MANEJO DEL PACIENTE OTRAS MEDIDAS Autores Bibliografía

DE TERAPIA
Los pacientes con bajo riesgo Los pacientes con hiperinsuflación Sara Núñez Palomo 1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et
Tabla 3. Fármacos inhalados en la EPOC Tabla 3. Fármacos inhalados en la EPOC (continuación) Tabla 4. Recomendaciones “Qué no hacer La acción más importante al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con
recibirán inicialmente un pulmonar presentan un deterioro de la Especialista en Medicina
Dosis recomendada/ Dosis recomendada/ en la EPOC” para evitar la EPOC y Familiar y Comunitaria. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC
broncodilatador inhalado del Fármaco Tipo de inhalador/dosis Fármaco Tipo de inhalador/dosis función cardiaca que puede mejorar con Centro de salud (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Sup 1):2-64.
tipo antimuscarínico de acción intervalo intervalo el tratamiento con doble broncodilatación 1. N
 o diagnosticar ni tratar al paciente con EPOC mejorar el estado de salud Torrelaguna. DAN. Madrid.
Beta-agonista LABA/LAMA sin confirmarlo antes con una espirometría de los pacientes con esta Miembro del GdT 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic
larga (LAMA). En caso de (indacaterol-glicopirronio), dado que mejora Obstructive Pulmonary Disease. Update 2020. Disponible en: www.goldcopd.org.
enfermedad es el abandono Enfermedades Respiratorias
persistencia o empeoramiento de acción corta · Aclidinio/Formoterol · Genuair® 340/12 µg/inh · 340/12 µg/12 h el volumen telediastólico ventricular(7). 2. N
 o tratar a todos los pacientes con EPOC con del hábito del tabaco.
de la semFYC
3.Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness
de los síntomas, se asociará un · Salbutamol · Cartucho presurizado 100 µg/inh · 200 µg/4-6 h · Indacaterol/Glicopirronio · Breezhaler® 110/50 µg/inh · 110/50 µg/24 h corticoides inhalados.
En caso de añadir CI, se hará siempre Jesús Molina Paris of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of
beta-agonista de acción larga · Terbutalina · Turbuhaler® 500 µg/inh · 500 µg/6 h · Tiotropio/Olodaterol · Respimat® 2,5/2,5 µg/inh · 5/5 µg/24 h a dosis bajas. Se recomienda añadirlos A todo paciente fumador Especialista en Medicina disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.
(LABA). 3. No cambiar el tratamiento sin comprobar se le debe dar un consejo Familiar y Comunitaria. 1999;54(7):581-6.
· Umeclidinio/Vilanterol · Ellipta® 55/22 µg/inh · 55/22 µg/24 h en pacientes que presenten un fenotipo
Antimuscarínico previamente el buen cumplimiento (adhesión breve para dejar de fumar Centro de salud Francia.
Los pacientes de alto riesgo mixto (ACO), que persistan sintomáticos Fuenlabrada (Madrid). 4. Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosio BG, López-Villa A, et al. Consenso
de acción corta LABA/CI y técnica correcta de inhaladores). y ofrecer ayuda para sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía Española de la
recibirán como primera · Bromuro de ipratropio a pesar de un buen cumplimiento con Coordinador del GdT
· Cartucho presurizado 20 µg/inh · 20-40 µg/6-8 h · Formoterol/ · Cartucho presurizado Modulite® · 6/100 µg/12 h 4. No hacer espirometrías sistemáticamente en conseguirlo. Actualmente Enfermedades Respiratorias EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch
GUÍA DE ENFERMEDAD elección una combinación
de LABA/LAMA. En caso de Beta-agonista
Beclometasona 6/100 µg/inh doble broncodilatación o que tengan una
agudización y más de 300 eosinófilos/ cada revisión si no ha habido exacerbaciones hay tres tipos de de la semFYC. Bronconeumol. 2017;53(8):443-9.
GUÍA DE ENFERMEDAD
CONSULTA PULMONAR persistencia o empeoramiento de acción larga (LABA)
· Nexthaler® 6/100 µg/inh
mm3 en sangre periférica o dos o más o cambios sintomáticos y/o terapéuticos. tratamiento farmacológico: 5. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al.; FLAME
Investigators. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for CONSULTA PULMONAR
· Formoterol/Budesonida · Easyhaler® 4,5/160 y 9/320 µg/inh · 4,5/160 µg/12 h la terapia sustitutiva con
RÁPIDA OBSTRUCTIVA de los síntomas o si el · Formoterol · Cartucho presurizado 12 µg/inh · 12 µg/12 h
· Turbuhaler® 4,5/160 y 9/320 µg/inh
agudizaciones, o un ingreso con una 5. No pautar tratamiento nebulizado en todas nicotina (TSN), el bupropión
COPD. N Engl J Med. 2016;374:2222-34. RÁPIDA OBSTRUCTIVA
paciente presenta frecuentes eosinofilia sanguínea mayor de 100

AP
las agudizaciones de la EPOC (AEPOC).
EN CRÓNICA agudizaciones, se añadirán
· Turbuhaler® 9 µg/inh
· Aerolizer® 12 µg/inh
· Spiromax® 4,5/160 y 9/320 µg/inh cel/mm3. Se recomienda suspender el
y la vareniclina.
© IM&C, S.A.
Alberto Alcocer, 13, 1.º D.
28036 Madrid. Tel.: 91 353 33 70
6. Vogelmeier CF, Gaga M, Aalamian-Mattheis M, Greulich T, Marin J, Castellani
W, et al.; CRYSTAL study investigators. Efficacy and safety of direct switch to
EN CRÓNICA
fármacos según el fenotipo. · Salmeterol/Propionato · Cartucho presurizado · 50/250 µg/12 h tratamiento con CI en caso de falta de 6. No administrar antibióticos sistemáticamente Además, los pacientes indacaterol/glycopyrronium in patients with moderate COPD: the CRYSTAL
· Indacaterol · Breezhaler® 150 µg/inh · 150-300 µg/24 h www.imc-sa.es
de fluticasona 25/125 y 25/250 µg/inh respuesta, presencia de neumonía o si al en todas las AEPOC. con EPOC deben cuidar © semFYC. open-label randomised trial. Respir Res. 2017;18(1):140.
La combinación LABA/ · Breezhaler® 300 µg/inh Diputaciò, 320. 08009 Barcelona
· Accuhaler® 50/100, 50/250 revisar la prescripción se realizó tras una 7. No tratar con corticoides orales más de especialmente su 7. Hohlfeld JM, Vogel-Claussen J, Biller H, Berliner D, Berschneider K, Tilmann
LAMA es más eficaz en la · Olodaterol · Respimat® 2,5 µg/inh · 5 µg/24 h Tel.: 93 317 03 33 · www.semfyc.es
HC, et al. Efecto de la deflación pulmonar con indacaterol más glicopirronio
y 50/500 µg/inh indicación inicial inadecuada(8). 14 días ni realizar reducción progresiva en nutrición, realizar actividad
prevención de agudizaciones · Salmeterol · Cartucho presurizado 25 µg/inh · 50 µg/12 h
ISBN: 978-84-7867-649-1
sobre el llenado ventricular en pacientes con hiperinsuflación y EPOC (estudio
· Forspiro® 50/250 y 50/500 µg/inh AEPOC. física diaria adaptada Depósito legal: M-1197-2020
en pacientes con EPOC grave · Accuhaler® 50 µg/inh Antes de llevar a cabo un aumento en la CLAIM): ensayo doble ciego, aleatorizado, cruzado, controlado con placebo,
· Vilanterol/Furoato · Ellipta® 22/92 µg/inh a sus circunstancias, Ni los propietarios del copyright ni el unicéntrico. Lancet Respir Med. 2018;6(5):368-78.
frente a la asociación de · 22/92 µg/24 h medicación es importante investigar que 8.No administrar oxigenoterapia a alto flujo si la patrocinador pueden ser conside-
Antimuscarínico de fluticasona tratar y controlar las
LABA/CI (corticoide inhalado), se realiza un adecuado cumplimiento, con SatO2 es mayor del 90 %, ni al alta hospitalaria rados legalmente responsables de 8. WatzH, Tetzlaff K, Wouters EF, Kirsten A, Magnussen H, Rodriguez-Roisin R,
de acción larga (LAMA) comorbilidades y vacunarse la aparición de información inexacta,
et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive
con menos incidencia de LABA/LAMA/CI el uso de una técnica inhalatoria correcta, si la PaO2 es igual o mayor de 60 mmHg. errónea o difamatoria, siendo los au-
contra la gripe y el pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc
neumonías(5); además, se · Bromuro de tiotropio · Handihaler® 18 µg/inh · 18 µg/24 h · Formoterol/Glicopirronio/ · Cartucho presurizado · 12/20/200 µg/12 h y también comprobar la presencia de tores los responsables de la misma.
CON LA COLABORACIÓN DE 9. No dejar de caminar por la sensación de neumococo. Reservados todos los derechos. analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016;4:390-8.
observa una mejor función · Respimat® 2,5 µg/inh · 5 µg/24 h Beclometasona 6/10/100 µg/inh comorbilidades que puedan ser la causa Ninguna parte de esta publicación
pulmonar, menor disnea y de la persistencia de síntomas. Estas, entre disnea. 9. Villar-Álvarez F, Moreno Zabaleta R, Mira Solves JJ, Calvo-Corbella E, Díaz
· Aclidinio · Genuair® 400 µg/inh · 400 µg/12 h · Vilanterol/Umeclidinio/ · Ellipta® 22/55/92 µg/inh · 22/55/92 µg/24 h
puede ser reproducida, transmitida
Lobato S, González Torralba F, et al. “Do not do in COPD” Working Group of
2001071734

en ninguna forma o medio alguno,

menos uso de medicación de · Glicopirronio · Breezhaler® 44 µg/inh · 44 µg/24 h Furoato de fluticasona otras recomendaciones, están recogidas en 10. No abandonar la medicación tras mejoría electrónico o me­cánico, incluyen- the Madrid Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (Neumomadrid).
rescate(6) (tabla 3). · Umeclidinio · Ellipta® 62,5 µg/inh · 62,5 µg/24 h el documento de expertos “Qué no hacer sintomática. do las fotocopias, grabaciones o Do not do in COPD: consensus statement on overuse. Int J Chron Obstruct
cualquier sistema de recuperación
Modificada de referencia 1. en la EPOC” (tabla 4)(9). de almacenaje de información, sin
Pulmon Dis. 2018;13:451-63.
Tomada de referencia 9. Documento completo en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
permiso escrito del titular del co-
pyright. PMC5799849/pdf/copd-13-451.pdf.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
DEFINICIÓN MANEJO DEL PACIENTE
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN AP
Introducción Se trata de una enfermedad
respiratoria caracterizada
La Guía Española de la EPOC (GesEPOC), en su
última revisión(1), propone cuatro pasos a seguir
Tabla 1. Escala de disnea La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una
espirometría forzada con prueba broncodilatadora, imprescindible
>F
 igura 2. Paso 2: estratificación
del riesgo propuesta Estratificación
DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO
CLÍNICO EN PACIENTES DE ALTO
>F
 igura 4. Confirmación
diagnóstica de ACO
Por todo ello es importante distinguir entre el
paciente que tiene solamente asma y el paciente
T RATAMIENTO GUIADO POR SÍNTOMAS (BAJO RIESGO) O POR FENOTIPO
(ALTO RIESGO)
modificada del mMRC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue siendo por la presencia de una en el proceso de atención inicial al paciente con para establecer el diagnóstico de EPOC, y que debe objetivar un Síntomas principales
por GesEPOC RIESGO que solamente padece EPOC (tabla 2). > F igura 5. Paso 4: tratamiento guiado por síntomas (bajo riesgo) o por fenotipo
un gran reto: por el alto porcentaje de consultas en Atención limitación crónica al EPOC: Grado 0. Ausencia de cociente entre la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espirado Disnea ≥ 35 años
FEV1: volumen espiratorio GesEPOC propone cuatro fenotipos (alto riesgo)
Primaria, los costes que ocasiona y las limitaciones que provoca en flujo aéreo que no es disnea, excepto al realizar máximo en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatadores inferior Tos ± expectoración forzado en el primer segundo; Tabaquismo (o ex) ≥ 10 paq./año Tabla 2. Diagnóstico diferencial del asma
• Paso 1: diagnóstico de la EPOC. ejercicio intenso a 0,7 (figura 1). clínicos que determinan un tratamiento
la vida de quienes la padecen. totalmente reversible, mMRC: escala modificada del Riesgo BAJO Riesgo ALTO FEV1/FVC post-PBD < 70 %* y la EPOC
• Paso 2: estratificación del riesgo en bajo o alto. Medical Research Council. (Se deben cumplir (Se debe cumplir personalizado (figura 3). Diagnóstico
provocada en la mayor Grado 1. Disnea al andar >F
 igura 1. Paso 1: diagnóstico de la EPOC Síntomas inespecíficos todos los criterios) al menos 1 criterio) ASMA EPOC
Esta continua búsqueda de la mejora de la calidad pretende Tomada de referencia 1.
No agudizador es el paciente que no
parte de los casos por una • Paso 3: determinación del fenotipo clínico en deprisa o al subir una Sibilancias u opresión
A cualquier Después de
concienciar a los profesionales y a las instituciones sobre la torácica, y en los estadios presenta ninguna o una agudización Diagnóstico actual de asma Edad de inicio
respuesta inflamatoria pacientes de alto riesgo. cuesta poco pronunciada Tabaquismo Obstrucción (FEV1 tras edad los 35-40 años
necesidad de trabajar intensamente para conseguir disminuir Edad ≥ 35 años +
(≥ 10 paquetes/año)
+ Síntomas avanzados de la ≥ 50 % < 50 % moderada el año previo, pero que no Estadificación
anormal de los pulmones a enfermedad son broncodilatación [%])
el infradiagnóstico de esta enfermedad (quizá el problema más • Paso 4: tratamiento guiado por síntomas (bajo Grado 2. Incapacidad suponga ingreso hospitalario. Variables,
partículas nocivas y gases, comunes la pérdida
importante), realizar un abordaje terapéutico, tanto farmacológico riesgo) o por fenotipo (alto riesgo). de mantener el paso de peso, la anorexia especialmente Lentamente
principalmente derivados ≥2 El paciente agudizador es aquel que Síntomas Riesgo bajo Riesgo alto
como no farmacológico, adecuado, decidido y consensuado entre de otras personas de la y los síntomas Disnea (mMRC) 0-2
(con tratamiento) NO SÍ nocturnos/ progresivos
del humo del tabaco. Esta de depresión presenta dos o más agudizaciones
niveles asistenciales, tratar las agudizaciones de forma precoz para DIAGNÓSTICO DE LA EPOC misma edad, debido a la Sospecha clínica madrugada
limitación al flujo aéreo se y ansiedad
moderadas el año previo o un ingreso,
mejorar su pronóstico y, en definitiva, intentar mejorar la calidad de dificultad respiratoria o a la Exacerbaciones Prácticamente
suele manifestar en forma El diagnóstico de sospecha debe considerarse en 0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 ingreso y puede tener características clínicas Tabaquismo Indiferente
vida de los pacientes. necesidad de pararse a (último año)
siempre
Fenotipo clínico
de disnea, que, por lo toda persona adulta con exposición a factores y funcionales de enfisema o de
descansar al andar en llano PBD ≥ 15 % y 400 ml, y/o
En este contexto, el conocimiento por parte de los médicos de general, es progresiva, y de de riesgo, básicamente tabaquismo (con una Espirometría + PBD bronquitis crónica. eosinofilia en sangre ≥ 300 céls./µl Presencia
siguiendo el propio paso ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO > Figura 3. Paso 3: determinación del fenotipo clínico Frecuente Infrecuente
familia de los cuestionarios de síntomas, de las imprescindibles tos crónica, acompañada o exposición de, al menos, 10 años-paquete), que de atopia
EN BAJO O ALTO en pacientes de alto riesgo El consenso GesEPOC-GEMA (Guía Agudizador con Agudizador Fenotipo mixto
exploraciones funcionales respiratorias, de las nuevas propuestas no de expectoración(1). presentan tos crónica, con o sin producción de Grado 3. Necesidad de No agudizador
enfisema bronquitis crónica (ACO)
en cuanto a clasificación y control de la EPOC, de las numerosas pararse a descansar al Es la probabilidad de que el paciente pueda Española para el Manejo del Asma)(4) Antecedentes
esputo o disnea. Frecuentes No valorable
La EPOC es una FEV1/FVC post-BD < 0,7 presentar agudizaciones, progresión de la Fenotipo define el fenotipo ACO (Asthma-COPD familiares
novedades terapéuticas que continuamente aparecen en nuestro andar unos 100 metros Fenotipo agudizador Fenotipo
agudizador SÍ ACO
enfermedad prevenible La disnea es el síntoma principal de la enfermedad o a los pocos minutos de enfermedad, futuras complicaciones, mayor agudizador Overlap) como aquel paciente con Variabilidad de
mercado para un mejor y más dirigido tratamiento hacia el paciente (2 o más agudizaciones/año con bronquitis
y tratable, con afectación y el que mayor pérdida de calidad de vida produce, Diagnóstico
consumo de recursos sanitarios o mayor o 1 ingreso) con enfisema criterios diagnósticos de EPOC que Sí No LAMA LABA/LAMA LABA/GCI
“individual”, de la necesidad de conocer también el grado de andar en llano diferencial crónica Fenotipo los síntomas
extrapulmonar o sistémica aunque no es apreciada de forma similar por mortalidad. Se realizará siguiendo los criterios de mixto cumple también los de asma, o que * Mantenida tras tratamiento con GCI/LABA (6 meses).
adhesión al tratamiento prescrito o la imprescindible supervisión Reversibilidad Negativa
importante, que se todos los pacientes. Es persistente, empeora con el Grado 4. La disnea la figura 2: el grado de obstrucción funcional, el (ACO) presenta rasgos asmáticos (tener una En algunos casos además tras ciclo de glucocorticoides
periódica de la técnica de inhalación, son objetivos que pretenden impide al paciente salir EPOC
Fenotipo no agudizador orales (15 días); ACO: solapamiento asma y EPOC; de la Significativa o menos
caracteriza también por el ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta nivel de disnea y el número de exacerbaciones Fenotipo no agudizador prueba broncodilatadora muy positiva, LABA/LAMA + Teofilina + GCI LABA + GCI + LAMA
las actualizaciones para el adecuado manejo del paciente con EPOC. de casa o aparece con BD: broncodilatación; (0-1 agudizaciones/año Céls: células; FEV1: volumen espiratorio forzado
obstrucción significativa + GCI
+Roflumilast
desarrollo de agudizaciones limitar las actividades de la vida diaria. Existen varias FEV1: volumen espiratorio que el paciente ha presentado el año previo. Es sin ingreso) como incremento en el FEV1 > 400 ml en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; +Mucolítico
actividades como vestirse +Mucolítico
y la frecuente presencia de escalas o cuestionarios específicos para objetivarla, forzado en el primer segundo;
importante tener en cuenta que esta clasificación y 15 %, y/o una eosinofilia en sangre
PBD: prueba broncodilatadora; GCI: glucocorticoides Respuesta a Muy buena, Indeterminada +Macrólido
+Macrólido
o desvestirse FVC: capacidad vital forzada; Fenotipo Fenotipo inhalados; LABA: agonista ß2 adrenérgico de acción ACO: solapamiento asma y EPOC; +Teofilina
comorbilidades(1, 2). la más utilizada es la escala modificada de riesgo no implica necesariamente una periférica superior a las 300 cel/mm3) larga; paq: paquetes; PBD: prueba broncodilatadora. corticoides casi siempre o variable GCI: glucocorticoides inhalados; +Teofilina
PBD: prueba broncodilatadora. enfisema bronquitis
del Medical Research Council (mMRC)(3) (tabla 1). Tomada de referencia 3. Tomada de referencia 1. derivación entre niveles asistenciales. Tomada de referencia 1. crónica (figura 4). Tomada de referencia 4. Elaboración propia. Tomada de referencia 1.