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El documento es un formulario del Instituto Presidente Manuel Quintana que recopila información de salud de los alumnos de nivel primario. Incluye preguntas sobre enfermedades, alergias y condiciones médicas relevantes, así como datos de contacto de los padres o tutores. También se solicita autorización para el traslado del niño en caso de accidente y se certifica la aptitud para realizar actividad física.

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INSTITUTO PRESIDENTE MANUEL QUINTANA

EDUCACIÓN INICIAL, PRIMARIO Y SECUNDARIO


BRUNO TAVANO (EX VIRGILIO) 1835 - LOMAS DE ZAMORA
TEL: 4-285-0963

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA NIVEL PRIMARIO


Información de Salud

Datos del alumno


Nombre y apellido: DNI:
Año y sección: Grupo sanguíneo:
Fecha de nacimiento: Peso:
Domicilio: Altura:
Teléfonos:
Contestar SI o NO según corresponda SI/NO
A) SE ENCUENTRA PADECIENDO:
- Procesos inflamatorios o infecciosos. Cuáles?
B) PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
- Metabólicas: Diabetes, trastornos glandulares, hormonales, tiroides, etc.
- Cardiopatías congénitas (enfermedades del corazón)
- Cardiopatías infecciosas (enfermedades infecciosas del corazón, fiebre reumática)
- Hernias inguinales, crurales.
C) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: Asma / Bronco espasmos a repetición.
D) HA PADECIDO EN FECHA RECIENTE:
- Hepatitis (60 dias.)
- Sarampión (30 días.)
- Paperas (30 días)
- Mononucleosis infecciosa (30 días)
- Traumatismos, esguinces o luxaciones, fracturas de algún tipo (60 días.)
- Controles Neurológicos.
- Trastornos de oídos.
- Trastornos visuales.
E) ES ALERGICO A:

F) ENFERMEDADES NEUROLOGICAS: Episodios convulsivos / Epilepsia.


F) ALGUNA OTRA SITUACIÓN DETERMINADA POR EL MÉDICO:
F) SI EL NIÑO SUFRE ALGUN ACCIDENTE AVISAR A: (a completar por padre, madre o tutor)
Nombre: Teléfono:
Parentesco: Tel. alternativo:
Dirección:
-G) EL NIÑO POSEE OBRA SOCIAL: (a completar por el padre)
Nombre de obra social:__________________________________________________________
Centro más cercano de derivación: _________________________________________________
-En caso de accidente autorizo a trasladar a mi hijo/a al centro de atención más cercano al colegio: ____________

Conforme a lo anteriormente expresado, dejo constancia que el niño/a se encuentra apto para realizar
actividad física, con esfuerzo cardiovascular acorde a su edad y sexo.

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