGÚN LA FISIOPATOLOGÍA
1. Dolor Nociceptivo: Se produce por la estimulación de los nociceptores; se distinguen dos tipos, según
las diferencias en el patrón de inervación:
2. Dolor Somático: Se estimulan los nociceptores musculo esqueléticos y cutáneos. Habitualmente es bien
localizado y el paciente puede realizar una buena descripción.
3. Dolor Visceral: Causado por infiltración, distención o compresión de órganos. La estimulación
nociceptiva visceral provoca desde molestia o pesadez, hasta un cuadro algico intenso. Es menos
localizado, y puede irradiar a un área cutánea que tenga la misma inervación. En viseras huecas el dolor
es cortante y continuo tipo cólico.
4. Dolor neuropatico: originado por lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o
centrales. El cuadro algico puede aparecer como una sensación basal dolorosa o quemante
(disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada), sensación de acorchamiento u hormigueo
(parestesia) o percepción de cualquier estimulo como doloroso (alodinia). Es el dolor de más difícil
tratamiento.
5. Dolor Mixto: Coexisten varios de los mecanismos anteriores.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

 Identificar el origen del dolor. Esta consideración es muy importante porque el 80% de los pacientes
presentan más de una localización. Dolorosa y con diversas intensidades que pueden requerir distinto
tratamiento. Suelen aparecer dolores no relacionados con la enfermedad de base: artritis, cefaleas,
caries, cólicos nefríticos, dolor por estreñimiento, etc. Los más comunes son los producidos por
mialgias de origen postural.
 El tratamiento es multimodal, no solo farmacológico. Nunca se debe olvidar el apoyo psicológico y
emocional, ni usar en exceso las benzodiacepinas como ansiolíticos, la somnolencia excesiva es no
deseada. Se debe actuar sobre los factores que modifican el umbral del dolor, Reduciendo los que lo
disminuyen.
 Ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social, etc.
 Potenciando los que lo elevan: Ambiente agradable, (luz, temperatura, olores, música, fotografías,
plantas, Mascotas (Estas últimas son una terapia en sí misma, siempre que se pueda permitir el
contacto con los animales domésticos, permitir su cuidado, con las limitantes de cada caso, cuidar de
una mascota, crea deberes tácitos que conectan al enfermo con la vida). Tratar de evitar el
aburrimiento, con las distracciones que el paciente prefiera y se adapten a sus posibilidades.
 Aumentar el umbral, reduce las necesidades analgésicas.
 Se suele considerar como primer objetivo en el tratamiento analgésico lograr un buen descanso
nocturno.
 No usar placebos, están contraindicados en los cuadros algicos de los pacientes paliativos, hay que
asumir de que cuando el paciente refiere dolor, tiene dolor.
 La analgesia será pautada, anticipándose a la aparición del dolor en los casos crónicos, La prevención
del dolor requiere menos tratamiento, que cuando este aparece, por lo que se recomienda la
administración de analgésicos siguiendo un horario fijo y pautar las dosis de rescate para control de los
dolores episódicos.
 La vía de elección es la oral. El mantenimiento continuo de la analgesia en el dolor crónico se realizara
por vía oral o por vía transdérmica. La vía subcutánea se reservara para estadios más avanzados o ante
la imposibilidad de usar las vías anteriores.
 La prevención y el control de los efectos adversos de los analgésicos, es un pilar fundamental, Para
conservar la vía oral es necesario el uso de protectores gástricos, otra medida a considerar es el uso de
laxantes y antieméticos preventivos cuando se usan derivados de opioides.
 La evaluación Periódica es fundamental, las causas y la intensidad del cuadro algico suelen fluctuar;
pueden aparecer dolores episódicos y efectos adversos farmacológicos, por lo es necesario revisar
continuamente el tratamiento.

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 Mantener una adecuada información: Algunos familiares de pacientes terminales, opinan que es mejor
recibir los cuidados paliativos en el hospital, aduciendo la falta de medios y de conocimiento. Esto va en
detrimento del bienestar del paciente, se puede evitar educando tanto a la familia como al enfermo,
con instrucciones claras, facilitando el acceso a la medicación de rescate (Por ejemplo con jeringas
precargadas) e indicando el apoyo domiciliario.

OPIOIDES
ESCALA DE ANALGESIA DE LA OMS

EVA (ESCALA VISUAL ANÁLOGA)

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 Hecho por Liège Magalhães

OPIOIDES
 Al iniciar el tratamiento analgésico es importante tener en cuenta en que peldaño de la escala de
analgesia de la OMS se encuentra nuestro paciente. Recordar que los adyuvantes y los analgésicos no
opioides están presentes en todas las etapas y son la base fundamental en el control del dolor
neuropático. No iniciar un Opioide tanto menor como mayor sin antes iniciar Los adyuvantes
correspondientes.
 Al momento de escalar la analgesia, escalar también la dosis de la medicación adyuvante, muchas veces
el componte disruptivo o neuropático se maneja mejor de esta forma.

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EFECTOS ADVERSOS

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INSCRIPCIÓN RECETARIO OPIOIDES MAYORES

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PRESCRIPCIÓN DE OPIOIDES
 Recordar aparte de inscribir la firma en el anmat, comprar el recetario verde para opioides mayores.
 Los opioides mayores se prescriben con un recetario especial color verde. Se llenan por triplicado: La
primera copia queda en el recetario y las otras dos copias con el paciente para la farmacia.
 Es importante calcular la dosis diaria requerida, tener en cuenta que en la farmacia solo le dispensaran
la medicación solo una vez al mes, por lo cual tener en cuenta en la dosis los rescates mensuales.
 Nunca permitir que un paciente Paliativo se quede sin medicación.
 Los opioides menores se realizan bajo doble receta archivada.

RECETARIO PARA OPIOIDES MAYORES

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 Siempre buscar la presentación del fármaco a indicar: ejemplo
 Morfina de liberación prolongada presentación: 30 mg comprimidos x 60
 En el caso anterior nuestro paciente utiliza 60mg cada 8 has, lo cual son 6 comprimidos día de 30 mg.
 6 comprimidos día x 30 días : 180 comprimidos al mes
 180 comprimidos al mes dividido 60 comprimidos frasco = 3 frascos mes
 Nuestra receta quedaría así:

SITUACION DE ULTIMOS DIAS, SEDACION

PALIATIVA
SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS
 Los últimos días de la vida de un enfermo constituye un proceso de duración variable, en el que la vida
se extingue gradualmente como consecuencia de la evolución de la enfermedad primaria y las
disfunciones orgánicas que ha ido produciendo durante su desarrollo.
 La situación de últimos días (SUD), también denominada situación de agonía, es un periodo breve, que
no suele durar más de una semana, y que requiere de cuidados especiales.
 No tiene un inicio súbito, aparece gradualmente y difiere del resto de la enfermedad, presenta los
siguientes signos:
o Deterioro del estado físico, con intensa debilidad que conduce al paciente al encamamiento
definitivo.
o Disminución del nivel de conciencia, incremento progresivo de la somnolencia.
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o Pérdida del apetito y/o dificultad para la ingesta, reducción de la actividad intestinal y oligoanuria.
o Alteración de las constantes biológicas, disminución de índices funcionales (karnofsky, Barthel,
Katz).
o Desorientación, confusión, desinterés general desaparece cualquier interés en sobrevivir.
o Puede aparecer angustia y agitación ante la proximidad de la muerte.

EL ABORDAJE ADECUADO DE ESTA SITUACION REQUIERE EL RECONOCIMIENTO CERTERO DE QUE EL

PACIENTE ESTA VIVIENDO LOS ULTIMOS DIAS DE SU VIDA.

 Es más sencillo cuando el equipo conoce al paciente y su evolución, así como también la comunicación
con los familiares.
 Es imprescindible la óptima instauración de los cuidados y la toma consensuada de decisiones.

ÍNDICES FUNCIONALES

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 Para los profesionales de la salud con escasa experiencia, o no conocedores del paciente, se
recomienda la escala de valoración de la agonía de Menten.
 El enfermo, con las características indicadas, que presenta más de tres signos de esta escala, se
encuentra en situación agónica, y, generalmente, fallece antes de 4 días.

ESCALA DE MENTEN

RECOMENDACIONES GENERALES
 Cuidado del entorno:
o Luz moderada.
o Optimizar la temperatura de la habitación, mantener ventilada.
o Evitar ruidos estridentes.
o Seleccionar las visitas, manteniendo la comunicación pero siendo prudentes con los comentarios
delante del paciente.
o Aunque este inconsciente no dejar de hablarle o el contacto físico, el tacto y el oído suelen
permanecer funcionales hasta el final.

 Control del confort:

o Buscar posturas antialgicas y conservarlas con ayuda de almohadas.
o Minimizar los cambios posturales y hacerlos con mucha suavidad.
o Mantener la higiene corporal insistiendo en el secado de las zonas de pliegue, aplicar cremas
hidratantes de forma suave después de aseo.
o Retirar prótesis, dentaduras postizas y valorar la necesidad de mantener los correctores sensoriales
(lentes, audífonos).
o Utilizar en el entorno aromas suaves y familiares, la colonia favorita, talco perfumado suave,
jabones con perfume no agresivo, etc.
o Evitar el olor que desprenden las ulceras con metronidazol tópico, y/o apósitos de carbón activado.
o Aumentar los cuidados de la cavidad oral, limpieza con gasas húmedas y cepillos suaves, e
hidratación con pulverizador (con agua o té de manzanilla frio).
o Hidratar los labios con manteca de cacao.
o Elevar la cabecera de la cama entre 30° y 45° para favorecer la respiración, y colocar en decúbito
lateral con rodillas flexionadas, disminuye el lago faríngeo y permite acceso a la vía rectal.
o Usar prendas holgadas, que no compriman.
o Evitar la realización de aspiraciones, en esta etapa incomodan más que ayudar.
o Si aún se conserva la diuresis, evaluar la colocación de sonda vesical, es una técnica poco agresiva
que libra al paciente de la incomodidad ocasionada por el cambio de pañales asiduo que provoca la
incontinencia, y el dolor de una posible retención urinaria.

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o No incomodar al paciente con tactos rectales y enemas que no sean estrictamente necesarios.
Recordar que el paciente disminuyo su ingesta de sólidos y líquidos, por lo tanto irán disminuyendo
las deposiciones.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
UNA DE LAS TAREAS MAS DIFICILES DEL PERSONAL DE SALUD, ES HACER ENTENDER A LA FAMILIA, QUE
EL PACIENTE EN ESTA ETAPA, NO NECESITA COMER O BEBER A MENOS QUE LO SOLICITE.
 Explicarles que no morirá de hambre o de sed.
 Obstinarse en forzar la ingesta puede incomodar o favorecer la bronco aspiración.
 La colocación de sonda nasogástrica o hidratación parenteral, no mejora la situación o la supervivencia.
 El aporte extra de líquido, favorece la edematización, las secreciones gastrointestinales, y la aparición o
el aumento de estertores.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Una vez llegados a este punto, se deben centrar los esfuerzos en mantener el bienestar del paciente y
redefinir el abordaje terapéutico.

SE RETIRARAN LOS FARMACOS Y LOS CONTROLES QUE NO SEAN PERTINENTES AL CONTROL DEL
CONFORT. (HEMOGLUCOTEST, INSULINA, ANTIHIERTENSIVOS, LAXANTES, OREXIGENOS, DIURETICOS,
ANTITROMBOTICOS, ANTIARRITMICOS, ANTIBIOTICOS, CITOSTATICOS, ETC.
 Tomarse el tiempo nuevamente para dialogar con la familia, y explicar el fundamento de nuestras
acciones, recordar que esto es el pilar fundamental de nuestra labor en esta etapa.
 A continuación repasaremos los síntomas más frecuentes y la farmacoterapia exclusiva del manejo de
los últimos días.
 El manejo de SUD en el domicilio, requiere garantizar una vía para el manejo de fármacos, cuando se
pierde la vía oral, la de elección es la vía subcutánea (ver clase de cuidado de pacientes postrados).
 Los síntomas prevalentes son: dolor, disnea, vómitos, delirium, convulsiones, fiebre, hemorragia y
estertores.

Dolor
 Si el dolor ha estado bien controlado, se mantendrán las dosis establecidas, cumpliendo las pautas
horarias, se adecuaran las dosis equivalentes para la vía subcutánea o se continuara con la tras
dérmica.
 Recordar que puede aumentar el dolor en estos últimos días, siempre dejar medicación de rescate, y se
puede aumentar la dosis de un 30% al 50% de ser necesario.
 Dosis droga patrón Morfina.
o Vía oral : dosis de morfina endovenosa x3
o Vía Subcutánea: Dosis de vía endovenosa x2

Estertores
 Se producen por el cumulo de secreciones en las vías respiratorias superiores en un paciente
demasiado débil para poder movilizarlas.
 Producen mayor incomodidad a los familiares que al paciente.
 Tiene alta prevalencia (cerca del 92%) por eso hay que establecer el tratamiento antes de que aparezca.
o BUTILBROMURO DE HIOSCINA: 20-40 MG C/8 HS SC.
o ESCOPOLAMINA, 0,5 – 1 MG C/4HS SC. CON EFECTO SEDATIVO.

Mioclonias o convulsiones
 En esta situación se tratan con benzodiacepinas:
o Lorazepam IM.
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o Diazepam IR.
o Midazolam 05-10 mg sc.

Disnea
 Es un síntoma frecuente, que produce gran angustia en el paciente y en sus familiares, suele aparecer
acompañada de ansiedad.
 Los opioides, especialmente morfina, reducen la percepción central de la disnea, reducen el trabajo
respiratorio y la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia.
 MORFINA si el paciente no está en tratamiento con esta droga, la dosis recomendada es 2,5/4mg cada
4 hs.
 Si el paciente recibe esta droga o cualquier opiáceo, se aumenta 1/3 la dosis total diaria.
 Pueden asociarse ansiolíticos.

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL SUD

 Vómitos:
o Haloperidol 2,5-5 mg /8-12 hs sc.
o Metoclopramida 5-10 mg /6-8 hs sc.

 Delirium hiperactivo o agitación terminal:

o El paciente se encuentra agitado e inquieto y puede desarrollar alucinaciones, empeorando el
cuadro por la noche.
o Haloperidol 2,5-5 mg /6-8hs sc.
o Levomepromazina 12,5-25 mg/6-8hs sc.

 Fiebre:
o Es recomendable iniciar con los medios Físicos; paños fríos y húmedos, si no se consigue el control
con esta medida o la fiebre es elevada, se administran antipiréticos.
o Paracetamol.
o Dipirona.
o Ibuprofeno.

 Hemorragia:
o Generalmente cuando se presenta una hemorragia masiva durante el SUD, hay que sedar al
paciente, porque la muerte esta próxima. Tranquilizar al paciente y a la familia, por mas que el
sangrado sea espectacular, usar ropa de cama verde o roja para disminuir el impacto de la sangre,
limpiar rápidamente.

SEDACIÓN PALIATIVA
 Cuando los síntomas aparecen de forma refractaria, acompañados de una incontrolable angustia vital,
la alternativa terapéutica es la sedación.

SE ENTIENDE POR SEDACION A LA OBTENCION DE UN ESTADO DE TRANQUILIDAD O CALMA MENTAL

TRAS LA ADMINISTRACION DE UNO O VARIOS FARMACOS, CON LOS QUE SE CONSIGUE DISMINUIR LA
Excitación DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y CON ELLO LA SENSACION DE DOLOR Y ALERTA DEL
ENFERMO.

 El objetivo de la sedación es el alivio del sufrimiento mediante una reducción proporcionada del nivel
de conciencia.

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 Síntoma refractario: Síntoma intenso e incontrolable, que habiendo agotado las posibilidades de
intervención en un plazo razonable de tiempo, no se pueden controlar sin comprometer la conciencia
del paciente.

 Sedación Paliativa: administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones necesarias para
reducir el nivel de conciencia de un paciente con el fin de aliviar adecuadamente los síntomas
refractarios.

ESTA ACTUACION SE REALIZA CON EL CONSENTIMIENTO PREVIO DEL PACIENTE, O EN CASO DE

INCOMPETENCIA, DE ALGUN FAMILIAR O REPRESENTANTE LEGAL, PUUEDE SER SEDACION CONTINUA O
TRANSITORIA, Y SUPERFICIAL O PROFUNDA.

Sedación en la agonía
 Sedación paliativa que se aplica en la situación de los últimos días, suele ser suficientemente profunda
para aliviar los síntomas o la angustia, inalcanzable con otras medidas, se realiza con consentimiento
explícito, implícito o delegado del paciente, suele ser continua y profunda.
 Según su temporalidad, puede ser intermitente (que permita periodos de libres de sedación que
permita interacciones con el medio, o continua que se prolongue hasta el fallecimiento, según el nivel
de conciencia del paciente puede ser superficial (que permita leve comunicación del paciente con el
entorno) o profunda, se mantiene en estado de inconciencia.

Consideraciones éticas
 Existencia de al menos un síntoma refractario.
 El objetivo es aliviar el sufrimiento del paciente, nunca se debe optar por la sedación para calmar a la
familia o al equipo tratante.
 Consentimiento: es indispensable, debe constar en la historia clínica, y debe ser conversado con la
familia y el paciente antes de ser necesaria. Para no retardar el accionar y el sufrimiento del paciente.
 La reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionado al nivel de alivio del síntoma refractario.
 Todos los pasos deben estar asentados en la historia clínica.

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 Tener en cuenta que se necesita la participación activa del entorno familiar para mantener la sedación
paliativa en el medio domiciliario. En el caso de no lograr esto, está indicada la internación para el
manejo de los últimos días.
 La vía de elección es la subcutánea.
 La medicación para lograr la sedación, siempre será administrada con la medicación para el dolor,
NUNCA SE RETIRA LA ANALGESIA.
 Dosis de inducción: dosis total con la que logra el nivel de sedación necesario para controlar el síntoma
o alcanzar la sedación adecuada en la agonía.
 Dosis de rescate: Dosis añadida en caso de reagudización del síntoma o para mantener el efecto
sedativo. Equivale al mismo volumen de la dosis de inducción.
 Ajuste: cada 24hs, suma de los rescates a la dosis de inducción.
 Se continúa con la mediación analgésica y la medicación para el manejo de los estertores.

Paciente sin benzodiacepinas previas

 El midazolam es la Droga de elección en cualquier síntoma refractario, menos en el delirium, que es la
segunda opción.
 Dosis de inicio: (vía sc) 2,5-5 mg
 Dosis de rescate: 2,2-5 mg cada 5-10 minutos hasta el control del síntoma refractario.
 Dosis de inducción: dosis de inicio + dosis de rescate, se administrara cada 4 hs.
 Infusión continúa. Dosis de inducción x 6 en 24hs.
 Recordar sumar cada 24 hs las dosis de rescate.

FIN DE VIDA
 El objetivo más destacable de la medicina Paliativa, es ayudar a cerrar el ciclo vital de la manera más
serena y digna posible, respetando y aceptando los valores morales de cada Persona.

MUERTE DIGNA
EUTANASIA (OMS)
 Es la acción del médico que tiene como resultado directo el óbito del paciente. Puede ser activa o
pasiva dependiendo si se actúa por acción u omisión. Siempre está reservada como opción para los
pacientes (o sus familiares directos si este está imposibilitado) que padeciera una enfermedad
irreversible y cuyo estado de salud es terminal.

SUICIDIO ASISTIDO (SUECIA)

 Es la asistencia a otra persona (no médico) que desea terminar con su vida para que este lo consiga.

MUERTE DIGNA (ARGENTINA)

 Es el derecho de todo enfermo, de una enfermedad irreversible y cuyo estado de salud es terminal, de
decidir o manifestar su deseo de rechazar procedimientos invasivos o no, para con su cuerpo.
 Incluye las Directivas Anticipadas.
 La limitación de los esfuerzos terapéuticos.
 Eutanasia pasiva (única legal en argentina).

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LEY 26.742
Modifica la ley 26.529 y fue sancionada el 9 de mayo de 2012.
 Garantiza la autonomía de voluntad.
 Establece los puntos del Consentimiento Informado.
 Garantiza el derecho a recibir cuidados paliativos integrales.
 Establece las Directivas Anticipadas.
 Garantiza el accionar de los médicos.

DIRECTIVAS ANTICIPADAS
 Son instrucciones precisas que toda persona capaz deja por escrito sobre qué tipo de cuidados desea
recibir o no, cuando no pueda tomar decisiones o expresar su voluntad respecto de los tratamientos o
pruebas diagnósticas que se pretendan realizar.

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPEUTICO

 Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que
se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida. Existen dos tipos: no iniciar
determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas.

EUTANASIA PASIVA
 La muerte sobreviene a un enfermo que padece una enfermedad incurable cuando no se le aplica
ningún tratamiento para prolongar su vida, con la finalidad de evitarle todo sufrimiento.

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