Poder Judicial de la Nación
CAMARA FEDERAL DE RESISTENCIA
4996/2024 Incidente Nº 1 - ACTOR: ROBLE, LAURA PATRICIA
DEMANDADO: ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD s/INC APELACION
Resistencia, 05 de mayo de 2025.- DCS
VISTOS:
Estos autos caratulados: “INCIDENTE DE APELACIÓN E/A:
ROBLE, LAURA PATRICIA C/ ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD
S/ AMPARO LEY 16.986” Expte. N° FRE 4996/2024/1/1/CA1,
provenientes del Juzgado Federal N° 2 de la ciudad de Formosa.
Y CONSIDERANDO:
I. Arriban estos autos a la Alzada en virtud al recurso de
apelación deducido en fecha 06/11/2024 por la demandada contra la
resolución de la anterior instancia de fecha 31/10/2024, que hace lugar a
la medida cautelar solicitada por la Sra. Laura Patricia Roble y, en
consecuencia, ordena a la Obra Social Sancor Salud a que autorice la
cobertura de la Cirugía Bariátrica Laparoscópica, manga gástrica +
hiatoplastía + cardioplicatura, a realizarse por la Dra. Laura B. Tocaimaza
y su equipo médico interdisciplinario, autorización comprensiva de
honorarios profesionales, gastos sanatoriales y quirúrgicos, medicamentos
e insumos necesarios para la realización de la misma.
II. La demandada funda el recurso impetrado con argumentos
que, sintetizados, son los siguientes:
Se agravia del decisorio, en primer término, afirmando la
improcedencia del dictado de la medida cautelar innovativa, por considerar
que no se encuentran adecuadamente fundamentados los requisitos de
“peligro en la demora” y “verosimilitud del derecho”.
Sostiene que la accionante no agotó primeramente las instancias
administrativas para la obtención de la cobertura.
Afirma que no existe peligro en la demora, toda vez que la
amparista exigió la apertura del proceso excepcional, sin que existiera
ineficacia de los procedimientos ordinarios o una ilegalidad manifiesta por
parte de Sancor Salud.
Indica que quienes solicitan el tipo de cobertura reclamado en
autos, deben cumplimentar con los requisitos previstos en la Ley N°
Fecha de firma: 05/05/2025
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
Firmado por: GUSTAVO DAVID E CHARPIN, SECRETARIO DE CAMARA
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26.396 y la última Resolución vigente N° 1420/2022 Anexo I emitida por
el Ministerio de Salud.
Denuncia que la documentación aportada por la actora carece de
los diferentes requisitos médicos previstos en la resolución vigente. En
virtud de ello, esgrime que resulta imposible proceder directamente a la
cirugía pretendida por la afiliada.
Cuestiona que se condene a su parte a autorizar la práctica con
una médica y/o establecimiento que no forma parte de su cartilla de
prestadores. Considera que, de corresponder, se debe otorgar la cobertura
con el prestador contratado por la AMSS “Centro Cien Salud”, con el
profesional Edgardo Emilio Serra, de la ciudad de Corrientes.
Insiste en que la Asociación Mutual Sancor Salud, como agente
de seguro de salud, se encuentra dando cabal cumplimiento a sus
obligaciones en los términos reglamentados, tanto por las normativas
vigentes como por la autoridad de aplicación, no existiendo un acto lesivo
a los derechos de la parte actora.
Resalta que las prestaciones aseguradas por su mandante deben
estar siempre individualizadas específica y concretamente y que, su
extensión, así como los beneficios acordados, deben interpretarse
literalmente. Afirma que lo contrario produciría un grave desequilibrio en el
conjunto de las obligaciones de la compañía.
Finalmente efectúa reserva el Caso Federal y concluye con
petitorio de estilo.
Dicho recurso fue concedido en relación y con efecto devolutivo
en fecha 18/11/2024.
Corrido el pertinente traslado, los agravios fueron replicados por
la actora con argumentos a los que remitimos en honor a la brevedad.
Elevados los autos a este Tribunal, en fecha 05/02/2025 se llamó
a Autos para resolver.
III.- Analizadas las constancias de la causa en función de la
crítica precedentemente sintetizada, adelantamos nuestra decisión de
confirmar el resolutorio en crisis por los motivos que pasamos a exponer.
Cabe señalar inicialmente que el dictado de una medida cautelar
no importa el anticipo de una eventual sentencia favorable, la verosimilitud
del derecho debe surgir de manera manifiesta de los elementos obrantes
en la causa, resultando por lo demás improcedente el análisis exhaustivo
de las relaciones que vinculan a las partes, cuya naturaleza y extensión
Fecha de firma: 05/05/2025
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
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han de ser dilucidadas con posterioridad [CNCont. Adm. Fed., Sala V, in re
“Correo Argentino S.A. c/ Estado Nacional PEN s/ Medida Cautelar
[autónoma]”, del 16/03/01; con cita del precedente CN Civ. Com. Fed.,
Sala I, in re “Turisur S.A. c/ Estado Nacional –Secretaría de Recursos
Naturales y Desarrollo Sustentable – Administración de Parques Nacionales
s/ Nulidad de acto administrativo”, del 24/02/2000].
Sin embargo, no corresponde extremar el rigor de los
razonamientos al apreciar los recaudos que habilitarían la concesión de la
tutela anticipada, cuando se encuentra en juego la dignidad y la salud de
las personas.
Esta pauta para la valoración de la procedencia de la tutela
cautelar se entronca con el principio -recogido por el Tribunal de Justicia
de las Comunidades Europeas- conforme al cual “la necesidad del proceso
para obtener razón no debe convertirse en un daño para el que tiene la
razón” (ver García de Enterría, Eduardo, La Batalla por las Medidas
Cautelares, Madrid, Civitas, 1995, págs. 120/121). Por ende, la
procedencia de dichas medidas se halla condicionada a que se acredite la
apariencia o verosimilitud del derecho invocado por quien las solicita
(fumus bonis iuris) y el peligro en la demora (periculum in mora), que
exige evidenciar que la tutela jurídica que la actora aguarda de la
sentencia definitiva pueda llegar a resultar inútil por el transcurso del
tiempo, configurándose un daño irreparable.
Allí radica el peligro que, junto a una indispensable y aun mínima
apariencia de buen derecho, justifican la anticipación material de tutela
judicial que implican los pronunciamientos cautelares.
Se recuerda, la Corte Suprema de la Nación ha señalado en
reiteradas oportunidades que, como resulta de la naturaleza de las
medidas cautelares, ellas no exigen el examen de la certeza sobre la
existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud. Es más, el
juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad
del instituto cautelar, que no es otra que atender aquello que no excede el
marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad
(conf. Fallos: 315:2956; 316:2855 y 2860; 317:243 y 581; 318:30, 532;
323:1877 y 324:2042, entre otros).
Dentro del marco precedentemente detallado, cabe precisar que
ambos requisitos se hallan íntimamente vinculados entre sí de manera tal
Fecha de firma: 05/05/2025
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que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigente en la
gravedad e inminencia del daño, y viceversa (C.S.J.N. “Bulacio Malmierca
Juan c/ B.N.A. s/ medida cautelar”, del 24/08/93).
Además de lo dicho es de destacar que cuando se encuentran
involucradas cuestiones relacionadas al derecho de salud, derivadas del
derecho a la vida, las mismas poseen jerarquía constitucional, reconocidas
en diferentes tratados internacionales en los términos del art. 75 inc. 22
de la Constitución Nacional. Así, la Declaración Americana de los Derechos
y Deberes del Hombre; Declaración Universal de Derechos Humanos; y el
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. En
tales términos, la incorporación a nuestra Constitución no limita la
protección del derecho a la salud a la abstención de actos que puedan
producir un daño, sino que exige prestaciones de dar y hacer.
IV. Sentado lo expuesto, para evaluar en el caso si se dan los
recaudos de viabilidad de la medida en los términos en que fuera
concedida, cabe señalar inicialmente que la Sra. Laura Patricia Roble es
asociada a la Mutual Sancor Salud, según carnet que acompaña, lo cual no
ha sido controvertido en autos.
Refiere la actora, en su escrito postulatorio, que presenta
obesidad desde la infancia, habiendo realizado múltiples tratamientos
nutricionales, sin obtener resultados favorables, alcanzado un peso
máximo de 102,5 kg. Destaca que actualmente presenta un IMC de 38,51
(obesidad mórbida).
Relata que, por tal motivo, realizó un tratamiento con plan de
alimentación nutricional, evaluación clínica–endocrinológica, apoyo
psicológico y actividad física, por un periodo de 24 meses, sin obtener un
descenso significativo y permanente, que permita disminuir las
comorbilidades que presenta. En este proceso de evaluación se detecta -
afirma- obesidad mórbida, dislipidemia, HTA, hipotiroidismo, insulino
resistencia, hipovitaminosis D, gastritis crónica, esteatosis hepática, hernia
hiatal. Todo lo cual surge acreditado a partir de las constancias médicas
adjuntas.
Ante el cuadro de obesidad mórbida y resaltando que la paciente
no ha respondido a los tratamientos instituidos, la Dra. Laura Beatriz
Tocaimaza -especialista en cirugía general y bariátrica- indicó la práctica
solicitada. Ello surge de la prescripción de fecha 16/09/2024 suscripta por
la mencionada profesional.
Fecha de firma: 05/05/2025
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
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Asimismo, según da cuenta la Lic. en psicología María Paula
Caulier, en el certificado de aptitud psicológica suscripto en fecha
27/09/2024, la requirente presenta adecuada adherencia al tratamiento y
cumple con los requisitos y condiciones de compromiso con el programa de
preparación prequirúrgica y postquirúrgica de la práctica solictada.
Coincide con tal criterio médico la Lic. en nutrición, Laura Daniela
Ozorio MP 309 en el informe nutricional de fecha 23/09/2024, al señalar
que la actora logró una buena adherencia al tratamiento, cumpliendo las
consultas nutricionales, médicas y psicológicas, incorporando nuevos
hábitos en su rutina diaria de alimentación.
Se constata también que en fecha 15/10/2024, intimó a la
demandada a que proceda a la autorización de las prestaciones médicas
indicadas. Al no haber obtenido respuesta, la actora promovió la presente
acción cautelar.
De acuerdo a las constancias de autos, se encuentra prima facie
comprobada tanto la dolencia que afecta a la requirente, como la
necesidad de someterse a la intervención quirúrgica señalada por los
especialistas que la asisten en la patología descripta.
De lo expuesto se desprende que, la litis quedó trabada en torno
al prestador que debía efectuar la cirugía requerida, en tanto la recurrente
aduce que, de corresponder la misma, debe ser efectuada en el “Centro
Cien Salud”, con el profesional Edgardo Emilio Serra, en la ciudad de
Corrientes, por ser el prestador contratado dentro de la zona de la
asociada.
A la hora de decidir, frente al agravio esgrimido por la
demandada respecto a la falta de agotamiento de la vía administrativa
previa, cabe indicar que desde la jurisprudencia se ha señalado que: “…las
exigencias administrativas impuestas unilateral y discrecionalmente por el
demandado, a través de disposiciones de carácter interno, no pueden
prevalecer sobre el bloque normativo con jerarquía constitucional
desarrollado precedentemente. Dicho con otro giro, toda la legislación y
principios de protección y garantía del derecho a la salud no pueden ser
relativizados, aminorados y menos aún, desconocidos, por cuestiones de
índole reglamentaria. Una solución contraria implicaría incluso desconocer
el mandato contenido en el artículo 2 del Cód. Civ. y Com. de la Nación,
que incorpora como criterios interpretativos de la ley -además de sus
Fecha de firma: 05/05/2025
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
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palabras y finalidades-, las disposiciones que surgen de los tratados de
derechos humanos y los principios y valores jurídicos, de modo coherente
con todo el ordenamiento. (Cámara Federal de Apelaciones de la Plata,
sala I, m., G. C. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados PAMI y otro s/ Amparo Ley 16.986 • 08/01/2020 Cita Online:
AR/JUR/8/2020).
En virtud de lo expuesto, obra acreditado en autos que la Sra.
Laura Patricia Roble presentó la nota de fecha 15/10/2024 a fin de que se
proceda a la cobertura solicitada, sin que conste en autos respuesta
favorable a dicha solicitud, lo que motivó la presentación de la
correspondiente medida cautelar.
En el aludido contexto entendemos que no son atendibles las
razones esgrimidas por la demandada para omitir brindar la cobertura
pretendida. En consecuencia, y hasta tanto se decida definitivamente la
materia sometida a conocimiento en la causa principal, estimamos
prudente su admisión.
Ahora bien, en una apreciación que responde al estado inicial del
proceso —propio de esta medida precautoria— no resulta antojadiza la
pretensión de la requirente de obtener la cobertura médica de la cirugía
indicada, con la especialista que forma parte de su equipo médico tratante.
Resulta dable resaltar en este punto, la importancia de la relación
médico- paciente construida, la que se establece bajo pautas de confianza,
diálogos, confidencias, creencias y aprobaciones terapéuticas, entre el
paciente y el profesional. De este modo no advertimos positivo considerar
cambios en un equipo de tratamiento cuando, además de afianzada la
relación médico- paciente, los resultados son aceptables. Respetar el
derecho del paciente constituye una herramienta fundamental para regular
una formación adecuada en el proceso de comunicación. Actualmente la
mayoría de las organizaciones internacionales y nacionales destacan la
importancia en la adecuada relación médico-paciente, pues de ello deriva
el éxito en el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías. (Luis
Alberto Kvitko, “Consentimiento Informado”, 2ª. Ed. Tribunales Ediciones,
Buenos Aires, 2015, págs.52, 97, 173).
Asimismo, entendemos que sustituir a la profesional encargada
de practicar la cirugía cuya cobertura se otorgara cautelarmente,
importaría para la actora el tener que efectuar nuevos estudios,
entrevistas y establecer una nueva relación, lo que invariablemente
Fecha de firma: 05/05/2025
Firmado por: PATRICIA BEATRIZ GARCIA, JUEZA SUBROGANTE
Firmado por: ROCIO ALCALA, JUEZA DE CAMARA
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demandará tiempo y dinero, circunstancias que contrastan con los
principios que demarcan a la protección cautelar concedida.
Al respecto, cabe aclarar que no se nos escapa que -como regla-
los afiliados a una determinada Obra Social deben ser atendidos por los
prestadores con quienes aquéllas tienen convenio, pero tal regla debe
admitir morigeración en ciertas circunstancias o con determinadas
condiciones. Ello en tanto que siempre debe prevalecer el derecho a la
preservación de la salud a cuya tutela se halla comprometido nuestro país
con los caracteres señalados, inclusive internacionalmente, tal como
quedara puntualizado más arriba.
A mayor abundamiento, la Suprema Corte Nacional se ha
pronunciado afirmando que, si bien la actividad de las empresas de
medicina prepaga posee carácter comercial, no debe desatenderse que
ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e
integridad de las personas, adquiriendo un cúmulo de compromisos que
exceden el mero plano negocial (CSJN, 13.3.01 “Hospital Británico de
Buenos Aires C/ M.S. Y A.S.”), lo cual no implica más que abogar por la
protección y conservación de las relaciones privadas en la esfera de la
buena fe (CNCIV, SALA K, 19.9.02, “P. DE M.I.J.M. C/ Hospital Alemán”,
ID. Sala L, 16.10.03, “Lipski, Elena C/ Minerva”). Es decir, la cobertura
debe ser íntegra y teniendo en cuenta las particularidades de los
pacientes, afirmando que quien pertenece a un sistema “cerrado” de
prestaciones -que como tal debe cubrir plena y satisfactoriamente las
necesidades del usuario- tiene derecho al reintegro de lo gastado, aunque
no sea propio del sistema (CNCIV, Sala K, 21.02.96, “Giménez de Rueda,
ADELA C/ Asociación Civil del Hospital Alemán y Otro”), lo que resulta de
estricta aplicación respecto de la Obra Social demandada.
En el marco normativo aludido, resulta claro que en tanto lo
consientan las constancias de la causa, -como es el caso- la protección
cautelar del derecho a la salud debe otorgarse con amplitud, precisamente
para evitar los daños o su agravamiento (conf., Rev. El Derecho, Tomo
201, p. 36; asimismo, CARRANZA TORRES, Luis R., Derecho a la salud y
medidas cautelares, en Rev. El Derecho, Suplemento de Derecho
Constitucional, ejemplar del 20/02/2004).
Sentado lo expuesto, en orden a la categoría de los derechos
comprometidos, teniendo en cuenta las constancias de la causa referidas
Fecha de firma: 05/05/2025
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“supra” y acreditada la condición que padece la Sra. Laura Patricia Roble,
el requisito del fumus bonis iuris se debe tener por acreditado, como así
también el peligro en la demora.
Debemos insistir una vez más que el derecho a la salud, derecho
humano, se encuentra reconocido por los tratados internacionales con
rango constitucional (art. 75 inc. 22 CN), resultando relevante en el caso
la Observación General del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de las Naciones Unidas (CDESC) que puntualizó que los Estados
parte tienen la obligación de respetar el derecho a la salud y abstenerse de
negar o limitar el acceso igualitario de toda persona… a servicios de salud
preventivos, curativos y paliativos.
Así, acreditados los extremos señalados corresponde, en
consecuencia, rechazar el recurso de apelación deducido y confirmar la
resolución en crisis.
V.- Finalmente, atendiendo a que la suerte de estos incidentes se
encuentra íntimamente ligada a la acción de fondo, al resolverse ésta
recién se sabrá con certeza si la cautelar se solicitó o no con derecho. Por
ello se difiere la imposición de costas y regulación de honorarios de esta
Alzada para cuando concluya el principal (esta Cámara Fallos T XXVI Fº
11.903; T. XXVIII Fº 13.513, T. XLVIII Fº 22.654, entre otros).
Por los fundamentos expuestos, por mayoría, SE RESUELVE:
I. RECHAZAR el recurso de apelación incoado en fecha
06/11/2024 y, en consecuencia, CONFIRMAR el decisorio de fecha
31/10/2024.
II.- DIFERIR la imposición de costas y la regulación de honorarios
para la oportunidad señalada en los Considerandos que anteceden.
III.- COMUNÍQUESE al Centro de Información Judicial,
dependiente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (conforme
Acordada N° 5/2019 de ese Tribunal).
IV.- Regístrese, notifíquese y devuélvase.
NOTA: De haberse suscripto por las Sras. Juezas de Cámara que
constituyen la mayoría absoluta del Tribunal (art.26 Dto. Ley 1285/58 y
art.109 del Regl. Just. Nac.) en forma electrónica (arts. 2 y 3 Ac. 12/2020
CSJN). CONSTE.- SECRETARÍA CIVIL N° 1, 05 de mayo de 2025.-
Fecha de firma: 05/05/2025
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