Incrustaciones de composite
Clasificacion :
Según el grado de compromiso dentario, las incrusta-
Ciones de composite pueden ser: a) intracoronarias y b)
Extracoronarias. Las intracoronarias están alojadas en su
Totalidad dentro del diente, mientras que las extracorona-
Rias recubren, protegen o_reconstruyen cúspides. Estas
Últimas también se denominan “”onlays”. Según la técni-
Ca utilizada para su construccion, las incrustaciones pue-
Den hacerse: a) por téenica indirecta, b) por té[Link], C) por
técnica mixta
PREPARACIÓN INTRACORONARIA
La incrustación intracoronaria de composite requiere
Una preparación cavitaria con paredes expulsivas hacia
Oclusal. El ángulo de inclinacion de las paredes es ligera-
Mente mayor que en las preparaciones para incrustacio-
Nes metálicas, es decir que la preparacion es ampliamen-
Te expulsiva hacia oclusal, ya que no se requiere fricción
Para mantener la incrustación en su sitio.
Las paredes bucal y lingual de la caja proximal son ampliamente
divergentes hacia el diente vecino y forman un ángulo obtuso en su
borde cavo-adamantino. La pared gingival debe estar en esmalte,
alejada por lo menos un milimetro del limite amelocementario para
garantizar un cierre hermético, y forma un ángulo recto o levemente
obtuso en el borde cavo-adamantino.
La preparación intracoronaria no lleva bisel en ninguna parte porque el
material (composite) es frágil en espesores delgados: los ángulos
internos son redondeados. No requiere rieleras para incrementar la
retención, ya que la fijación será por técnica adhesiva
Si existen socavados producidos por excavación de caries, deben
rellenarse y nivelarse con cemento de ionómero vítreo.
Tiempos operatorios
Los tiempos operatorios de la preparación son los mismos que los que
se utilizan para las restauraciones direc tas de clase I y Il con composite
Es frecuente tener que reemplazar restauraciones deficientes de
amalgama u otro material por una incrustación de composite. En estos
casos, se simplifican los tiempos operatorios y se adaptan a las
condiciones clínicas presentes. La restauración resultante refuerza al
tejido dentario remanente por la utilización de la técnica adhesiva.
Maniobras previas
Son iguales a las descritas con anterioridad para restauraciones de
clase I y II con composite. Y consisten en el buche antiséptico, la
ubicación de la relación de con tacto, el análisis oclusal, el diagnóstico
pulpar., el diagnóstico y tratamiento del estado gingival, la selección del
color, etc.
Apertura y conformación
Los pasos siguientes describen la preparación para una incrustación de
composite de clase I y una de clase Il, sucesivamente, ya que ambas
tienen en común la caja oclusal sal. En este tiempo operatorio se
procurará obtener pri mero la apertura y luego la conformación.
Se crea la apertura con fresas piriformes 329, 330 o 331L según el
tamaño de la lesión y del diente. Se prefiere la 329 o 330 para el diente
con esmalte oclusal intacto y la 331L para el diente con brecha o con
una restauración antigua (fig. 53-7 B).
Si el operador utiliza sistemas no rotativos (láser, microabrasión,
ultrasonido) la apertura y conformación se harán de acuerdo con las
instrucciones de los fabricantes de estos aparatos.
A velocidad superalta y con refrigeración adecuada se va obteniendo el
acceso a la lesión hasta visualizar la caries, procurando no debilitar las
paredes naturales del diente. El principio de la odontología conservadora
que establece que no se debe destruir más tejido dentario que lo
estrictamente indispensable rige también para las incrustaciones. Con el
mismo instrumento se obtiene un contorno preliminar.
Nota clínica: algunos autores recomiendan efectuar la apertura con
fresas o piedras troncocónicas. Nosotros consideramos que la fresa
piriforme, por su diseño, es la más adecuada para ganar acceso
rápidamente con el mí nimo de riesgo al complejo dentinopulpar por
calor fric cional y menor posibilidad de resquebrajar el esmalte por
dilatación brusca en el sitio de corte
Contorno.
Se continúa con la conformación, reemplazando la fresa piriforme por
una troncocónica de ex tremo liso (170, 171) o redondeado (1170, 1171)
para obtener la divergencia de paredes y esbozar el piso. El uso de uno
u otro tipo de fresa depende de la preferencia del operador, ya que
ambas son igualmente efectivas: la 170 va dejando el piso plano y la
1170 permite obtener con mayor facilidad los ángulos internos
redondeados. Teniendo en cuenta el futuro eje de inserción de la
incrustación, se mantiene la fresa paralela a ese eje hasta completar el
contorno de la caja oclusal. No se deben incluir en el contorno surcos
sanos, ya que éstos pueden protegerse de una eventual recidiva de
caries mediante ameloplastia, con sellador (véase cap. 30). Se tallan
paredes expulsivas hacia oclusal, procurando no debilitarlas.
El extremo de la fresa va estableciendo tentativamente el nivel del piso
o pared pulpar levemente por debajo del límite amelodentinario.
Una vez terminado el contorno de la caja oclusal, se procede a tallar la
caja proximal (en la clase I). que de be ser expulsiva en ambos sentidos,
hacia proximal y hacia oclusal. Las paredes bucal y lingual de la caja
deben quedar totalmente libres de contacto con el diente vecino.
Conviene proteger el diente vecino. La pared axial estará en dentina, a
la mínima profundidad posible. Si en esta pared hubiera caries, lo que es
frecuente, más adelante se excavará esa caries y se nivelará la pared
axial con cemento de ionómero vítreo. El piso o pared gingival debe
estar ubicado en tejido sano, sin caries, y preferentemente con su borde
cavosuperficial en esmalte. La altura de este piso ha sido determinada
porel avance de la caries. El piso o pared gingival deberá ser
perpendicular a las fuerzas masticatorias si se ubica a mitad de distancia
entre el límite amelocementario y la cara oclusal. Si estuviera más
abajo, cerca del límite amelodentinario, puede ser obtuso. Esta
inclinación se logra con una piedra diamantada cilíndrica que termina
con forma de techo a dos aguas (doble ángulo).
Forma de resistencia.
En la caja oclusal, las paredes deben ser divergentes, de espesor
uniforme y con el es malte bien sostenido por dentina. Si por el progreso
de la caries una pared hubiera quedado debilitada, se la debe bajar no
menos de 2 mm en altura para que luego la pro teja y refuerce la
restauración. Si hubiera caries en una Zona bien delimitada debajo de
una pared, con amplia vi sibilidady buen acceso, en lugar de extender el
contono, más adelante se excavará la cariesy se rellenará el soca vado
con ionómero, que se adhiere al diente y refuerza el tejido dentario. ElI
borde cavo debe estar siempre en es malte. Con el mismo criterio se
refuerzan las paredes en la caja proximal. Todos los ángulos diedros
internos de ben redondearse.
Forma de profundidad.
En primera instancia. La profundidad ya ha quedado establecida al
superar levemente el límite amelodentinario tanto en la pared pulpar
como en la axial. El piso debe ser perpendicular a la dirección de la
fuerza masticatoria. Se debe recordar que el composite requiere un
espesor mínimo de 2 mm para no fracturarse durante la masticación. La
profundidad máxima la establece el avance de la caries. Que luego de
excavada será nivelada con ionómero para volver al nivel ideal. Las
preparaciones muy profundas no son convenientes porque aumentan la
fricción durante la toma de Impresiones, con riesgo de distorsión del
material y por que demandan una gran masa de composite que luego
desarrollará una fuerza hidráulica poderosa en el cementado, con riesgo
para la integridad de la estructura dentaria y la pulpa. El piso o pared
pulpar no tiene que ser necesariamente plano, ya que si la preparación
resultara muy poco profunda en el sitio donde antes estaba el surco
central del diente, se puede ahondar solamente esta zona para lograr la
profundidad minima de 2 mm. De esta manera, no hay que llevar todo el
piso a este nivel. Esto suele ocurrir en molares o premolares Con
cúspides muy altas y vertientes de angulación pronunciada.
Antes de continuar habrá que observar la preparación desde diferentes
ángulos para verificar los principios de profundidad, expulsividad y que
los ángulos internos esten correctamente redondeados. De ser posible,
las preparaciones para incrustaciones deben presentar un espacio
uniforme para el material restaurador ya que esto facilita la confección
en laboratorio y la obtención de una adecuada adaptacion marginal.
Extirpación de tejidos deficientes
El remanente de tejido se excava con fresa redonda a baja velocidad,
cucharillas 65-66 o excavadores Darby Perry 3.4, procurando no
modificar el contorno obtenido. Se controla con detector de caries, se
lava y se seca brevemente.
Protección dentinopulpar
En este momento, además de realizar la protección, se procede a
bloquear con ionómero vítreo todos los soca vados que hubieren
resultado como consecuencia de la extirpación de tejidos cariados,
excluyendo los márgenes adamantinos. El uso de ionómeros ofrece
varias ventajas, como la liberación de flúor, un comportamiento similar
al de la dentina y buena adhesión a ese sustrato (véase cap. 36).
También puede utilizarse como base un composite de baja viscosidad, el
cual, además de proteger el complejo dentinopulpar mediante el sistema
adhesivo, interactúa mejor con el cemento resinoso que se utiliza para
fijar estas restauraciones
La protección dentinopulpar se confecciona de acuerdo con las normas
explicadas en el capitulo 32 y puede consistir en un sellador dentinario,
un forro cavitario o una base. Si el caso clínico indica un sellador
dentinario, la aplicación se hará después de la terminación de pare des y
antes de tomar las impresiones, con el objeto de proteger los túbulos
dentinarios y evitar la sensibilidad durante el tiempo de espera hasta
que se coloque la in crustación.
Retención
No corresponde crear formas especiales de anclaje. Por ejemplo, hoyos
o rieleras, porque la incrustación de composite se fijará al diente por
técnica adhesiva,
Terminación de paredes
Este tiempo operatorio consta de tres pasos: I) rectificación. 2) bisel y 3)
alisado.
Rectificación
Después de la protección dentinopulpar, es necesario rectificar las
paredes que pueden haber quedado irregulares o bloqueadas
parcialmernte por excesos del ionómero o del material utilizado en la
protección. Para la eectificación se utilizan fresas de doce filos
troncocónicas a mediana o baja velocidad. Se recuerda que los ángulos
internos deben edondearse. Se debe redondear también el escalón de la
caja proximal o ángulo axiopulpar.
Bisel
Las preparaciones intracoronarias no llevan bisel en ninguna parte del
borde cavosuperficial.
Alisado
Se efectúa con instrumental de mano, azadones biangulados, hachuelas
para esmalte, cinceles o con fresas de doce filos troncocónicas o forma
de llama. Se trabaja a baja velocidad, suavemente, siguiendo la
dirección de las paredes hasta el borde cavo, con el objeto de no dejar
prismas sueltos que luego puedan caerse y dificultar el cierre marginal.
En la caja proximal se pueden utilizar las hachuelas pura esmalte para
alisar el piso, pe ro no deben usarse los recortadores de margen
proximal porque no hay biseles para alisar. No es conveniente efectuar
un alisado excesivo, Como se hace en preparaciones para incrustaciones
metálicas, porque la técnica adhesiva funciona mejor sobre paredes
levemente ásperas.
Limpieza
Se lava la preparación primero con agua y luego con un agente
detergente, Como un colutorio bucal. Si aún quedaran detritos o barro
dentinario. Se puede limpiar con una brochita o cepillo en contraangulo,
cargado con pomez disuelto en agua o en un colutorio bucal. Se repite el
lavado con agua y se seca brevemente
