“AÑO DE LA RECUPERACIÓN Y CONSOLIDACIÓN

DE LA ECONOMÍA PERUANA”

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
Proceso de Atencion en Enfermeria (PAE)

DOCENTE:

Lic. Yolanda Marilu Ramirez Bedon

INTEGRANTES:
● Garcia Ramirez Cinthia Tatiana
● Villar Arce Emmy Del Rosario

EXPERIENCIA CURRICULAR:
Cuidado de Enfermería en salud mental y psiquiatría (B2P4)

PIURA-PERÚ
2025 - I
 DEDICATORIA

Este informe está dedicado con el más profundo

respeto y admiración a la Licenciada en
Enfermería Yolanda Marilu Ramirez Bendon, cuya
guía y apoyo que cada día nos brinda serán
fundamentales a lo largo de todo este proceso. Su
compromiso incansable, su pasión por la
profesión y su disposición a compartir sus
conocimientos, la cual serán una fuente de
inspiración constante.
INTRODUCCIÓN:
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método qué guía el trabajo
profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería, la cual
ayuda a monitorear los avances y cambios de mejora de la persona, familia o
comunidad. Mediante este PAE nos permite una mayor autonomía, si hay registro
un apoyo legal, ya que este deja constancia de todo lo que se realizará o se hace
en todo este proceso logrando disminuir errores y acciones reiteradas. Así mismo,
incluye fichas farmacológicas lo cual nos ayudará a conocer los medicamentos que
se debe de administrar frente a este diagnóstico.
 CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 24 años de edad, con las iniciales R.K.R.A, paciente acude al
Hospital Especializado San Juan de Dios el día 02/04/25 por Esquizofrenia Paranoide y
Estrés Postraumático, acompañada de su tía, la cual refiere que pese a la medicación no
hay cambios, lo que lleva tomando desde el 27/03/25, ese mismo día acudió para referir
que había sido DG por TEP Crónico, sin ninguna mejoría de sus síntomas como escuchar
voces a lo que refiere “escucho voces externas, nunca se fueron”, “escucho que me dicen
ya ves es todo parte del plan”, “Karina ábreme la puerta de mi corazón”. Paciente refiere
“Doctora ya no puedo más, intérneme”, “sigo escuchando las voces que me dicen que me
están observando”, “a veces siento que me tocan cuando no hay nadie junto a mí”, “siento
cólera y ganas de faltarle el respeto a mi tía, me contengo por respeto, pero hace 2 años
llegue a faltarle el respeto”, “tomé una pastilla que me dio, eso alteró todo mi ser, me llevó
a un mundo espiritual”. Finalmente, la tía refiere “Doctora me llama la atención que ella
anota en su cuaderno que se masturba”.

Al examen físico preferencial:

● Persona colaboradora, paranoica (si, siento que me quieren hacer daño),
alucinaciones auditivas, idea de minusvalía (a veces siento que no me quieren),
ideas sobrevaloradas en relación a los espiritual (los chamanes existen…, ellos
están orando), alucinaciones visuales no actuales (he visto al mismo demonio
espíritu maligno que tenía su trinche, escuche la voz de mi abuelo que no me
quería), desrealización (vi cómo se movía rápido, no era mi realidad). Poco control
de impulsos (he golpeado la pared).

Otros Antecedentes Patológicos:

● Agresión sexual a los 8 años por su tío (tocamientos), a los 6 y 7 años sufrió
tocamientos de parte de su bisabuelo materno, igualmente de los 13 a 22 años
tocamientos del padre (a ella y a su hermanastra) (su hermanastra si lo denunció) y
a los 20 años sufre de tocamientos por el doctor que la opero de un quiste.

Antecedentes Psicológicos:
● Internación en el 2023 con DG de Esquizofrenia Paranoide.
Tratamiento:
● Dieta Hipograso
● Haloperidol 1 amp IM c/12 hrs
● Clozapina 100 mg
● Fluoxetina 20 mg, 1 desayuno - 1 almuerzo
● Olanzapina 10 gr.
● Biperideno 2mg, 1 desayuno - 1 almuerzo
● Topiramato 50 mg, 1 desayuno - 1 almuerzo
● Decanoato de Flufenazina.
 Fisiopatología de la Esquizofrenia Paranoide y Trastorno de
Estrés Postraumático (TEPT)

La esquizofrenia es un trastorno mental complejo cuya fisiopatología involucra

alteraciones en varios sistemas cerebrales. La teoría más aceptada es la disfunción
dopaminérgica: existe un exceso de actividad de dopamina en las vías mesolímbicas, lo
que provoca síntomas positivos como alucinaciones y delirios, y un déficit en las vías
mesocorticales, asociado a síntomas negativos como la apatía y los problemas cognitivos.
Además, se ha encontrado hipofunción del sistema glutamatérgico, específicamente en
los receptores NMDA, lo que desajusta el equilibrio entre glutamato y GABA, generando
hiperactividad y alteraciones en la percepción. A nivel estructural, se observan
reducciones de volumen en la corteza prefrontal, hipocampo y amígdala, ventrículos
agrandados y disminución de la actividad en el lóbulo frontal, todo lo cual contribuye a la
alteración del pensamiento y la percepción de la realidad.

Por su parte, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se origina después de

experimentar o presenciar un evento traumático intenso. La fisiopatología del TEPT está
marcada por una respuesta anormal al estrés: hay una hiperactivación de la amígdala
(encargada de procesar el miedo), mientras que la corteza prefrontal, que normalmente
regula las emociones, presenta una actividad reducida, dificultando el control de las
respuestas emocionales exageradas. Además, el hipocampo, encargado de la memoria
contextual, suele estar disminuido en volumen, lo que contribuye a que las personas
revivan los traumas fuera de contexto y sufran flashbacks. En el plano neuroquímico, se
observa una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), con niveles
anormales de cortisol y norepinefrina, lo que mantiene al cuerpo en un estado constante
de alerta y facilita la aparición de síntomas como la hipervigilancia, la ansiedad intensa y
las pesadillas recurrentes.
 PROCESO ENFERMERO
I.- VALORACIÓN
1.- HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Ruis Arrese Ruth Karina Fecha de nacimiento…01/06/2000… Sexo : Femenina
Edad: 74 años Dirección: …AH. Almirante Miguel Grau-1 MZ.C Lote 22B

Fecha de ingreso al servicio: 02/04/25bHora: ……Persona de referencia: Tia Telf.…………………

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( x )Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( x )
Emergencia ( ) Transferido ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Por sus propios medios ( )
Peso: 63 KG Estatura: 1.53 PA: 100/60 mmhg FC: 70 lpm FR: 20 rpm .T°: 36.4°C Saturación: 97%

Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro: Historia clínica

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: IEsquizofrenia Paranoide y Estrés

Postraumático

Cirugías Si ( ) No ( X ) Especifique………….……………………….….……………….
Fecha………….…………..………

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Especifique: NO

Signos y síntomas al ingreso: Escuchar voces a lo que refiere “escucho voces externas, nunca se
fueron” ,etc.

Dx. Médico:Esquizofrenia Paranoide y Estrés Postraumático

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?: Paciente conoce sobre sus diagnósticos.

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?:

Estado de enfermedad: Controlada: Si (x) No ( ) Herida Quirúrgica…………NO…………….

Estilos de vida/Hábitos: USO DE TABACO: Si ( ) NO ( X ) USO DE ALCOHOL: SI ( ) NO ( X )

Cant/Frec. Cant/Frec.

Comentarios………………………………………………………………………..………………….

Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad

…………………………………………………………….………………………
Estado de higiene:

Corporal: Limpio

Hogar: ………………………………………………………………………….………………

Comunidad………………………………………………………………………………………

Estilo de alimentación: Alimentación saludable

Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo…………………………………………………..

Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura: 36.4°C

Vías aéreas permeables Si ( x ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )

Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………………………….

Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Datos Adicionales …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?: Enfermo

¿Ha faltado frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud
(catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?

¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume drogas? No tiene
ninguna práctica perjudicial para su salud.

Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones
mamarias, ¿etc.?

¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico? NO

¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? NO

¿Es alérgico a alguna sustancia? NO

¿Ha tenido ingresos hospitalarios? SI

¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos? NO

¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?

¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual? Normal (36.4°C)

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( x ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo: No le gusta la comida del hospital

Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….

SNG: No (X) Si ( ) Especificar………………………………………………………….

Abdomen: Normal (X) Distendido ( ) Doloroso ( ) Normal blando depresivo

Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Normal depresivo

Drenaje: No (X ) Si ( ) Especificar…………………………………………….….……………….

Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro:

Estado de piel y mucosas: Normales

Edema: No (x ) Si ( ) Tipo y localización: Miembros superiores “++”

Comentarios adicionales……………………………………………………………….……….……

Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo……………………………………………………..………

Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Otro…………………..…………………….

Dentición……………………………………………………………………………………………….

Diagnósticos nutricionales: Normal (x ) Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Desnutrición

Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )

Riesgos Nutricionales: Obesidad ( )

DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO: Normal (X ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en:

Motricidad: Gruesa (X) Fina (X) Lenguaje (X) Coordinación ( X ) Social ( )

Comentarios Adicionales……………………………………………………………………

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental (X)

ADULTO: NUTRICIÓN: IMC……27, 1………… Normal ( ) Delgadez ( )Obesidad ( ) Sobrepeso (X)

DESARROLLO:

Signos de incapacidad para mantener su desarrollo

Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( X )

Dificultad para razonar ( )

Otros ( )………………………………………………………………………

¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………

Comentarios Adicionales…………………………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de ingestas/día y distribución.
Dieta normal

¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad? si

¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria? Toma líquido a voluntad

¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?

¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? NO
¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones? NO

¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?

¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratación y color tienen?
Blando depresible

¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas?

¿Qué temperatura corporal tiene? 36.4°C

Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc: Ninguno

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día: 1 Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( )

Ostomía ( ) Comentarios Adicionales……………………………………..

Hábitos Vesicales: Frecuencia………Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……

Edema: No ( x ) Si ( ) Tipo y localización: Escala FÓVEA:

Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( x ) Pañal ( )

Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………Talla vesical:…………

Hábitos alimentarios: Alimentación de acuerdo a su dianóstico

Consumo de líquidos: Si, a su voluntad

Ruidos Respiratorios: Claros ( x ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea

( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro: Roncantes

Comentarios Adicionales…………………………………………………………………

Escala de Norton:
 Estado Esta Activi Movilidad Incontinen Pu
Físico do dad cia nt
General Men os
tal

Bueno Alert Deam total ninguna 4

a bula

Median Apát Dismi Camina con ocasional 2

o ico nuida ayuda

Regular Conf Muy sentado Urinaria o 4

uso limita fecal
da

Muy Estu Inmóv Encamado Urinaria y 4

malo poro il fecal
so
com
atos
o

Punt 5 1 1 m
uaci a 0 3 ay
ón 9 a a or
1 1 14
2 4

Ries M A M N
go u l e o
y t d rie
a o i sg
l o o
t
o

Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner

G LESIÓN CARACTERÍSTICAS
R
A
D
 O

0 Ninguna, pie de Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes

riesgo dedos en garra, deformidad ósea

I Úlceras Destrucción del espesor total de la piel

superficiales

I Úlceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin

I profundas afectar hueso, infectada

I Úlceras profunda Extensa y profunda, secreción, mal olor

I más absceso
I

I Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o

V limitada planta

V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos

extensa

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su
frecuencia?: Normal

¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay problemas con su control? NO

¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su emisión? ¿Hay incontinencia?
Diario- normal

¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor? Normal

¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda? No es portador

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVI DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA

DAD

Bañars INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace
e solo
 DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera

Vestirs INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario)
e sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos

DEPENDIENTE: No se viste solo

Usar INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda para entrar o salir del baño.
Retrete Usa el baño

DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata

Movilid INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama

ad DEPENDIENTE: Requiere de ayuda

Contin INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación

encia
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el
empleo horario del urinario o chata o cuña

Alimen INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
tación DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por sonda

Clasificación

Independientemente en todas las actividades

Independientemente en todas las actividades, salvo en una.

Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional

Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra función adicional

Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete y otra
función adicional

Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el retrete,

movilidad y otra función adicional

Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza Muscular: Conservada ( SÍ ) Disminuida ( NO )

Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado

………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA

Edema Si ( ) No ( X ) Localización:

Riesgo periférico:

Extremidades Superiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Piel fría ( )

Extremidades Inferiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Piel Fría ( )

Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..

ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( X ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro

()

Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.... ...……………………………..

Traqueostomía No ( X ) Si ( )………………………………………

Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...

Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada

Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) BUN:………….. Creatinina .................... P.T.
Cerebral: ………………………………….

Habla……………………….. Pupilas ........................Parálisis ( )

P. T. Gastrointestinales ............................................................. Sonidos ( ) Hipo ( ) Nauseas ( ) PT.

Cardiopulmonar…………………………………………………………….

PT Periférica: Palidez Extrema ( )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?

¿Realiza algún tipo de ejercicio con regularidad?

¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo y acicalamiento,
wáter, vestido, movilidad en cama y movilidad general?
¿Realiza actividades de ocio?

¿Cómo es su presión arterial? ¿Y tu respiración?

¿Es portador de yeso o estructura de yeso?

¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño……………… Problemas para dormir: Si ( X ) No ( ) tiempo…….minutos

Toma algo para dormir Si (X ) No ( ) Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )

Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No …X…… Excesiva somnolencia………..

Cuántas veces se ha despertado por la noche:

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Cuántas horas duerme diariamente?

¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? Si

¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es reparador su
sueño? NO

¿Tiene pesadillas?

¿Toma alguna sustancia para dormir? SI

¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo? NO

¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? SI

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( X ) Si ( ) Tiempo……………………………….

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

 Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

4 (X ) Espontánea 5 (X ) Orientado mantiene 6(X ) Obedece órdenes

conversación
3 ( ) A la voz 5( ) Localiza el dolor
4 ( ) Confuso
2 ( ) Al dolor 4( ) Se retira
3 ( ) Palabras inapropiadas
1 ( ) No responde 3( ) Flexión anormal
2 ( )Sonido incomprensibles
2( ) Extensión Anormal
1 ( ) No responde
1( ) No responde

Orientado: Tiempo ( X ) Espacio ( ) Persona ( X ) Lagunas mentales: Frecuentes ( X ) Espaciados ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si (X ) No ( )

Alteraciones sensoriales: Visuales ( X ) Auditivas (X) Cenestésicas ( ) Gustativas ( ) Táctiles ( )

Olfatorias ( ) Otro:…………………………….

COMUNICACIÓN:

Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( ) Barreras: Nivel de conciencia ( X )

Barrera Física ( ) Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( ) Barrera Psicológica ( )

Alteración de la percepción ( ) Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) Dolor / Molestias: No
( ) Si ( X ) Crónica (X ) Aguda ( ) Especificar intensidad : EVA……………4 ................. Tiempo y
frecuencia………………………………………………………………….………

Náuseas: No ( X ) Si ( ) Motivo……………………………………………………..….

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas? NO

¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles? NO

¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse? SI

¿Le es fácil tomar decisiones? SI

¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? NO

¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? NO

¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.? NO

¿Caídas o riesgos personales/ambientales? NO

¿Tiene dolor? NO

¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico? NO

¿Qué medidas toma para controlar? NO

¿Se automedica? NO

PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: Mala

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( ) Especifique: ...…………………………………..

Cuidado de su persona corporal…NO……………………………………………………………………

Vestimenta: Buena Alimentación: Buena

Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( x ) Motivo…La paciente refiere que nadies la quiere

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( X ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( X)

Rechazo ( ) Comentarios

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo? Siente que ya no puede mas

¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido? Muy mal

¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?

¿Suele estar con ansiedad o depresivo? Si

¿Tiene periodos de desesperanza? SI

PATRÓN 8 : ROL/RELACIONES

Estado Civil: Soltera

Profesión/Ocupación ...……………………………….

Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( X ) Otros ( )

Fuentes de apoyo: Familia ( x ) Amigos ( ) Otros ( )

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento

( ) Cansancio ( ) otros……………………………………………………

Composición familiar: Divorcio ( )Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Reacción individual y de la

familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………

Conflictos familiares: No ( ) Si ( )

Especifique………………………………………………………………………………………………………
…………………………….………

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )

Intento de suicidio(SI ) Motivo…Por que sentia que ya no podia mas ….

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Especifique…………………………………………………………………………………

CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )

Motivo………………………………………………………………………………………

Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )

Especifique…………………………………………………………………………………………

Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?

¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?

¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?

¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?

¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza
en los mismos?

¿Pertenece a algún grupo social? NO

¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos? NO

¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece? NO

PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual No ( X ) Si ( )………

Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )

Especifique…………………………………………

Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) Edad ( ) Enfermedad psicológica ( x )

Otro ( ) Comentarios
Adicionales……………………………………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:

¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?

¿Cómo es el periodo menstrual?

¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos? NO

¿Algún problema relacionado con la reproducción? NO

¿Utiliza métodos anticonceptivos?

¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales? NO

PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( X ) Si ( )

Especifique
motivo…………………………………………………………………………………………………………
…………………..

VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si (X ) Fecha……………………….………………………………..

Conducta psicológica frente al

hecho…………………………………………………………………………………..……………

Comentarios Adicionales : A Los 8 años por su tío (tocamietos), a los 6 y 7 años sufrió tocamientos
de parte de su bisabuelo materno, igualmente de los 13 a 22 años tocamientos del padre (a ella y
a su hermanastra) (su hermanastra si lo denunció) y a los 20 años sufre de tocamientos por el
doctor que la operó de un quiste.

Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )

Comentarios Adicionales……………………………………………………………………

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: Normal ( ) Problemas ( ) Signos palidez ( ) bradicardia o

taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )

Otros……………………………………………………………………………

Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………

Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto (

) Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis? SI

¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u
otras sustancias, para escapar de ellos?

¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?

¿Cómo trata los problemas cuando se presentan? Golpeándose

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión: Cristiana Restricciones religiosas ...……………………………

Solicita visita del capellán…………………………NO…………………………………………

Comentarios Adicionales………………………………NO……………………………………

Dificultad para tomar decisiones en……………………NO…………………..…………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades? Sin consultar

¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar? Sí

¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o en el curso
de su salud en general? Sin consultar

¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte? Sin consultar

 DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

● Tía refiere que pese a la medicación ● Paciente femenina.

no hay cambios, lo que lleva tomando ● Edad 24 años
desde el 27/03/25 ● Acudió, por Esquizofrenia Paranoide y
● Paciente refiere “escucho voces Estrés Postraumático
externas, nunca se fueron” ● Persona colaboradora, paranoica.
● Refiere “escucho que me dicen ya ves ● Alucinaciones auditivas y visuales.
es todo parte del plan”, “Karina
ábreme la puerta de mi corazón” TRATAMIENTO:
● Paciente refiere “Doctora ya no puedo ● Dieta Hipograso
más, intérneme”, “sigo escuchando las ● Haloperidol 1 amp IM c/12 hrs
voces que me dicen que me están ● Clozapina 100 mg
observando”, “a veces siento que me ● Fluoxetina 20 mg, 1 desayuno - 1
tocan cuando no hay nadie junto a mí”, almuerzo
“siento cólera y ganas de faltarle el ● Olanzapina 10 gr.
respeto a mi tía, me contengo por ● Biperideno 2mg, 1 desayuno - 1
respeto, pero hace 2 años llegue a almuerzo
faltarle el respeto” ● Topiramato 50 mg, 1 desayuno - 1
● Paciente refiere “tomé una pastilla que almuerzo
me dio, eso alteró todo mi ser, me ● Decanoato de Flufenazina.
llevó a un mundo espiritual”.
● Finalmente, la tía refiere “Doctora me
llama la atención que ella anota en su
cuaderno que se masturba”.
 I. FORMATO PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DATOS

PROBLEMA FACTOR
DEDUCCIÓN / BASE ANÁLISIS E EVIDENCIADO POR
Etiqueta RELACIONADO
(DOMINIO TEÓRICA INTERPRETACIÓN (Características
NANDA Definitorias)
CLASE)

La ansiedad es un estado Verbalización de miedo

La ansiedad, aunque sea una
DOMINIO 9: Alteraciones
emocional caracterizado por “siento que me quieren
Afrontamiento/ emoción natural y adaptativa Ansiedad neuroquímicas en el
tolerancia al sentimientos de tensión, hacer daño", alucinaciones
ante el peligro, puede SNC y experiencias
estrés preocupación y cambios físicos, traumáticas previas auditivas “escucho voces
transformarse en un trastorno
como el aumento del ritmo que me hablan” y
CLASE 2: incapacitante si no se maneja
Respuestas de cardíaco, la sudoración y la expresión de
Afronta hiperventilación adecuadamente. desesperación "Doctora ya
no puedo más, internemé".

Se refiere a un patrón anormal Este trastorno no sólo evidencia Alteración en la Verbalización de ideas
DOMINIO 5: Proceso
de organización del discurso y una disfunción cognitiva función cerebral delirantes “me están
Percepción/ alterado del
de los procesos mentales, profunda, sino también una pensamiento secundaria a observando”, alucinaciones
cognición
intensa alteración emocional, esquizofrenia auditivas y visuales “me
caracterizado por incoherencia,
CLASE 4: paranoide y estrés dicen ya ves es todo parte del
Cognición fragmentación o desconexión donde el miedo y la
desconfianza estructuran la postraumático crónico plan”, y alteración de la
de las ideas
experiencia subjetiva del percepción de la realidad.

paciente.
 Se define como la vulnerabilidad El paciente se encuentra en una Verbalización de
de una persona a cometer actos de situación crítica donde la Riesgo de sentimientos de cólera
DOMINIO 11:
Seguridad/ agresión física o verbal contra distorsión de la realidad y las violencia “siento cólera y ganas de
protección otras personas. emociones exacerbadas de dirigida a faltarle el respeto a mi tía” y

miedo o desconfianza lo otros conductas impulsivas previas

CLASE 3:
Violencia predisponen a interpretar las “he golpeado la pared"

acciones de otros como

enemigos , justificando así
posibles respuestas agresivas.

Es la interrupción o disfunción en Este patrón alterado puede

DOMINIO 4: Patrón del Alteraciones en el Manifestaciones de fatiga y
los ciclos normales de sueño que manifestarse como dificultad
Actividad/ sueño
ciclo sueño-vigilia dificultad para mantener el
reposo afecta la cantidad, la calidad o la para conciliar el sueño, alterado
secundarias a la sueño.
regularidad del descanso de una despertares frecuentes durante la
CLASE 1: esquizofrenia
persona. noche, sueño no reparador o
Sueño/reposo
paranoide y efectos
somnolencia excesiva durante el
secundarios del
día.
tratamiento
psicofarmacológico.

Se caracteriza por una alteración en Este trastorno puede hacer que la Trastorno de Experiencias Confusión sobre su

la percepción de uno mismo, donde persona se sienta como si la identidad traumáticas de abuso autovaloración “a veces
DOMINIO 6:
Autopercepción el individuo experimenta una falta estuviera fuera de su propio personal sexual en la infancia y siento que no me quieren “y

de continuidad en su identidad, lo cuerpo o que su vida carezca de adolescencia alteraciones en la percepción

CLASE 1:
que se refleja en confusión sobre su continuidad, lo que puede de sí misma.
Autoconcepto
rol en la vida, sus emociones y sus generar un sentimiento de
relaciones. pérdida o inestabilidad.