CAPÍTULO

Síndrome
de ovario poliquístico

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(4

(A INTRODUCCION DEFIN IC IÓ N
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el iras- Aunque no existe consenso sobre su definición, en
torno endocrino más frecuente en las mujeres en edad general se acepta que se trata de;
reproductiva; la prevalencia en la población oscila
<« entre el 5 y el lO*?...
Un trastorno endocrino cdracterizado por
No es una afección exclusivamente ginecológica;
oligoovulación o anovulación crón'Kd y dumento de las
se trata de una patología que genera un fuerte hormonas masculinas (hiperandrogenemía) o su
impacto negativo en la mujer, no sólo por sus mani­ expresión clínica (hiperandrogenismo).
i4 festaciones clínicas -síntom as de hiperandrogenis* J
mo c infertilidad- sino también por sus consecuen­
«4 cias metabóHcas y vasculares, y por el aumento del En 1935, Stein y Leventhal describieron por pri­
riesgo oncológico a largo plazo. De ahí la importan­ mera vez un síndrome caracterizado por amenorrea,
44 cia de un diagnóstico oportuno que permita tomar ovarios poliquísticos, obesidad e hirsutismo. Desde
las medidas terapéuticas para retrasar o evitar sus entonces hasta la actualidad, se han propuesto
<4 complicaciones. numerosas definiciones, criterios diagnósticos y teo-

<4
T
Síndrome de ovario poliquístico 279

rú'15 sobre so origen; sin emborgo, aún no existe una Más recientemente, la Ainlro^cn £.va*ss Socicti/
comprensión acabada de la etiopatogenia de este (AES) propuso los siguientes tres criterios para el
síndrome. diagnóstico de SOP:
Cuando el SOP se expresa en forma compicla (hir*
siilismo, alteraciones menstruales y ovarÍc>s poliquís- • hiperandn^genismo clínico o bioquímico
ticos), el diagnóstico no ofrece dificultad. Pero en • disfunción ovulatoria (ya sea oligoo\ulación o
otras ocasiones, cuando faltan algunas de sus caracte­ anovulación, u ovarlos poliquísticos)
rísticas, el diagnóstico puede ser difícil, dado que la • exclusión de otras causas de hiperandrt>genismo o
oligoovulación o la anovulación -que suelen manifes* alteraciones ovulatorias
Jarse clínicamente como amenorrea u oligomenorrea-
y los niveles elevados de andrógenos en sangre, o su A diferencia del Coiísenso de Rotterdam, esta defi­
expresión clínica, pueden ser manifestación de otras nición excluye a las pacientes con oligoovulación o
patologías. El diagnóstico de SOP exige la exclusión anovulación y ovarlos poliquísticos en la ecografía,
de otras entidades que cursan con hiperandrogenis- pero sin híperandrogenismo. En otras palabras, privi­
mo o alteraciones menstruales. Los ovarios políquísti* legia el papel del híperandrogenismo en la patogenia
eos y la obesidad no son condiciones indispensables del síndrome.
para el diagnóstico.

E P ID EM IO LO G IA
Causas d e h íp era n d ro g en ism o
La prevalencia del síndrome varía según el crite­
• Hiperprolactinemia. rio diagnóstico utilizado y la población estudiada.
• Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. En las mujeres en edad fértil es del 5 al 10^-. En
• Neoplasias secretoras de andrógenos. determinadas subpoblaciones, la prevalencia puede
• Hipotiroidismo. ser mayor, como en las mujeres con esterilidad por
• Síndrome de Cushing. oligoovulación; con insulinorresistencia, obesidad o
• Acromegalia. diabetes; con antecedente de adrenarca prematura;
• Síndrome HAiR-AN. con antecedentes familiares de SOP; o en las que
• Hirsulismo idiopático. toman medicación antiepiléptica. El origen étnico, la
raza y ciertos factores ambientales también influyen
En más de una ocasión, se ha intentado definir los en la prevalencia.
criterios diagnósticos de este síndrome. En 1990, los
Nntioml ¡iiítitutes of Hcallli (NIH) de los Estados
FISIOPATOLOGIA
Unidos establecieron como criterios mínimos para el
diagnóstico de SOP la presencia de: El SOP es un trastorno fimcional y multifactorial
cuya fisiopatología aún no se comprende por comple­
• irregularidades menstruales debidas a oligoovula­ to. Existe evidencia de que tiene un importante com­
ción o anovulación e ponente hereditario. Aunque inicialmente se identifi­
• híperandrogenismo clínico o bioquímico después caron algunos genes aislados como causales del sín­
de descartar otras patologías que manifiesten hiper- drome, hoy se cree que la alteración está en múltiples
androgenísmo o alteraciones menstruales genes. Por eso, se lo considera im trastorno genético
• Los ovarios poliquísticos podían estar o no presen­ complejo, producto de la interacción de múltiples
tes; a la inversa, la sola presencia de ovarios poli- "variantes genéticas" con distintos factores ambienta­
quísticos no establecía el diagnóstico. les, similar a lo que ocurre con patologías como la
hipertensión arterial o la diabetes. Esas "variantes
En el ai\o 2003, varios expertos reunidos en la ciu­ genéticas" estarían en los genes que regulan la secre­
dad de Rotterdam ampliaron la definición de los ción y acción de las gonadotrofinas, la secreción y
NIH. Esta definición, conocida como Consenso tic acción de la insulina, la regulación del metabolismo
Rotlcniniii, señala que el diagnóstico de SOP puede energético y el peso, y la biosíntesis y acción de los
establecerse con al menos dos de los siguientes tres andrógenos.
criterios: En condiciones normales, la hormona luteinizan-
te (LH) estimula las células de la teca en el ovario
• oligoovulación o anovulación para que sinteticen andrógenos, principalmente an-
• híperandrogenismo clínico o bioquímico drostenodiona. La mayor parte de androstenodiona
• ovarios poliquísticos por diagnóstico ecográfico, pasa a las células de la granulosa donde, por estímu­
con exclusión de otras causas de hiperandroge- lo de la hormona foliculoestimulante (FSH), se aro­
nismo matiza a estrógeno por acción de la enzima aromata-
sa. Una proporción menor se transforma en testoste*
Se incorporó así el diagnóstico ecográfico de ovario roña (fig. 29-1).
poliquístico, que no estaba en la definición de los En las mujeres con SOP, las células de la teca pro­
NIH. Esta definición, si bien es la más utilizada en la ducen más testosterona a partir de androstenediona
actualidad, ha sido objeto de numerosas críticas. que en las mujeres sin SOP. También se encontró que
280 Edad fértil • Endocrínopatias

■ “V

LH KípóltSiS FSH
.

Célula úe la leca Célula <J6 la granulosa

Coidsterol
3(tDH
Pregnenolona i Progesterona

17 hidfoxilasa
V />•»
170H pfogeslerona /' ‘
1 7 - 2 0 ta sa f|

O
Androstenodiona

17 {(OH

V
Tasiosterona

3 ^ DH: 3 p N droxiestefoids deshidrogenasa

17 0 DH; 17 p hictrojónie rolde M shidroQonasa

F i g . 2 9 - 1 . Síntesis de andrógenos y estrógenos en la célula de la teca y la granulosa del ovario

la conceiitración de LH es mayor (por un aumento en genismo por dos mecanismos: en el ovario, estimu­
la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH). Se lando sinérgicamente con la LH la síntesis de andró-
cree que este aumento de la LH en relación con la FSH genos y a nivel hepático, ii^ibiendo la síntesis de la
determina la mayor síntesis de andrógenos en el ova* globulina transportadora de hormonas sexuales
rio. Además, en estas mujeres se obser\'ó una mayor (SHBG). Esta proteína es clave en la expresión del
expresión del receptor de LH en los ovarios que en los hiperandrogenismo, ya que la fracción de andrógenos
controles sin SOP. líbre en plasma tiene a su cargo la actividad biológica.
La síntesis y la secreción de gonadotroíinas, LH y Como se comentará más adelante, la hiperinsuline­
FSH están reguladas desde el hipotálamo por la hor­ mia compensatoria es uno de los principales factores
mona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), que se que a mediano y largo plazo provocan las complica­
libera en forma de pulsos. Cuando la frecuencia de ciones del SOP.
estos pulsos aumenta, también lo hace la secreción de Como se acaba de señalar, el hiperandrogenismo
LH en la hipófisis. Se propone que en el SOP, la fre- ovárico sería consecuencia de la alteración de las
cueiicia de pulsos de la GnRH est<ñ acelerada, lo cual gonadotrofinas y de la hiperinsulinemia. Sin embar­
lleva al aumento de LH. No se sabe aún si se debe a go, más allá de estos factores, la misma biosíntesis de
una anormalidad intrínseca en el generador de pulsos andrógenos estaría alterada, dado que, por ejemplo,
de la GnRH o si es causada por un bajo nivel de prcv* se encontró ima mayor secreción de andrógenos por
gesterona. (La progesterona enlentece la pulsatiiidad la glándula suprarrenal. Es posible que exista una
de la secreción de GnRH. En las mujeres con SOP, predisposición genética al incremento de los andróge­
debido a que no suelen ovular, los niveles de proges­ nos por defectos en la esteroideogénesis.
terona son bajos. Esto produciría un aumento de la El aspecto morfológico de los ovarios (aumento del
frecuencia de pulsos de GnRH y, en consecuencia, volumen, incremento de folículos en los primeros
aumento de LH). estadios de desarrollo y de folículos atrésicos, aumen­
La adrenarca prematura constituye un factor prc> to del estroma ovárico) se debe al nivel elevado de
disponente para la aparición del síndrome, probable­ andrógenos. Este hiperandrogenismo intraovárlco
mente por una exposición temprana a los andrógenos. inhibe el desarrollo folicular normal e induce la atre-
Un hallazgo freaiente en el SOP es la insulinorre- sia prematura de los folículos; asimismo, iiihibe la
sistencia (IR) y la hiperinsulinemia compensatoria. El actividad de la aromatasa, y en consecuencia, la pro­
aumento del nivel de iiisulina favorece el hiperandro- ducción de estrógenos ováricos.
 Síndrome de ovario poliquístico 281

Ui obesidad es un íactor clásicamente asociado con mujeres anovuladoras presentan ciclos regulares. En
el SOF que aun>enta la hiperinsulinemia y los (rastor* estos casos, la anovulación se sospecha frente a la
nos ovulatorios, disininuye la posibilidad de embara­ imposibilidad de lograr un embarazo, dado que la
zo y se asocia con mayor riesgo de síndrome metabó- anovulación es la causa de la infertilidad. Los ciclos
lico, enfermedad cardiovascular e intolerancia a la monofásicos pueden manifestarse por un sangrado
glucosa. Aún no está claro si es una causa en sí misma uterino disfuncionnl (caso clínico 29-1).
o un factor agravante. Es probable que las mujeres Además de la infertilidad por anovulación, varios
con SOP tengan, a su vez, una predisposición genéti­ estudios encontraron un aumento en los aU)rtos
ca a la obesidad y a la ganancia de peso. espontáneos en la pacientes con SOP; el mecanismo
Las mujeres con SOP pueden presentar hlperestro- subyacente no se conoce con exactitud.
genismo. Este aumento de estrógenos no es de origen Hiperandrogenismo: los síntomas más frecuentes
ovárico, sino que proviene del aumento de andróge- del hiperandrogenismo son la seborrea, el acné, la
nos, los cuales son aromatizados a estrógenos en Tos alopecia y, fundamentalmente, el hirsutismo. Cada
tejidos periféricos, específicamente en el tejido graso. uno de estos síntomas puede manifestarse con dife­
Se observó que las mujeres con bajo peso al nacer
(peso menor que percentil 10 parh la edad gestacio*
nal) que recuperaron rápidamente el peso en el perío­
rentes grados de intensidad. El hirsutismo es el exce­
so del vello corporal en la mujer. Este aumento de
vello se produce a expensas de un aumento de pelo
ct
do posnatal tienen mayor riesgo de sufrir adrenarca terminal (pelo pigmentado y grueso). En los casos
precoz, lo cual constituye, a su vez, un factor de ries­ más graves puede expresarse con un patrón de distri­
go para la aparición de SOP y, especialmente, de sus bución característicamente masculino: en la cara,
complicaciones metabólicas. sobre el labio superior y el mentón; el tórax, periareo-
lar y la línea media del tórax; el abdomen inferior,
sobre la línea blanca; la espalda y el pubis, con patrón
CUADRO CLÍNICO romboidal (véase figura 28-2: Escala de Ferriman -
Gallwey, en el capítulo correspondiente al hiperan­
El SOP se caracteriza por una amplia gama de sín­ drogenismo). El acné puede manifestarse sólo en la
tomas, que pueden expresarse o no simultáneamente. cara o el torso.
Es un síndrome producto de múltiples posibles etio­ Los signos de virilización (engrosamiento de la
logías y con presentaciones clínicas diversas. Los sín­ voz, clitoromegalia) se obser\'an en los casos de hipe-
tomas cardinales son la oiigoovulación o la anovula- randrogenemia más severa.
ción y el hiperandrogenismo. Los ovarios poliquísti- Los andrógenos circulantes están elevados en 50 a
eos (evidenciados por ecografía), la infertilidad por 90% de los casos, según el andrógeno que se conside­
anovulación, la ob^idad y la insulinorresistencia son re. El marcador más sensible es la testosterona libre.
algunos otros signos y síntomas que pueden o no Durante mucho tiempo se discutió si e! hiperan­
estar presentes (cuadro 29-1). drogenismo era la causa o la consecuencia de la hiper-
Oligoineiiorrcn-nmenorreñ: las irregularidades insulinemia; la evidencia actual permite suponer que
menstruales pueden iniciarse posmenarca inmediata el aumento de insulina determina el incremento de
o aparecer progresivamente y son expresión de la andrógenos. Como ya se explicó, la insulina estimula
anovulación, signo distintivo del síndrome. Los ciclos en el ovario la esteroideogénesis e inhibe la síntesis de
son monofásicos: al no producirse la ovulación, no SHBG en el hígado. Por ello, la disminución de los
presentan las dos fases características del ciclo bifási­ niveles de insulina tiende a corregir los niveles eleva­
co. La oligomenorrea puede alternar con períodos de dos de andrógeno, mientras que la corrección de los
amenorrea o, en ocasiones, con ciclos regulares. De la niveles de andrógenos no disminuye los niveles alte­
misma manera, puede ocurrir algún ciclo ovulatorio rados de insulina.
que alterna con períodos de anovulación. Algunas
Ovarios poliqiiísticos: en su descripción clásica, el
ovario presenta un aspecto p>oliquístico -también lla­
mado polimicrofolicuíar- con numerosos folículos en
C u a d ro 2 9 -1 . Manifestaciones clínicas del SOP desarrollo y atrésicos y un estroma denso. Son ova­
rios aumentados de tamaño y su superficie es típica­
• Anovulación mente blanconacarada. Durante años se creyó que
•OliQomenorrea o amenorrea esta cápsula esclerótica y gruesa impedía la rotura
■Sangrado uterírH) dtsfuncíondi
folicular durante la ovulación. Como se señaló, ahora
•Infertilidad
se sabe que el nivel elevado de andrógenos produce
• Hlperandrogenisnx) anovulación al inhibir el desarrollo folicular normal e
• Seborrea
• Acné
inducir en los folíailos la atresia prematura. El dete­
• Alopecia con patrón masculir»o nimiento del crecimiento folicular en los estadios ini­
- Hirsutismo ciales (antral y preantral) puede deberse también a un
• Engrosamiento de la voz defecto intrínseco de la foliculogénesis.
- Clitofon>e9alía Cabe destacar que el diagnóstico ecográfico de
• Acantosis pigmentaria ovario poliquístico -que debe realizarse por ecografía
• Ovarios aumentados de ta m a ^ de aspecto políqufstíco transvaginal-, como hallazgo aislado, no constituye
un síndrome, aunque algunos autores sugieren que
«•

0 282 Edad fértil • Endocrinopatías

vador del plasminógeno (PAM), que es un indicador

C u a d r o 2 9 - 2 . C riterio s e c o g rá fic o s d e políqu istosis
de fibrinólisis alterada, todos ellos marcadores de
o v árica seg ú n el C o n sen so d e R o tte rd a m
t i» enfermedad cardiovascular. Asimismo, la insulinorre*
volumen ovárko > 10 mL sistencia es un factor predisponente para la aparición
de diabetes tipo 2: cuando la célula beta pancreática
« 12 o más fotkutos periférkos de 2.8 mm ya no puede compensar el grado de resistencia a la
P¿r¿ el didgru^stko bdsta que los sígr>os estén presentes al menos insulina con un aumento compensatorio de la secre­
m en un ovario ción de esta hormona, la tolerancia a la glucosa
L¿ distribuóón periférkd de tos ídkuios en 'colldr de perUs" y el comienza a deteriorarse. En otras palabras, la expre­
a
áumenio del estroma ovárico ya no se consideran requisitos sión clínica de la IR, es decir, que se presente como
para el dia9r>óstico intolerancia a la glucosa o como diabetes tipo 2,
depende de la capacidad del páncreas de compensar
la resistencia de los tejidos periféricos.
0 Existen diferentes mecanismos que pueden gene*
rar IR; en las mujeres con SOP, la IR sería producto de
puede representar una íorma de hiperandrogenismo
(Ü un defecto posterior a la activación del receptor de
ovárico leve e insulinorresistencia. Los parámetros
insulina, probablemente de origen genético.
ecográficos se detallan en el cuadro 29*2.
í» En las mujeres con SOP y con antecedentes familia­
Obesiíind (o dificultad en el descenso de peso): la
res de diabetes tipo 2 es probable que exista, además
obesidad no es un criterio diagnóstico, pero suele
ié de insulinorresistencia, algún defecto en la secreción
estar presente. Más de la mitad de las pacientes con
de insulina.
SOP son obesas y algunas de ellas, en forma extrema.
Aunque no se conoce la incidencia exacta de la IR,
La obesidad se concentra característicamente en la
se sabe que entre la mitad y las tres cuartas partes de
parte superior del cuerpo, sobre todo en el abdomen
las mujeres con SOP son insulinorresistentes e hiper*
(obesidad androide o central). Este tipo de obesidad
insulinémicas, con independencia de la obesidad. La
se correlaciona con un aumento de la grasa visceral y
W incidencia de síndrome metabólico, de intolerancia a
se asocia con hiperandrogenismo, insulinorresisten­
la glucosa y de diabetes en las pacientes con SOP es
cia, dislipidemia, síndrome metabólico y anovula-
(4 mucho más alta que en los controles normales.
ción, y con las consecuencias metabólicas de estos
Acn»fos>s pigmetítana: es una lesión dérmica que
trastornos: diabetes, enfermedad cardiovascular y
(4 cánceres hormonodependientes. Si bien la obesidad coixsiste en placas pigmentadas amarronadas, atercio­
peladas e hiperqueratósicas, ubicadas en los pliegues
no es el disparador del síndrome, puede agravar los
de la axila, la parte posterior del cuello, las áreas de
« trastornos reproductivos y metabólicos. En tas
pacientes obesas, la insulinorresistencia puede ser flexión de los miembros y el surco submamario. Es un
causa o consecuencia de la propia obesidad. Por otro marcador de hiperinsulinismo.
lado, las pacientes delgadas también pueden ser insu* DisUyidemifí: la hipertrigliceridemia, el aumento
de las lipoproteínas VLDL y LDL, y el descenso de
<4 linorresistentes e hiperinsulinémicas.
HDL observado en las mujeres con SOP, constituyen
í>isif/iii0rresis/e»ct<i (IR): es un fenómeno en el
un perfil aterogénico que predispone al desarrollo de
(4 cual la captación de glucosa por parte de tos tejidos,
enfermedad cardiovascular. Tanto la insulinorresis-
frente a una determinada concentración de insulina,
tencia como el hiperandrogenismo contribuyen a la
(4 es subnormal (véase cap. 30). La insulina es una hor*
aparición de la dislipidemia. La testosterona disminu­
mona proteica secretada por el páncreas que activa
ye la actividad de la lipoproteinlipasa en el adipocito
(4 receptores de membrana (receptores alfa y beta) y
y, por otro lado, la insulinorresistencia afecta la capa­
permite la entrada de glucosa en la célula de los teji­
cidad de la insulina para ejercer su efecto antilipolíti*
dos diana (fundamentalmente los tejidos adiposo y
(4 co.
musculoesquelético). Cuando disminuye la sensibili­
Alteraciones hormonales: desde el punto de vista
(4 dad a la insulina (insulinorresistencia) se necesitan
mayores concentraciones para que los tejidos puedan
bioquímico, pueden detectarse niveles elevados de
seguir captando la glucosa y mantener la glucemia andrógenos ováricos o suprarrenales; relación inverti­
<4 dentro de la normalidad. Esto estimula en el páncreas da FSH/LH; hiperprolactinemia (aparece en un SÍÍJó
una mayor secreción de insulina (hiperinsulinemia de los casos), hiperestrogenismo e hiperinsulinemia.
(4 compensatoria); sin embargo, esta respuesta trae apa* Todas estas alteraciones hormonales pueden estar
rejadas serias consecuencias metabólicas en diferentes presentes o no.
fé niveles. El aumento de insulina genera hiperandroge­
Otras manifestaciones ciúticas: la apnea del sueño
y la hepatitis esteatósica no alcohólica son trastornos
nismo y favorece la aparición de hipertensión arterial
(4 -por afectar la reactividad endotelial- y de enferme­ que pueden obser\'arse más frecuentemente en las
pacientes con SOP.
dad coronaria -por alterar el perfil lipidico y provocar
un estado proinílamatorio y protrombótico-, entre
otros efectos negativos. Justamente, la hip>erinsuline*
DIAG NÓ STICO
<4 mia se asocia con aumento de los triglicéridos y del
colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), dis­ Las posibles combinaciones de los diferentes crite­
H minución del colesterol HDL (lipoproteínas de alta rios diagnósticos de las definiciones actuales (la del
densidad) y mayor producción del irüiibidor del acti­ Consenso de Rotterdam y la de la AES) y la expresión

09
 Síndrome de ovario poliquistico 283

clínica diversa que pueden dar los síntomas cardina* o presencia de irregularidades menstruales desde la
tes -oligoovuiación o anovulación y hiperandrogenis* menarca, sobrepeso, obesidad (en especial obesidad
m o- dan lugar a diversos fenotipos. Por este motivo, central) o dificultad en el descenso de peso, siiitomas
no siempre resulta sencillo realizar el diagnóstico de de hiperandrogenismo, dislipidemia, uso crónico de
SOP. Como ya se comentó, cuando el síndrome se glucocorticoides o medicación antiepiléptica, diabetes
expresa en forma completa, con los clásicos síntomas gestacional o hijos macrosómicos. Se debe interrogar
clínicos de hiperandrogenismo, alteraciones mens­ acerca del ritmo menstrual habitual y sobre la presen­
truales producto de la anovulación y ovarios poli- cia de indicadores de ovulación (para descartar ano­
quísticos, asociados con la típica obesidad, el diagnós­ vulación), como cambios en las características del
tico no ofrece dificultad. En el otro extremo, si se moco, dolores pelvianos y “goteo" (s/v //hi^) en la
flcepta el Consenso de Rotterdam, una mujer con probable fecha ovulatoria.
andrógenos normales y sin síntomas de hiperandro-
genismo, que menstrua regularmente, pero que es
anovuladora y tiene ovarios poliquísticos en la eco- Exam en clín ic o
grafía, también recibiría el diagnóstico de ovarios Dctcniiiuacióii de h ovulnción: en las pacientes con
poliquistico. Sin duda, ambas mujeres presentan ciclos de más de 35 o 40 días es innecesario deter­
fenotipos completamente diferentes y la prc^abilidad minar la ovulación. En cambio, en las que tiene
de sufrir complicaciones metabólicas no es la misma. ciclos menores de 35 días, además de la valoración
El hecho de que bajo un mismo síndrome se englobe de los síntomas, debe realizarse una determinación
una diversidad de fenotipos tan amplia, con evolu­ de progesterona en la fase lútea (un valor superior
ción y pronóstico diferentes, ha planteado serios cues- a 3 ng/mL es indicador de ovulación), o una prue­
tionamientos a la validez de los criterios de ba de LH en la orina en la fecha periovulatoria, o
Rotterdam.. una ecografía seriada (basal, días 11 a 14 del ciclo
Una consideración aparte merece el diagnóstico de para visualizar los folículos preovulatorios y los
SOP en la adolescente, dado que las alteraciones días 20 a 24 para ver el cuerpo lúteo), a fin de des­
menstruales y los ciclos anovulatorios, acompañados cartar la anovulación a pesar de que sean eumeno-
de ovarios poliquísticos son frecuentes (y normales) rreicas.
en ios primeros años posmenarca. Asimismo, la ado­ Ewílufíción de la obesidad: para categorizar el grado
lescente puede manifestar síntomas de hiperandroge- de obesidad se utiliza el índice de masa corporal
nismo -hirsutismo y acné leve a moderado- que sue­ (IMC) y para diagnosticar el tipo de obesidad (cen­
len ser transitorios y no deben considerarse patológi­ tral/periférica) se utilizan la circunferencia o períme­
cos. La ganancia de peso es frecuente en esta etapa y tro abdominal y el índice cintura/cadera (ICC). Un
existe una insulinorresistencia peripuberal transitoria IMC (peso/talla x talla) entre 20 y 24,9 indica un peso
que se considera fisiológica. Habida cuenta del adecuado; entre 25 y 29,9, sobrepeso; entre a 30 y
impacto que puede ocasionar el diagnóstico de SOP 34,9, obesidad y ¿ 35, obesidad mórbida. Un períme­
en una adolescente por las consecuencias a corto y tro de cintura abdominal mayor de 88 cm o un ICC
largo plazo, se debe ser muy cauteloso en el momen­ 2 0,85 son indicadores de obesidad central.
to de dar un diagnóstico, sobre lodo i>or la posibili­ Evaluación de¡ ¡¡¡¡Kroudro^ciuswo-. el hirsutismo se
dad de confundir los cambios fisiológicos de esta evalúa con la escala de Ferriman y Gallway (véase
etapa con el SOP. Algunos autores señalan que estos cap. 28), que adjudica un puntaje según el número y
síntomas propios de la adolescencia pueden conside­ la gravedad de las zonas afectadas. Un resultado & 8
rarse un síitdroiitf shiiihr oí rfW otwr/o poliquistico. Las es diagnóstico de hirsutismo. El acné se clasifica en
alteraciones menstruales que persisten más de dos grados según la gravedad de las lesiones; debe valo­
años después de la menarca, junto con los niUeceitfntes rarse también la distribución.
ffímilifírcs de SOP, síndrome metabólico o diabetes, se Ewlitación cíinicn de In ¡R-. una expresión clínica de
consideran fuertes predictores de la aparición de este IR es la acantosis pigmentaria, que suele observarse
síndrome. en los casos más graves.

In te rro g a to rio
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
Antecedentes heredofamiliares: es importante
L aboratorio
interrogar sobre antecedentes en la familia de SOP,
síndrome metabólico, diabetes, obesidad, hiperten­ Determinflciones liornionfíles (cuadro 29-3): se efec­
sión, enfermedad cardiovascular (especialmente los túan en la fase folicular temprana (FFT), los días 2
casos de aparición temprana), alteraciones menstrua­ a 5 del ciclo. Si la mujer está en amenorrea, se indi­
les, esterilidad o alopecia con patrón masculino en las ca una prueba de progesterona (PP) y la determina­
mujeres de la familia o calvicie prematura en los hom­ ción se realiza entre los días 2 y 5 del sangrado. Si
bres. no sangrara después de 10 días posteriores a la PP,
Antecedentes personales: se deben reunir todos los se realizan igualmente las determinaciones séricas
antecedentes que constituyen factores de riesgo: bajo en ese momento. Se solicita un perfil básico: FSH,
peso al nacer con recuperación acelerada o alto peso LH, estradiol, prolactina y tirotrofina ultrasensible
al nacer (> 4 kg), adrenarca precoz, menarca retrasada (TSHus), estas dos últimas para descartar hiperpro-
284 Edad fértil • Endocrinopatías

otros. En nuestro medio suele utilizarse el índice de

C u a d r o 2 9 > 3 . H allazg o s d e la b o r a to r io e n el
HOMA'IR o el insulina /glucosa.
SO P*
Ewluncióii de los ¡ipiihxí: se evalúan los niveles de
• Andró^enos etevddos en sdngre colesterol total, colesterol HDU colesterol LDL y tri-
• ftelaoón de FSrt/LH invertida (IH aumentada y FSH en valores glicéridos, previo ayuno de 12 horas.
nornr»les)
• iftsulinorresisteocia
• Niveles normales a elevados de estrógenos y niveles bajos de
Estudios p o r imágenes
pro9esterona Ecograflfí: el diagnóstico de ovarlos poliquísticos
• Niveles baios de SHBG
debe hacerse utilizando la ecografía transvaginal.
• OisbpidenfVd
Los criterios para el diagnóstico se enumeran en el
• Kiperprolactinemia
cuadro 29-2.

*Us alteraciones ea los (Mrameiros de laboratorio r» deben necesaria­

mente estar presentes para el diagnóstico de SOP D ia g n ó stico d iferen cia l
El SOP constituye un diagnóstico de exclusión de
lactinemia y alteraciones tiroideas, respectivamente. otras causas de hiperandrogenismo.
La evaluación de andrógenos séricos incluye testos* Hipcrplfísifí suprarrenal coiigétiita (HSC) o de mi-
terona sérica total, testoslerona libre, A4 «andros* cio tardío o no clásica: es una patología congénita
tenodiona, 17a-hidroxiprogesterona (para descartar infrecuente, secundaria a un déficit enzimático: el
HSRC no clásica), SHBG, sulfato de dehidroepian- déficit de la enzima 21-hidroxilasa es el más frecuen­
drosterona (S-DHEA) (marcador específico de ori­ te. Se manifiesta ¡>or síntomas de hiperandrogenismo
gen suprarrenal). Para diagnosticar la ovulación, la (hirsutismo, acné) u oligomenorrea o amenorrea.
progesterona plasmática debe medirse en los días 21 Niveles basales de 170H progesterona superiores a
a 23 del ciclo (o más tarde sí los ciclos duran entre 30 10 ng/mL, en la fase folicular temprana y en las pri*
y 35 días). meras horas de la mañana (dado que tiene un ritmo
El andrógeno más potente es la dihidrotestostero- circadiano), son diagnósticos de HSC. Con valores
na (DHT), que es producida por la conversión de les* entre 5 y 10 ng/mL debe evaluarse la 170H progeste­
tosterona en el folículo piloso por la enzima 5a-reduc* rona posprueba de ACTH para confirmar el diagnós­
tasa. Dado que no es posible medir la DHT, la deter­ tico.
minación de la actividad de la 5a-reductasa permite Tumores productores de andrógenos: pueden ser de
identificar a las mujeres con aumento de DHT que origen ovárico o suprarrenal; los niveles de andróge*
presentan síntomas de hiperandrogenismo con nos están muy elevados- Clínicamente se sospecha
andrógenos circulantes normales y diferenciarlas de por manifestaciones androgénicas de instalación
las que sufren hirsutismo idiopático. Lamenta* brusca o repentino empeoramiento del hirsutismo.
blemente, la determinación de la actividad de la 5a- Con frecuencia, pueden observarse síntomas de virili*
reductasa es engorrosa y no se realiza en la práctica zación (cambios en la voz, clitoromegalia) debido a
habitual. los altos niveles de andrógenos.
Ante la sospecha de síndrome de Cushing, debe Hirsutismo idiopático: en estos casos, el hirsutis­
evaluarse el cortisol plasmático matutino o el cortisol mo se acompaí^a de un perfil androgénico normal y la
libre en orina de 24 horas. función ovulatoria está conservada. Se desconoce su
Evfllimción de Ifí instilinorresislenda: inicialmente verdadera causa.
se evalúa la glucemia en ayunas (normal; hasta 110 Hipotiroidisnto: las alteraciones merxstruales pue­
mg/dL) y se realiza la prueba de tolerancia oral a la den ser la primera y tínica manifestación de un tras­
glucosa (se determina la glucosa basal y después del torno tiroideo, especialmente en las alteraciones
consumo de 75 g de glucosa, a los 120 minutos; el leves; sin embargo, en el hipotiroidismo los síntomas
valor debe ser inferior a 149 mg/dL). No todos los de hiperandrogenismo no suelen estar presentes. En
expertos están de acuerdo en la evaluación de la IR, los cuadros más graves se manifiestan otros síntomas,
dado que aún no está claro hasta dónde es efecto del como astenia, sueño, estreñimiento, aumento de peso
SOP, independientemente del peso y la grasa corpo­ y edema. El diagnóstico se confirma evaluando el
ral. nivel de TSHus.
Como se verá en el capítulo 30, la prueba de refe­ Hiperprolactineníia: el síntoma más característico
rencia para determinar el nivel de IR es el dantp euglu- es la amenorrea con galactorrea o sin ella. No suele
cémico hipcrinsidinéinico. pero dado que es un método haber síntomas de hiperandrogenismo. Los valores
invasivo y complejo, no se realiza en la práctica clíni­ elevados de prolactina establecen el diagnóstico.
ca. En su reemplazo se utilizan algunos índices que Síndrome de Cushing: el aumento de la produc­
intentan reflejar el estado de sensibilidad a la insuli­ ción de corticosteroides puede producir hirsutismo
na: el índice de HOMA-IR {Homeostasis Model como síntoma inicial. El diagnóstico se confirma con
Assessment-Insulin Resistance), el modelo mínimo de cortisol matinal (8 h), cortisol libre urinario de 24
Legro (índice insulina/glucosa) y el QUICKI horas y prueba de supresión con dexametasona
(Qim;if(7/}five Insuliit-stiisilivUy Check Index), entre positiva.
 Síndrome de ovario poliquistico 285

Síndrome HAIR-AN: es un síndrome constituido tranquilidad de un ciclo menstrual regular- es evitar

por hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y las complicaciones de la exposición permanente del
acantosis pigmentaria. Los niveles de andrógenos e endometrio al estrógeno sin la oposición de la proges-
iusulina suelen ser muy altos. En algunos casos se terona (hiperplasia y carcinoma de endometrio).
observan síntomas de virilización. Existen dos alternativas:

♦ Ct’slá^cnos en forma cíclica\ preferentemente

TRATAMIENTO ícrona micronizada. 200 a 300 mg/día, durante 14
El tratamiento del SOP se dirige al manejo de tos días -para remedar una fase lútea- con intervalos
síntomas (hiperandrogenismo, infertilidad) y a la pre­ sin medicación de entre 15 y 30 días. El sangrado
vención de las complicaciones a mediano y largo por privación suele aparecer a los pocos días de
plazo (consecuencias de la anovulación crónica -cán­ finalizar la toma de progesterona. También puede
cer de endometrio> y de la insulinorresistencia: diabe­ utilizarse acetato de medroxiprogesterona, en
tes, enfermedad cardiovascular).
Tratninieuto de ¡as ntoiufestaciones cutáneas (hir-
sutismo, acné o seborrea): el tratamiento de elección
es la combinación estrógeno y gestágeno; la forma
más sencilla de administrarla son los anticonceptivos
dosis de 10 mg/día con la misma posología, aun­
que preocupa su potencial efecto negativo sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono.
• Anticonceptivos orales combinados: además de brin­
dar una excelente regularidad menstrual y antago-
di
orales combinados (ACO). Esta combinación terapéu* nízar adecuadamente el efecto del estrógeno a
tica actúa por varios mecanismos: inhibe a nivel hipo- nivel endometrial, proporcionan una alta eficacia
íisario la producción de LH. aumenta la producción anticonceptiva y un efectivo tratamiento de ios sín­
hepática de SHBG por efecto del estrógeno -reducien­ tomas de hiperandrogenismo. Son una excelente
do así la fracción de andrógenos libre- y algunos ges- alternativa para la mujer sin deseo de embarazo. El
tágenos pueden, incluso, bloquear el efecto androgé- ACO con acetato de ciproterona 2 mg más ctinilestra-
nico en los tejidos diana. Por esto último, al elegir el diol 35 «eg ha sido la clásica combinación indicada
ACO debe optarse por aquellos que contengan gestá- en el SOP. Como se comentó, en la actualidad está
genos antiandrogénicos: acetato de ciproterona (pre­ ampliamente difundido el uso de ACO con drospi-
senta una fuerte actividad antiandrog^ica por unirse renona que, además de ser antiandrogénico, pre­
competitivamente al receptor de andrógenos), drospi* senta actividad antimineralocorticoide.
renona o dienogest. La respuesta al tratamiento suele
ser lenta: la reducción del hirsutismo puede aparecer T ra ta m ie n to de la in fe r tilid a d
después de 6 meses de uso.
También se utiliza la espironolacloiia, un fármaco de El tratamiento de la paciente con SOP y deseo de
acción antimineralocorticoidc y moderada actividad embarazo es la inducción de ovulación (véase cap.
antiandrogénica, en dosis de 50 a 100 mg por día. 25). El fármaco de elección es el citrato de clomifeno
Suele asociarse con un ACO para disminuir las irre­ y, en caso de no haber respuesta, se utilizan gonado-
gularidades menstruales que con frecuencia produce, trofinas. Debe insistirse a las pacientes sobre la impor­
para potenciar el efecto antiandrogénico del ACO y tancia de la dieta y la actividad física, en especial a
aprovechar el efecto anticonceptivo, puesto que está aquellas con sobrepeso. La mera reducción de un 5 a
contraindicado en la gestación. 10% del peso puede disminuir la insulinorresistencia
Otro antiandrógeno eficaz en el tratamiento del y restablecer los ciclos ovulatorios. El uso de insulino-
hirsutismo es la flutaniida, aunque su uso es limitado sensibilizadores también contribuye a la recuperación
por ser hepatotóxico (debe solicitarse un hepatogra- de la ovulación o a mejorar la respuesta ovárica a la
ma de control cada 3 a 6 meses). La dosis es de 250 mg inducción de la ovulación.
por día y debe asociarse con un método anticoncepti­ La resección en curta de los ovarios fue un proce­
vo eficaz por su teratogenicidad. dimiento empleado en el pasado para el tratamiento
La finastcriila es un inhibidor competitivo de la 5a- de la infertilidad. En la actualidad, este procedi­
reductasa. Se utiliza en dosis de 5 mg por día. Por ser miento ya no se realiza no sólo por la eficacia de los
teratogénico, se debe asociar con un método anticon* tratamientos farmacológicos, sino por la alta inci­
ceptivo eficaz. dencia de adherencias pelvianas que produce. En
En algunas pacientes, el hirsutismo resulta refrac­ casos especiales, se realiza la electrocauterización de
tario a todos los tratamientos farmacológicos. En la corteza ovárica mediante cirugía laparoscópica
estos casos pueden ofrecerse tratamientos cosméticos, {drilling ovárico).
como la depilación definitiva con láser.

T ra ta m ie n to de la o b e sid a d y de la
T ra ta m ie rito de las irre g u la rid a d e s in s u lo n o rre s ís te n c ia
m e n s tru a le s
El tratamiento de primera línea de la obesidad y de
La oligomenorrea o amenorrea es la expresión de la IR es la dieta acompañada de actividad física regular,
la anovulación crónica. El objetivo de tratarla -m ás preferentemente aeróbica y no menos de 3 a 4 veces
allá de proporcionar a la mujer la comodidad y la por semana. Como se comentó, está demostrado que
 286 Edad fértil • Endocrinopatias
4 i
iin.i reducción del peso de entre el 5 al 10*S» puede La prevención del riesgo de cáncer de endometrio
mejorar la ínsulinosensibilidad, disminuir tos niveles se logra antagonizando la estimulación persistente de
deandrój»enos y restablecer la ovulación. La dieta con los estrógenos con ta acción antiproHferativa de los
bajo contenido de grasas e hidratos de carbono debe progestágenos administrados en forma cíclica o con
indicarse a todas las pacientes con IR, aun a las de ACO. En algunos estudios, el cáncer de mama y de
peso normal. ovario también se asoció con SOP, así como con obe­
£1 tratamiento farmacológico se realiza con insuli* sidad, IR, anovulación e infertilidad. Sin embargo, lo
nosensibilizadores, que reducen los niveles de insuli* que no se conoce es si el SOP constituye un factor de
na y evitan así las consecuencias del híperinsulínismo riesgo independiente y si el conhx>l de los trastornos
m y del hiperandrogenismo. El más utilizado es la ;m’/- metabólicos puede disminuir el riesgo de sufrir estas
foriiiinn, la cual actúa por diferentes mecanismos; inhi­ neoplasias.
m be la producción hepática de glucosa, mejora la sensi­
bilidad a la insulina y disminuye su secreción pancre­
ática, y aumenta la síntesis hepática de SHBG (dismi­ CONCLUSIONES
nuyendo los andrógenos libres). Se aconseja comen­
zar con dosis de 500 mg/día y aumentar progresiva­ El SOP es el trastorno endocrino más frecuente
mente a 1.500*1.800 mg/día. Los principales efectos en la mujer en edad reproductiva. Aunque aún no
adversos son los gastrointestinales (vómitos, náuseas existe consenso sobre su definición, los expertos
#
y diarrea). están de acuerdo en que los síntomas cardinales del
También se describieron otros efectos beneficiosos síndrome son la anovulación y el hiperandrogenis­
m
de la nui/onniiin: ayuda al descenso de peso y al mo. Los ovarios de aspecto poliquístico pueden o
manejo de la oligomenorrea, previene la diabetes tipo no estar presentes, al igual que ciertos trastornos
m
2 y, en cuanto a la reproducción, mejora la respuesta metabólicos y endocrinos, como la obesidad, la
ovárica a la inducción de la ovulación, disminuye la insulinorresistencia y la hiperprolactinemia, fre­
m cuentes en las pacientes con SOP. Dado que este
incidencia de abortos y evita la diabetes gestacional.
A pesar de ello, su uso durante la gestación es contro* espectro de síntomas puede corresponder a otras
vertido, dado que hay pocos estudios que demues­ patologías, el diagnóstico de SOP termina siendo
tren su seguridad durante el embarazo. de exclusión.
m Las tiazolídinedionas (rosiglitazona, pioglitazona El mayor conocimiento de la fisiopatología de
y troglitazona) son otros insulinosensibilizadores uti­ este síndrome ha cambiado el abordaje terapéutico.
lizados en las mujeres con SOP, pero su asociación con Hasta no hace mucho tiempo, el tratamiento se limi­
aumento de peso, hepatotoxicidad y posibles efectos taba a tratar las irregularidades menstruales, la
m adversos cardiovasculares no los hace recomendables infertilidad o los síntomas del hiperandrogenismo.
para el tratamiento de este síndrome. El descubrimiento de la participación de ciertos
<¡% Preveitcióit de tos riesgos a largo plazo: la obesi­ trastornos metabólicos en la fisiopatología de este
dad, la IR, la intolerancia a la glucosa o la diabetes síndrome y sus consecuencias a largo plazo ha per­
( t tipo 2 y la dislipidemia, obser\'adas con frecuencia en mitido actuar en forma preventiva sobre la salud en
las mujeres con SOP, constituyen factores de riesgo general. Por esto, el diagnóstico de SOP obliga al
(9 para enfermedad coronaria y arteriosclerosis. Los profesional a educar a la mujer sobre la importancia
cambios en el estilo de vida (dieta y actividad física) y de la dieta y la actividad física, no sólo para mejorar
el mantenimiento de un peso adecuado, junto con la respuesta a los tratamientos farmacológicos
niveles normales de insulina, son fimdamentales para -siempre que estos correspondan-, sino también la
disminuir los riesgos asociados con estos trastornos expectativa de vida, en calidad y cantidad, de estas
metabólicos. pacientes.

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