Universidad Autónoma de Entre Ríos – Facultad de
Humanidades, Artes y Ciencias Sociales
Licenciatura en Psicología
SALUD PÚBLICA – SALUD MENTAL
Trabajo Práctico Nº 9:
Modelos o concepciones de Atención en Salud y en Salud Mental
Año: 2016
Comisión nº 6 – Arévalo, Mariana
Alumnos:
- Acosta, Florencia – 37.332919
- Cardoso, Luciana – 36.691.793
- Cuscueta, Jesica – 36.265.314
- Orlando, Juan – 35.223.702
- Ornetti, Federico – 22.881.375
Fecha de entrega: 21/09/2016
En el presente trabajo presentaremos el sistema de salud argentino desde la perspectiva de
un determinado momento histórico que abarca el modelo de estado Neoliberal (1989/2001).
El sistema de salud, en general, comprende tres subsectores: el estatal (cuya financiación
fundamental proviene de recursos del presupuesto de la Nación, provincias y/o municipios);
el de obras sociales (que se financia con el aporte de los trabajadores y empleadores); y el
privado (con financiamiento directo de los usuarios). Dentro de este último entran las
empresas de medicina prepaga, que son seguros privados con financiamiento directo de los
usuarios y toda la red de prestadores que reciben recursos por vía de la contratación de las
Obras Sociales, las empresas de medicina prepaga y (en menor medida) el estado.
El campo de la salud se ha mostrado particularmente sensible a los procesos políticos,
económicos, sociales e institucionales que se desarrollaban en el país. Los diferentes
subsectores asumieron variados protagonismo en los distintos momentos de la historia
Argentina:
Se plantea una periodización de 4 momentos en la historia de la sanidad en el país:
* 1823-1930. Estado liberal tradicional
* 1946-55. Estado social
* 1955-76. Estado desarrollista.
* 1976 en adelante. Estado neoliberal.
El quiebre del orden democrático conocido como el “proceso de reorganización nacional”
(1976) marca el inicio del cuarto periodo, desde 1976 en adelante, se inicia la
conformación del Estado Neoliberal que se consolida en la década de los ´90.
La construcción del Estado neoliberal tiene como condición necesaria, eliminar la libertad
de acción del Estado nacional, es, decir, se hace menor su intervención. Su principal
característica es que favoreció la expansión del capital privado en el sector (con la idea de
que la administración privada es más eficiente y adecuada que la administración pública), a
la vez que contribuyo al deterioro de las entidades sindicales. Fue un momento
especialmente propicio para el desarrollo del sector privado en salud, ya que este modelo
ínsta a una concepción ideológica individual donde el individuo y su grupo familiar debe
adoptar una conducta saludable y adquirir los servicios médicos que ofrece el mercado.
Siendo a su vez este, superior al ámbito público (*el carácter público de un bien se
determina a partir de que una sociedad lo considera valioso y/o prioritario, y decide
asumirlo y financiarlo colectivamente).
El neoliberalismo tiene el propósito de destruir la idea de “derecho social”, permitiendo así
la privatización y mercantilización de los servicios de salud. De esta forma se busca
recuperar la atención a la salud como actividad económica y un campo de acumulación
capitalista, buscando producir ganancias.
La formación del Estado neoliberal tuvo lugar en dos etapas en la Argentina, la primera
abarca el periodo de la dictadura militar en los años 1976 a 1983, después un punto
intermedio hasta fines del 1989 que corresponden al gobierno de Alfonsín, quien heredaba
la crisis de la dictadura, había propuesto una integración del sistema de salud pero la
propuesta fracasó y su gobierno termino de modo anticipado con la hiperinflación del 1989
y la entrega de poder a Carlos Menem, quien aplicaría puntualmente el modelo neoliberal,
siendo su gobierno hasta la crisis final del 2001 la segunda etapa de este modelo.
A principio de la década del ’70 y luego, con la recuperación de la democracia en los años
’80 se registraron intentos de reforma marcados por un mayor compromiso desde el Estado
para asegurar el derecho a la atención de la salud de la población. Se trató de intentos que
compartieran el objetivo de construir un sistema de atención que integrara los diferentes
subsectores, tratando de evitar los niveles de fragmentación y estratificación que alcanzaba
la organización.
El sistema nacional integrado de salud, en 1974 represento el proyecto de conformar un
sistema único de salud cuyo eje fuese el estado y que asegure al conjunto de la población
un acceso igualitario. El proyecto original sufrió importantes modificaciones que reflejaron
el conflicto de intereses que planteaba para las organizaciones médicas, de prestadores
privados y de los trabajadores.
La dictadura militar del periodo de 1976-1983 acelero el proceso de desconcentración.
Impulso la transferencia de establecimientos nacionales a instancias provinciales y
municipales, sin asignación equivalente de recursos, y favoreció el desarrollo del sector
privado al facilitar la importación de alta tecnología médica de manera irracional. (En este
periodo se sentaran algunos antecedentes de lo que sería la reforma de la década del ’90).
El gobierno militar despliega una política económica que bajo pretexto de aumentar la
productividad por la vía de una mayor competición con los productos externos, sobrevalua
la moneda nacional al mismo tiempo que redujo las barreras arancelarias. El saldo de este
modelo económico en el sector salud fue un importante incentivo a los prestadores para la
importación de tecnología médica fundamentalmente en las áreas de diagnóstico, terapia
intensiva y neonatología.
Frente a la retracción de las prestaciones cubiertas por el subsector de la seguridad social, el
subsector público debió enfrentar mayores demandas por servicios y ahora con un gran
déficit de capacidad instalada, insumos, equipamientos y crisis fiscal.
El primer gobierno democrático posterior a la dictadura, el de Alfonsín, asumió en 1983 y
se propuso una integración del sistema: el Seguro Nacional de Salud. La propuesta fracasó
por la fortaleza de los actores corporativos que se opusieron a ella y por el rápido
debilitamiento político de ese gobierno asediado por la resistencia de los grandes grupos
económicos, que culminaría con la hiperinflación de 1989 y la entrega anticipada del poder
a Menem. Éste fue el presidente que aplicaría puntualmente el modelo neoliberal cuyas
puertas había abierto la dictadura militar.
Junto con la Reforma del Estado en 1991, comenzó un proceso consecuentemente de
reforma del sector salud sostenido en los postulados del pensamiento neoclásico y en la
propuesta del Banco Mundial, con el objetivo de poner todo el sistema en competencia
mercantil. Algunos de sus motores principales provenían de las necesidades del modelo
económico: resguardar el equilibro fiscal, disminuir los costos laborales y crear
oportunidades de inversión al capital internacional. La meta deseada de la reforma era
generar un mercado de seguros y prestaciones de salud, con una cobertura básica para los
más carenciados basada en la financiación de la demanda.
La reforma del subsistema de Obras Sociales promovía libre elección de entidad por parte
de los afiliados, como forma de promover la competencia. Se transformaba la lógica del
sistema en la de seguros de salud individuales de aporte obligatorio. Se estableció el
Programa Médico Obligatorio, un paquete de prestaciones que todas las entidades debían
garantizar como piso mínimo a sus afiliados.
Al final del proceso hubo una marcada estratificación de los usuarios.
En el sector estatal el proceso descentralizador dio por resultado un sistema atomizado en
sectores provinciales y municipales, que profundizó las brechas de inequidad según zonas y
economías regionales.
La reforma fue obstaculizada por los actores del sector, pero a su vez operó sobre ellos, el
rol central asignado a las reglas de competencia mercantil debilitó las reglas del juego de
pacto corporativo e introdujo nuevos actores. Se produjo un debilitamiento de la capacidad
reguladora de las corporaciones profesionales a la par que una permanencia de la capacidad
de influencia de los sectores sindicales. No hubo proceso de democratización del sector y
siguió siendo prácticamente inexistente la instancia de regulación a partir de la
participación ciudadana. Como consecuencia de todo ello la reforma pro-mercado en el
sector salud fueron consistentes con el modelo neoliberal, profundizando las brechas de
inequidad que se producían en la sociedad.
Modelo económico: Las propuestas de los neoliberales para hacer frente al problema del
subdesarrollo quedaron sintetizadas en lo que se conoce como el “Consenso de
Washington”. Tres son los elementos centrales del citado consenso: el diagnóstico de la
crisis de los países latinoamericanos, las recomendaciones de políticas económicas a aplicar
a corto plazo y las recomendaciones de política de reforma estructural.
Por lo que se refiere al diagnóstico de la crisis, las causas que los neoliberales encontraron
fueron esencialmente dos. La primera, el excesivo crecimiento del Estado, del
proteccionismo, de la regulación y del peso de las empresas públicas, numerosas e
ineficientes. La segunda, el llamado populismo económico, consistente en la incapacidad de
los gobiernos para controlar tanto el déficit público como las demandas de aumentos
salariales del sector público y del sector privado.
Las políticas recomendadas a corto plazo, o las políticas de estabilización, estaban
destinadas a combatir el populismo económico y alcanzar el equilibrio fiscal y la
estabilización.
Las políticas de reforma, o de ajuste estructural, pretendían generar un modelo de
desarrollo orientado hacia el mercado y se basaban en la reducción del Estado, la
liberalización del comercio internacional y la promoción de las exportaciones.
A partir de los ’80 el Banco Mundial es un gran diseñador de políticas. El otorgamiento de
préstamos y ayudas internacionales debe condicionarse a la aceptación de las reformas
banco-mundialistas por parte de los gobiernos receptores.
El Banco Mundial desarrolla en 1993, en su informe sobre el Desarrollo Mundial, bajo el
subtítulo “Invertir en Salud”, un análisis de las condiciones, instituciones y políticas de
salud, y se esboza un programa integral de acción mediante un conjunto de lineamientos
para una nueva política sanitaria pensada para los países de bajo y mediano ingreso.
- Las propuestas y premisas:
1. La salud pertenece al ámbito privado.
2. El sector público es ineficiente e inequitativo, mientras que el sector privado es
eficiente y más equitativo ya que obedece a la competencia y elección libres en el mercado.
3. Los recursos públicos para la salud son y seguirán siendo escasos.
-Las responsabilidades del estado:
Se propone una nueva distribución de responsabilidades respecto a la salud entre Estado-
gobierno y los privados.
Al gobierno le corresponde hacerse cargo de la producción de los bienes públicos en
sentido restrictivo, beneficios colectivos más allá del individuo atendido, medidas
regulatorias y de información para contrarrestar las imperfecciones del mercado, algunas
acciones con alto rendimiento de costo-beneficio para aliviar la pobreza crítica.
-El papel de los privados respecto a la salud:
El Banco Mundial asigna un papel de primer orden a los agentes privados. Entre ellos
incluye tres actores:
1. Individuo y grupo familiar: el principal responsable de la salud, por eso deben
adoptar una conducta saludable y resolver sus enfermedades adquiriendo los servicios
médicos necesarios en el mercado.
2. Organismos privados no lucrativos: el papel que se les asigna concierne a la
población de bajos recursos que no puede acudir al mercado para atender sus problemas de
salud (ONG)
3. Privados con fines de lucro: la asistencia clínica, los llamados servicios
discrecionales, deben manejarse con criterios mercantiles y quedar en manos de los
privados que operan bajo la lógica del mercado. Esto solo es factible si se instrumentan
mecanismos de financiamiento que garanticen la capacidad de pago de los clientes, o sea,
una demanda efectiva y un mercado estable.
Como medida central se recomienda la promoción de la competencia y la diversidad.
La justificación explicita para transferir el financiamiento de los servicios clínicos al sector
privado se sustenta en tres argumentos:
1. Pobreza de Estado: esto se presenta como si fuera un hecho objetivo e inmodificable
el que los gobiernos disponen de recursos muy restringidos para la salud.
2. La ineficiencia del sector público. Pero no se hace referencia a que el deterioro de
la institución pública guarda relación directa con su desfinanciamiento a causa de las
políticas de ajuste.
3. La inequidad en el acceso a los servicios. Justamente, la universalización del seguro
público resolvería esta injusticia.
-Agenda de la Reforma en 1987: en este documento se fundamenta la privatización de los
servicios médicos a partir de la premisa de que son bienes privados. Se les adscribe este
carácter con el argumento de que son consumidos por individuos (personas privadas) y,
además, en cantidades variables. En cuanto a los servicios representan un consumo privado,
apropiado desigualmente por las personas, es injusto que sean pagados con fondos públicos
y, por lo tanto, cada quien debe pagar los servicios que utiliza: el requisito necesario para
que esto pueda ocurrir es ponerles un precio a los servicios, o sea, mercantilizarlos. La
falacia de este argumento es que el hecho de que un bien o servicio es consumido por los
individuos privadamente no impide, en absoluto, que sea considerado de interés público y
garantizado por la sociedad a través del Estado. Al contrario, las libertades y derechos de
los ciudadanos tienen carácter público con independencia de que se ejerzan
individualmente, porque representan valores éticos compartidos y prioridades sociales
democráticamente fijadas.
Dado que la salud concierne directamente la preservación de la vida y el desarrollo de
capacidades humanas se puede sostener que es una necesidad básica. Por ello todo ser
humano debería tener derecho a la satisfacción óptima de esta necesidad, derecho que solo
puede garantizarse mediante la acción pública, particularmente en las sociedades marcadas
por profundas desigualdades como lo son las latinoamericanas.
Política social/SALUD: es posible identificar a la política social como una forma de
legitimación de la acumulación del capital en un determinado momento de la historia.
Permite y obliga además a interrogarse acerca de cuáles son los distintos patrones de
legitimación que los diferentes modelos de políticas sociales son portadores en cada
momento histórico. La atención de las necesidades de cuidado de la salud de las personas se
constituye en condición necesaria para pensar y reflexionar sobre los parámetros de
integración- exclusión social, en la medida en que su satisfacción posibilita la
consideración de otras cuestiones.
La importancia de la política social en la construcción de consensos, alcanza sus máximas
expresiones respecto de la salud. No se usa el concepto de integración como un valor en sí
mismo y en absoluto, sino dando cuenta de procesos por los cuales los sujetos se ubican en
un lugar material y simbólico en la sociedad.
La consideración de las políticas sociales como constitutivas del desarrollo capitalista
permite observar su relación de distinta forma y medida con la integración social. Esto se
debe a que las políticas sociales participan de los procesos de reproducción social, y en sus
condiciones, reconociendo que en ellas están en juego necesidades específicas.
Desde esta consideración, pensar las formas de atención en la salud permite reconocer tanto
las formas institucionales y de organización de los servicios de salud como los sentidos
construidos y las practicas que los sujetos realizan en torno a la salud.
Las condiciones de atención de la salud deben ser analizadas no en términos individuales
sino sociales, tanto a lo referido a las posibilidades de acceso de las personas a los servicios
de salud como también a la cobertura efectiva. Esta tarea exige inscribir la atención de la
salud en términos de respuestas sociales para pensar condiciones de vida de la sociedad en
su conjunto, como también la oferta de servicios públicos y privados para su cuidado. En
ese molde la reflexión se inscribe en torno a la salud y las políticas sociales.
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales señala en su artículo
12 el derecho a la salud como “el derecho que toda persona tiene al disfrute del más alto
nivel posible de salud física y mental”. Así se establece que el Estado Argentino tiene la
obligación de adoptar las siguientes medidas a fin de asegurar la efectividad de este
derecho: “prevención y tratamiento de las enfermedades (…) y la lucha contra ellas y la
creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en
caso de enfermedad”.
La historia del derecho a la salud en Argentina se emparenta con la del mercado de trabajo,
mostrando la estrecha conformación del sistema de salud a partir de los derechos laborales
en la organización del sistema de salud.
En cuanto a la Salud Mental, la última dictadura militar afianzó al capitalismo financiero,
cuyo trabajo fue terminado por los últimos gobiernos. Esto implicó el ataque a las políticas
de Salud y Salud Mental. Es por ello que hubo exilios (internos y externos).
Al volver la democracia se pudieron retomar los proyectos de Salud Mental muy
parcialmente, como lo que sucedió en trabajos comunitarios tales como el Plan Piloto Boca
Barracas en la zona de los manicomios de Buenos Aires o la desmanicomialización en la
provincia de Río Negro. A partir del menemismo el avance de los recortes en Salud Mental
se dieron con prisa y sin pausa. Había llegado la dictadura del Mercado.
Lentamente se comenzó a desmantelar la idea de Salud Mental y –acorde con las nuevas
ideas del poder: los “nuevos tiempos” y el “fin de la historia”- se volvieron a considerar
sólo los intereses profesionales, ahora “neoliberales”. Así muchos grupos de psiquiatras,
psicoanalistas y psicólogos lucharon por agrandar sus ganancias económicas merced a la
lucha encarnizada por el Mercado de la Salud Mental.
La Salud Mental evolucionó como la Argentina, esto implicó un enriquecimiento de un
pequeño sector y un empobrecimiento de la mayoría, la cual debe trabajar por honorarios
cada vez menores en Obras Sociales y Prepagas, a la par de altísimos niveles de
subocupación y desocupación entre los más jóvenes y no tan jóvenes. Por otro lado, los
pacientes, que tienen cada vez menos recursos y deben soportar desde listas de espera a
sobre medicación (en un momento de aumentos exorbitantes), como muestra de tantos otros
malos tratos.
Los actores de este modelo son el FMI (Fondo Monetario Internacional), el gobierno de los
Estados Unidos y el gobernador Carlos Menem que fue el más neoliberal en Argentina,
hizo todo lo que le dijo el FMI y siguió al pie de la letra las medidas del consenso de
Washington.
Algunas conclusiones:
La política en salud desarrollada con posterioridad a la crisis no ha modificado
sustancialmente el rumbo que la reforma de los 90 le imprimió al sistema de salud
argentino. En el caso del sistema previsional el gobierno revirtió la transformación
neoliberal. Pero en salud las modificaciones no tocan los aspectos estructurales del sistema
que ha generado profundas desigualdades en la garantía de derechos.
Aún la reforma neoliberal de los 90 no terminó de modificar el sistema y la crisis la
encontró inconclusa. Profundizó la segmentación y fragmentación, con la consecuente
agudización de la desigualdad en el acceso y utilización de servicios.
Una de las dificultades para disminuir el grado de inequidad y segmentación del sistema de
salud en la Argentina es el carácter corporativo de sus actores y la débil presencia de
actores que representen los intereses de la población y los usuarios. La posibilidad de
cambio requiere de la incorporación de nuevos actores, básicamente de la participación
ciudadana. Se trata de un problema de resolución política, ligada a las posibilidades de
construcción de una sociedad más justa.
