ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA, ENFERMEDADES INTRAEPITELIALES DE CUELLO UTERIO –

VAGINA – VULVA, DOLOR PELVICO

ENFENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)

 Definición y epidemiología

-Es un síndrome clínico que abarca procesos inflamatorios e infecciosos del tracto genital
superior en la mujer, incluye una o varias de las siguientes condiciones: endometritis, salpingitis,
peritonitis, absceso de trompas y ovarios; dichas entidades generalmente se encuentran
combinadas; siendo la salpingitis el proceso más frecuente.

-Clasificación: Duración (menos de 30 días aguda y más de 30 días es Crónica), presentación

clínica (Aguda, sub-aguda, sub-clinica).

- La enfermedad pélvica inflamatoria afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por

lo general entre los 15 y 25 años.

 Epidemiología

-La prevalencia de EPI es de 780.000 casos al año. De estos el 25% se hospitalizan y 15%
requieren cirugía. Más del 25% de pacientes tendrán secuelas a larga plazo (embarazo ectópico,
infertilidad, algia pélvica)

 Etiología

- la mayoría de casos son provocados por. Neisseria gonorrhoeae 30% y Clamydia trachomatis
50%, dos microorganismos de transmisión sexual; así como por aerobios y anaerobios.
Mycoplasma genitalium es otro patógeno de transmisión sexual que se identifica cada vez más
entre las mujeres con la enfermedad pélvica inflamatoria

 factores de riesgo

Existen varios factores de riesgo para producir EPI entre ellos la vida sexualmente activa, tener
múltiples parejas sexuales, el uso de DIU, la instrumentación uterina, tener otras enfermedades
de transmisión sexual, abortos, debido duchas vaginales y episodios previos de EPI.

 Fisiopatología

- La cavidad uterina es esteril y a una infección las bacterias ascienden desde vagina y cérvix al
tracto genital superior y colonizan la región formando una infección y un proceso inflamatorio,
generando distintos cambios.

-Colonización de Neisseria Gonorrea y Clamydia Trachomatis, ocasiona una invasión y provoca

una inflamación + edema y trombosis de los vasos sanguíneos, generando cambios importantes
en trompas y cavidad uterina, tomándose un ambiente adecuado favorable para estos
gérmenes.

-En ausencia de Infección de transmisión sexual, se debe por instrumentación uterina, uso de
DIU
  Características clínicas

- El diagnóstico de la enfermedad se basa en las manifestaciones clínicas y se complementa con

ciertos exámenes de laboratorio y otros estudios más especializados. Para realizar el diagnóstico
se toman en cuenta los criterios de Sweet: se debe tener todos los criterios mayores y al menos
uno menor para decir que una paciente está diagnosticada con EPI

-La clasificación clínica de EPI, es a través de los estadios de MONIF:

I (EPI leve): salpingitis aguda sin pelviperitonitis

II (EPI moderada): salpingitis con pelviperitonotis

III (EPI severa): salpingitis con formación de abcsesos tubo-ovarico

IV (EPI muy severa: rotura de abceso tuboovarica y shock séptico

 Formas clínicas de EPI

-Endometritis  inflamación del endometrio de etiología bacteriana, corresponde a los casos más
leves, asintomática. Tto es en base antibióticos y de forma ambulatoria

-Salpingitis Es una inflamación infecciosa que compromete las trompas de Falopio.

-Absceso Tubo-ovárico  es la formación de un absceso que compromete el ovario y las trompas

de Falopio. El manejo es siempre hospitalario y antibióticos parenterales, ya que es condición
grave.

-Pelviperitonitis  es una inflamación del peritoneo pélvico. Cuadro clínico: dolor, fiebre,
leucositosis y signo de irritación peritoneal en hipogastrio. Ruidos hidroaéros están presentes.

-Peritonitis difusa: es un proceso de infecciosos que compromete la cavidad peritoneal. Signo de

irritación peritoneal difusa y ausencia de ruidos hidroaereos.

-Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis: es una peri-hepatitis asociada a EPI. Colonización de la bacteria a

través de las goteras parieto-colicas. Clínica ictericia y dolor pélvico.

 Examen complementario
 La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la EPI; puede identificar
el edema, eritema y exudado purulento, dentro de los cuales se pueden realizar biopsia y
pruebas microbiológicas que confirman las sospechas y dan el diagnóstico definitivo. Existe una
clasificación laparoscópica de la EPI:

Clasificación Laparoscópica de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Leve Eritema, edema, las trompas se mueven libremente
Moderada Eritema, edema más marcado, material purulento evidente. No hay
movimiento libre de trompas de Falopio. La fimbria no es evidente.
Severa Presencia de piosálpinx y/o absceso.

 Complicaciones

- Un tratamiento pronto y adecuado puede ayudar a prevenir las complicaciones causadas por la
EPI, tal como el daño permanente a los órganos femeninos

-Complicaciones que amenazan la vida de éstas pacientes; entre las que cabe mencionar: la
esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico, síndrome Fitz-Hugh-Curtis y la mortalidad
como el peor desenlace que puede generar dicha patología

 Criterios de Hospitalización

El ingreso hospitalario cuando están en grados II y III, también pueden quedar hospitalizadas si
cumplen alguna de las siguientes situaciones: no responde a la terapia antibiótica después de
48 horas o se sospecha que hay incumplimiento del tratamiento, temperatura > 38°C, náuseas
y vómitos o no tolera la vía oral, embarazo, reacción peritoneal alta, diagnóstico dudoso o riesgo
quirúrgico.

 Tratamiento
1. Tratamiento Oral (cuadro leve – moderado, ambulatorio)
Primera línea: Ceftriaxona, 500 mg por vía IM, dosis única. Doxiciclina, 100 mg por vía oral
cada 12 h durante 14 días. Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
Segunda línea: Cefoxitina, 2 g por vía IM con 1 g de probenecid por vía oral, dosis única.
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días. Con o sin Metronidazol, 500 mg
por vía oral cada 12 h durante 14 días.
2. Tratamiento parenteral
Esquema A
Cefotetán, 2 g IV cada 12 h o Cefoxitina, 2 g IV cada 6 h
Doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 h
3. Tratamiento Invasivo
Quirurgico por Laparoscopia o drenaje percutánea guiado por ecografía
4. Situaciones Especiales
-Pacientes con DIU: retirar el DIU si no funciona la terapia antibiótica.
-VIH: tratamiento antibiótico es el mismo al esquema que se describió
-Gestantes: evitar fármacos teratógenos (quinolonas y tetraciclinas)
 ENFERMEDADES INTRAEPITELIALES DEL CUELLO UTERINO

 Definición

La neoplasia intraepitelial cervical (NiC) es la lesión preinvasora más común del cuello uterino. Los
cambios escamosos atípicos ocurren en la zona de transformación del cérvix con cambios leves,
moderados o severos de acuerdo a la profundidad (NiC1, NiC2, NiC3).

Los virus del papiloma humano (VPH) son los que infectan las células epiteliales humanas.
Aproximadamente 15 de estos virus pueden causar lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino.
Hasta el 79% de las mujeres sexualmente activas adquieren la infección genital por VPH en algún
momento de su vida, pero esta infección es usualmente transitoria y asintomática.

El cuello uterino se encuentra constituido por un exocervix (epitelio escamoso estratificado) y

endocervix (epitelio glandular simple); también existe una zona de transformación que se encuentra
en el medio del endocervix y exocervix

 Factores de riesgo

Virus del papiloma humano (serotipo maligno 16-18 “cáncer”; serotipo benigno 6-11
“verrugas”), socio-económico, multiparidad, tabaco, relaciones sexuales tempranas, varias
relaciones (> 5 parejas), inmunodeprimidos.

 Prevención

-Prevención primaria: reducir factores de riesgo, Educación Sexual y Vacunación: guardasil-9 la

cual protege frente a los serotipos 6, 11, 16, 18. De 9 -14 años (2 dosis) y de 15 – 26 años (3
dosis). Lo ideal es ponerse la vacuna antes de iniciar la vida sexual.

-Prevención secundaria: Papanicolaou, colposcopia y biopsia

-Prevención terciaria: quirúrgico (histerectomía)

 Manifestación

-Sangrado genital anómalo

-Sangrado poscoital
-Leucorrea Intratable

-Dolor pélvico “mal pronóstico” porque fallece por IRC debido a una hidronefrosis

-Otros: disuria, tenesmo rectal y edema en miembros inferiores

 Etiopatogenia
1. Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo Grado (LSIL): displasia inicial o NIC 1
2. Lesión Intraepitelial escamosa de Alto Grado (HSIL): displasia avanzada o NIC 2 / NIC 3 /
carcinoma in situ
3. Carcinoma de Células Escamosas
 Tamizaje
1. Papanicolaou

Se hace a partir de los 21 años de edad y en el caso de salir negativo se repite cada 3 años, pero si
sale positivo se valora y se realiza cada 1 año. Se detiene esta prueba de tamizaje hasta los 65 años

-Valoración del Papanicolaou: si sale negativo (realizar cada 3 años); si sale positivo (se confirma con
la colposcopia), y si sale incierto o ASCUS (se puede realizar dos cosas: determinar la genotipado de
VPH y si sale negativo se realiza de nuevo una prueba de Papanicolaou en 6 meses y si sale positivo
se realiza colposcopia)

-Interpretación a través de la clasificación de Bethesda:

a. Anomalías negativas: microorganismos (trichomonas vaginalis, hongos, cambios de la flora

bacteriana), variaciones celulares no neoplásico (metaplasma escamoso, atrofia o cambios
asociados al embarazo), cervicitis linfocíticas o uso de DIU
b. Anomalías Positivas
-Células escamosa  Células escamosa atípicas (ASC), la cual existen 2: células escamosas
de significado indeterminado (ASC-US) y células escamosas atípicas que no excluye una
lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H); Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL); lesión
epitelial escamosa de alto grado (HSIL); carcinoma in situ, carcinoma invasor.
-Células Glandulares  células glandulares atípicas (endocervicales, endometriales o no
identificadas); células glandulares atípicas (endocervicales que surgen neoplasia);
adenocarcinoma in situ (endocervicales); adenocarcinoma (extrauterino).
2. Colposcopia
Es una prueba que complementa a la prueba de Papanicolaou y permite una visualización
amplificada de las lesiones del cuello uterina

-Si los resultados son: negativo endocervix y positivo en ectocervix  su tratamiento es local ya en
base a LEEP o CRIO TERAPIA. Positivo endocervix y ectocervix  su tratamiento es una CONIZACIÓN

-Las mujeres con biopsia LSIL/CIN1 tienen una baja probabilidad de tener o desarrollar un CCU. El
objetivo de la conducta clínica en este grupo de mujeres implica conseguir el equilibrio entre
prevenir la progresión de la lesión y evitar el sobretratamiento.

 Estadificación (FIGO)
  Tratamiento

-depende del estadio, tamaño del tumor, la edad, estado de salud y deseo genésico.

1. Quirúrgica: hasta que el tumor supere los 4 cm. Las técnicas son: conozicación,
traquelectomía, histerectomía
2. Radioterapia
3. Quimioterapia.

-Tratamiento de acuerdo a su estatificación:

1. IA1: conización o histerectomía total simple

2. IA2, 1B1 – IIA1: traquelectomía o histerectomía radical con linfadenectomía pélvica

3: IB2, IIA2 en adelante: radioterapia más quimioterapia.

ENFERMEDADES INTRAEPITELIALES DE LA VULVA

ANATOMIA DE LA VULVA

Si retiramos la Primera capa de la piel, se va a ver lo siguiente:

El drenaje linfático es importante para estadificar los estadios clínico.

Estructura epitelial de la vulva

 Definición e Introducción

La neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) es una lesión precursora del carcinoma escamoso de vulva
generada por una pérdida de maduración de las células epiteliales.
El cáncer es una multiplicación rápida de células anormales que se extiende pasando sus límites
habituales y puede invadir partes adyacentes del cuerpo

 Relevancia de patología

La NIV ocupa el 4to espacio de una neoplasia maligna, la incidencia de muertes por la NIV es de
2.1/100.000 casos reportados por AMERICAN CÁNCER SOCIETY.

Con respecto a la probabilidad de adquirir Cáncer vulvar en Estados Unidos de América es de

1/333 mujeres, que fue reportado por Global Cancer Observatory.

 Epidemiología

Incidencia de NIV es de 0.69/100.00 y mortalidad de cáncer vulvar 0.20/100.00

 Factores de riesgo

Se les clasifica en los que están asociado al virus del papiloma humano (VPH) y los no están
asociados del VPH.

1. Asociados al VPH: Patologías (Inmunodepresión, Enfermedades de transmisión sexual o

NIV previa); vida sexual (> 5 parejas sexual)
2. No asociados al VPH: dermatosis inflamatoria (liquen escleroso, liquen simple),
enfermedades crónicas (Diabetes mellitus, hipertensión arterial)
 Estrategias de Prevención
1. Prevención Primaria: introducción de la vacunación contra el VPH, debido a que esta
patología es atribuible a infección por VPH en un 39.7%, prevenir las lesiones pre
malignas de cuello uterino por VPH persistente.
2. Prevención secundaria: evaluación temprana de signos o síntomas asociados a la
enfermedad, pacientes que presenten lesión intraepitelial de alto grado de cuello
uterino – vagina – ano deben tener una inspección vulvar con colposcopia.
3. Prevención Terciaria: estrategias eficaces para reducir la incidencia de cáncer vulvar,
tratamiento oportuno de lesiones pre malignas.

Neoplasia Intraepitelial Vulvar

-Existe dos vías patológicas que son distinta: Neoplasia intraepitelial vulvar común o de alto grado y
neoplasia intraepitelial vulvar diferenciado.

-La Neoplasia Intraepitelial vulvar adaptado la misma terminología utilizada para la neoplasia
intraepitelial del cérvix uterino, ya que tiene una similitud clínica, etiológica, patogénica e
histológica.

-En 2015 la International Society for the Study Of Vulvovaginal Disease (ISSVD) define esta
terminologia:

-LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (asociado a VPH, condiloma)

-HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (NIV tipo común)
-dNIV: neoplasia intraepitelial vulvar tipo diferenciado

 Fisiopatología

Neoplasia Intraepitelial de tipo común (HSIL)

Se encuentra relacionada con tipos oncogénicos del VPH, es una infección persistente y actividad
oncogénica de las proteínas E6 y E7 quienes son los que desarrollan el HSIL (tipo común).

Clinica: lesiones pigmentadas, rojas, blancas y color de piel; suelen ser multifocales y multicentricas.

Neoplasia Intraepitelial de tipo diferenciado

Es una patología que es secundaria hasta en un 80% a dermatosis inflamatoria (liquen escleroso y
liquen simple), sobre expresión de la p53 y negatividad de la p16.

Clínica: lesiones unificadas en el contexto de un liquen escleroso o menos frecuente liquen plano.
Se presenta como placas engrosadas, blanquecinas, en ocasiones se aprecian erosiones o
ulceraciones. Los síntomas que va a presentar (prurito, ardor, dolor, dispareunia).
  Características de las Neoplasias Intraepitelial Vulvares

 Herramientas Diagnosticas para Neoplasia Intraepitelial Vulvar

-Exploración física, vulvoscopia y biopsia

-Se debe realizar un mapeo de los sitios de biopsia, en el cual la línea media va a ser en el introito
vaginal.

1. Síntomas

-En el 50% de las lesiones son sintomáticas (prurito y dolor)

2. Exploración física

Lesiones acetoblancas, lesiones pigmentadas, lesiones verrucosas

 3. vulvoscopia y colposcopia

Es indispensables para valorar el cérvix y vulva

4. Biopsia

Existen distintos métodos para toma de biopsia: Sacobacado – punch keyes, incisional o escisional.
El método de biopsia sacobacado es el que más se prefiere debido a que la toma de biopsia es >10
mm de profundidad.

 Indicaciones de Biopsia Vulvar

-Para una Biopsia optima  se debe incluir partes de la piel sana y enferma

 Histopatología

-En una Neoplasia intraepitelial vulvar tipo común: se visualiza una Hipercromasia del epitelio
Celular, actividad mitótica e hiperqueratosis.
-En una Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciado: se visualiza mitosis atípica, elongación de
crestas interpapilares y atipia de células basales.

 Opciones de Tratamiento Estandar de la NIV

-Se debe considerar lo siguiente: caracteristicas de la lesión (tamaño, localización, sospecha de

invasión oculta), caracteristicas de la paciente (edad, estado general, sontomas, apego de
trtamiento) y recursos materiales y médicos.

-Se divide en dos tratamientos: cirugía o Terapias tópicas para estado pre-inasivos

 Cirugía: Extirpación de lesiones locales, extirpación local amplia, láser de CO2 y

vaporización, aspiración quirúrgica ultrasónica, vulvectomía cutanea superficial.
 Terapias tópicas para estado pre-inasivos: Imiquimod tópico (modifica la respuesta
inmunitaria, se aplica 1 vez a la semana por 3-8 semanas), furacilo “5-FU” (todas las
noches por 1-2 semanas).

Cancer de Vulva

Existen diferentes tipos histologicos: carcinoma de células escamosa (89-90%), melanoma (5-10%),
sarcoma (1-2%), enfermedad de paget (0.2-1%)

-Carcinoma de células escamosa: 90% cancer vulvar, factor de riesgo (tabaco), precursor
(NIV), localización 50% labios mayores – 20% labios menores

5.
-Melanoma: lesiones pigmentadas, la invasión es de acuerdo al indice de breslow, existen
subtipos (supericial, nodular y lentiginoso acral)

6.
-Enfermedad de Paget: manifestación clinica (leucoplasia circunscrita), es un carcinoma in
situ.
  Herramienta Diagnostica de Cancer vulvar

-Exploración fisica, vulvoscopia, biopsia, estudios de Imagen

1. Exploración fisica: 50% tumor y prurito, 20% hemorragia – ulceración, 3% adenopatia

inguinal
2. Biopsia: toma correcta de la profundidad de la biopsia

3.. Estudios de Imagen: Rx de torax, tomografía computarizada, Resonancia magnetica,

tomografía por emisisón de positrones

4. Pruebas endoscópicas: Citoscopia, Protosigmoidoscopia; estadifica localmente

metastasis avanzada.
 Clasificación de Cáncer de Vulva (TNM/AJCC/FIGO)

 Clasificación de cancer de vulva (FIGO (2021)

  Tratamiento del Cancer vulvar
1. Quirurguico  resección quirurgica, disección del ganglio centinela. Dentro de los
princiíos de cirugía (vulvectomia simple, vulvectomia radical modificada)
2. Radioterapia  Enfermedad localizada sin compromiso ganglionar, enfermedad
con compromiso ganglionar
3. Quimioterapia  paciente inoperables, tratamiento sistemico para pacientes
operables.

ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL VAGINAL

Neoplasia Intraepitelial Vaginal (VaIN)

 Definición

La neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN) se considera una lesión preinvasora que se define por la
presencia atipia de células escamosa sin invasión . se encuntran células anormlaes en el tejido que
reviste el interior de la vagina (via del parto), estsás células anormlaes se pueden volver canceroras
y diseminarse hacia la pared de la vagina.

-Es una entidad infrecuente y asintomatica

 Clasificación en grado a la afectación epitelial

-VINa 1 Atipia citologica en el tercio inferior del epitelio vaginal

-VINa 2  atipia citológica en los dos tercios inferiores del epitelio vaginal

-VINa 3 afectación mayor de dos tercios del epitelio

-Cancer In situ se encuentra dentro del VINa 3 .

Otra clasificación es:

-Lesiones intraepiteliales de alto grado o H-SIL  VIN 3

-Lesiones intraepiteliales de bajo grado o L-SIL  VIN a 1 y VINa 2

 Epidemiología

-Incidencia de NIVa puede ser de 0.2 a 0.3 por 100.000 mujeres

-La mayoria se encuentran depsues de un frotis de papanicolaou anormal

-El VPH parece ser un factor necesario para el desarrollo de la NIVa.

-La edad media de presencia de NIVa oscila entre los 35 y 55 años.

-La neoplasia intraepitelial vaginal es 100 veces menos frecuente que una neoplasia intraepitelial
cervicacal

 Factores de riesgo

-Infecciones de transmisión sexual, tabaquismos, medicamentos inmunosupresores, hiterectomia,

radioterapia pelvica, enfermedad inmunológicas

 Etiopatogenia

- Estudios a nivel mundial hallan que el fenotipo de VPH más frecuente en la VaIN es el VPH 16 que
se aísla en el 56,1% de los casos. Los 9 genotipos restantes más frecuentes son: VPH 18 (5,3%), VPH
52 (5,3%), VPH 73 (4,8%), VPH 33 (4,2%), VPH 59 (3,7%), VPH 56 ( 2,6%), VPH 51 (2,1%), VPH 6 (1,6%)
y VPH 35 (1,6%

 Histología
- Lesiones Intraepiteliales de bajo grado:
1. Alteraciones nucleares: incremento del tamaño nuclear, irregularidad de la membrana
nuclear, incremento de la relación núcleo-citoplasma
2. Ausencia de maduración citoplasmática en el tercio inferior del epitelio escamoso.
3. Mitosis limitadas al tercio inferior
4. Presencia de células multinucleadas con tamaño nuclear aumentado y pleomorfismo,
acompañado de halos perinucleares (coilocitos) y en ausencia de características de las
lesiones de alto grado.
 5. Condiloma acuminado o lesión papilar con características citopáticas por VPH.

Lesiones Intraepiteliales de alto Grado:

1. Alteraciones nucleares: incremento del tamaño nuclear, irregularidad de la membrana
nuclear, incremento de la relación núcleo-citoplasma
2. Ausencia de maduración citoplasmática que alcanza los dos tercios más superficiales.
3. Mitosis que se presentan en los dos tercios superiores

 Clinica

-Asintomatica.

-En casos raros: escaso sangrado poscoital, leucorrea, prurito, dispareunia.

- La aparición de sangrado o leucorrea sanguinolenta es un signo de sospecha de invasión

 Evaluación Diagnostica

-Examen físico, colposcopia, biopsia

-Colposcopia:
-Vaginoscopia: debe realizarse de forma muy exahustiva y seguir un orden riguroso para que
ninguna lesión pase desapercibida. La gran superficie de esta cavidad anatómica, sus pliegues, la
presencia del cérvix que dificulta el acceso a los fondos de saco vaginales, las propias valvas del
espéculo que ocultan una parte importante de la vagina, y la visión tangencial de la mucosa hacen
que la exploración en general sea dificultosa.

 Tratamiento

- El objetivo del tratamiento de la VaIN es evitar la progresión a un cáncer invasor de vagina.

-Para la elección de un determinado tratamiento se tiene que tener en cuenta:

1) las características de la lesión (tamaño, número, localización, multifocalidad y multicentricidad,

antecedente de tratamiento por CIN o cáncer de cuello de útero)

2) las características de la paciente (edad, comorbilidad, posibilidad de seguimiento). Los

conocimientos técnicos, la experiencia personal, y el equipamiento disponible también son
importantes a la hora de elegir la mejor opción terapéutica

-Lesiones intraepitales de bajo grado o VINa 1 y VINa 2  Se resuleve de manera expontanea

-Lesiones intraepiteliales de alto grado o VINa 3  escisión (escisión local amplia, vaginectomía
parcial, vaginectomia total), ablación (laser CO2, ultrasonidos), TTo tópico (Imiquimod “Crema de
Imiquimod al 5% aplicada por el ginecólogo o autoaplicada con los dedos, 6.25 mgr 3 veces por
semana durante 16 semanas”, fluorouracilo “Crema al 5% aplicada por el ginecólogo 1 vez por
semana durante 6-10 semanas”), radioterapia

DOLOR PELVICO

Definición: El dolor pélvico es una molestia en la cavidad pelviana, la misma que contiene tantos
órganos del sistema digestivo, urinario y reproductor. Por lo que, el dolor pelviano puede originarse
en cualquiera de las estructuras mencionadas.

Órganos reproductores femeninos (cuello uterino, útero, ovarios, trompas de Falopio), estructuras
del abdomen (intestinos, vías urinarias, piso de la pelvis)

Puede ser agudo: <3 meses  intenso y repentino, con incremento agudo y de corta duración.

Crónico: dolor 3 a 6 meses, con suficiente intensidad para provocar incapacidad funcional.

Epidemiología: la prevalencia varía de 4 a 16%, pero solo 1/3 consultan al medico.

 Causa se histerectomía en el 20% y laparoscopia del 40%

 10% son remetidos al ginecólogo por esta causa.

Factores de riesgo

 Problemas de salud mental: historia de somatización – histeria

 Historia ginecológica: Cesárea previa – EPI
 Violencia doméstica: abuso sexual en la adultez o infancia.

Etiología

Trastornos ginecológicos:

Causa Hallazgos sugestivos Abordaje diagnóstico

Relacionado con las menstruaciones
Dismenorrea Dolor cólico días antes o al comienzo de la Evaluación clínica
primaria menstruación.
Se acompaña (a veces): cefalea, náuseas,
estreñimiento, diarrea o polaquiuria.
Los síntomas disminuyen a las 24h o persisten 2-3
días después del comienzo de la menstruación.
Endometriosis Tríada clásica: dismenorrea, dispareunia e Biopsia por vía
infertilidad, a veces se acompaña de defecación laparoscópica.
dolorosa. Laparotomia,
En la enfermedad avanzada durante el examen sigmoidoscopia o
pelviano se detecta malposición cervical o citoscopia.
uterina, nódulos dolorosos en la parte posterior
de la vagina, útero o anexos inmóviles o masa Ecografía pelviana,
anexial fija. buscar
endometriomas.
Mittelschmerz Inicio súbito de dolor intenso y agudo, dura 1- Evaluación clínica
2días durante la ovulación, a veces hay sangrado
vaginal leve entre ciclos.
Relacionadas con el embarazo
Embarazo Dolor pelviano y sangrado vaginal durante la Prueba hCG
ectópico primera parte del embarazo. Ecografía pelviana
A veces, masa anexial dolorosa.
Si se produce una rotura, comienzo súbito de
dolor intenso, localizado y grave, a menudo con
sangrado vaginal y a veces inestabilidad
hemodinámica o abdomen agudo.
Aborto Sangrado vaginal con dolor abdominal tipo cólico Prueba hCG
espontaneo o en la espalda durante el embarazo temprano. Examen pelviano
Ecografía pelviana
Sin relación con la menstruación
Quiste ovárico o Dolor unilateral sordo, persistente. Ecografía pelviana
tumor benigno o Masa pélvica palpable. Marcadores tumorales
maligno TC abdominal
Rotura de un Dolor de aparición súbita, intenso al inicio y Ecografía pélvica
quiste ovárico disminuye con el paso de horas. A veces se asocia
con las relaciones sexuales.
Puede presentar ligero sangrado vaginal, náuseas,
vómitos o signos peritoneales.
Torción anexial Dolor unilateral intenso de inicio repentino, Ecografía pelviana con
ocasionalmente de tipo cólico. estudios de flujo
Se acompaña de náuseas, vómitos, signos Doppler
peritoneales y dolor al movimiento cervical
Laparoscopia
Por lo general, un ovario agrandado > 5 cm debido
a la presencia de una masa o a una estimulación
ovárica
Enfermedad Dolor pélvico de comienzo gradual Examen pelviano
inflamatoria A veces se acompaña de fiebre o dispareunia Cultivos cervicales
pélvica Ecografía pelviana (si se
Dolor a la movilización cervical, hipersensibilidad sospecha un absceso)
a la palpación uterina o anexial y secreción
cervical mucopurulenta
En raras ocasiones, una masa anexial (absceso
tubovárico)
Degeneración Dolor de aparición súbita, a veces sangrado Ecografía pelviana
aguda de mioma vaginal
uterino Si el diagnóstico no es
Más común durante las primeras 12 semanas de claro, RM
embarazo o después del parto o la terminación
del embarazo
El embarazo debe excluirse en todas las pacientes en edad reproductiva, independientemente de
los antecedentes menstruales o sexuales.

↑↓

Otras causas:

Gastrointestinales

 Gastroenteritis
 Colitis
 Estreñimiento
 Enfermedad intestinal inflamatoria

Urológicas

 Cistitis
 Pielonefritis
 Calculo de vías urinarias

Musculoesqueleticas

 Hernia
 Peritonitis

Cuadros diversos

 Vasculitis, herpes zoster.

Diagnostico de dolor pelviano.

Para diagnosticar cual es la patología que causa este dolor, debemos empezar con una buena
anamnesis.

Antecedentes patológicos y quirúrgicos, determinar el tipo de dolor:

 Dolor visceral: peritoneo visceral y viceras. Se produce dolor en la línea media del
abdomen.
 Dolor somático: es un dolor laterizado y corresponde a compromiso de la pared abdominal
(puede comprometer piel o peritoneo parietal, se ubica de acuerdo al dermatoma que se
este afectando.
 Dolor inflamatorio: dolor cuando existe una lesión tipo corte y provoque una inflamación.
 Dolor neuropático: por estimulación nerviosa, ocurre en dolor crónico, el estimulo
constante hace que el mínimo sea percibió con un dolor intenso.

Posición antiálgica de la paciente, que nos puede inducir a una sospecha diagnóstica, por ejemplo.

Exploración física

 Aspecto general: expresión facial, diaforesis, palidez, grado de agitación

  Signos vitales, hipertermia, taquicardia, hipotensión.
 Exploración abdominal: cicatriz, hernia, distención abdominal.
 Palpación iniciar por los cuadrantes opuestos al dolor.

Hipertermia: neoplasias cervicales

Secreción vaginales y cervicales: EPI

Hemorragia vaginal: complicaciones del embarazo, neoplasias o traumatismos.

Hipertrofia uterina: embarazo, miomas, adenomiosis.

Dolor al movimiento del cuello uterino: EPI, hemorragia intrabdominal.

Tumoración dolorosa anexial: embarazo ectópico, torsión, absceso tubo ovárico.

Exploración rectal: rectorragia, disquesia, cambios en habito defecatorio.

CLINICA

Ginecológica: Sangrado o secreción vaginal anómalo, dismenorrea, dispareunia, esterilidad, función

sexual

Digestivo: Estreñimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia y relación del dolor y del alivio de éste
con la peristalsis.

Musculoesquelético: Traumatismos, exacerbación con el ejercicio o cambios posturales, debilidad,

entumecimiento, dolor lancinante, paresias.

Urológico: alteración en la frecuencia, nicturia, disuria, incontinencia, hematuria.

Neurológico: Antecedentes psicológicos, depresión, ansiedad, pánico, traumas emocionales, físicos

o sexuales.

Exámenes complementarios

B-HCG: pensar en embarazo. (+) es intrauterina, complicación del embarazo.

Biometría hemática: descartar procesos infecciosos. (apendicitis, divirticulitis)

Examen de orina: descartar origen urinario (cistitis)

Examen de secreción vaginal: confirmar agente etiológico que cause la molestia.

Ecografía pélvica transvaginal y transabdominal: primer examen que se realiza. (si no a tenido
relaciones sexuales con ecografía trasanbdominal y si a tenido, con la transvaginal) (torción ovárica,
aparece como un remolino)

Rx simple de abdomen: ginecología no se utiliza (+digestivo)

TAC: no recomendable en paciente obstétrica (alteración por radiación)

RMN: observar la parte neoplasia o miomas.

Laparoscopia: dolor pélvico y cursa con antecedentes de dismenorrea. (pensar endometriosis)

Manejo del dolor pélvico agudo

 Realizar un diagnostico diferencial y enfocar el tratamiento al diagnóstico diferencial.

Ejemplo: causas con el aparato reproductor:
- Embarazo ectópico: quirúrgico – metotrexato
- Ruptura y perforación de un quiste ovárico: cirugía – observación
- EPI: antibioticos.