Código: FL-SO-01
SOLICITUD DE INGRESO
No se aceptarán tachaduras, ni enmiendas. Rev. 11
Nro. 16081499
DATOS PERSONALES Nro. de Socio:
Nombre y Apellido LIZ PAOLA AGUERO RAMIREZ C.I. 6626208
Dirección RUTA V VIEJA Haz clic para marcar tu domicilio Lat: Long:
Celular 0975987223 E-mail
[email protected] R.U.C 6626208- Tel. Part. 0975987223
Departamento CONCEPCIóN Ciudad HORQUETA Barrio PEGUAJHO SANTA TERESITA
Nacionalidad PARAGUAY Fecha Nac. 22/12/2003 Lugar Nac. HORQUETA
Sexo X Femenino Maculino Estado Civil SOLTERO
Cónyuge C.I.
Si presentas esta solicitud como hijo de socio, o socio conyugal ingrese el número de cédula del socio
DATOS PROFESIONALES Egresado Estudiante
Profesión 1. 2.
Fecha de egreso 1. 2.
Universidad 1. UNIVERSIDAD AUTóNOMA SAN SEBASTIAN 2.
DATOS LABORALES
Empresa donde trabaja 1. 2.
Teléfono 1. 2.
E-mail 1. 2.
Dirección 1. 2.
Antigëdad 1. 2.
BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA
Al ser socio de Universitaria, contas con un seguro de vida, sin costo alguno, el cual será destinado a quien declares coo tu beneficiario en caso de tu fallecimiento.
Nombre BENITO AGUERO ACOSTA Fecha de Nac. 27/05/1963
Nro. de Cédula 2898619 Relación con el solicitante PAPDRE
Dirección RUTA V VIEJA Teléfono 0975587763
PEP: Son aquellas personas nacionales o extranjeras, que desempeñan o han desempeñado cargos públicos relevantes. Serán consideradas PEP´s, hasta los dos (02) años
siguientes de haber culminado sus funciones.
1. ¿Es usted una persona que desempeña o desempeñado un cargo público relevante? SI NO X
2. ¿Es usted cónyuge, concubino/a o pariente por consanguinidad o afinidad en la línea ascendente, descendente o colateral de una NO
SI X
persona que ocupa o haya ocupado un cargo relenvante?
3. ¿Es usted un/a socio/a, accionista, asociado/a, administrador/a, representante legal, apoderado/a o mandatario/a con poder de
disposición de una persona o ente jurídico donde una persona que ocupe o haya ocupado un cargo público relevante tenga el 10% o SI NO X
más de capital social, aporte o participación?
4. ¿Es usted miembro de la alta gerencia, director/a, miembro de la junta o tiene una función prominente en alguna organización
SI NO X
internacional o gubernamental?
OBSERVACIÓN: En caso de que una de las respuestas sea sí, deberá completar el formulario Declaración Jurada de PEP (FL-LD-04). Además, asume el compromiso de
informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrido, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Por medio del presente instrumento y en forma voluntaria, les autorizo expresa e irrevocablemente, otorgando mandato en los términos del Art. 917 del Código Civil
Paraguayo y de conformidad a los dispuesto en la Ley 6534/2020 "De protección de datos personales crediticios" y demás normas suplementarias o modificatorias
especialmente al Art. 6 de cuyo texto he sido informado, para que por cuenta propia o a través de empresas especializadas de nuestro medio puedan recabar información de
los Registros Públicos o Privados, bancos, financieras, Cooperativas u otra entidad comercial que pudiera corresponder, referente a mi/nuestra situación patrimonial,
solvencia económica o sobre el que proceda la obtención, verificación confirmación y/o certificación de datos por mi/nosotros declarados y/u obrantes en base datos
propiedad de terceros, ya sea por procedimientos telefónicos, electrónicos etc. Presto la presente declaración a los efectos de mi solicitud como socio ante esa Institución.
Asimismo, en caso de ser aceptada mi solicitud y obtener mi calidad de Socio, les autorizo en forma libre, voluntaria e irrevocable, para que, en caso de un atraso en el pago
de mis obligaciones, en cualquier deuda pendiente, incluyan mis datos personales y/o razón social a la que represento en el Registro de cualquier empresa habilidata a
brindar información de carácter privado.
Declaro bajo fe de juramento que los fondos de todas las operaciones y transacciones que realizo a realizaré con la COOPERATIVA UNIVERSITARIA LTDA. durante mi
vinculación comercial con la institución, cualquiera sea su naturaleza, denominación, condición o modalidad de las mismas, provienen o provendrán de fuentes licitadas.
CUALQUIER CONSULTA SOBRE EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO,
FAVOR COMUNICARSE A LOS TELÉFONOS 617-0000AL 0-800-11-41000
TAMBIÉN PUEDE ESCRIBIRNOS AL CORREO ELECTRÓNICO,
[email protected]Nos gustaría saber más de vos
1. ¿Cuántos son tus ingresos mensuales? 2500000
2. ¿Pertenece a un club social? SI NO x ¿Podrías indicar a cual?
3. ¿Tenes auto propio? SI NO X Marca: Modelo: Año:
Posee seguro SI NO X Indicar a cual
4. ¿Tenes inmueble propio? SI NO X
Ciudad: Barrio: Dirección:
Firma del postulante
USO INTERNO
Tipo de Socio Profesional Estudiante Conyugal Empleado Hijo de Socio
Recibido por Fecha: Firma del oficial
GERENCIA DE SERVICIOS COOPERATIVOS
Se recomienda su aceptación Fecha:
Observación:
COMITÉ DE ADMISIÓN
Se recomienda su aceptación SI NO Demorado
Observación:
Aprobado SI NO Fecha: Acta Nro.
