MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS
FONDO DE COMPENSACION SOCIAL ENERGÉTICO – FISE
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CARACTERISTICAS DE LA
VIVIENDA, TENENCIA, USO DE COCINA Y BALÓN DE GLP E INGRESOS
FICHA DE VERIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA Y
Por el presente el que suscribe, domiciliado en Calle Virrila S/N -Nuevo Parachique – TENENCIA Y USO DE COCINA GLP
SECHURA, (usuario sin suministro de Luz)1,conteléfono móvil 946215293-operador Entel y
correo electrónico
[email protected]; manifiesto mi intención de hacer uso
Marcar con un (X) la condición elegida
del beneficio del Descuento FISE, DECLARANDO BAJOJURAMENTO que cumplo con las
condiciones y requisitos establecidos en la Ley N°29852 por la que se creó el Sistema de
1. Tipo de material que predomina en el piso de la vivienda:
Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión Social Energético – FISE y su
reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021- 2012-EM. Para tal efecto declaro:
Tipo de material que predomina en el piso Marcar sólo
- Pertenecer a la población vulnerable de acuerdo a los criterios del artículo 6 del Ítem
de la vivienda una Opción
Reglamento de la Ley Nº 29852.
- Mi vivienda cuenta con un ingreso anual menor o igual a S/ 19,900 y con una cocina de 1 Parquet o madera pulida
gas (GLP) con su correspondiente balón. 2 Láminas asfálticas, vinílicos o similares
- Cumplir con las características de la vivienda que se señalan como elegibles en la matriz 3 Losetas, terrazos o similares
que se adjunta a la presente Declaración Jurada. 4 Madera (pona, tornillo, etc)
Asimismo, autorizo a los representantes de la empresa Distribuidora Eléctrica 5 Cemento
Electronoroeste a: 6 Tierra X
- Verificar lo declarado de acuerdo a lo previsto por las normas y conforme al
7 Otro material (*)
procedimiento que para tal efecto se establezca.
- Acceder a mis datos personales necesarios para el Programa FISE. (*) Está referido a un material que está considerado de menor resistencia
constructiva que los materiales detallados en la Matriz
- Publicar mi nombre y dirección como beneficiario del FISE de los Vales de Descuento.
- Utilizar medios tecnológicos para la entrega del Vale de Descuento GLP del FISE.
Conforme a ello, en caso de resultar beneficiario del Vale de Descuento FISE, ME 2. En la vivienda ¿cuentan con cocina y balón de GLP?
COMPROMETO a utilizarlo efectivamente, canjeando el balón de gas (GLP) y usándolo
directamente para mis necesidades, por lo cual me someto expresa e incondicionalmente a: Marcar sólo
Ítem ¿Cuentan con cocina y balón de GLP?
- No vender, comercializar o transferir el Vale de Descuento FISE una Opción
- Utilizar el balón de GLP canjeado con el Vale de Descuento FISE para mi propio 1 Sí, ambos están en buen estado (**) X
consumo.
2 Sí, pero esta malograda y no se usa.
- Presentar el comprobante de pago del balón de GLP respectivo, cuando así me lo
solicite la empresa Distribuidora Eléctrica (Sector de Distribución Típico 1). 3 No tenemos cocina, ni balón de GLP.
En caso se compruebe la falsedad de la información consignada y documentación presentada (**) Opción 1 únicamente válida para la emisión de Vale de Descuento GLP
para ser considerado beneficiario FISE, me someto a las consecuencias legales
establecidas2. Observación:……………………………………………………………………………
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En Nuevo Parachique - Sechura, el día 23 de Abril del 2025
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Firma del Padre o Madre o Tutor
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Firma y huella del declarante Firma del declarante
Nombre: Jesus Oswaldo Vinces Monja Nombre:
Nombre: Jesus Oswaldo Vinces Monja
DNI N°: 73679997 DNI N° :
DNI: 73679997
(***) Matriz para elegir a los potenciales Beneficiarios del FISE, referido al material del piso que
predomina en la vivienda.
Tipos de Material en Pisos
1 Este dato solo se llena en caso el Usuarios FISE cuente con servicio eléctrico.
En el caso de ser menor de edad, deberá firmar el padre o madre o tutor legal del declarante. Parquet o Láminas asfálticas, Losetas, terrazos o Madera Otro
Cemento Tierra
2
Las responsabilidades previstas en la Ley en las que puede incurrir por cualquier omisión, inexactitud, simulación o madera pulida vinílicos o similares similares (entablados) material (*)
falsedad en lo declarado, se encuentran los delitos de falsa declaración en procedimiento administrativo y/o falsedad No elegible No elegible No elegible Elegible Elegible Elegible Elegible
genérica tipificados en los artículos 411° y 438° del Código Penal.
