Traumatismo encefalo craneano

HARRISON

Introduccion
• Mayor riesgo en personas jovenes y ancianos (comportamiento bimodal)
• El mecanismo de lesion mas frecuente en jovenes son los accidentes
automovilisticos y es mas comun en varones
• Las caidas de los ancianos son la principal causa de lesion y es mas probable
que ocurran en mujeres

Definicion y Clasificacion
Se define como

Alteracion en la funcion cerebral, u otra evidencia de patologia cerebral, causada por

una fuerza externa y caracterizada por lo siguiente

I. Cualquier periodo de perdida del estado de conciencia

II. Cualquier perdida de memoria de los eventos inmediatos anteriores (retrograda)
o posteriores (posttraumatica) a la lesion
III. Cualquier deficiencia neurologica
IV. Cualquier alteracion del estado mental al momento de la lesion

Es frecuente que se diagnostique con criterios clinicos, se usa TC y MRI

Mecanismos de TEC.

• Golpes en la cabeza con un objeto

• Golpe de la cabeza contra un objeto
• Movimiento de aceleracion-desaceleracion
• Penetracion al cerebro de un cuerpo extrano
• Fuerzas generadas por un estallido o explosion

Colisiones automovilisticas son la causa mas frecuente de tec. Otras pueden ser,
caidas, ataques y deportes.

La clasificicion del TEC se realiza en base a la caracteristcias de la lesion aguda, mas

que en el posterior de la lesion porque otros factores pueden intervenir en la misma.
La escala de Coma de Glasgow, es el metodo mas reconocido y utilzado para graduar
la gravedad de la TBI. Proporciona un indicador practico del estado neurologico general
mediante la valoracion de la funcion motora, respuestas verbales y la capacidad del
paciente para abrir los ojos en forma voluntaria o como respuesta a ordenes y
estimulos externos. La clasificacion se aplica a la mejor respuesta obtenida al
momento de valorar, antes de ingerir algun farmaco o intubarlo.

Escala de Coma de Glasgow

Abre los ojos Respuesta verbal

Espontaneamente 4 Persona orientada 5
Con voz intensa 3 Paciente 4
confundido y
desorientado
Con un estimulo 2 Emite palabras 3
doloroso inapropiadas
Ninguna 1 Emite sonidos 2
incomprensibles
Ninguna 1
Respuesta motora
El paciente obedece 6
Ubica 5
Retira la extremidad (flexion) 4
Postura en flexion anomala 3
Postura en extension 2
Ninguna 1

Tipos de TEC y Patologia

Fractura craneal, hematoma extraaxial, contusion y lesion axonica
Fracturas de craneo. Un golpe en el craneo causa fractura si rebasa la tolerancia
elastica de los huesos. La posibilidad de que se forme un hematoma subdural o
epidural en el plano mas profundo aumenta de forma considerable. En consecuencia,
las fracturas son basicamente indicadoras del sitio y la magnitud de la lesion

La mayor parte de las fracturas son del tipo lineal y se extienden del punto de impacto
hasta la base del craneo.

Hematomas subdurales y epidurales

Las hemorragias por debajo de la duramadre (subdurales) o entre la duramadre y el
craneo (epidurales) tienen caracteristicas clinicas y radiograficas distintivas.
Acompanas a contusiones y otras lesiones
El efecto de masa y la hipertension intracraneal por los hematomas ponen en riesgo la
vida. Hay que identificarlas con TC o MRI

Hematoma epidural
• Avanzan con mayor rapidez
• El signo caracteristico es la presencia de un "intervalo lucido" de minutos u
horas que precede el coma
• Esta indicado el vaciamiento quirurgico rapido con ligadura o cauterizacion del
vaso danado

Hematoma subdural agudo

• Fuerza de aceleracion, como latigazo cervical los producen
• Se acompana de cefalea unilateral y miosis pupilar ipsolateral, no siempre
• Los pequenos suelen ser asintomaticos
• Los grandes causan estupor o coma, hemiparesia y miosis unilateral
• Origen venoso

Hematoma subdural cronico

• Despues (dias o semanas) de un hematoma subdural se desarolla un sindroma
de evolucion aguda que consiste en: somnoliencia, cefalea, confusion o
hemiparesia leve. Casi siempre en ancianos, por un traumatismo leve o
inadvertido
• Se ven como coagulos en medialuna sobre la convexidad de uno o ambos
hemisferios
• Predomina la somnoliencia, falta de atencion y la incoherencia de los
pensamientos

Hemorragia subaracnoidea traumatica

• Tec frecuente
• Rotura de pequenas venas o arterias en el espacio subaracnoideo
• Despues de un TEC leve suele ser el primer hallazgo en la TC

Conmocion
• Comprende hemorragia petequial, edema y destruccion histica
• Hemorragia y contusion son causadas por fuerzas mecanicas que desplazan a
los hemisferios dentro del craneo al desacelerar el encewfalo contra la cara
interna del craneo.
Lesion axonica
• Lesion frecuente del TEC
• Interrupcion o cizallamiento de los axones al momento del impacto y se
acompana de hemorragias
• Ocurre despues de lesiones por desaceleracion a alta velocidad.
• La presencia de >= a 4 areas de lesion axonal traumaticas se denomia lesion
axonal difusa

Lesion de los pares craneales

• Los mas lesionados son olfatorio, optico, motor ocular comun y trocelar, la
primera y segunda rama del trigemino, y las ramas facial y adutiva del facial
• Olfatorio:anosmia con perdia del gusto. Se da por efecto de cizalla sobre los
filamentos del nervio en la lamina cribosa
• Optico: vision borrosa, escotomas centrales o paracentrales, o defectos
visuales sensitivos.
• Oculomotor: diplopia
• Facial: paralisis facial
• Vestibulococlear: perdida de la audicion, vertigo, nistagmo.

Convulsiones
• Es raro post traumatico
• Postura tonica en extension o movimientos clonicos de extremidades.

FARRERAS
Concepto
Se define como toda lesion craneoencefalica que se asocie a sintomas o signos
atribuibles al traumatismo tales como alteraciones del nivel de conciencia, amnesia,
cualquier otra alteracion neurologica o neuropsicologica, fractura craneal, lesion
intracraneal o muerte del paciente

Epidemio
• Es mayor en hombres que en mujeres
• Accidente de trafico la causa mas frecuente
Patogenia

1. Lesiones primarias: ocurren en el momento del impacto/

→ Fracturas craneales
→ Contusiones
→ Laceraciones cerebrales
→ Lesion axonal difusa
2. Lesiones o danos secundarios: aquellos que sobrevienen de los primarios
→ Hematomas intracraneales
→ Edema
→ Hinchazon cerebral e isquemia
3. Lesiones o danos terciarios: procesos bioquimicos lesivos para el encefalo que
se vienen del dano primario

Modelo de Monroe-Kelly.

• Craneo visto como un continente inextesible de 3 compatimentos:

parenquima encefalico, volumen sanguineo y LCR
• Cuando uno de estos 3, aumenta (hematoma intracraneal, contusion
encefalica), debe existir una disminucion de los otros 2, para mantener la
presion intracraneal en la normalidad que es entre 10 a 15 mmHg en el
adulto.
• El flujo cerebral depende de la Presion de Perfusion Cerebral que seran
menor si aumenta la PIC

PPC=PAM-PIC Debe ser mayor a 50 mmHg

The influence of the CRS-R score on

functional outcome in patients with
severe brain injury receiving early
rehabilitation
Los trastornos de la conciencia (DoC) incluyen el coma, el síndrome de vigilia sin
respuesta (UWS, por sus siglas en inglés) y el estado mínimamente consciente (MCS,
por sus siglas en inglés). El coma es un estado agudo de inconsciencia sin posibilidad
de despertar, que por lo general no dura más de unos pocos días o semanas. Los
pacientes en coma tienen los ojos cerrados y no muestran signos conductuales de
conciencia de sí mismos ni del entorno [2].

La reapertura ocular indica la transición al UWS (anteriormente conocido como

estado vegetativo) [3]. Los pacientes en UWS recuperan funciones autónomas, pero
sus respuestas siguen siendo reflejas y no indican procesamiento consciente.

Algunos pacientes progresan hacia el estado mínimamente consciente (MCS),

caracterizado por signos de conciencia que son inconsistentes pero reproducibles [4].
Dado que el MCS incluye una población de pacientes muy heterogénea, se subdivide
en MCS y MCS+ [5]. Se considera que los pacientes han emergido del MCS (eMCS)
cuando recuperan la capacidad de comunicarse y/o utilizar objetos de manera
funcional.

Micheli
Coma
El coma (koma = sueño profundo) constituye una alteración global y profunda de la
concien cia. Se define como un estado clínico caracteri zado por inconsciencia y falta
de respuesta a los estímulos externos, con retención variable de las funciones
vegetativas y reflejas. Semeja el esta do del sueño: el paciente yace inmóvil, con los
ojos cerrados, no realiza ningún acto voluntario ni presenta respuesta verbal alguna.

El coma siempre es un estado transitorio que evoluciona hacia la mejoría, hacia la

muerte o hacia el esta do vegetativo persistente. Representa una emer gencia
neurológica con una mortalidad que supera el 50%.

Se considera que el coma es severo cuando la escala de Glasgow es menor de 8.

Estado Vegetativo
El estado vegetativo (EV) suele seguir a un estado de coma debido a una lesión cerebral
cor ti cal difusa (posanóxi ca o traumática) o bien debido a una lesión axonal difusa que
desconec ta la corteza de los centros subcorticales

Retiene los ciclos sueño-vigilia aunque no res ponde a ningún estímulo externo ni se
comunica; no realiza acciones voluntarias. Las funciones vegetativas están
preservadas, por lo que ocasio nalmente puede bostezar, reír, llorar o emitir algún
sonido sin que esto refleje un estado emo cional del paciente o un intento por
comunicarse. Se clasifica en EV persistente cuando dura más de un mes, y EV
permanente cuando dura más de tres meses, si I a causa que I o originó no fue un
traumatismo, y cuando dura más de 12 meses si siguió a un coma de origen traumático

Estado de conciencia minima

Dentro de esta categoría entran los pacientes que no están en un EVP pero que
tampoco son capaces de comunicarse de manera consistente

Deben demostrar una limitada pero clara eviden cia de estar conscientes de sí mismos
o de su entorno de una manera reproducible a través de, por lo menos, uno de los
siguientes comporta mientos: obediencia a comandos simples, res puestas gestuales
o verbales sí/no, un discurso inteligente, acciones con un propósito (incluidos
movimientos o comportamientos afectivos que se producen con relación a un estímulo
del medio ambiente y que no son meramente una actividad refleja). La salida del ECM
se produce cuando el paciente logra comunicarse consisten temente o puede usar
objetos con un propósito.

Muerte Cerebral
Se define como tal el cese de todas las funciones neurológicas

Conmocion Cerebral
Se define como la pérdida brusca, breve y transitoria postraumática de la conciencia,
con un examen neurológico normal y con una recu peración ad integrum. No se
observan lesiones estructurales en las neuroimágenes, Por ejem plo, knockout del
boxeo.

Al estar el tronco encefálico relativamente fijo a la base del cráneo por medio de los
nervios craneales y los pedículos vasculares, los hemis ferios cerebrales pueden sufrir
un movimiento del ti po "badajo de campana.

Este movimiento tiene como bisagra la región diencéfalo-mesen cefálica y/o la región
tegmentaria mesopontina (vía GABA), cuya distorsión provoca una dis función del
sistema activador reticular ascen dente (SARA), fenómeno que explicaría la pér dida
inicial del conocimiento.
Contusion cerebral
La contusión cerebral es una lesión estructural del parénquima cerebral, con focos de
hemorra gia, edema y necrosis tisular, que suelen evolu cionar aumentando su
volumen en las primeras 48 a 72 horas.

La expresión clínica puede ser cefalea, desorientación en tiempo y espacio, coma y/o
un síndrome focal acorde con el área afectada.