TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
1. Paciente de sexo femenino, edad 16 años, consulta porque no le ha venido la
menstruación. El cariotipo es 46 XY. Mediante laparoscopia se evidencia la ausencia
de ovarios, reemplazadas por estrías gonadales, el útero y las trompas están
hipoplásicas.
● ¿Cuál pudo ser la causa?
Pudo deberse al síndrome de Swyer que consiste en una disgenesia gonadal
completa; esta patología presenta heterogeneidad genética asociada a: Gen
SRY del cromosoma Y, al gen NROB1 del cromosoma X, al gen DHH del
cromosoma 12, y al gen NR5A1 del cromosoma 9; su principal origen es una
mutación de novo por alteración en alguno de los cromosomas ya
mencionados.
● ¿Cómo estarán las gonadotropinas, los estrógenos y la progesterona?
Estrógenos disminuidos, testosterona disminuida/nula, FSH aumentado, LH
aumentada, progesterona disminuida/nula.
● ¿Qué conducta se toma con dicha paciente?
Gonadectomía por el riesgo de malignización de las estrías gonadales. Se
acompaña de terapia de reemplazo hormonal; al estar tan disminuidas las
hormonas femeninas deben administrarse para inducir la aparición de los
caracteres sexuales secundarios.
2. A un paciente de 8 días de nacido, de sexo indefinido, con genitales ambigüos, se le
encuentra por laparoscopia y biopsia en la pelvis una gónada que tiene tanto tejido
ovárico como testicular.
● ¿Cómo se denomina ésta situación clínica?
Hermafroditismo verdadero
● ¿Cuál puede ser el cariotipo?
- 46, XX o 46, XY o 46 XX/46 XY
● ¿Cómo están las gonadotropinas y las hormonas esteroideas?
Depende de la proporción y funcionalidad del tejido ovárico y testicular en la
gónada. Si el tejido testicular es funcional la testosterona estará elevada o en
rango intermedio y así mismo se verá reflejado en la DHT influenciado
también por la funcionalidad de la 5 alfa reductasa. Si el tejido ovárico es el
funcional se verán niveles de estrógenos normales aunque pueden estar
disminuidos por que la secreción depende de la placenta. Las
gonadotropinas están bajas, normales o elevadas según la funcionalidad
gonadal por su feedback; es decir, si las gónadas son funcionales las
gonadotropinas estarán bajas o normales.
● ¿Qué características pueden tener tanto genitales internos como
externos?
- Internos: Puede haber útero, trompas de Falopio, epidídimo,
conductos deferentes o estructuras mixtas dependiendo de la
proporción de tejido ovárico y testicular
- Externos: Genitales ambiguos con falo de tamaño intermedio,
escroto o labios escrotalizados, y seno urogenital con o sin abertura
vaginal.
● ¿Cuál es la conducta?
Análisis del cariotipo para confirmar el diagnóstico, evaluar la funcionalidad y
predominio gonadal con un equipo multidisciplinario para encaminar al
paciente, un manejo quirúrgico para ayudar con su diferenciación e incluso
con la malignidad del tejido en especial en testículos en un cariotipo 46, XY y
por último un manejo hormonal según la necesidad y apoyo psicológico y
endocrinológico.
3. Mujer de 18 años de edad quien consulta por dispareunia, amenorrea e infertilidad.
El cariotipo es 46 XY y se encuentran testículos en la cavidad abdominal.
● ¿Cuál es la causa?
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo. Recesiva ligada al X
(mutación Xq11-12).
● ¿Cómo estará el perfil hormonal? (gonadotropinas y hormonas
esteroideas)
Testosterona ligeramente aumentada, estrógenos disminuidos, LH
aumentada, FSH aumentada, AMH aumentada.
● ¿Qué características espera encontrar en útero, trompas, vagina y
genitales externos?
El útero y las trompas están ausentes debido a la acción de la hormona
antimulleriana. La vagina tiene una presentación corta, con fondo de saco
ciego. Genitales externos normoconfigurados con desarrollo mamario
presente PERO sin vello pubico ni axilar ya que estos dependen de la acción
androgénica.
● ¿Cuál es la conducta?
Gonadectomía por el riesgo de malignización de las estrías gonadales.
Terapia de reemplazo hormonal; al estar tan disminuidas las hormonas
femeninas deben administrarse para inducir la aparición de los caracteres
sexuales secundarios. También se acompaña de dilataciones vaginales para
mejorar el dolor durante la relación sexual.
4. Paciente 46 XX con Dx. de hiperplasia suprarrenal congénita.
● ¿Cuál es la causa más frecuente?
La causa más frecuente es la deficiencia de la enzima 21 alfa hidroxilasa,
presente en el 95% de los casos y es resultado de mutaciones en el gen
CYP21A2. Es una enzima encargada de la conversión de colesterol a
colesterol y aldosterona.
● ¿Cuáles son las características de genitales externos e internos?
Pueden presentar genitales externos ambiguos, que incluyen clitoromegalia y
fusión labial debido al exceso de andrógenos durante el desarrollo fetal.
Los genitales internos, como el útero y los ovarios, suelen ser normales, ya
que el desarrollo de estos no depende de los andrógenos.
● ¿Cómo se encontrarán los 17 cetosteroides, las gonadotropinas, el
cortisol y la aldosterona?
Habrá déficit de cortisol y aldosterona con un exceso de 17 cetosteroides
(andrógenos). Las gonadotropinas pueden estar normales o elevadas
dependiendo el nivel de desarrollo y pubertad.
● ¿Cuál es la conducta?
Administración de glucocorticoides para reemplazar el cortisol y suprimir la
producción excesiva de andrógenos. En casos de pérdida de sal, se requiere
suplementación con mineralocorticoides como la fludrocortisona. La cirugía
genital puede ser necesaria para corregir anomalías en los genitales externos
● ¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico ha mejorado usando el manejo que se mencionó anteriormente
para la prevención de complicaciones, pero aún así pueden tener problemas
de fertilidad por lo que se sugiere seguimiento.
5. Qué características cromosómicas, hormonales y fenotípicas espera encontrar en
una paciente con una mutación en la enzima 5 alfa reductasa?
● CROMOSÓMICAS: 46, XY
● HORMONALES: Es una enzima encargada de la conversión de testosterona
a DHT, por lo que su mutación lleva a un déficit de DHT aunque con
testosterona aumentada. Al ser una hormona encargada de la diferenciación
sexual en el desarrollo fetal da paso a toda la clínica.
● FENOTÍPICAS: Genitales externos que varían desde predominantemente
femeninos hasta ambiguos o predominantemente masculinos con anomalías
como micropene e hipospadias. La virilización ocurre en la pubertad por un
predominio de testosterona, lo que puede llevar a un cambio en la identidad
de género hacia el masculino en algunos casos. Sin embargo, la variabilidad
fenotípica es significativa, incluso entre individuos con la misma mutación
