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Alergol

El documento detalla el direccionamiento de servicios médicos para la afiliada Mayra Alejandra Rodríguez Peralta, quien requiere una consulta de alergología. La solicitud fue realizada por el Centro de Atención en Salud Cafam Floresta y está dirigida a la Unidad Médico Quirúrgica de ORL SAS. Se especifica que la autorización es válida por 90 días y se proporciona información de contacto para la legalización del procedimiento.

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El documento detalla el direccionamiento de servicios médicos para la afiliada Mayra Alejandra Rodríguez Peralta, quien requiere una consulta de alergología. La solicitud fue realizada por el Centro de Atención en Salud Cafam Floresta y está dirigida a la Unidad Médico Quirúrgica de ORL SAS. Se especifica que la autorización es válida por 90 días y se proporciona información de contacto para la legalización del procedimiento.

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DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 08/03/2025 18:32:08 No. Solicitud: NO REPORTADO


Direccionada el: 04/04/2025 18:33:46 No. Direccionamiento: (POS) 246-119324698
Impresa el: 04/04/2025 18:33:48 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.1126908631 RODRIGUEZ PERALTA MAYRA ALEJANDRA

Edad: 34.9.11 Fecha Nacimiento: 23/06/1990 Típo afiliado: 2DO.COTIZ. (A)


Dirección Afiliado: CR 102 83 96 BOCHICA 4 AP 214 TO 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 1234567 Teléfono celular afiliado: 3197679747
Correo electrónico: [email protected]

Solicitado por : CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM FLORESTA

Nit: 860013570 - 3 Código:


Dirección: AK 68 90 88 BR FLORESTA Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: PATIÑO GUERRERO, LUZ

Remitido a : UNIDAD MEDICO QUIRÚRGICA DE ORL SAS SIGLA UNIMEQ ORL SAS - SEDE PUENTE ARANDA

Nit: 860509323 - 0 Código: 110010199605


Dirección: KR 56 9 17 LC 4 Y 5 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 601-7396139

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-890225 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ALERGOLOGIA 890225

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,700

OM: 08/03/2025, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


Autorizador:
Autorizador: KEVIN AGUIRRE
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DEL DIRECCIONAMIENTO.

* * Referencia - Cuenta Medica: 246-119324698


CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: KEVIN AGUIRRE

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