Secretaría del Trabajo y Previsión Social
Formato de Aviso de accidentes de trabajo
Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF
STPS-09-001-A 14 | 12 | 2015
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de
Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior
de la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sansiones
correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.
I. Identificación de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social
DAU050222EY4 DLR AUTOTRANSPORTES
Código postal Calle No. exterior No. interior
21360 CARR. A SAN LUIS, KM 8 N/A N/A
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
EX EJIDO COAHUILA MEXICALI
No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS
550 A067978210
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
(686)5 616353 [Link]@[Link]
Datos del centro de trabajo
Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo
DLR AUTOTRANSPORTES YARDA MXL 187
Código postal Calle No. exterior No. interior
21360 CARR. A SAN LUIS, KM 8 N/A N/A
De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
EX. EJIDO COAHUILA MEXICALI Morelos
Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
A067978210 (686)5616353 [Link]@[Link]
II. Datos generales del accidentado
RFC CURP
ROSM761007R40 ROSM761007HBCDLN03
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
MANUEL RODELO SALGADO
Código postal Calle No. exterior No. interior
21700 Carre. San Felipe S/N
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
Pacifico Mexicali
Sexo Edad Teléfono (con clave lada)
Hombre Mujer 48 6862267235
Situación conyugal
Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No específico
Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajor
Secundaria 3
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)
2 años 6 meses 2 años 6 meses
Ocupación o puesto habitual del accidentado
Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Sitio, área departamento en que ocurrió el accidente
Patio de tractocamion
Clase de trabajador
Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado
Institución de seguridad social a la que está afiliado
IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno
Número de afiliación Salario diario (pesos)
2189741551 $927.62
III. Lugar y tiempo del accidente
Entidad Federativa Municipio o delegación
MEXICALI
Lugar del accidente
Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)
1/13/2025 18:00
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas contínuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado
11 hrs
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)
UMF #28 IMSS
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
NO SE CUENTA CON TESTIGOS DEL EVENTO
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Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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IV. Características del accidente
Tipo de riesgo
Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo
Causa del accidente
Acto inseguro
Condiciones inseguras
Factor personal de inseguridad
Actitud Falta de
Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Inapropiada conocimientos
Estado en el que se encontraba el accidentado
Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado
Acto inseguro
Completo Parcial No llevaba No especificado
Describa la forma en que ocurrió el accidente
El empleado indica que se encontraba preparando el tractocamion,cuando al hacer fuerza para levantar la lanza del dolly sufre
dolor a nivel abdominal
V. Daño del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
Parcial
Temporal Total permanente Muerte Sin Capacidad No especificado
permanente
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)
N/A
Naturaleza de la lesión
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)
6 200.00
Importe de salarios recibidos por el acidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)
5,565.72
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)
La empresa El seguro No especificado
Benediciarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
1.
2.
Importe de los servicios funerarios
Datos del responsable del aviso
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
JUANA RUIZ SALDIVAR
Cargo o puesto
CORDINADOR DE SEGURIDAD E HIGIENE
Fecha de elaboración
17-Jan-25
Firma
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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