CAPÍTULO Oxigenación

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al acabar el capítulo, usted será capaz de:
1. Exponer la estructura y función del aparato respiratorio.
2. Describir el proceso de la respiración (ventilación) e
intercambio de gases (respiración).
3. Explicar el papel y la función del aparato respiratorio en
el transporte del oxígeno y del dióxido de carbono
hacia y desde los tejidos corporales.
4. Identificar los factores que influyen en la función
respiratoria.
5. Identificar las manifestaciones más frecuentes de las
alteraciones de la función respiratoria.
6. Describir las actuaciones de enfermería que favorecen
la función respiratoria y la oxigenación.
7. Explicar el uso de las medidas terapéuticas, como los
medicamentos, el tratamiento inhalado, la
oxigenoterapia, las vías respiratorias artificiales, el
aspirado de la vía respiratoria y los tubos torácicos, para
favorecer la función respiratoria.
8. Exponer criterios de valoración para valorar respuestas
de los pacientes ante las medidas que favorecen la
oxigenación adecuada.
 TÉRMINOS CLAVE

apnea, 1363 hematócrito, 1361 presión parcial, 1360

aspiración, 1382 hemoglobina, 1361 recuperación
atelectasia, 1360 hemotórax, 1393 pulmonar, 1360
bradipnea, 1363 hipercapnia, 1363 respiración
cianosis, 1363 hipercarbia, 1363 de Kussmaul, 1363
difusión, 1360 hiperinsuflación, 1385 respiraciones de Biot
disnea, 1364 hiperoxigenación, 1385 (tandas), 1364
distensibilidad pulmonar, 1360 hipoxemia, 1363 respiraciones de Cheyne-
Stokes, 1364
drenaje postural, 1372 hipoxia, 1363
ruidos respiratorios
enfisema, 1361 humidificadores, 1369
adventicios, 1364
eritrocitos, 1361 membrana respiratoria, 1358
surfactante, 1360
espirómetros incentivados, 1370 neumotórax, 1393
taquipnea, 1363
esputo, 1364 ortopnea, 1364
Torr, 1361
estridor, 1364 oxihemoglobina, 1361
vibración, 1372
eupnea, 1363 presión intrapleural, 1360
volumen corriente, 1360
expectorar, 1368 presión intrapulmonar, 1360

El oxígeno, un gas transparente e inodoro que constituye aproximada- vías respiratorias bajas incluyen la tráquea y los pulmones, con los

MediaLink
mente el 21% del aire que respiramos, es necesario para el funciona- bronquios, bronquiolos, alvéolos, la red de capilares pulmonares y las
miento adecuado de todas las células vivas. La ausencia de oxígeno membranas pleurales.
provoca la muerte de células, tejidos y organismos. Aunque el aporte El aire entra a través de la nariz, donde se calienta, humidifica y fil-
del oxígeno a los tejidos corporales depende, al menos indirectamente, tra. Las partículas más grandes del aire se quedan atrapadas por los pe-
de otros sistemas corporales, el aparato respiratorio es el más directa- los que hay en la entrada de las fosas nasales y las partículas más pe-
mente implicado en este proceso. La alteración de la función de este queñas se filtran y quedan atrapadas cuando el aire cambia de dirección
sistema afecta a nuestra capacidad de respirar, transportar gases y par- al entrar en contacto con las coanas y el tabique nasal. El reflejo del

A & P Review Animations

ticipar en las actividades cotidianas. estornudo se inicia cuando hay irritantes en las vías nasales. Durante
La respiración es el proceso del intercambio de gases entre el su- el estornudo sale con rapidez un gran volumen de aire a través de la
jeto y su entorno. El proceso de la respiración incluye tres compo- nariz y la boca, ayudando a limpiar las vías nasales.
nentes: El aire inspirado pasa desde la nariz a través de la faringe. La faringe
es una vía compartida por el aire y el alimento y está formada por la na-
1. Ventilación pulmonar o respiración, el movimiento de aire entre la sofaringe y la orofaringe, ambas con una gran cantidad de tejido linfá-
atmósfera y los alvéolos de los pulmones cuando inhalamos y ex- tico que atrapa y destruye los patógenos que entran con el aire.
halamos La laringe es una estructura cartilaginosa que se puede identificar
2. Intercambio de gases, que implica la difusión del oxígeno y del dió- externamente como la nuez de Adán. Además de su papel fonador, es im-
xido de carbono entre los alvéolos y los capilares pulmonares portante para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y prote-
3. Transporte del oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos y del ger a las vías respiratorias bajas de los alimentos y líquidos deglutidos.
dióxido de carbono desde los tejidos a los pulmones Durante la deglución, la entrada de la laringe (la epiglotis), se cierra di-
rigiendo el alimento hacia el esófago. La epiglotis se abre durante la res-
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN piración, permitiendo que el aire se desplace libremente hacia las vías
respiratorias bajas. Por debajo de la laringe, la tráquea conduce a los
DEL APARATO RESPIRATORIO bronquios principales derecho e izquierdo (bronquios primarios) y a las
La función del aparato respiratorio es el intercambio de gases. El oxí- demás vías respiratorias conductoras de los pulmones. Dentro de los
geno procedente del aire inspirado difunde desde los alvéolos en los pulmones, los bronquios primarios se dividen repetidamente en bron-
pulmones hacia la sangre en los capilares pulmonares. El dióxido de quios cada vez más pequeños que terminan en los bronquiolos termi-
carbono producido durante el metabolismo celular difunde desde la nales. En conjunto, todas estas vías respiratorias se conocen como el
sangre hacia los alvéolos y desde allí es exhalado. Los órganos del apa- árbol bronquial. La tráquea y los bronquios están recubiertos por el epi-
rato respiratorio facilitan este intercambio de gases y protegen al cuerpo telio de la mucosa, que contiene células que producen una capa fina
de los cuerpos extraños, como las partículas y los microorganismos de moco, la «capa mucosa», que atrapa los patógenos y las partículas
patógenos. microscópicas. Estas partículas extrañas son expulsadas a continuación
hacia arriba, hacia la laringe y la garganta, por el efecto de los cilios,
diminutas proyecciones a modo de pelos situadas en las células epite-
Estructura del aparato respiratorio liales. El reflejo de la tos se desencadena por los irritantes de la laringe,
El aparato respiratorio (figura 50-1 ■) se divide estructuralmente en la tráquea o los bronquios, y se describe en el cuadro 50-1.
vías respiratorias altas y vías respiratorias bajas. La boca, nariz, fa- El intercambio de gases no se produce hasta que el aire atraviesa
ringe y laringe componen las vías respiratorias altas, mientras que las los bronquiolos terminales y entra en los bronquiolos respiratorios y

1357
1358 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

Nasofaringe
Cavidad nasal
Orofaringe

Laringofaringe
Epiglotis
Laringe
Pulmón derecho
Esófago
Bronquio
derecho
Tráquea

Pulmón izquierdo

Bronquio izquierdo

Mediastino

Bronquiolo
terminal
Bronquiolos
Bronquiolo respiratorios
terminal Diafragma Pleura

Conductos
alveolares

Alvéolos

B
Figura 50-1 ■ A. Órganos del aparato respiratorio. B. Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos.

los alvéolos. La zona respiratoria de los pulmones incluye los bron- de células epiteliales cubiertas por una malla de capilares pulmonares.
quiolos respiratorios (que tienen sacos aéreos dispersos en sus pare- Las paredes alveolares y capilares forman la membrana respiratoria
des), los conductos alveolares y los alvéolos (véase figura 50-1 ■). Los (también conocida como membrana alveolocapilar), donde tiene lugar
alvéolos tienen unas paredes muy finas, compuestas por una única capa el intercambio de gases entre el aire en el lado alveolar y la sangre en el
lado capilar. Las vías respiratorias permiten el movimiento del aire
desde y hacia los alvéolos; el ventrículo derecho y el sistema vascu-
CUADRO 50-1 Reflejo de la tos lar pulmonar transportan la sangre hacia el lado capilar de la mem-
■ Los impulsos nerviosos se envían a través del nervio vago hacia el bulbo
brana (figura 50-2 ■).
raquídeo. La superficie exterior de los pulmones está cubierta por una doble
■ Se produce una gran inspiración, aproximadamente de 2,5 litros. capa fina de tejido que se conoce como pleura. La pleura parietal re-
■ Se cierran la epiglotis y glotis (cuerdas vocales). cubre el tórax y la superficie del diafragma y forma un redoble vol-
■ Una fuerte contracción de los músculos abdominales e intercostales viendo a formar la pleura visceral, cubriendo la superficie externa de
internos aumenta de forma espectacular la presión en los pulmones. los pulmones. Entre estas capas de pleura existe un espacio potencial
■ La epiglotis y la glotis se abren bruscamente. que contiene una pequeña cantidad de líquido pleural, una solución se-
■ El aire sale expulsado a una gran velocidad. rosa lubricante. Este líquido impide el rozamiento durante los movi-
■ El moco y los cuerpos extraños salen expulsados del aparato respira-
mientos de la respiración y sirve para mantener las capas adheridas
torio hacia el exterior.
gracias a su tensión superficial.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1359

REVISIÓN DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El aparato respiratorio

La laringe, la tráquea, los
bronquios y los pulmones en
situación expandida, que muestran Laringe
las estructuras de un alvéolo y los
vasos sanguíneos pulmonares. Tráquea
Pulmón derecho
Tomado de Rice, Jane, Medical
Terminology with Human Anatomy,
5th ed., © 2005. Reproducido con Pulmón izquierdo
Lóbulo superior
autorización de Pearson Education, Inc., derecho (LSD)
Upper Saddle River, New Jersey.
Bronquio
izquierdo
Bronquio
derecho

Lóbulo
superior
izquierdo
(LSI)

Lóbulo medio
derecho (LMD)
Indentación
de la posición
normal del
corazón

Lóbulo
inferior
Lóbulo inferior izquierdo
derecho (LID) (LII)

Sacos alveolares

Vena pulmonar

Arteria pulmonar

Capilares

Alvéolo

PREGUNTAS
1. La neumonía se presenta cuando los microorganismos entran en las vías respiratorias bajas y superan las defensas del cuerpo. Nombre al
menos dos mecanismos de defensa normales presentes en las vías respiratorias altas que ayuden a prevenir la entrada de los microorga-
nismos hasta las vías bajas.
2. Los microorganismos pueden superar los mecanismos de defensa de las vías respiratorias altas. ¿Qué mecanismos de defensa hay en las
vías respiratorias bajas que puedan ayudar al paciente?
3. Los microorganismos se han multiplicado con rapidez y han vencido a los mecanismos de defensa del paciente, que ahora tiene neumo-
nía, con los alvéolos llenos de un líquido infeccioso. ¿Cómo afectará esta situación al intercambio de gases en la membrana respiratoria o
alveolocapilar?
 1360 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

el diafragma y los músculos intercostales se contraen, aumentando el

Aire inspirado tamaño de la cavidad torácica. El volumen de los pulmones aumenta,
disminuyendo la presión intrapulmonar. Entonces, el aire entra
Aire espirado corriendo hacia los pulmones para igualar esta presión a la presión
atmosférica. Por el contrario, cuando el diafragma y los músculos in-
Vena tercostales se relajan, el volumen de los pulmones disminuye, la pre-
Arteria
pulmonar pulmonar sión intrapulmonar aumenta y se expulsa el aire.
El grado de expansión torácica durante la respiración normal es mí-
Desde el Hacia el
corazón y la corazón y la
nimo y requiere un gasto energético pequeño. En los adultos, se inspi-
circulación circulación ran y espiran aproximadamente 500 mL de aire con cada respiración;
sistémica Alvéolos sistémica es lo que se conoce como volumen corriente. La respiración durante
(pulmones) el ejercicio extenuante o en algunos tipos de enfermedades cardíacas
requieren una expansión torácica y un esfuerzo mayores. En ese mo-
CO2 mento se pueden mover más de 1.500 mL de aire con cada respiración.
Se utilizan los músculos accesorios de la respiración, como los múscu-
los anteriores del cuello, los músculos intercostales y los músculos del
O2
abdomen. En algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
se observa el uso activo de estos músculos y el esfuerzo evidente que
tienen que hacer para respirar.
Las enfermedades como la distrofia muscular o un traumatismo
Figura 50-2 ■ El intercambio de gases tiene lugar entre el aire en el lado
alveolar y la sangre en el lado capilar.
como una lesión de la médula espinal afectan a los músculos de la res-
piración, deteriorando la capacidad de la cavidad torácica de expan-
dirse y contraerse. Una herida de bala u otro traumatismo sobre la pa-
red torácica hará que la presión intrapleural se iguale a la atmosférica,
Ventilación pulmonar provocando el colapso pulmonar.
La ventilación de los pulmones se consigue mediante el acto de la res- La distensibilidad pulmonar, la capacidad de expandirse o estirarse del
piración: la inspiración (inhalación) cuando el aire fluye hacia los pul- tejido pulmonar, tiene un papel significativo en la facilidad de la ventila-
mones y la espiración (exhalación) cuando el aire sale de los pulmo- ción. Al nacimiento, los pulmones llenos de líquido son rígidos y se resis-
nes. La ventilación adecuada depende de varios factores: ten a la expansión, igual que un globo nuevo es difícil de inflar. Con cada
respiración sucesiva, los alvéolos se vuelven más distensibles y más fáci-
■ Unas vías respiratorias libres les de inflar, igual que un globo es más fácil de inflar después de varios
■ Un sistema nervioso central y un centro respiratorio intacto intentos. La distensibilidad pulmonar tiende a disminuir con la edad, ha-
■ Una cavidad torácica intacta capaz de expandirse y contraerse ciendo que los alvéolos tengan más dificultades para expandirse y aumen-
■ Una distensibilidad y retracción pulmonar adecuadas tando el riesgo de atelectasias, o colapso de una porción del pulmón.
Lo contrario de la distensibilidad pulmonar es la recuperación pul-
Hay varios mecanismos, como la acción de los cilios y el reflejo de la monar, la tendencia continuada de los pulmones a colapsarse alejándose
tos, que trabajan para mantener las vías respiratorias abiertas y limpias. de la pared torácica. Así como la distensibilidad pulmonar es necesaria
No obstante, en algunos casos estos mecanismos de defensa pueden verse para la inspiración normal, la recuperación pulmonar es necesaria para
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superados. La inflamación, el edema y la producción excesiva de moco la espiración normal. Aunque las fibras elásticas del tejido pulmonar con-
que tiene lugar en algunos tipos de neumonía pueden obstruir las vías res- tribuyen a la recuperación pulmonar, la tensión superficial del líquido que
piratorias pequeñas, deteriorando la ventilación de los alvéolos distales. recubre los alvéolos tiene el mayor efecto en la retracción. Las molécu-
Los centros respiratorios en el bulbo raquídeo y en la protuberan- las de líquido tienden a agregarse, reduciendo el tamaño de los alvéolos.
cia en el tronco del encéfalo controlan la respiración. Un traumatismo El surfactante, una lipoproteína producida por las células alveolares es-
craneal intenso o fármacos que deprimen el sistema nervioso central pecializadas, actúa como un detergente reduciendo la tensión superfi-
(p. ej., opiáceos o barbitúricos) afectan a los centros respiratorios, es- cial del líquido alveolar. Sin el surfactante, la expansión pulmonar es cada
tropeando el motor respiratorio. vez más difícil y los pulmones se colapsan. Los lactantes prematuros, cu-
La expansión y la retracción de los pulmones tienen lugar pasiva- yos pulmones aún no son capaces de producir el surfactante adecuado,
mente en respuesta a los cambios de presión que se producen en el desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria.
interior de la cavidad torácica y en los propios pulmones. La presión
intrapleural (presión en la cavidad pleural que rodea los pulmones)
siempre es ligeramente negativa en relación con la presión atmosfé- Intercambio de gases en los alvéolos
rica. Esta presión negativa es esencial porque crea la aspiración que Después de ventilar los alvéolos, la segunda fase del proceso respira-
mantiene la pleura visceral y la pleura parietal juntas a medida que la torio, empieza la difusión del oxígeno desde los alvéolos y hacia los
caja torácica se expande y se contrae. La tendencia a la retracción de vasos sanguíneos pulmonares. La difusión es el movimiento de los ga-
los pulmones es un factor importante para crear esta presión nega- ses o de otras partículas desde un área de mayor presión o concentra-
tiva. El líquido intrapleural también contribuye haciendo que las pleu- ción a otra de menor presión o concentración.
MediaLink

ras se mantengan adheridas, igual que una película de agua puede ha- Las diferencias de presión entre los gases de cada lado de la mem-
cer que dos portas de vidrio se mantengan juntos. brana afectan, evidentemente, a la difusión. Cuando la presión de oxí-
La presión intrapulmonar (la presión dentro de los pulmones) siem- geno es mayor en los alvéolos que en la sangre, el oxígeno difunde ha-
pre es igual a la presión atmosférica. La inspiración tiene lugar cuando cia la sangre. La presión parcial (la presión ejercida por cada gas en
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1361

una mezcla según su concentración en la misma) del oxígeno (PO2) en tro de los eritrocitos en forma de bicarbonato (HCO3) y es un compo-

MediaLink
los alvéolos es de unos 100 mm Hg (que a veces se indican como Torr, nente importante del sistema tampón de bicarbonato (véase capí-
que es igual que milímetros de mercurio), mientras que la PO2 en la tulo 52 ). Una cantidad moderada del dióxido de carbono (30%)
sangre venosa de las arterias pulmonares es de unos 60 mm Hg. Sin se combina con la hemoglobina en forma de carbohemoglobina (que
embargo, estas presiones se igualan con rapidez de manera que la pre- también se conoce como carbaminohemoglobina) para su transporte.
sión de oxígeno también alcanza los 100 mm Hg. Por el contrario, el Cantidades menores (5%) se transportan en solución en el plasma y
dióxido de carbono de la sangre venosa que entra en los capilares pul- como ácido carbónico (el compuesto que se forma cuando el dióxido
monares tiene una presión parcial en torno a 45 mm Hg (PCO2), mien- de carbono se combina con el agua).

Gas Exchange in the Lung Animation

tras que la de los alvéolos tiene una presión parcial en torno a 40 mm
Hg. Por tanto, el dióxido de carbono difunde desde la sangre hacia los
alvéolos, donde se puede eliminar con el aire espirado. Cuando nos re- REGULACIÓN RESPIRATORIA
ferimos a la presión del oxígeno en la sangre arterial usamos la abre- La regulación respiratoria incluye controles tanto nerviosos como quí-
viatura PaO2. Cuando nos referimos a la presión parcial en la sangre micos para mantener las concentraciones correctas del oxígeno, dió-
venosa no existe la «a», es decir, hablamos de PO2. xido de carbono y iones hidrógeno en los líquidos corporales. El sis-
tema nervioso del cuerpo ajusta la tasa de ventilaciones alveolares para
Transporte del oxígeno y del dióxido cubrir las necesidades del cuerpo, de manera que la PO2 y la PCO2 se
mantienen relativamente constantes. El «centro respiratorio» del cuerpo
de carbono está formado en realidad por varios grupos de neuronas localizadas en
La tercera parte del proceso respiratorio implica el transporte de gases el bulbo raquídeo y en la protuberancia del cerebro.
respiratorios. El oxígeno necesita ser transportado desde los pulmones El centro quimiosensible del bulbo raquídeo responde intensamente
hacia los tejidos, y el dióxido de carbono debe ser transportado desde al aumento de CO2 o de iones hidrógeno en sangre. Mediante su in-
los tejidos de vuelta hacia los pulmones. Normalmente, la mayor parte fluencia en otros centros respiratorios este centro puede aumentar la
del oxígeno (97%) se combina laxamente con la hemoglobina (el pig- actividad del centro inspiratorio y la frecuencia y profundidad de las
mento rojo que transporta el oxígeno) en los eritrocitos y se transporta respiraciones. Además de esta estimulación química directa del cen-
hacia los tejidos en forma de oxihemoglobina (el compuesto que for- tro respiratorio del cerebro, hay receptores nerviosos especiales sen-
man el oxígeno y la hemoglobina). El resto del oxígeno se disuelve y sibles al descenso de la concentración del O2 situados fuera del sis-
es transportado en el líquido del plasma y en otras células. tema nervioso central, en los cuerpos carotídeos (inmediatamente por
Hay varios factores que afectan a la tasa de transporte del oxígeno encima de la bifurcación de las arterias carótidas comunes) y en los
desde los pulmones hacia los tejidos: cuerpos aórticos, situados por encima y por debajo del arco aórtico. El
descenso de las concentraciones arteriales de oxígeno estimula estos
1. Gasto cardíaco quimiorreceptores, que, a su vez, estimulan el centro respiratorio
2. Número de eritrocitos y hematócrito en sangre aumentando la ventilación. De los tres gases sanguíneos (hidrógeno,
3. Ejercicio oxígeno y dióxido de carbono) que activan los quimiorreceptores, el
aumento de la concentración de dióxido de carbono es el que tiene nor-
Cualquier otra afección patológica que disminuya el gasto cardíaco malmente el efecto más potente estimulando la respiración.
(p. ej., el daño del músculo cardíaco, la pérdida de sangre o la mezcla No obstante, cuando hay algunas enfermedades pulmonares crónicas
de sangre en los vasos sanguíneos periféricos) disminuye la cantidad como el enfisema, son las concentraciones de oxígeno, y no las de dió-
del oxígeno liberada hacia los tejidos. El corazón compensa el gasto xido de carbono, las que tienen el papel principal en la regulación de la
inadecuado aumentando la frecuencia de bombeo o la frecuencia car- respiración. En esos pacientes, el descenso de las concentraciones de oxí-
díaca, si bien este mecanismo compensador no puede restaurar el flujo geno es el principal estímulo para la respiración porque las concentracio-
sanguíneo adecuado y el oxígeno hacia los tejidos si el daño o la pér- nes crónicamente elevadas de dióxido de carbono que se producen en el
dida de sangre son intensos. enfisema «desensibilizan» los quimiorreceptores centrales. A veces, este
El segundo factor que influye en el transporte del oxígeno es el nú- efecto se conoce como motor hipóxico. El aumento de la concentración
mero de eritrocitos (glóbulos rojos) y el hematócrito. El hematócrito es de oxígeno deprime el centro respiratorio. Por ese motivo, sólo se admi-
el porcentaje de la sangre que ocupan los eritrocitos. En los varones, el nistra concentraciones bajas de oxígeno suplementario a estos pacientes.
número de los eritrocitos circulantes alcanza normalmente un promedio
de 5 millones por milímetro cúbico de sangre y en las mujeres, en torno
a 4,5 millones por milímetro cúbico. Normalmente, el hematócrito as- ALERTA CLÍNICA
ciende al 40%-54% en los varones y al 37%-50% en las mujeres. El in- En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la administra-
cremento excesivo del hematócrito en sangre aumenta la viscosidad de ción de oxígeno suplementario en exceso puede hacer que el paciente real-
la sangre, reduciendo el gasto cardíaco y, por tanto, reduciendo el trans- mente deje de respirar. ■
porte del oxígeno. El transporte del oxígeno se reduce si el hematócrito
en sangre disminuye demasiado, como sucede en la anemia.
El ejercicio también tiene una influencia directa en el transporte de
oxígeno. En los atletas bien entrenados, el transporte de oxígeno se puede
aumentar hasta 20 con respecto al valor normal, debido en parte al
FACTORES QUE AFECTAN
aumento del gasto cardíaco y al mayor uso del oxígeno por las células. A LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
El dióxido de carbono, producido continuamente en los procesos Los factores que influyen en la oxigenación afectan al aparato cardiovascu-
de metabolismo celular, se transporta desde las células hacia los pul- lar y también al aparato respiratorio. Estos factores son la edad, el entorno,
mones de tres formas. La mayoría (en torno al 65%) se transporta den- el estilo de vida, el estado de salud, los medicamentos y el estrés.
 1362 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

sujeto. En consecuencia, en las grandes altitudes aumentan la frecuencia

Edad
Carbon Dioxide and Oxygen Transport Animations

respiratoria y cardíaca y también la profundidad de la respiración, unos

Los factores del desarrollo son influencias importantes en la función res- efectos que se hacen más evidentes cuando el sujeto hace ejercicio.
piratoria. En el nacimiento se producen cambios importantes en el apa- Las personas sanas expuestas a la contaminación ambiental, por
rato respiratorio. Los pulmones llenos de líquido se vacían, la PCO2 au- ejemplo, en forma de humo o como fumadores pasivos, tienen picor de
menta y el recién nacido realiza su primera respiración. Los pulmones se ojos, cefalea, mareos, tos y asfixia. Si hay antecedentes de neumopa-
van expandiendo gradualmente con cada respiración sucesiva, alcanzando tía y alteración de la función respiratoria, aparecen grados variables
su insuflación máxima a las 2 semanas de edad. Los cambios que se pro- de dificultad respiratoria en un entorno contaminado. Algunas perso-
ducen durante el envejecimiento que afectan al aparato respiratorio de los nas ni siquiera pueden cuidar de sí mismas en estos entornos.
ancianos son especialmente importantes si el sistema está comprometido
por alteraciones como una infección, estrés físico o emocional, cirugía,
anestesia u otros procedimientos. Los cambios que se producen son: Estilo de vida
El ejercicio o la actividad física incrementan la frecuencia y profundidad
■ La pared torácica y las vías respiratorias se vuelven más rígi- de las respiraciones y, por tanto, el suministro de oxígeno en el cuerpo.
das y menos elásticas. Por el contrario, las personas sedentarias carecen de la expansión alveo-
■ La cantidad de aire intercambiado disminuye. lar necesaria y de los patrones de respiración profunda de las personas
■ El reflejo de la tos y la acción de los cilios disminuyen. que sí realizan una regular actividad, y su capacidad de responder eficien-
■ Las mucosas son más secas y frágiles. temente a los factores estresantes respiratorios está disminuida.
■ Disminuye la fuerza muscular y la resistencia. Algunas ocupaciones predisponen al sujeto a sufrir una enferme-
■ Si hay osteoporosis, la expansión pulmonar adecuada puede dad pulmonar. Por ejemplo, la silicosis aparece con mayor frecuencia
verse comprometida. en mineros y alfareros que trabajan con arenisca que en el resto de la
Disminuye la eficacia del sistema inmunitario. población, la asbestosis aparece en trabajadores del amianto, la an-
MediaLink

■
■ La enfermedad por reflujo gastroesofágico es más frecuente en tracosis en mineros del carbón y las enfermedades por polvo orgá-
los ancianos y aumenta el riesgo de aspiración. La aspiración del nico en los granjeros y labradores que trabajan con heno mohoso.
contenido del estómago hacia los pulmones provoca broncoes-
pasmo al ocasionar una respuesta inflamatoria.
Estado de salud
En las personas sanas, el aparato respiratorio puede proporcionar el
Medio ambiente oxígeno suficiente para cubrir las necesidades del cuerpo. No obstante,
La altitud, el calor, el frío y la contaminación ambiental afectan a la oxi- las enfermedades del aparato respiratorio afectan negativamente a la
genación. Cuanto mayor sea la altitud, menor será la PO2 que respira un oxigenación de la sangre.

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Desarrollo de la respiración

LACTANTES ANCIANOS
■ La frecuencia respiratoria es mayor y más variable en los recién nacidos. ■ Los ancianos tienen un mayor riesgo de enfermedades respiratorias agu-
La frecuencia respiratoria de un recién nacido es de 40 a 80 respira- das, como la neumonía, y de enfermedades crónicas, como el enfisema
ciones por minuto. y la bronquitis crónica. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
■ La frecuencia respiratoria media del lactante es de 30 por minuto. (EPOC) afecta a los ancianos, en particular después de años de expo-
■ Dada la estructura de la caja costal, los lactantes se apoyan casi exclu- sición al consumo de cigarrillos o a contaminantes industriales.
sivamente en el movimiento diafragmático para respirar, lo que se ob- ■ La neumonía no se presenta con los síntomas habituales de fiebre, sino
serva en forma de respiración abdominal, ya que el abdomen sube y con síntomas atípicos como confusión, debilidad, pérdida de apetito y
baja con cada respiración. aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria.
NIÑOS Las intervenciones de enfermería deberían dirigirse a conseguir el esfuerzo
■ La frecuencia respiratoria disminuye gradualmente, alcanzando un pro- respiratorio y el intercambio de gases óptimos:
medio de 25 por minuto en el niño en edad preescolar y alcanzando ■ Alentar siempre el bienestar y la prevención de la enfermedad, al re-

la frecuencia del adulto de 12 a 18 por minuto al final de la adoles- forzar la necesidad de nutrición, ejercicio y vacunaciones, por ejemplo
cencia. frente a la gripe y la neumonía, adecuados.
■ Durante la lactancia y la infancia, las infecciones respiratorias altas son ■ Aumentar la ingestión de líquido, si no está contraindicada por otros pro-

frecuentes y, por fortuna, no suelen ser graves. Los lactantes y los niños blemas, como una insuficiencia cardíaca o renal.
en edad preescolar también tienen riesgo de obstrucción de vías res- ■ Colocación correcta y cambios de posición frecuentes, que permiten una

piratorias por cuerpos extraños, como monedas o pequeños juguetes. mejor expansión pulmonar y el movimiento del aire y de los líquidos.
La fibrosis quística es un trastorno congénito que afecta a los pulmo- ■ Enseñar al paciente a usar las técnicas de respiración para un mejor in-

nes, haciendo que se congestionen con un moco espeso y firme (pe- tercambio de aire (véanse cuadros de Educación del paciente en este
gajoso). El asma es otra enfermedad crónica que se identifica en la in- capítulo).
fancia. Las vías respiratorias del niño asmático reaccionan ante estímulos ■ Actividades pausadas para conservar la energía.

como alérgenos, ejercicio o aire frío mediante la constricción, volvién- ■ Alentar al paciente a realizar comidas más pequeñas y frecuentes para

dose edematosas y produciendo un exceso de moco. El flujo respira- reducir la distensión gástrica que presiona el diafragma.
torio se deteriora y el niño tiene sibilancias a medida que el aire atra- ■ Enseñar a evitar las temperaturas extremas frías o calientes, que agra-

viesa sus vías respiratorias estenosadas. varían aún más los problemas del aparato respiratorio.
■ Enseñar las acciones y efectos secundarios de los fármacos, inhalado-
res y tratamientos.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1363

La hipoventilación, es decir, la ventilación alveolar inadecuada,

Medicamentos puede provocar hipoxia y aparece como consecuencia de enfermeda-
Hay varios medicamentos que disminuyen la frecuencia y profundi- des de los músculos respiratorios, fármacos o anestesia. Con la hipo-
dad de las respiraciones. Los más habituales son los hipnóticos-sedan- ventilación, el dióxido de carbono se acumula en la sangre, una situa-
tes tipo benzodiacepinas y los ansiolíticos (p. ej., diacepam, flurace- ción que se conoce como hipercarbia (hipercapnia).
pam, midazolam), los barbitúricos (p. ej., fenobarbital) y los narcóticos La hipoxia también se puede desarrollar cuando disminuye la difu-
como morfina y clorhidrato de meperidina. Cuando se administren es- sión del oxígeno desde los alvéolos hacia la sangre arterial, como sucede
tos fármacos el personal de enfermería debe monitorizar de cerca la en caso de edema pulmonar o neumonía, o puede ser consecuencia de
respiración, en especial cuando empieza a usarse uno de estos medi- problemas en el aporte de oxígeno a los tejidos (p. ej., anemia, insuficien-
camentos o cuando se aumenta la dosis. Aunque se trata de un pro- cia cardíaca y embolia). El término hipoxemia se refiere a la disminu-
blema de seguridad, normalmente la importancia del efecto de la me- ción del oxígeno en la sangre y se caracteriza por una presión parcial baja
dicación supera el riesgo de depresión respiratoria. del oxígeno en sangre arterial o una saturación baja de hemoglobina.
La cianosis (coloración azulada de la piel, lechos ungueales y mu-
cosas, debida a la reducción de la hemoglobina o de la saturación de
Estrés oxígeno) puede presentarse cuando hay hipoxemia. La cianosis re-
Cuando nos encontramos ante el estrés y los factores estresantes, las quiere la presencia de estas dos alteraciones: la sangre debe contener
respuestas psicológicas y fisiológicas afectan a la oxigenación. Algu- 5 g o más de hemoglobina no oxigenada por 100 mL de sangre y los
nas personas pueden hiperventilar en respuesta al estrés. Cuando esto capilares sanguíneos deben estar dilatados. Los factores que interfie-
sucede, aumenta la PO 2 y disminuye la PCO2. La persona puede te- ren con cualquiera de estas situaciones (p. ej., anemia intensa o ad-
ner sensación de mareo y adormecimiento y hormigueo en los dedos ministración de adrenalina) eliminarán la cianosis como signo, aun-
de las manos y los pies y alrededor de la boca. que el paciente siga teniendo hipoxia.
Fisiológicamente, durante el estrés se estimula el sistema nervioso La oxigenación adecuada es esencial para el funcionamiento cere-
central y se libera adrenalina, que provoca la dilatación de los bron- bral. La corteza cerebral puede tolerar la hipoxia sólo durante 3-5 mi-
quiolos y aumenta el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los nutos antes de sufrir daños permanentes. La cara de una persona con
músculos activos. Aunque estas respuestas son adaptativas a corto hipoxia aguda suele manifestar ansiedad, cansancio y abstracción y el
plazo, pueden ser destructivas si el estrés se mantiene, aumentando el paciente suele adoptar una postura en sedestación, a menudo inclinada
riesgo de enfermedad cardiovascular. hacia delante ligeramente para permitir la mayor expansión de la ca-
vidad torácica.
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN En caso de hipoxia crónica, el paciente aparece fatigado y obnubi-
lado. Los dedos de las manos y pies pueden tener un aspecto en pali-
RESPIRATORIA llos de tambor, como consecuencia de la ausencia a largo plazo del oxí-
La función respiratoria se puede alterar en presencia de afecciones de: geno en el aporte de sangre arterial. Con el hipocratismo digital, la base
de la uña es tumefacta y los extremos de los dedos de manos y pies
■ El movimiento del aire hacia o desde los pulmones. aumentan de tamaño. El ángulo formado entre la uña y la base de la
■ La difusión del oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos uña aumenta a más de 180°. Véase la figura 30-10, en la p. 583.
y los capilares pulmonares.
■ El transporte del oxígeno y del dióxido de carbono a través de Alteración de los patrones
la sangre hacia y desde las células de los tejidos.
respiratorios
Las tres alteraciones principales de la respiración son la hipoxia, las El término patrones respiratorios se refiere a la frecuencia, volumen,
alteraciones de los patrones respiratorios y la obstrucción total o par- ritmo y facilidad o esfuerzo relativos de la respiración. La respiración
cial de las vías respiratorias. normal (eupnea) es tranquila, rítmica y natural. La taquipnea (fre-
cuencia rápida) aparece en caso de fiebre, acidosis metabólica, dolor
e hipercapnia o hipoxemia. La bradipnea es una alteración de la fre-
Hipoxia cuencia respiratoria que puede verse en pacientes que han tomado fár-
La hipoxia es una situación en la que el oxígeno es insuficiente en cual- macos como morfina o que tienen alcalosis metabólica o aumento de
quier zona del cuerpo, desde el gas inspirado hasta los tejidos. Puede es- la presión intracraneal (p. ej., por lesiones cerebrales). La apnea es el
tar relacionada con cualquiera de los componentes de la respiración (ven- cese de la respiración.
tilación, difusión de gases o transporte de gases en la sangre) y se debe La hiperventilación, a menudo denominada hiperventilación alveo-
a cualquier afección que altere a una o más partes del proceso. En el cua- lar, es el aumento del movimiento del aire al entrar y salir de los pul-
dro Manifestaciones clínicas se enumeran los signos de la hipoxia. mones. Durante la hiperventilación aumenta la frecuencia y la profun-
didad de las respiraciones y se elimina más CO 2 del que se produce.
Un tipo particular de la hiperventilación que acompaña a la acidosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS HIPOXIA metabólica es la respiración de Kussmaul, mediante la cual el cuerpo
■ Pulso rápido intenta compensar (eliminar el exceso de ácido del cuerpo) la situa-
■ Respiraciones rápidas y superficiales, y disnea ción expulsando el dióxido de carbono mediante una respiración pro-
■ Aumento de la intranquilidad o sensación de mareo funda y rápida. La hiperventilación también se produce en respuesta
■ Aleteo nasal
al estrés o la ansiedad.
■ Tiraje subesternal o intercostal
■ Cianosis
Los ritmos respiratorios anormales crean un patrón de respiración
irregular. Dos ritmos de respiración anormales son:
1364 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

■ Respiraciones de Cheyne-Stokes. Ritmo respiratorio que aumenta

y disminuye marcadamente con respiraciones que cambian de muy Anamnesis de enfermería
profundas a muy superficiales con apnea temporal. Las causas más La anamnesis de enfermería exhaustiva relevante a la oxigenación debe
frecuentes son la insuficiencia cardíaca congestiva, el aumento de incluir los datos sobre los problemas respiratorios actuales y pasa-
la presión intracraneal y la sobredosis de algunas sustancias. dos, el estilo de vida, la presencia de tos, esputo (material eliminado
■ Respiraciones de Biot (tandas). Respiraciones superficiales, in- con la tos) o dolor, medicamentos usados para la respiración y presen-
terrumpidas por apnea. Puede verse en pacientes con trastornos cia de factores de riesgo de alteración de la oxigenación. En la Entre-
del sistema nervioso central. vista de evaluación se muestran algunos ejemplos de las preguntas que
se usan durante la entrevista para obtener esta información.
La ortopnea es la incapacidad de respirar en posición vertical, en
bipedestación o sedestación. La respiración difícil o incómoda se co- Exploración física
noce como disnea. La persona con disnea aparece ansiosa y puede En la valoración de la oxigenación el personal de enfermería usa las
tener sensación de falta de aire (SOB), una sensación de ser incapaz cuatro técnicas de exploración física: inspección, palpación, percusión
de obtener el aire suficiente (dificultad para respirar). A menudo se ob- y auscultación. Observa primero la frecuencia, profundidad, ritmo y
serva aleteo nasal porque aumenta el esfuerzo en la inspiración. La piel calidad de las respiraciones, anotando la postura que el paciente adopta
tiene un aspecto oscuro y aumenta la frecuencia cardíaca. La disnea para respirar. También inspecciona las variaciones de la forma del tó-
puede tener muchas causas, la mayoría de las cuales derivan de tras- rax que pudieran indicar la adaptación a las afecciones respiratorias
tornos cardíacos o respiratorios. Es una sensación subjetiva, es decir, crónicas. Por ejemplo, los pacientes con enfisema desarrollan a me-
no es posible observarla ni medirla directamente, sino que es un sín- nudo un tórax en tonel.
toma que refiere el paciente. Como el tratamiento se dirige a la elimi- También palpará el tórax en busca de protrusiones, zonas doloro-
nación de la causa subyacente, es importante que la enfermera obtenga sas o movimientos anormales. La palpación se usa también para de-
una historia minuciosa del inicio, duración y factores que la precipi- tectar frémito vocal (táctil). El tórax se puede percutir para detectar
tan o alivian, además de una exploración física exhaustiva. la excursión diafragmática (el movimiento del diafragma durante la
inspiración y espiración máximas). No obstante, no es frecuente usar
esta maniobra en los centros de enfermos agudos y crónicos y a largo
Obstrucción de vías respiratorias plazo, al contrario que la auscultación, usada a menudo para valorar si
La obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria se puede pro- el murmullo vesicular es normal o anormal. Véase más información
ducir en cualquier punto de las vías respiratorias altas o bajas. La obs- en el capítulo 30 , técnica 30-11 («Valoración del tórax y los pul-
trucción de las vías respiratorias altas, es decir, nariz, faringe o laringe, mones»).
puede deberse a un cuerpo extraño, como un alimento, porque la len-
gua cae hacia atrás en la orofaringe cuando la persona está inconsciente Estudios diagnósticos
o cuando las secreciones se acumulan en las vías respiratorias. En este El médico puede solicitar varias pruebas diagnósticas para evaluar la
último caso, las respiraciones harán un ruido como de borboteo o bur- situación y la función respiratorias y la oxigenación, como son el es-
bujeo cuando el aire intenta atravesar las secreciones. La obstrucción tudio de las muestras de esputo, cultivos de garganta, procedimientos
de las vías respiratorias bajas implica la oclusión parcial o completa de de visualización (véase capítulo 34 ), muestras de sangre venosa
las vías respiratorias en los bronquios y pulmones, principalmente por y arterial y pruebas de función pulmonar.
la acumulación de moco o exudado inflamatorio. La medición de los gases en sangre arterial (gasometría arterial) es
La evaluación y mantenimiento de una vía respiratoria abierta (per- un procedimiento diagnóstico importante (véase capítulo 52 ).
meable) es una de las responsabilidades del personal de enfermería, y a Normalmente, las enfermeras especializadas, los fisioterapeutas
menudo se requiere una intervención inmediata. La obstrucción parcial respiratorios o técnicos con experiencia son los las responsables de
de las vías respiratorias altas se sospecha por un ronquido de baja inten- obtener las muestras de sangre arterial. La sangre para estas pruebas
sidad durante la inhalación. La obstrucción completa se sospecha por un se obtiene directamente de las arterias radial, braquial o femoral, o
esfuerzo inspiratorio intenso que no produce el movimiento del tórax, desde los catéteres introducidos en ellas. Dada la relativamente alta
con incapacidad de toser o hablar. En ese caso, el paciente también puede presión de la sangre en estas arterias, es importante prevenir la he-
mostrar tiraje esternal e intercostal importante en su esfuerzo por obte- morragia aplicando presión en el lugar de la punción durante 5 mi-
ner aire. La obstrucción de la vía respiratoria baja no siempre es fácil de nutos aproximadamente tras retirar la aguja. Con frecuencia, la me-
observar. Durante la inspiración puede oírse el estridor, un ruido ás- dición no invasiva de la saturación de oxígeno (usando un dispositivo
pero y de alta intensidad. Puede haber alteraciones en la gasometría ar- que se coloca en el dedo) es suficiente para valorar la oxigenación
terial, intranquilidad, disnea y ruidos respiratorios adventicios (ruidos de la sangre arterial.
respiratorios anormales). Véase la tabla 30-8, en la p. 613.
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. Las pruebas de función pul-
monar miden los volúmenes y capacidades pulmonares. Los pacien-
tes que se someten a un estudio de la función pulmonar, que normal-
GESTIÓN DE ENFERMERÍA mente realiza un terapeuta respiratorio, no requieren anestesia. El
paciente respira usando una máquina y la prueba es indolora, si bien
es esencial su colaboración. Se requiere la capacidad de seguir las ins-
Valoración trucciones y una cierta coordinación entre manos y ojos. Las enferme-
La valoración por el personal de enfermería de la oxigenación com- ras tienen que explicar las pruebas antes de empezar, y permitir que
prende la anamnesis, la exploración física y la revisión de los datos los pacientes descansen después porque, a menudo, estas pruebas son
diagnósticos relevantes. agotadoras. En la tabla 50-1 se describen las mediciones obtenidas, y
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1365

ENTREVISTA DE VALORACIÓN Oxigenación

PROBLEMAS RESPIRATORIOS ACTUALES DESCRIPCIÓN DEL ESPUTO
■ ¿Ha notado cambios en su patrón de respiración (p. ej., sensación de ■ ¿Cuándo se produce el esputo?
falta de aire, dificultad para respirar, necesidad de estar en posición ver- ■ ¿Cuál es su cantidad, color, espesor u olor?
tical para respirar o respiración rápida y superficial)? ■ ¿Está manchado con sangre alguna vez?
■ En ese caso, ¿cuál de sus actividades provocaría la aparición de estos
síntomas? PRESENCIA DE DOLOR TORÁCICO
■ ¿Cómo le afecta salir a la calle cuando hace frío o calor?
■ ¿Cuántas almohadas usa para dormir por la noche?
■ ¿Tiene dolor al respirar o realizar alguna actividad?
HISTORIA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ■ ¿Dónde se localiza el dolor?
■ ¿Ha tenido resfriados, alergias, asma, tuberculosis, bronquitis, neumo- ■ Describa el dolor. ¿Cómo lo siente?
nía o enfisema? ■ ¿Se presenta cuando inspira o espira?
■ ¿Con qué frecuencia? ¿Cuánto duraron? ¿Qué tratamiento se usó? ■ ¿Cuánto dura, y cómo afecta a su respiración?
■ ¿Ha estado expuesto a algún contaminante? ■ ¿Tiene algún otro síntoma cuando aparece el dolor (p. ej., náuseas,
ESTILO DE VIDA sensación de falta de aire o dificultad para respirar, obnubilación, pal-
■ ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuánto? En caso negativo, ¿ha fumado an- pitaciones)?
tes y cuándo lo dejó? ■ ¿Qué actividades preceden al dolor?
■ ¿Fuma algún miembro de su familia? ■ ¿Qué hace para aliviar su dolor?
■ ¿Hay humo de cigarrillos u otros contaminantes (p. ej., humos, polvo,
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO
carbón o asbesto) en su lugar de trabajo?
■ ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer de pulmón, enfermedad car-
■ ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿cuántas copas (combinados, vasos
diovascular (como ictus) o tuberculosis?
de vino o cerveza) toma normalmente cada día o cada semana?
■ La enfermera también anotará el peso, el patrón de actividad y la eva-
■ Describa sus patrones de ejercicio. ¿Con qué frecuencia hace ejerci-
luación dietética del paciente. Los factores de riesgo son obesidad,
cio y durante cuánto tiempo?
estilo de vida sedentario y dieta rica en grasas saturadas.
PRESENCIA DE TOS
■ ¿Con qué frecuencia y cuánto tose? HISTORIA DE MEDICAMENTOS
■ ¿Es productiva, es decir, se acompaña de esputo, o es no productiva, ■ ¿Ha tomado o toma medicamentos de venta con o sin receta para la
es decir, es seca? respiración (p. ej., broncodilatadores, inhaladores o narcóticos)?
■ ¿Se presenta la tos al realizar una actividad determinada, o a determi- ■ En caso afirmativo, ¿cuáles? ¿Con qué dosis, cuántas veces y con qué
nadas horas del día? resultados, incluidos los efectos secundarios?

en la figura 50-3 ■ se muestran sus relaciones y los valores obtenidos fermería y en el Mapa de conceptos, más adelante en este capí-
en un adulto normal. tulo, se incluye un ejemplo clínico usando este diagnóstico de
enfermería.
Patrón de respiración ineficaz: Inspiración o espiración que no pro-
Diagnóstico ■
porciona la ventilación adecuada.
La NANDA incluye las siguientes etiquetas diagnósticas para pacien- ■ Alteración del intercambio de gases: Exceso o defecto de la oxige-
tes con problemas de oxigenación: nación o de la eliminación del dióxido de carbono en la membrana
alveolocapilar.
■ Limpieza ineficaz de las vías respiratorias: Incapacidad para lim- ■ Intolerancia a la actividad: Energía fisiológica o psicológica in-
piar las secreciones u obstrucciones del aparato respiratorio para suficiente para soportar o completar las actividades diarias nece-
mantener una vía respiratoria libre. En el Plan asistencial de en- sarias o requeridas.

TABLA 50-1 Volúmenes y capacidades pulmonares

MEDICIÓN DESCRIPCIÓN
Volumen corriente (VT) Volumen inhalado y espirado durante una respiración tranquila normal
Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Cantidad máxima de aire que se puede inhalar con respecto a la respiración normal
Volumen de reserva espiratorio (VRE) Cantidad máxima de aire que se puede exhalar después de una exhalación normal
Volumen residual (VR) Cantidad de aire que queda en los pulmones después de una exhalación máxima
Capacidad pulmonar total (CPT) Volumen total de los pulmones en la insuflación máxima; se calcula sumando el VT, VRI, VRE y VR
Capacidad vital (CV) Cantidad total de aire que se puede exhalar después de una inspiración máxima; se calcula sumando el
VT, VRI y VRE
Capacidad inspiratoria Cantidad total de aire que puede inhalarse después de una exhalación tranquila normal; se calcula
sumando el VT y el VRI
Capacidad funcional residual (CFR) Volumen que queda en los pulmones después de una exhalación normal; se calcula sumando el VRE y
el VR
Volumen minuto (VM) Volumen total o cantidad de aire respirada en 1 minuto
1366 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

ml
6000

5000
Volumen de Capacidad
reserva inspiratorio inspiratoria
4000 3100 ml 3600 ml Capacidad vital
4800 ml Capacidad
pulmonar
total
3000
6000 ml
Volumen corriente 500 ml

2000 Volumen de
reserva espiratorio Capacidad
1200 ml residual funcional
1000 2400 ml
Volumen residual
1200 ml
0
Figura 50-3 ■ Relación entre volúmenes y capacidades pulmonares. Los volúmenes (mL) mostrados se refieren a un adulto varón normal, los volúmenes
de las mujeres son un 20%-25% menores.

Los diagnósticos de enfermería precedentes también pueden ser la ■ Aislamiento social relacionado con la intolerancia a la actividad y
etiología de otros diagnósticos de enfermería, como: a la incapacidad para desplazarse para realizar las actividades so-
ciales habituales
■ Ansiedad relacionada con la limpieza ineficaz de las vías respira-
torias y la sensación de ahogo
■ Cansancio relacionado con el patrón de respiración ineficaz
Planificación
■ Miedo relacionado con una dolencia respiratoria crónica discapa- Los resultados globales y objetivos de un paciente que tiene proble-
citante mas de oxigenación son:
■ Impotencia relacionada con la incapacidad para mantener la inde-
pendencia en las actividades de autocuidados debido al patrón de ■ Mantener una vía respiratoria permeable.
respiración ineficaz ■ Mejorar la comodidad y facilitar la respiración.
■ Insomnio relacionado con la ortopnea y con la necesidad de oxi- ■ Mantener o mejorar la ventilación pulmonar y la oxigenación.
genoterapia ■ Mejorar la aptitud para participar en actividades físicas.

VALORACIÓN DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Oxigenación

PACIENTE FAMILIA
■ Capacidades de autocuidados: aptitud para deambular y realizar las AVD ■ Disponibilidad del cuidador, técnicas y respuestas: aptitud y disposición para
con independencia proporcionar los cuidados según necesidades (ayuda con AVD, comidas,
■ Patrón de ejercicio y actividad: tipo y regularidad del ejercicio habitual, ayuda con el transporte o con la compra, cuidados de sujetos dependien-
energía percibida y real para las actividades deseadas y requeridas en tes, aplicación de tratamientos como percusión y drenaje postural)
el tiempo libre ■ Cambios en los papeles familiares y afrontamiento: efecto en la situación
■ Dispositivos de asistencia requeridos: tratamientos con oxígeno suple- financiera, papel de padres y cónyuges, sexualidad, papeles sociales
mentario, humidificadores, nebulizadores o inhaladores; uso de anda- ■ Alternar los cuidadores primarios o de reserva potenciales, por ejemplo,
dor, bastones o silla de ruedas, asideros, silla para la ducha y otros dis- otros miembros de la familia, voluntarios, miembros de la iglesia, cuida-
positivos que favorezcan la seguridad y reduzcan el gasto energético, dores o servicios de gestión del hogar remunerados, cuidados de relevo
una báscula para vigilar el peso periódicamente disponibles en la comunidad (p. ej., centro de día para adultos o cen-
■ Entorno en el hogar en relación con los factores que deterioran la lim- tros para la tercera edad)
pieza de la vía respiratoria, el intercambio de gases o la tolerancia a la COMUNIDAD
actividad: contaminantes en el interior, como humo de cigarrillos, polvo ■ Entorno: temperatura y humedad ambientales, presencia de contami-
y alérgenos como mascotas, sequedad ambiental y barreras como es- nantes aéreos como gases de automóviles, humo y contaminantes in-
caleras dustriales, humo de un incendio
■ Nivel actual de conocimientos: importancia de evitar el consumo de
■ Conocimiento actual y cualquier experiencia con los recursos comuni-
cigarrillos y otros contaminantes, sal en la dieta y otras restricciones (si tarios: equipo médico y de asistencia y compañías de suministros, ser-
procede), actividades recomendadas, medicamentos, necesidad de li- vicios de terapia respiratoria y fisioterapia, servicios sanitarios a domici-
mitar la exposición a las infecciones respiratorias, uso de nebulizadores, lio, farmacias locales, ayuda económica disponible, organizaciones de
inhaladores multidosis, inhaladores de polvo u oxígeno domiciliario pres- apoyo y educación, como la asociación local de enfermedades respira-
critos y nivel de actividad torias, grupos de apoyo para EPOC
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1367

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Oxigenoterapia a domicilio

MANTENIMIENTO DE LA LIMPIEZA DE LA VÍA RESPIRATORIA MEDICAMENTOS
E INTERCAMBIO EFICAZ DE GASES ■ Enseñar al paciente los medicamentos prescritos, la justificación de su
■ Destacar ante el paciente y su familia la importancia de no consumir ci- uso, la dosis, los efectos deseados y los posibles acontecimientos ad-
garrillos o encender materiales inflamables (p. ej., velas) en la misma versos y cualquier precaución sobre el uso de los medicamentos con
habitación. Remitirles a un programa para dejar de fumar si es necesa- alimentos, bebidas u otros medicamentos.
rio. En cuanto a los miembros de la familia que se resisten a abando- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA LOS PROBLEMAS DE OXIGENACIÓN
nar el consumo, resaltar la necesidad de evitar el consumo de cigarri- ■ Dar instrucciones y justificación para los procedimientos específicos y
llos dentro de casa. problemas como:
■ Dar instrucciones al paciente para que use técnicas eficaces para la a. Aspiración de las cavidades orofaríngea y nasofaríngea.
tos, como tos controlada o tos con «jadeo» (véase «Respiración profunda b. Cuidados de una traqueostomía temporal o permanente.
y tos» en la sección «Implementación«). c. Prevenir la diseminación de la tuberculosis y otras infecciones respi-
■ Comentar el significado de los cambios en el esputo, incluida la canti- ratorias entre la familia y otros allegados.
dad y sus características como el color, la viscosidad y el olor. Dar ins-
trucciones sobre cuándo se debe contactar con el personal sanitario. DERIVACIONES
■ Establecer las derivaciones necesarias en los servicios sanitarios a do-
■ Enseñar al paciente a mantener una ingesta de líquidos de 2500 mL a
3000 mL al día. micilio o en los servicios sociales de la comunidad, para ayudar a obte-
■ Dar instrucciones al paciente el uso racional y la forma de utilizar los nebu-
ner el equipo médico y de asistencia como asideros, servicios de tera-
lizadores o inhaladores cuando se prescriban; véase capítulo 35 , pia respiratoria y fisioterapia y servicios de asistencia sanitaria o
pp. 895-898. mantenimiento del hogar a domicilio para ayudar con las AVD.
■ Enseñar al paciente y su familia cómo usar los sistemas de administra- SERVICIOS SANITARIOS COMUNITARIOS Y OTRAS FUENTES
ción de oxígeno a domicilio. DE AYUDA
FAVORECER LA RESPIRACIÓN EFICAZ ■ Dar información sobre la adquisición de equipos médicos duraderos,

■ Enseñar técnicas de relajación, como la relajación muscular progresiva, dónde adquirirlos, alquilarlos u obtenerlos de forma gratuita, cómo acce-
la meditación y la visualización. Usar cintas grabadas si es necesario. der al equipo y a los servicios de apoyo de la oxigenoterapia domicilia-
■ Ayudar al paciente a identificar factores específicos que afecten a la res- ria, a los servicios de terapia física y ocupacional, y dónde obtener sumi-
piración, como el estrés y la exposición a alérgenos o a la contamina- nistros como materiales de traqueostomía o suplementos nutricionales.
ción ambiental y la exposición al frío. Ayudar a identificar las posibles in- ■ Sugerir otras fuentes de información, como la American Lung Associa-

tervenciones y medidas para evitarlos. tion y la Asthma and Allergy Foundation of America.

■ Prevenir los riesgos asociados a problemas de oxigenación, como suflación pulmonar, la administración de analgésicos antes de la res-
ulceraciones de piel y tejidos, síncope, desequilibrio acidobásico piración profunda y la tos, el drenaje postural y la percusión y vibra-
y sensación de desesperanza y aislamiento social. ción. Las estrategias de enfermería que facilitan la difusión de gases
a través de la membrana alveolar son favorecer la tos, la respiración
Estos resultados nos indican la dirección para planificar las interven- profunda y la actividad adecuada. El Plan asistencial de enfermería
ciones y nos sirven como criterios para evaluar el progreso del paciente. también debe incluir las intervenciones dependientes de la enfermera
En el Plan asistencial de enfermería y en el Mapa de conceptos, más adecuadas, como la oxigenoterapia, los cuidados de la traqueostomía
adelante en este capítulo, se incluye un ejemplo clínico de la evolu- y el mantenimiento del tubo torácico.
ción, intervenciones y actividades deseadas.
Favorecer la oxigenación
Planificación de la asistencia La mayoría de las personas que tienen un buen estado de salud piensan
domiciliaria poco en su función respiratoria. Cambiar de posición con frecuencia,
Para proporcionar la continuidad de los cuidados, la enfermera tiene que
tener en cuenta las necesidades de aprendizaje del paciente y sus nece-
sidades de ayuda en el hogar. La planificación incorpora la valora- EDUCACIÓN DEL PACIENTE Facilitar
ción de los conocimientos del paciente y su familia y de las capacida- una respiración saludable
des de autocuidados, de los recursos financieros y de la necesidad de
derivaciones y de servicios sanitarios en el domicilio. En Valoración de ■ Sentarse derecho y mantenerse erecto para permitir la expansión pul-
la asistencia domiciliaria se expone la valoración de la asistencia domi- monar plena.
ciliaria relacionada con los problemas de oxigenación y con las necesi- ■ Hacer ejercicio regularmente.
■ Respirar a través de la nariz.
dades del paciente. En Educación del paciente «Oxigenoterapia a domi-
■ Respirar para expandir totalmente el tórax.
cilio», se abordan las necesidades de aprendizaje del paciente y su familia. ■ No fumar cigarrillos, puros o pipas.
■ Eliminar o reducir el uso de los pesticidas domésticos y de sustan-
Aplicación ■
cias químicas irritantes.
No incinerar la basura en el hogar.
Entre los ejemplos de intervenciones de enfermería que facilitan la ■ Evitar la exposición como fumadores pasivos.
ventilación pulmonar se incluye garantizar una vía respiratoria per- ■ Usar materiales de construcción que no emitan vapores.
meable, la colocación del paciente, alentar la respiración profunda y ■ Comprobar que las calderas, hornos y estufas de madera están
la tos y garantizar la hidratación adecuada. Otras intervenciones de en- correctamente ventiladas.
■ Apoyar un entorno sin contaminación.
fermería útiles para la ventilación son la aspiración, las técnicas de in-
 1368 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

deambular y hacer ejercicio son actividades que mantienen la ventila- ortopneica es una adaptación de la posición de Fowler alta. Además,
Deep Breathing and Coughing Care Plan Activity

ción y el intercambio de gases adecuados. En Educación del paciente tiene la ventaja de que, a diferencia de la posición de Fowler alta, los
se mencionan otras formas de favorecer una respiración saludable. órganos abdominales no están oprimidos por el diafragma. Asimismo,
No obstante, cuando las personas enferman su función respirato- el paciente en posición ortopneica puede presionar la parte inferior del
ria se puede inhibir por razones como el dolor y la inmovilidad. Las tórax contra la mesa, para facilitar la espiración (figura 50-4 ■).
respiraciones superficiales inhiben tanto la excursión diafragmática
como la distensibilidad pulmonar. El resultado de una expansión torá- Respiración profunda y tos
cica inadecuada es la mezcla de las secreciones respiratorias, que, en La enfermera facilita la función respiratoria al alentar los ejercicios de
último término, albergan microorganismos y favorecen la infección. respiración profunda y la tos para eliminar las secreciones de las vías
Además, las respiraciones superficiales pueden potenciar el colapso respiratorias. Cuando la tos consigue que las secreciones suban lo su-
alveolar, lo que puede hacer que disminuya la difusión de gases y la ficiente, el paciente puede expectorar (escupirlas hacia fuera) o deglu-
hipoxemia consecuente. Esta situación se complica al administrar nar- tirlas. La deglución de las secreciones no es perjudicial, pero no per-
cóticos para el dolor porque estos fármacos deprimen aún más la fre- mite a la enfermera verlas para documentar los resultados o para
cuencia y profundidad de la respiración. obtener una muestra para análisis.
Las intervenciones de enfermería que mantienen la respiración nor- Los ejercicios respiratorios están indicados en pacientes con res-
mal del paciente son: tricción de la expansión torácica, como los que tienen enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) o pacientes que se recuperan de ci-
■ Colocar al paciente de forma que se permita la máxima expansión rugía torácica.
torácica. Un ejercicio respiratorio de uso habitual es la respiración abdomi-
■ Alentar o proporcionar cambios frecuentes de postura. nal (diafragmática) y con labios fruncidos. La respiración abdominal
■ Alentar la deambulación. permite respiraciones completas con poco esfuerzo. La respiración con
MediaLink

■ Aplicar medidas que favorezcan la comodidad, como administrar los labios fruncidos ayuda al paciente a desarrollar un mayor control
analgésicos. sobre la respiración. Los labios fruncidos crean una resistencia al aire
cuando sale de los pulmones, lo que prolonga la exhalación y evita el
La posición de semi-Fowler o de Fowler alta permite la máxima ex- colapso de la vía respiratoria al mantener una presión positiva en la vía
pansión torácica para los pacientes confinados en cama, en particular respiratoria. El paciente frunce los labios como si fuera a silbar y res-
los que tienen disnea. La enfermera también anima a los pacientes a po- pira lenta y suavemente, apretando los músculos abdominales para ex-
nerse en decúbito lateral con frecuencia para alternar la máxima expan- halar con mayor eficiencia. Normalmente, el paciente inhala hasta con-
sión en ambos lados del tórax. Los pacientes con disnea se sientan en tar hasta 3 y exhala hasta contar hasta 7.
la cama y se inclinan sobre la mesa auxiliar (que se eleva hasta una al-
tura adecuada), normalmente apoyados en una almohada. Esta posición
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Respiración abdominal (diafragmática)
y con labios fruncidos
■ Adoptar una postura semisentada cómoda en la cama o una silla, o
tumbado en la cama con una almohada.
■ Flexionar las rodillas para relajar los músculos del abdomen.
■ Poner una o ambas manos en el abdomen, inmediatamente por de-
bajo de las costillas.
■ Respirar profundamente por la nariz, manteniendo la boca cerrada.
■ Concentrarse en sentir cómo asciende el abdomen (se expande)
tanto como sea posible, mantenerse relajado y evitar arquear la es-
palda. Si tiene problemas para elevar el abdomen, hacer una respi-
ración rápida y forzada a través de la nariz.
■ A continuación, fruncir los labios como si fuera a silbar y espirar el aire
lenta y suavemente, haciendo un pequeño ruido, un «silbido» lento
sin hinchar las mejillas. Esta respiración con los labios fruncidos crea
una resistencia al flujo de aire que sale de los pulmones, aumenta
la presión dentro de los bronquios (vías aéreas) y reduce el colapso
de las vías respiratorias más pequeñas, un problema frecuente en
personas con EPOC.
■ Concentrarse en sentir cómo desciende el abdomen o cómo se en-
cogen y tensan (se contraen) los músculos abdominales mientras se
respira hacia fuera, para mejorar la exhalación eficaz. Contar hasta 7
durante la exhalación.
■ Usar este ejercicio siempre que sienta falta de aire y aumentar gra-
dualmente hasta 5 o 10 minutos cuatro veces al día. La práctica ha-
bitual le ayudará a utilizar este tipo de respiración sin un esfuerzo
consciente. El ejercicio, una vez aprendido, se puede realizar cuando
Figura 50-4 ■ Un paciente usando una mesa auxiliar para ayudarse a esté sentado, de pie o caminando.
respirar.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1369

tan una vaporización fresca al aire ambiente. Los nebulizadores se usan

MediaLink
EDUCACIÓN DEL PACIENTE para aportar humedad y medicamentos, se pueden usar con los siste-
Tos controlada y jadeante mas de oxígeno para administrar el aire humedecido directamente al
paciente. Los humidificadores pretenden prevenir que se sequen e irri-
■ Después de usar un broncodilatador (si se ha prescrito), inhalar pro- ten las mucosas y ablandar las secreciones para que la expectoración
fundamente y mantener la respiración unos segundos. sea más sencilla.
■ Toser dos veces. La primera tos ablanda el moco, la segunda expulsa
las secreciones. Medicamentos

Humidifier Animation
■ Para la tos con jadeo, inclinarse hacia delante y exhalar bruscamente
Hay varios tipos de medicamentos que se pueden usar en pacientes con
con un ruido de «jadeo», esta técnica ayuda a mantener las vías res-
piratorias abiertas mientras las secreciones ascienden y salen de los
problemas de oxigenación.
pulmones. Los broncodilatadores, fármacos antiinflamatorios, expectorantes
■ Inhalar haciendo respiraciones breves y rápidas en sucesión («olfa- y antitusivos son algunos de los medicamentos que pueden usarse para
teando») para prevenir que el moco vuelva a las vías respiratorias más tratar los problemas respiratorios. Los broncodilatadores, incluidos los
pequeñas. fármacos simpaticomiméticos y las xantinas, reducen el broncoes-
■ Descansar. pasmo, abriendo las vías respiratorias cerradas o congestionadas y
■ Intentar evitar los episodios prolongados de tos porque provocan can- facilitando la ventilación. Estos fármacos se pueden administrar por
sancio e hipoxia.
vía oral o intravenosa, pero su vía preferida es mediante inhalación
para prevenir muchos de sus efectos secundarios sistémicos.
Dado que los fármacos que se usan para dilatar los bronquiolos y
La tos forzada a menudo es menos eficaz que las técnicas contro- mejorar la respiración suelen potenciar también el sistema nervioso
ladas o la tos jadeante. Las instrucciones para la respiración abdomi- simpático, es necesario vigilar la aparición de efectos secundarios como
nal (diafragmática) y con los labios fruncidos y las técnicas de tos se aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, ansiedad e intran-
resumen en Educación del paciente. quilidad, lo que es especialmente importante en los ancianos, quienes
también pueden tener problemas cardíacos. Algunos de los fármacos
Hidratación que se venden sin receta para los problemas respiratorios pueden te-
La hidratación adecuada mantiene la humedad de las mucosas respi- ner también estos efectos, por lo que es necesario alertar a las perso-
ratorias. Las secreciones del aparato respiratorio son líquidas y, por nas que los toman sin consultar con su médico. Otra clase de fárma-
tanto, se mueven con facilidad por el efecto de la acción de los cilios, cos que se usan son los fármacos antiinflamatorios, como los
pero se espesan y son más firmes cuando el paciente está deshidratado glucocorticoides. Estos fármacos se administran por vía oral, intrave-
o cuando el entorno es bajo en humedad. La ingestión de líquidos debe nosa o inhalación y actúan disminuyendo el edema e inflamación de
ser la máxima que el paciente pueda tolerar. Véase la ingestión diaria las vías respiratorias y permitiendo un mejor intercambio de aire. Si
normal de líquidos en el capítulo 52 . se solicita la administración de broncodilatadores y antiinflamatorios
Los humidificadores son dispositivos que añaden vapor de agua al mediante inhalación, se darán instrucciones al paciente para que use
aire inspirado. Existen humidificadores para las habitaciones, que apor- primero el inhalador del broncodilatador y después el inhalador del an-

CÁPSULA DE MEDICACIÓN Simpaticomiméticos Albuterol

PACIENTE CON MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS QUE PROVOCAN BRONCODILATACIÓN AL ESTIMULAR LOS RECEPTORES
ADRENÉRGICOS BETA-2 EN LOS PULMONES
Los agonistas beta-2 adrenérgicos se conocen como fármacos simpaticomiméticos porque «simulan» la acción de la estimulación simpática ante los re-
ceptores beta-2 en el músculo liso del pulmón. Con los niveles terapéuticos, estos fármacos favorecen la broncodilatación y, de esa manera, alivian el
broncoespasmo.
Los fármacos simpaticomiméticos son útiles para el tratamiento del broncoespasmo en enfermedades obstructivas reversibles de la vía respiratoria,
como el asma y la bronquitis. También son útiles en la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.

RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ■ Vigilar la aparición de otros efectos secundarios que se presentan si la
■ La mayoría de los simpaticomiméticos inhalados tienen un inicio de ac- dosis es excesiva, como son la estimulación del sistema nervioso cen-
ción muy rápido y una duración de acción corta, por lo que son útiles tral, molestias digestivas, hipertensión y sudoración.
para el alivio de las crisis agudas y no para la profilaxis. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
■ Vigilar el estado respiratorio del paciente durante la administración de ■ Alertar al paciente para que use la mínima cantidad de medicamento
los simpaticomiméticos, incluidos la frecuencia respiratoria, el murmu- necesaria para conseguir alivio durante el período más breve necesario,
llo vesicular, la saturación de oxígeno y los síntomas subjetivos. lo que ayuda a prevenir los efectos adversos.
■ Estos medicamentos deberían usarse con cautela en pacientes con afec- ■ Aconsejar al paciente para que comunique inmediatamente cualquier
ciones como cardiopatía, vasculopatía, hipertensión, hipertiroidismo y dolor torácico o cambios de la frecuencia o ritmo cardíacos.
embarazo. ■ Enseñar al paciente y su familia cómo usar los sistemas de administra-
■ Vigilar los efectos secundarios más frecuentes, como aumento de la fre- ción, normalmente los inhaladores dosificadores (IDM) o los inhalado-
cuencia cardíaca (debido a la estimulación simpática del corazón) y tem- res con polvo seco (IPS) o nebulizadores.
blores. ■ Enseñar al paciente a registrar la frecuencia e intensidad de los síntomas.

Nota: Antes de administrar cualquier medicamento, se deben revisar todos los aspectos en un tratado de farmacología actualizado u otra fuente fiable.
1370 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

CÁPSULA DE MEDICACIÓN Glucocorticoides Inhalados: beclometasona

Oral: prednisona
Los glucocorticoides se administran a pacientes con problemas de oxigenación para suprimir la inflamación. Se pueden administrar por vía inhalada, oral
o intravenosa. La vía de administración depende de la intensidad del trastorno del paciente y de la respuesta de cada sujeto. Los glucocorticoides (este-
roides) se absorben bien desde las vías respiratorias, por lo que su administración mediante inhalación suele ser eficaz. Los esteroides suprimen la res-
puesta inflamatoria de las vías respiratorias al disminuir la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios, disminuyendo la actividad de las células in-
flamatorias y el edema.
RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
■ Los glucocorticoides tienen como objetivo el tratamiento preventivo, no ■ Alertar al paciente para que use la mínima cantidad de medicamento
serán útiles en una crisis aguda. necesaria para conseguir alivio durante el período más breve necesario,
■ Si el paciente también está tomando medicación simpaticomimética, la lo que ayuda a prevenir los efectos adversos. Se puede recomendar el
administración del glucocorticoide en las vías respiratorias se puede me- tratamiento en días alternos para disminuir la supresión suprarrenal.
jorar administrando primero los simpaticomiméticos (y esperando 3 a ■ Comprobar que el paciente entiende que estos fármacos NO se usan
5 minutos). para crisis agudas, sino que están destinados al tratamiento preventivo.
■ Es importante vigilar el estado respiratorio del paciente mientras se ad- ■ Enseñar al paciente y su familia cómo usar los sistemas de administra-
ministran los glucocorticoides, incluidos la frecuencia respiratoria, mur- ción, normalmente los inhaladores dosificadores (IDM) o los inhalado-
mullo vesicular, saturación de oxígeno y síntomas subjetivos. res con polvo seco (IPS) o nebulizadores.
■ Estos medicamentos se deben usar con cautela, o incluso no usarse en ■ Aconsejar al paciente que comunique los efectos adversos como do-
todos los pacientes en situaciones como alergia, embarazo, lactancia e lor de garganta, ronquera e infecciones micóticas faríngeas y laríngeas.
infecciones sistémicas. ■ Enseñar al paciente a registrar la frecuencia e intensidad de los sín-
■ Vigilar los efectos secundarios de los medicamentos, principalmente tomas.
aumento de la frecuencia cardíaca (debido a la estimulación simpática
del corazón) y temblores.
■ Vigilar la aparición de otros efectos secundarios que se presentan si la
dosis es excesiva, como son la estimulación del sistema nervioso cen-
tral, molestias digestivas, hipertensión y sudoración.
Nota: Antes de administrar cualquier medicamento se deben revisar todos los aspectos en un tratado de farmacología actualizado u otra fuente fiable.

tiinflamatorio, ya que si primero se dilatan los bronquiolos habrá más de trabajo del corazón. No obstante, estos fármacos afectan negativa-
tejido expuesto a la acción de los antiinflamatorios. mente a las personas con asma o EPOC, ya que pueden constreñir las
Una clase de fármacos bastante nuevos son los modificadores de vías respiratorias.
los leucotrienos, que suprimen los efectos de estos mediadores en el
músculo liso de las vías respiratorias, un territorio en el que los leuco- Espirometría incentivada
trienos provocan broncoconstricción, producción de moco y edema. Los espirómetros incentivados (figura 50-5 ■), que también se cono-
Los expectorantes ayudan a «romper» el moco, volviéndolo más lí- cen como dispositivos de inspiración máxima mantenida (DIM), mi-
quido y más fácil de expectorar. La guayafenesina es un expectorante den el flujo de aire inhalado a través de la boquilla y se usan para:
de uso habitual que se incluye en muchos de los jarabes para la tos de
venta con y sin receta. Cuando la tos frecuente o prolongada interrumpe ■ Mejorar la ventilación pulmonar.
el sueño se puede prescribir un antitusivo, como codeína. ■ Contrarrestar los efectos de la anestesia o hipoventilación.
Hay otros medicamentos que se pueden usar para mejorar la oxi- ■ Ablandar las secreciones respiratorias.
genación al mejorar la función cardiovascular. Los glucósidos de la ■ Facilitar el intercambio de gases en el aparato respiratorio.
digital actúan directamente en el corazón para mejorar la fuerza de la ■ Expandir los alvéolos colapsados.
contracción y frenar la frecuencia cardíaca. Los betabloqueantes, como
propranolol, afectan al sistema nervioso simpático, reduciendo la carga Ofrecen un incentivo para mejorar la inhalación. Cuando se use
un DIM hay que ayudar al paciente a mantener la postura, preferible-
mente sentado derecho en la cama o una silla, lo que facilita la venti-
lación máxima. En Educación del paciente se incluyen las instruccio-
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Utilización nes de uso de los espirómetros incentivados.
de medicamentos antitusivos Percusión, vibración y drenaje postural
■ No tomar medicamentos antitusivos en cantidades excesivas por los La percusión, la vibración y el drenaje postural (PVD) son funcio-
efectos secundarios. nes propias de la enfermera que se realizan siguiendo las instruccio-
■ Si tiene diabetes mellitus, evite los jarabes para la tos que contienen nes del médico. La percusión, que a veces se denomina palmoteo,
azúcar o alcohol, ya que pueden alterar su metabolismo. es el golpeteo forzado de la piel con las manos huecas. También pue-
■ Cuando un medicamento para la tos no actúe según lo esperado, den usarse copas de percusión mecánicas y vibradores. Cuando se
consulte con su médico. usan las manos, los dedos y el pulgar se juntan y flexionan ligera-
■ Debe conocer los efectos secundarios (p. ej., somnolencia) que ha-
mente para formar una oquedad, como se haría para recoger agua.
cen que manipular maquinaria sea peligroso.
La percusión sobre las zonas pulmonares puede desprender mecá-
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1371

MediaLink
Incentive Spirometer Animation
A B
Figura 50-5 ■ A. DIM dependiente del flujo; B. DIM dependiente del volumen.

nicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquia- ■ Cubrir la zona con una toalla o un pijama para reducir las molestias.
les. Las manos ahuecadas atrapan el aire y lo comprimen contra el ■ Pedir al paciente que respire despacio y profundamente para favo-
pecho, creando unas vibraciones que llegan a las secreciones a tra- recer la relajación.
vés de la pared torácica. ■ Alternativamente, irá flexionando y extendiendo las muñecas rá-
Para percutir la pared del paciente, la enfermera debe seguir los pa- pidamente para dar palmetadas sobre el tórax (figura 50-6 ■).
sos siguientes: ■ Percutir cada segmento pulmonar afectado durante 1 o 2 minutos.

Cuando se hace correctamente, la acción de la percusión debería

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Cómo usar producir un ruido hueco, a modo de estallido. Se evita percutir sobre
las mamas, el esternón, la columna vertebral y los riñones.
un espirómetro incentivado La vibración consiste en una serie de temblores enérgicos produci-
■ Sujetar o poner el espirómetro en posición vertical. Un dispositivo de- dos con las manos, que se ponen planas sobre la pared torácica. La
pendiente del flujo inclinado requiere menos esfuerzo para levantar
las bolas o discos; un dispositivo dependiente del volumen no fun-
cionará correctamente si no está en posición vertical.
■ Exhalar con normalidad.
■ Cerrar los labios con fuerza alrededor de la boquilla.
■ Realizar una respiración lenta y profunda para elevar las bolas o el ci-
lindro y después aguantar la respiración durante 2 segundos inicial-
mente, aumentando hasta 6 segundos (óptimo), manteniendo las
bolas o el cilindro elevados si es posible.
■ En caso de un dispositivo dependiente del flujo, evitar respiraciones enér-
gicas de bajo volumen que hagan chocar las bolas con la parte alta de
la cámara. Se consigue una expansión pulmonar mayor con una inspi-
ración muy lenta que con una respiración superficial enérgica, incluso
si no eleva las bolas ni las mantiene elevadas mientras retiene la respi-
ración. La elevación mantenida de las bolas o del cilindro garantiza la
ventilación adecuada de los alvéolos (sacos aéreos de los pulmones).
■ Si tiene dificultad para respirar sólo a través de la boca, se puede usar
una pinza nasal.
■ Quitar la boquilla y exhalar con normalidad.
■ Toser después del esfuerzo incentivado. La ventilación profunda puede
ablandar las secreciones y la tos facilita su eliminación.
■ Relajarse y hacer varias respiraciones normales antes de usar el es-
pirómetro de nuevo.
■ Repetir el procedimiento varias veces, y después cuatro o cinco veces
cada hora. La práctica aumenta el volumen inspiratorio, mantiene la ven-
tilación alveolar y previene la atelectasia (colapso de los sacos aéreos).
■ Limpiar la boquilla con agua y secarla mediante agitación.
Figura 50-6 ■ Percusión de la parte posterosuperior del tórax.
1372 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

vibración se aplica después de la percusión para aumentar la turbulen- latador o una nebulización para ablandar las secreciones. El drenaje
cia del aire exhalado y, de esta forma, ablandar las secreciones espe- postural se programa dos o tres veces al día, dependiendo del grado de
sas. A menudo se alterna con la percusión. congestión pulmonar. Las mejores ocasiones son antes del desayuno,
Para hacer vibrar el tórax del paciente se seguirán los pasos si- antes de la comida, a última hora de la tarde y al acostarse. Es mejor
guientes: evitar las horas siguientes a las comidas porque el drenaje postural a
veces es agotador y puede inducir el vómito.
■ Poner las manos, con las palmas hacia abajo, en la zona del tórax La enfermera tiene que valorar la tolerancia al drenaje postural de
que se va a drenar, una mano sobre la otra con los dedos juntos y cada caso valorando la estabilidad de las constantes vitales, en parti-
en extensión (figura 50-7 ■). También se puede poner una mano al cular del pulso y la frecuencia cardíaca, y observando los signos de in-
lado de la otra. tolerancia, como palidez, sudoración, disnea, náuseas y cansancio.
■ Pedir al paciente que inhale profundamente y exhale lentamente a Algunos pacientes no reaccionan bien ante algunas posturas, y la en-
través de la nariz o los labios fruncidos. fermera debe hacer los drenajes apropiados, por ejemplo, algunos tie-
■ Durante la espiración, se tensan los músculos de la mano y el brazo nen disnea en la posición de Trendelenburg y requieren sólo una incli-
y se hacen vibrar las manos, moviéndolas hacia abajo, utilizando nación moderada o un tiempo más breve en esa posición.
principalmente la zona proximal de las palmas. La vibración se La secuencia del PVD suele ser la siguiente: colocación, percusión,
interrumpe cuando el paciente inhala. vibración y eliminación de las secreciones mediante la tos o aspira-
■ Aplicar la vibración durante cinco exhalaciones en cada segmento ción. Cada postura suele mantenerse durante unos 10 o 15 minutos,
pulmonar afectado. aunque al empezar el tratamiento se pueden utilizar tiempos más cor-
■ Después de cada vibración, alentar al paciente a toser y expectorar tos e ir aumentándolos gradualmente.
las secreciones en un contenedor para el esputo. Después del PVD, la enfermera auscultará los pulmones del pa-
ciente, comparará con los resultados basales y documentará la canti-
El drenaje postural es el drenaje por gravedad de las secreciones dad, color y características de las secreciones expectoradas.
desde varios segmentos pulmonares. Las secreciones que se quedan
dentro de los pulmones o las vías respiratorias favorecen el crecimiento Oxigenoterapia
bacteriano y la consiguiente infección. También pueden obstruir las Los pacientes que tienen problemas para ventilar todas las áreas de sus
vías respiratorias más pequeñas y provocar atelectasias. Las secre- pulmones, alteraciones del intercambio de gases o insuficiencia cardía-
ciones de las principales vías respiratorias, como la tráquea y los bron- ca se benefician de la oxigenoterapia para prevenir la hipoxia.
quios principales derecho e izquierdo, suelen expulsarse mediante la El médico prescribe la oxigenoterapia, especificando la concentra-
tos hacia la faringe, desde donde se pueden expectorar, deglutir o eli- ción, el método de administración y, dependiendo del mismo, el flujo
minar eficientemente mediante la aspiración. en litros por minuto. La concentración es más importante que el flujo en
Para drenar todos los segmentos pulmonares es necesario utilizar litros por minuto. Cuando se administra el oxígeno como una medida
muchas posturas, aunque no se necesitan todas ellas en todos los pa- de urgencia, la enfermera puede iniciar el tratamiento sin la orden del
cientes, sino sólo aquellas en las que se drenan las zonas específicas médico. En cuanto a los pacientes que tienen EPOC, es esencial man-
afectadas. Los lóbulos inferiores requieren una frecuencia mayor del tener un sistema de oxígeno de bajo flujo.
drenaje porque los lóbulos superiores drenan por gravedad. Antes Es esencial tomar medidas de seguridad durante la oxigenoterapia
del drenaje postural se puede administrar un medicamento broncodi- (cuadro 50-2). Aunque el oxígeno en sí mismo no se quema ni explota,
facilita la combustión, por ejemplo, una sábana se quema despacio nor-
malmente en una atmósfera normal, pero si está saturada en un am-
biente con un oxígeno que fluye libremente y se incendia con una
chispa, se quemará con rapidez y de forma explosiva. El incendio se
iniciará y será más rápido cuanto mayor sea la concentración del oxí-
geno, y será más difícil de extinguir. Dado que el oxígeno es inodoro,
incoloro e insípido, su presencia pasa desapercibida.
El oxígeno se suministra de varias formas. En los hospitales y en
los centros de larga estancia suele distribuirse por conducciones con
salidas en las paredes cerca de la cama del enfermo, lo que hace que
sea fácilmente accesible en todo momento. Los tanques o bombonas
de oxígeno a presión se usan cuando no es posible obtener el oxí-
geno de tomas de pared (p. ej., para el transporte de los pacientes de-
pendientes del oxígeno entre varias zonas de tratamiento).
Los pacientes que requieren oxigenoterapia a domicilio pueden usar
pequeñas bombonas de oxígeno, oxígeno en forma líquida o un concen-
trador de oxígeno. Existen sistemas de administración de oxígeno por-
tátiles que aumentan la independencia del paciente. En la mayoría de las
poblaciones existen servicios de oxigenoterapia a domicilio, que nor-
malmente entregan el oxígeno y los sistemas de administración, dan for-
mación al paciente y su familia, se encargan del mantenimiento del
equipo y de los servicios de urgencia si hay problemas.
El oxígeno que se administra desde una bombona o una toma de
Figura 50-7 ■ Vibración de la parte posterosuperior del tórax. pared está seco, y los gases secos deshidratan las mucosas respirato-
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1373

CUADRO 50-2 Precauciones de seguridad

MediaLink
con la oxigenoterapia
■ En cuanto al uso de oxígeno en el domicilio o si se permite fumar en
el centro, hay que enseñar a los familiares y compañeros de habitación
que deben fumar únicamente en el exterior o en habitaciones habili-
tadas para ello, lejos del paciente y del equipo de oxígeno.
■ Colocar carteles de aviso de «No fumar: oxígeno en uso» en la puerta

Copring with Emphysema Case Study

del paciente, en los pies o la cabecera de la cama y en el equipo de
oxígeno.
■ Dar instrucciones al paciente y a las visitas sobre el peligro de fumar
cuando se está usando oxígeno.
■ Comprobar que los dispositivos eléctricos (máquinas de afeitar, audí-
fonos, radios, televisiones y mantas eléctricas) deben funcionar correc-
tamente para prevenir las chispas por cortocircuitos.
■ Evitar los materiales que generan electricidad estática, como mantas
de lana y tejidos sintéticos. Deben usarse mantas de algodón y se acon-
sejará a pacientes y cuidadores que usen ropa también de algodón.
■ Evitar usar materiales volátiles e inflamables como aceites, brillanti-
nas, alcohol, éter y acetona (p. ej., quitaesmaltes), cerca de los pacien-
tes tratados con oxígeno.
■ Comprobar que todos los equipos eléctricos de monitorización, los
equipos de aspiración y los equipos diagnósticos portátiles tienen toma
de tierra.
■ Comprobar la localización de extintores de incendios y asegurarse de
que el personal conoce su uso.

rias. En consecuencia, los dispositivos humidificadores que añaden va-

por de agua al aire inspirado son un complemento esencial de la oxi-
genoterapia, en particular cuando se administra a más de 2 litros por
minuto (figura 50-8 ■). Estos dispositivos proporcionan una hume- Figura 50-8 ■ Humidificador de oxígeno conectado al caudalímetro en una
dad entre el 20% y el 40%. El oxígeno atraviesa un depósito con agua toma de oxígeno de pared.
destilada o agua del grifo, y después siguiendo una vía hacia el dis-
positivo a través del cual se inhala el oxígeno humidificado (p. ej., una ■ Regular el caudalímetro en el nivel prescrito. La línea del flujo pres-
cánula, un catéter nasal o una mascarilla de oxígeno). crito (p. ej., 2 L/min) debe quedar centrada sobre la bola del cau-
Los humidificadores impiden que las mucosas se sequen e irriten, dalímetro (figura 50-10 ■).
y ablandan las secreciones para que la expectoración sea más sencilla.
El oxígeno atraviesa el agua y capta el vapor de agua antes de llegar Sistemas de administración de oxígeno
al paciente. Cuantas más burbujas se produzcan durante el proceso más Hay varios sistemas de administración de oxígeno y la elección de uno
vapor de agua se producirá. Los flujos muy lentos (p. ej., 1 o 2 litros de ellos depende de las necesidades de oxígeno del paciente, de su
por minuto mediante cánula nasal) no requieren humidificación. nivel de comodidad y de su desarrollo. En muchos sistemas, el oxí-
Cuando el paciente respira un flujo muy lento, inhalará también sufi- geno administrado se mezcla con el aire ambiente antes de ser inspi-
ciente aire atmosférico (que contiene vapor de agua de forma natu-
ral) para prevenir el secado de las mucosas.
Las bombonas de oxígeno tienen que ser manipuladas y almacena-
das con cautela y deben estar fijadas firmemente con correas a los carri-
tos de transporte con ruedas o a los soportes, para prevenir posibles
caídas y la rotura de las tomas. También deben estar lejos de las zonas
de paso y de las fuentes de calor.
Para usar una toma de oxígeno de la pared, la enfermera seguirá es-
tos pasos:

■ Conectar el caudalímetro a la toma de pared con una presión firme.

El caudalímetro debe estar apagado (figura 50-9 ■).
■ Llenar el frasco del humidificador con agua destilada o agua del
grifo de acuerdo al protocolo del sistema sanitario. Esto puede ha-
cerse antes de llegar a la cama del paciente. Algunos fabricantes
entregan precargados los frascos de humidificadores.
■ Conectar el frasco de humidificador a la base del caudalímetro.
■ Conectar el conducto de oxígeno prescrito y el dispositivo de ad- Figura 50-9 ■ Introducción del caudalímetro en la unidad de pared.
ministración al humidificador. (Shirlee Snyder)
 1374 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

Figura 50-10 ■ Este caudalímetro está configurado para administrar 2 L/min

(Shirlee Snyder)
Figura 50-12 ■ Mascarilla simple.
Fotógrafa: Jenny Thomas
rado. Con este tipo de sistema, la cantidad del oxígeno administrado
se determina regulando el flujo (p. ej., 2 a 6 litros por minuto) y no es
posible regular el porcentaje del oxígeno inspirado o la fracción de oxí- MASCARILLA. Las mascarillas que cubren la nariz y la boca del pa-
geno inspirado (FiO2). Cuando es importante regular con mayor pre- ciente se pueden usar para inhalar el oxígeno. Los accesos para la es-
Nasal Cannula Animation

cisión el porcentaje de oxígeno que recibe el paciente, se puede usar piración que hay a los lados de la mascarilla permiten exhalar el dió-
un dispositivo como una mascarilla de Venturi. xido de carbono. Se comercializan varias mascarillas de oxígeno:

CÁNULA. La cánula nasal (gafas nasales) es el dispositivo más usado ■ La mascarilla simple administra concentraciones de oxígeno entre
y más barato que se usa para administrar el oxígeno (figura 50-11 ■). el 40% y el 60% con flujos de 5 a 8 litros por minuto, respectiva-
La cánula nasal es fácil de aplicar y no interfiere con la capacidad mente (figura 50-12 ■).
del paciente para comer o hablar. También es relativamente cómoda, ■ La mascarilla con recirculación parcial del aire espirado administra
permite una cierta libertad de movimientos y es bien tolerada por el concentraciones de oxígeno del 60% al 90% con flujos de 6 a 10 li-
paciente. Administra una concentración relativamente baja de oxígeno tros por minuto, respectivamente. La bolsa del reservorio de oxí-
(24%-45%) con flujos bajos de 2 a 6 litros por minuto. Por encima de geno que se conecta al paciente permite la recirculación parcial del
6 litros por minuto, el paciente tiende a deglutir el aire, y la FiO 2 no primer tercio del aire espirado junto al oxígeno (figura 50-13 ■). Por
aumenta. Las limitaciones del uso de la cánula comprenden la incapa- tanto, aumenta la FiO2 al recircular el oxígeno espirado. La bolsa de
MediaLink

cidad para administrar concentraciones más altas de oxígeno y que se recirculación parcial del aire espirado no debe desinflarse total-
pueden secar e irritar las mucosas. mente durante la inspiración, para evitar que se acumule el dióxido
La administración del oxígeno mediante una cánula se describe con
detalle en Técnica 50-1.

Figura 50-13 ■ Mascarilla con recirculación parcial del aire espirado.

Figura 50-11 ■ Cánula nasal. Fotógrafa: Elena Dorfman
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1375

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Face Mask Animation
MediaLink
Figura 50-15 ■ Mascarilla de Venturi.
Figura 50-14 ■ Mascarilla sin recirculación parcial del aire espirado. Fotógrafa: Jenny Thomas

Nonrebreather Mask Animation

Fotógrafa: Elena Dorfman

de carbono. Si se presenta este problema, la enfermera aumentará bien y la intolerancia de algunos pacientes, que se quejan de una
el flujo de oxígeno. sensación de calor o «ahogo».
■ La mascarilla sin recirculación parcial del aire espirado adminis-
tra la concentración de oxígeno más alta posible, del 95% al 100%, TIENDA FACIAL. Las tiendas faciales (figura 50-16 ■) pueden sustituir a
aparte de la conseguida mediante otros sistemas de intubación o las mascarillas de oxígeno cuando estas son mal toleradas por el paciente.
ventilación mecánica, con un flujo de 10 a 15 litros por minuto. Las Las tiendas faciales permiten aportar concentraciones variables de oxí-
válvulas unidireccionales de la mascarilla y entre la bolsa del re- geno, por ejemplo, entre el 30% y el 50% con 4 a 8 litros por minuto. Es
servorio y la mascarilla impiden que el aire ambiente y el aire ex- necesario inspeccionar con frecuencia la piel de la cara por si está hú-
halado del paciente entren en la bolsa, por lo que sólo se inspira el meda o irritada, y secarla y tratarla según necesidades. Al igual que su-
oxígeno en la bolsa (figura 50-14 ■). Para impedir la acumulación cede con las mascarillas, la piel de la cara debe mantenerse seca.
del dióxido de carbono, la bolsa sin recirculación parcial del aire
espirado no se debe desinflar totalmente durante la inspiración. Si
lo hace, la enfermera puede corregir el problema aumentando el
caudal del oxígeno.
■ La mascarilla de Venturi administra concentraciones de oxígeno
que varían entre el 24% y el 40% o 50% con flujos de 4 a 10 litros
por minuto (figura 50-15 ■). La mascarilla de Venturi tiene un con-
ducto de gran calibre y unos adaptadores rápidos codificados por
colores, que corresponden a una concentración y un caudal de oxí-
geno precisos. Por ejemplo, el adaptador azul permite administrar
una concentración de oxígeno del 24% con 4 litros por minuto y
el adaptador verde administra una concentración del oxígeno del
35% con 8 litros por minuto.

La forma de empezar a administrar el oxígeno mediante masca-

rilla es muy parecida a la administración mediante cánula, excepto
porque la enfermera debe encontrar la mascarilla del tamaño apro-
piado. Existen tamaños más pequeños para los niños. La adminis-
tración de oxígeno mediante mascarilla o tienda facial se describe
con mayor detalle en Técnica 50-1. Las limitaciones del uso de la Figura 50-16 ■ Tienda facial de oxígeno.
mascarilla comprenden la dificultad para encontrar una que se ajuste Fotógrafa: Jenny Thomas
 1376 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE CÁNULA, MASCARILLA O TIENDA FACIAL

Antes de administrar el oxígeno, comprobar: a) la solicitud de oxígeno, el dispositivo de administración y el flujo (L/min) o porcentaje de oxígeno in-
dicados; b) los niveles de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PaCO2) en sangre arterial (la PaO2 normalmente es de 80 a 100 mm Hg y la PaCO2
TÉCNICA 50-1

es de 35 a 45 mm Hg); y c) si el paciente tiene EPOC. NOTA: si no se ha solicitado una gasometría arterial, se debe comprobar la saturación de oxí-
geno mediante un oxímetro no invasivo.

PROPÓSITOS ■ Ruidos pulmonares audibles mediante auscultación del tórax.

Cánula ■ Presencia de signos clínicos de hipoxemia: taquicardia, taquipnea, in-
■ Administrar una concentración de oxígeno relativamente baja cuando tranquilidad, disnea, cianosis y confusión. La taquicardia y la taquip-
sólo se requiere un apoyo mínimo de O2 nea son signos precoces, mientras que la confusión es un signo tar-
■ Permitir la administración ininterrumpida de oxígeno mientras el pa- dío de privación importante de oxígeno.
ciente ingiere alimentos o líquidos ■ Presencia de signos clínicos de hipercarbia (hipercapnia): intranquili-
dad, hipertensión, cefalea, obnubilación o temblor.
Mascarilla
■ Presencia de signos clínicos de la toxicidad del oxígeno: irritación tra-
■ Proporcionar un apoyo moderado de O2 y una concentración mayor
queal y tos, disnea y descenso de la ventilación pulmonar.
de oxígeno o humedad que lo aportado con la cánula
Determinar
Tienda facial
■ Constantes vitales, en especial, frecuencia y calidad del pulso, y ritmo
■ Proporcionar una humedad alta
y profundidad de la respiración.
■ Proporcionar oxígeno cuando no se tolere bien la mascarilla
■ Si el paciente tiene EPOC. La concentración alta de dióxido de carbono
■ Proporcionar un flujo alto de O2 cuando se une a un sistema Venturi
en sangre es el estímulo normal para respirar, pero las personas con EPOC
VALORACIÓN tienen una concentración crónicamente elevada de dióxido de carbono
■ Véase también Técnica 30-11 «Valoración del tórax y los pulmones», y su estímulo para respirar es la hipoxemia. Los flujos bajos de oxígeno
en la p. 614. (2 L/min) estimulan la respiración en estos casos, al mantener una hi-
Valorar poxemia ligera. Durante la administración continua de oxígeno se mi-
■ Color de piel y mucosas: observar si hay cianosis. den periódicamente los niveles de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono
■ Patrones respiratorios: observar la profundidad de las respiraciones y (PaCO2) en la gasometría arterial para vigilar la hipoxemia.
la presencia de taquipnea, bradipnea u ortopnea. ■ Resultados de los estudios diagnósticos, como la radiografía de tórax.

■ Movimientos torácicos: observar si hay tiraje intercostal, subesternal, ■ Hemoglobina, hematócrito y hemograma completo.

supraesternal, supraclavicular o traqueal durante la inspiración o la es- ■ Niveles de la saturación de oxígeno.

piración. ■ Gasometría arterial, si es posible.

■ Configuración de la pared torácica (p. ej., cifosis). ■ Pruebas de función pulmonar, si es posible.

PLANIFICACIÓN Equipo
Consultar con un terapeuta respiratorio según necesidades al empezar y Cánula
durante la asistencia de los pacientes que reciben oxigenoterapia. En mu- ■ Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador
chos servicios sanitarios, el terapeuta establece el equipo inicial y la edu- ■ Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo
cación del paciente. de cada sistema sanitario
■ Cánula nasal y conductos
Delegación
■ Cinta
El inicio de la administración del oxígeno se considera similar a la ad-
■ Almohadillado de la banda elástica
ministración de un medicamento, y no se delega al auxiliar de enfer-
mería (AE). No obstante, este personal sí puede realizar el cambio del Mascarilla
dispositivo de administración de oxígeno, y otras personas, aparte ■ Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador
de la enfermera, también pueden observar y registrar durante su asis- ■ Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo
tencia habitual muchos de los aspectos de la respuesta del paciente de cada sistema sanitario
ante la oxigenoterapia. La enfermera validará e interpretará los re- ■ Mascarilla prescrita del tamaño apropiado
sultados anormales. La enfermera también es responsable de garan- ■ Almohadillado de la banda elástica
tizar que se usa el método de administración correcto. Tienda facial
■ Suministro de oxígeno con un caudalímetro y un adaptador
■ Humidificador con agua destilada o agua del grifo según el protocolo
de cada sistema sanitario
■ Tienda facial del tamaño apropiado

APLICACIÓN 2. Preparar al paciente y al personal de apoyo.

Preparación ● Ayudar al paciente a adoptar una posición de semi-Fowler, si es
1. Determinar la necesidad de oxigenoterapia y verificar la solicitud de posible. Razón: Esta postura permite la expansión torácica de una
este tratamiento. forma más sencilla y, por tanto, es más fácil respirar.
● Realizar una evaluación respiratoria para obtener los datos basa-
les, si no se ha hecho ya.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1377

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE CÁNULA, MASCARILLA O TIENDA FACIAL (cont.)

Explicar que el oxígeno no es peligroso cuando se observan las Ajustar la mascarilla al contorno de la cara (véase figura 50-12).

TÉCNICA 50-1
● ●

precauciones de seguridad. Informar al paciente y al personal de Razón: La mascarilla debe amoldarse a la cara, de manera que
apoyo sobre las precauciones de seguridad en relación con el uso se escape muy poco oxígeno hacia los ojos, las mejillas o la bar-
de oxígeno. billa.
Desarrollo ● Asegurar la banda elástica rodeando la cabeza del paciente, para
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identidad que la mascarilla se sienta confortable pero ajustada.
del paciente siguiendo el protocolo del centro. Explicar al paciente ● Almohadillar la banda detrás de las orejas y sobre las prominen-
qué va a hacer, por qué es necesario hacerlo y en qué puede cola- cias óseas. Razón: El almohadillado evitará la irritación.
borar. Comentar cómo se usarán los resultados de la oxigenoterapia Tienda facial
para planificar cuidados o tratamientos en el futuro. ● Poner la tienda sobre la cara del paciente y asegurar las tiras ro-
2. Lavarse las manos y observar los procedimientos de control de la deando la cabeza (véase figura 50-16).
infección apropiados. 7. Valorar regularmente al paciente.
3. Proporcionar un entorno privado para el paciente, si procede. ● Valorar las constantes vitales, el nivel de ansiedad, el color y la
4. Configurar el equipo de oxígeno y el humidificador. facilidad de las respiraciones, y dar apoyo mientras el paciente se
● Conectar el caudalímetro a la toma de pared o a la bombona. El adapta al dispositivo.
caudalímetro debe estar en la posición apagado. ● Valorar al paciente en 15 o 30 minutos, dependiendo de su si-
● Si es necesario, llenar el frasco del humidificador. (Puede hacerse tuación, y periódicamente después.
antes de llegar a la cama del enfermo.) ● Valorar regularmente los signos clínicos de hipoxia, taquicardia,
● Conectar el frasco del humidificador a la base del caudalímetro. confusión, disnea, intranquilidad y cianosis. Revisar la saturación
● Conectar el conducto de oxígeno y el dispositivo de administra- de oxígeno o la gasometría arterial, si es posible.
ción prescritos con el humidificador. Cánula nasal
5. Encender el oxígeno con la velocidad prescrita y garantizar el funcio- ● Valorar los orificios nasales en busca de incrustaciones e irritación.
namiento adecuado. Aplicar un lubricante hidrosoluble si es necesario para suavizar las
● Comprobar que el oxígeno fluye libremente por el conducto. No mucosas.
debe haber acodamientos, y las conexiones deberán ser estan- ● Valorar la parte superior de las orejas del paciente por si la tira
cas. En el humidificador debe haber burbujas cuando el oxígeno de la cánula provoca irritaciones. En ese caso, el almohadillado
fluye. Se debe sentir el oxígeno en las salidas de la cánula, mas- con una gasa puede aliviar las molestias.
carilla o tienda.
Mascarilla o tienda
● Configurar el oxígeno con el flujo solicitado.
● Inspeccionar con frecuencia la piel de la cara, en busca de hume-
6. Aplicar el dispositivo de administración de oxígeno apropiado.
dades o rozaduras, y secarlas y tratarlas según necesidades.
Ciánula 8. Inspeccionar periódicamente el equipo.
● Poner la cánula sobre la cara del paciente, ajustando las gafas en ● Comprobar el flujo y el nivel de agua en el humidificador a los
las fosas nasales y la banda elástica rodeando la cabeza (véase 30 minutos y siempre que se atienda al paciente.
figura 50-11). Algunos modelos tienen una tira que se ajusta ● Comprobar que el agua no se acumula en las zonas colgantes
bajo la barbilla. del tubo.
● Si la cánula no está en su lugar, poner una cinta a ambos lados ● Comprobar que se siguen las precauciones de seguridad.
de la cara. 9. Documentar los resultados en el historial del paciente utilizando for-
● Poner una almohadilla en el conducto y en la banda sobre las ore- mularios o listas de comprobación complementadas con notas narra-
jas y las mejillas, según necesidades. tivas cuando proceda.
Mascarilla
● Llevar la mascarilla sobre la cara del paciente y aplicarla desde la
nariz hacia abajo.

EVALUACIÓN tados con los datos anteriores, si es posible (p. ej., comprobar la sa-
■ Realizar el seguimiento según los resultados que se desvíen de lo turación de oxígeno para evaluar la oxigenación adecuada).
esperado o de la normalidad para ese paciente. Relacionar los resul- ■ Comunicar las desviaciones significativas de la normalidad al personal
sanitario.
1378 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Equipo de administración de oxígeno

LACTANTES
Campana de oxígeno
■ La campana de oxígeno es una cúpula de plástico rígido que se pone
sobre la cabeza del lactante y aporta niveles precisos de oxígeno y una
humedad alta.
■ No debe dejarse que el gas incida directamente en la cara del lac-
tante y la campana no rozará el cuello, la barbilla o los hombros.
NIÑOS
Tienda de oxígeno (figura 50-17 ■)
■ La tienda consiste en un dosel de plástico rectangular transparente
con salidas que se conectan a una toma de oxígeno o de aire com-
primido, y con un humidificador que humedece el aire o el oxígeno.
■ Como en la tienda cerrada hará mucho calor, se utiliza algún tipo
de mecanismo de enfriamiento como una cámara de hielo o una
unidad refrigeradora para mantener la temperatura en 20 °C a
21 ºC.
■ Cubrir al niño con un pijama o una manta de algodón. Algunos ser-
vicios sanitarios proporcionan trajes con capuchas, o se puede enrollar Figura 50-17 ■ Tienda de oxígeno pediátrica.
una toalla pequeña en la cabeza. El niño necesita protección frente
a los escalofríos y a la humedad y condensación en la tienda. 10 a 15 L/min). Este proceso de llenado aumenta rápidamente el con-
■ Llenar la tienda con el oxígeno poniendo el caudalímetro en 15 L/min tenido de oxígeno hasta el nivel deseado.
durante unos 5 minutos y después ajustarlo según lo solicitado (p. ej., ■ La tienda puede administrar oxígeno al 30%.

ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Equipo de oxígeno a domicilio

En la mayoría de las comunidades existen tres sistemas principales para ad-
ministrar el oxígeno para asistencia domiciliaria: bombonas o tanques de
gas comprimido, oxígeno líquido (criogénico) y concentradores de oxígeno.
1. Bombonas («tanques verdes«): son el sistema de elección en pacien-
tes que necesitan el oxígeno esporádicamente (p. ej., sólo a demanda).
Las ventajas son que administran todos los flujos necesarios (1 a
15 L/min) y que el oxígeno no se evapora durante el almacenamiento.
Las desventajas son que las bombonas son pesadas y difíciles de mo-
ver, que hay que avisar a la compañía de suministro cuando es nece-
sario el repuesto y que son costosas para un paciente de consumo ele-
vado. Un tanque de tamaño «D» pesa unos 4 kg y almacena 425 litros
de oxígeno, un tanque «E» contiene 680 litros y se transporta sobre rue-
das (figura 50-18 ■). Un tanque «H» grande pesa unos 70 kg. El ma-
nómetro de un tanque lleno da lecturas de presión de al menos 2000 li-
bras por pulgada cuadrada (psi) se considera vacío cuando la lectura es
menor de 500 psi.
2. Oxígeno líquido: los sistemas líquidos tienen dos componentes, un gran
contenedor fijo y una unidad portátil con un tanque pequeño y ligero
que se rellena desde la unidad fija. Los reservorios de líquido almace-
nan el oxígeno a -212 °C en un espacio más pequeño que el gas com-
primido. Las ventajas de estos reservorios son un peso más ligero y un
aspecto más limpio que las bombonas, y no son difíciles de manejar.
Sus desventajas son que muchas compañías y servicios de suminis-
tros médicos a domicilio no pueden manejarlo, que se evapora el oxí-
geno cuando no se usa la unidad, que sólo se pueden usar flujos ba-
jos (1 a 4 L/min) o que puede congelarse, y que la unidad portátil que Figura 50-18 ■ Bombona de oxígeno «E» en un soporte con ruedas.
se ha diseñado para llevarla al hombro pesa entre 4 y 5 kg, una carga
difícil para el paciente habitual con EPOC (figura 50-19 ■). Se puede
usar un carro con ruedas, pero también es difícil de manejar.
3. Concentradores de oxígeno: los concentradores son sistemas alimenta- (p. ej., concentración del 75% con 4 L/min). Sus ventajas son su as-
dos con electricidad que elaboran el oxígeno a partir del aire ambiente. pecto más atractivo, simulando un mueble en lugar de un equipo mé-
Con 1 L/min, este tipo de sistema puede administrar una concentra- dico, y que eliminan la necesidad de la entrega periódica de oxígeno o
ción en torno al 95% de oxígeno, pero esta cae cuando aumenta el flujo el relleno de las bombonas. Como el suministro de oxígeno es cons-
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1379

MediaLink
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Equipo de oxígeno a domicilio (cont.)
rece de portabilidad real (las unidades pequeñas pesan 14 kilos), es
ruidoso, necesita electricidad (es necesario disponer de una unidad de
reserva, por ejemplo un tanque de oxígeno, en aquellos casos en los
que un fallo de corriente podría poner en peligro la vida del sujeto) y
el calor producido por el motor del concentrador es un problema en las
personas que viven en caravanas, casas pequeñas o climas cálidos,

Pulmonary Diseases Animation

donde se necesita aire acondicionado. También se debe comprobar pe-
riódicamente el concentrador de oxígeno con un analizador de O2 para
garantizar que se está administrando la cantidad adecuada de oxígeno.
Otro tipo de concentrador de oxígeno es el enriquecedor de oxí-
geno, que usa una membrana de plástico que permite que el vapor
de agua llegue con el oxígeno, eliminando la necesidad de usar un dis-
positivo humidificador. También usa un filtro para eliminar las bacterias
presentes en el aire. El enriquecedor proporciona una concentración de
O2 del 40% en todos los flujos, es más silencioso que un concentrador,
hay menos posibilidades de combustión (porque el gas sólo contiene
un 40% de oxígeno), tiene sólo dos componentes móviles (por tanto,
disminuye el riesgo de que algo vaya mal) y puede hacer funcionar un
nebulizador con el enriquecedor por el flujo alto.
Los servicios sociales o el gestor del caso tienen que garantizar que se
proporciona la ayuda necesaria para elegir el proveedor adecuado del oxí-
geno a domicilio. Los servicios aportados deben consistir en:
■ Un servicio de urgencias de 24 horas.
■ Personal entrenado para hacer la entrega inicial y dar instrucciones so-
bre el uso seguro y apropiado del oxígeno y sobre el mantenimiento del
equipo.
■ Visitas de seguimiento de al menos una vez al mes, para comprobar el
equipo y repetir las instrucciones según sea necesario.
■ Una revisión periódica con costes normales para garantizar que el sis-

Figura 50-19 ■ Suministro portátil de oxígeno líquido. tema es el más rentable para el paciente, notificando al médico o al per-
sonal de asistencia domiciliaria si hubiera algún sistema más apropiado.
tante, se alivia la ansiedad del paciente por quedarse sin oxígeno y es La enfermera también tiene que garantizar que el paciente conoce los
el sistema más económico cuando se necesita un uso continuado. Las reembolsos económicos existentes en Medicare y Medicaid u otras com-
principales desventajas de un concentrador son que es caro, que ca- pañías de seguros.

Vías respiratorias artificiales

Las vías respiratorias artificiales se utilizan para mantener una vía
aérea en pacientes cuya vía respiratoria se ha obstruido o puede obs-
truirse. La vía respiratoria permeable es necesaria para que el aire fluya
desde y hacia los pulmones. Los cuatro tipos de vías respiratorias más
utilizados son la vía orofaríngea, la nasofaríngea, la endotraqueal y la
traqueostomía.

VÍAS RESPIRATORIAS OROFARÍNGEA Y NASOFARÍNGEA. Las

vías respiratorias orofaríngea y nasofaríngea se usan para mantener
las vías respiratorias altas abiertas cuando pueden obstruirse por se-
creciones o por la lengua. Estas vías son fáciles de insertar y tie-
nen un riesgo bajo de complicaciones. Los tamaños varían y deben Figura 50-20 ■ Vía respiratoria orofaríngea colocada.
adecuarse al tamaño y la edad del paciente. La vía deberá estar bien
lubricada con un gel hidrosoluble antes de su inserción. ■ Abrir la boca del paciente e introducir la vía respiratoria siguiendo
Las vías orofaríngeas (figura 50-20 ■) estimulan el reflejo nau- la parte superior de la lengua.
seoso y sólo se usan en pacientes con alteración del nivel de concien- ■ Cuando el extremo distal de la vía respiratoria alcance el paladar
cia (p. ej., por anestesia general, sobredosis o traumatismo craneal). blando en la parte posterior de la boca, girar la vía respiratoria 180°
Para insertar una vía respiratoria: hacia abajo y deslizarla a través de la úvula y hasta la orofaringe.
■ Si no está contraindicado, poner al paciente en decúbito lateral con
■ Poner al paciente en decúbito supino o posición de semi-Fowler. la cabeza girada de lado para dejar drenar las secreciones desde la
■ Ponerse unos guantes limpios. boca.
■ Sujetar la vía respiratoria lubricada por la pestaña externa, con el ■ La orofaringe se puede aspirar según necesidades mediante la in-
extremo distal mirando hacia arriba. serción de una sonda de aspiración siguiendo la vía respiratoria.
1380 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

CUADRO 50-3 Intervenciones de enfermería

para pacientes con tubos endotraqueales
■ Evaluar la situación respiratoria del paciente al menos cada 2 horas, o con
mayor frecuencia si está indicado, incluyendo en la evaluación la frecuen-
cia respiratoria, el ritmo, la profundidad, la igualdad de la excursión del
tórax y el murmullo vesicular, el nivel de conciencia y el color de la piel.
■ Evaluar a menudo el enrojecimiento e irritación de la mucosa nasal y
oral, comunicar cualquier resultado anormal al médico.
■ Asegurar el tubo endotraqueal con cinta o con un soporte comercial para
traqueostomías para prevenir el movimiento del tubo, entrando o saliendo
más de lo debido en la tráquea. Evaluar la posición del tubo con mayor
frecuencia. Avisar inmediatamente al médico si el tubo se sale de la vía
respiratoria. Si el tubo avanza hacia el bronquio principal, será necesario
Figura 50-21 ■ Vía respiratoria nasofaríngea colocada. volver a colocarlo para garantizar la ventilación de ambos pulmones.
■ A menos que esté contraindicado, poner al paciente en decúbito late-
■ No sujetar con cinta la vía respiratoria en su posición y extraerla ral o en semidecúbito prono según tolerancia, para prevenir la aspira-
si el paciente empieza a toser o tiene arcadas. ción de las secreciones bucales.
■ Usando una técnica estéril, aspirar el tubo endotraqueal según nece-
■ Proporcionar cuidados bucales al menos cada 2-4 horas, mante-
sidades para eliminar el exceso de secreciones.
niendo el aspirador cerca de la cama. ■ Vigilar con frecuencia la presión en el manguito, manteniéndola entre
● Según convenga a la situación del paciente, extraer la vía respi-
20 y 25 mm Hg (o según recomiende el fabricante del tubo) para
ratoria cada 8 horas para evaluar la boca y proporcionar los cui- reducir el riesgo de necrosis del tejido traqueal. Si se recomienda,
dados necesarios. Reinsertar la vía respiratoria inmediatamente. desinflar periódicamente el manguito.
Los pacientes despiertos toleran mejor las vías respiratorias nasofa- ■ Proporcionar cuidados bucales y nasales cada 2-4 horas. Usar una vía
ríngeas, que se introducen a través de los orificios nasales, terminando respiratoria orofaríngea para prevenir que el paciente muerda un tubo
en la orofaringe (figura 50-21 ■). Cuando se atienda a un paciente con endotraqueal oral. Mover los tubos endotraqueales orales al lado con-
trario de la boca cada 8 horas o según el protocolo del sistema sani-
una vía respiratoria nasofaríngea, proporcionar cuidados orales y nasa-
tario, procurando mantener la posición del tubo en la tráquea. Con ello
les frecuentes, cambiar la vía respiratoria al otro orificio nasal cada 8 ho- se impide la irritación de la mucosa oral.
ras o según ordene el médico, para prevenir la necrosis de la mucosa. ■ Proporcionar aire u oxígeno humidificados porque el tubo endotraqueal
evita las vías respiratorias altas, el lugar donde normalmente se hu-
TUBOS ENDOTRAQUEALES. Los tubos endotraqueales son los más medece el aire.
utilizados en pacientes que han recibido anestésicos generales o que ■ Si el paciente recibe ventilación mecánica, garantizar que todas las alar-
se encuentran en una situación de urgencia en la que se necesite ven- mas están activadas en todo momento, porque el paciente no puede
tilación mecánica. El médico, la enfermera o el terapeuta respiratorio llamar si se presenta una urgencia.
■ Comunicarse a menudo con el paciente, dándole un bloc o una pizarra
con formación especializada insertan el tubo endotraqueal a través de
para comunicarse.
la boca o la nariz, y entran en la tráquea con la ayuda de un laringos-
copio (figura 50-22 ■). El tubo termina inmediatamente por encima de
la bifurcación de la tráquea en los bronquios. El tubo puede tener un queostomía es una apertura de la tráquea a través del cuello. Normal-
manguito lleno de aire para prevenir las pérdidas de aire a su alrede- mente se inserta un tubo a través de esta apertura y se crea una vía res-
dor. Como el tubo endotraqueal atraviesa la epiglotis y la glotis, el pa- piratoria artificial. Hay dos técnicas para crear la traqueostomía: el mé-
ciente no puede hablar mientras el tubo está en su posición. Las in- todo quirúrgico abierto tradicional o la inserción percutánea. El método
tervenciones de enfermería con pacientes con tubos endotraqueales se percutáneo puede aplicarse en la cama de la unidad de cuidados inten-
muestran en el cuadro 50-3. sivos y la técnica abierta se efectúa en el quirófano, donde se crea una
incisión quirúrgica en la tráquea, inmediatamente por debajo de la la-
TRAQUEOSTOMÍA. Se puede hacer una traqueostomía en los pacien- ringe. Se inserta un tubo de traqueostomía curvado atravesando el es-
tes que necesitan una vía respiratoria de apoyo a largo plazo. La tra- toma y llegando a la tráquea (figura 50-23 ■). Los tubos de traqueos-
tomía pueden ser de plástico o de metal y existen varios tamaños.
Los tubos de traqueostomía tienen una cánula exterior que se inserta
en la tráquea, y una pestaña que se apoya en el cuello y permite asegu-
rar el tubo en su posición con cinta o con unas tiras (figura 50-24 ■).
Todos los tubos cuentan, además, con un obturador, que se usa para
insertar la cánula exterior y que después se retira. El obturador se man-
TE nasal
tiene cerca de la cama del paciente por si el tubo se desprende y debe
TE oral ser reinsertado. Algunos tubos de traqueostomía tienen una cánula in-
terior, que se puede extraer periódicamente para su limpieza.
Los tubos de traqueostomía con manguito están rodeados por un
manguito inflable que produce un sellado estanco entre el tubo y la trá-
quea. Este sello impide la aspiración de las secreciones orofaríngeas
y la pérdida de aire entre el tubo y la tráquea. Los tubos con manguito
se usan inmediatamente después de la traqueostomía y son esenciales
Figura 50-22 ■ Tubo endotraqueal (TE). para ventilar a un paciente con traqueostomía que necesita un venti-
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1381

Figura 50-23 ■ Tubo de traqueostomía colocado.

Cánula exterior Figura 50-26 ■ Tubo de traqueostomía con manguito de espuma.

con pestaña (Por cortesía de Portex Inc., Keene, NH.)

necesario inyectar aire, sino que el aire ambiente entra en el balón cuando
se abre el acceso y el manguito se adapta a la tráquea del paciente. El
aire se extrae del manguito antes de insertar o extraer el tubo.
Cánula interior Cuando la traqueostomía del paciente es nueva o reciente, el per-
sonal de enfermería se encarga de mantener la permeabilidad del tubo
y reducir el riesgo de infección. Inicialmente, es posible que haya que
aspirar la traqueostomía (véase la sección sobre aspiración, a conti-
Obturador nuación) y limpiarla incluso cada 1 o 2 horas. Cuando remita la res-
puesta inflamatoria inicial, los cuidados de la traqueostomía serán ne-
Figura 50-24 ■ Componentes de un tubo de traqueostomía. cesarios sólo una o dos veces al día, dependiendo del paciente. En
Técnica 50-4 se describen los cuidados de la traqueostomía.
Cuando el paciente respira a través de una traqueostomía, el aire ya
lador mecánico. Los niños no necesitan tubos con manguito, ya que no se filtra ni se humidifica por atravesar las vías respiratorias altas;
sus tráqueas son los suficientemente elásticas como para sellar el es- por tanto, es necesario tomar precauciones especiales. La humedad se
pacio aéreo que rodea el tubo. puede conseguir con un collarín de vaporización (figura 50-27 ■). Los
A menudo se usan manguitos de baja presión (figura 50-25 ■) para pacientes que tienen traqueostomías a largo plazo pueden llevar una bu-
distribuir una presión baja y homogénea contra la tráquea, lo que dismi- fanda ligera o una gasa de 10 × 10 cm atada con un algodón sobre el
nuye el riesgo de necrosis del tejido traqueal. No es necesario desinflar- estoma para filtrar el aire a medida que entra en la traqueostomía.
los periódicamente para reducir la presión en la pared traqueal. En los
tubos de traqueostomía con maguito de espuma (figura 50-26 ■) no es

Figura 50-25 ■ Tubo de traqueostomía con manguito de baja presión. Figura 50-27 ■ Collar de vaporización para traqueostomía.
 1382 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

B
Figura 50-28 Tipos de sondas de aspiración: A. Con punta abierta.
■
B. Con punta de silbato.

Aspiración Figura 50-29 ■ Tubo de aspiración oral (Yankauer).

Cuando los pacientes tienen problemas para manipular las secreciones

o cuando hay una vía respiratoria, se puede necesitar una aspiración
para limpiar las vías aéreas. La aspiración consiste en aspirar las se-
creciones a través de un catéter conectado a un equipo aspirador o a
una toma de pared con aspirador. Aunque las vías respiratorias altas
(orofaringe y nasofaringe) no están estériles, se recomienda usar una
técnica estéril en todas las aspiraciones para evitar la introducción de
gérmenes patógenos en las vías respiratorias.
La sonda de aspiración puede tener la punta abierta o en forma de
silbato (figura 50-28 ■). El catéter con punta en forma de silbato irrita
menos los tejidos respiratorios, aunque una sonda de punta abierta es más
eficaz para la extracción de los tapones de moco más espesos. Para as-
pirar en la cavidad oral se usa una sonda de aspiración, o dispositivo de
Yankauer (figura 50-29 ■). La mayoría de las sondas de aspiración tie-
nen un acceso de mariposa en un lateral para controlar la aspiración. La
sonda se conecta con el tubo de aspiración que, a su vez, está conectado
a una cámara de recogida y a un manómetro para controlar la aspiración
(figura 50-30 ■).
La enfermera decide cuándo se necesita aspirar al evaluar los sig-
nos de dificultad respiratoria, o cuando vea que el paciente no pueda Figura 50-30 ■ Unidad de aspiración de pared.
toser y expectorar las secreciones. La disnea, el borboteo o los ester- Fotógrafo: Jenny Thomas
tores entre los ruidos respiratorios, un color de piel deficiente (ciano-
sis) o el descenso de la saturación de oxígeno (SpO2) (que también se
conoce como O2sat) indican la necesidad de aspiración. Es necesario La aspiración oral y orofaríngea extrae las secreciones de las vías
aplicar un criterio de enfermería correcto porque la aspiración irrita respiratorias altas. La aspiración nasofaríngea y nasotraqueal propor-
las mucosas y puede aumentar las secreciones si se aplica con dema- ciona un acceso más cercano a la tráquea y requiere técnica estéril. En
siada frecuencia. En otras palabras, la aspiración se basa en la necesi- Técnica 50-2 se expone el procedimiento de aspiración orofaríngea y
dad clínica frente a un esquema fijo. nasofaríngea.

ASPIRACIÓN OROFARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y NASOTRAQUEAL

Propósitos
■ Eliminar las secreciones que obstruyen la vía respiratoria Obtener secreciones con fines diagnósticos
TÉCNICA 50-2

■
■ Facilitar la ventilación ■ Prevenir la infección como consecuencia de las secreciones acumuladas

VALORACIÓN ■ Cambios del estado mental

Valorar los signos clínicos que indican la necesidad de aspiración: ■ Color de la piel
■ Intranquilidad ■ Frecuencia y patrón de respiraciones
■ Ruidos de borboteos durante la respiración ■ Pulso y ritmo cardíaco
■ Ruidos respiratorios adventicios cuando se ausculta el tórax ■ Disminución de la saturación de oxígeno
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1383

ASPIRACIÓN OROFARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y NASOTRAQUEAL (cont.)

PLANIFICACIÓN 5. Preparar el equipo.

TÉCNICA 50-2
Delegación ● Configurar la presión en el manómetro y encender la aspiración.
La aspiración oral usando un tubo de aspirado de Yankauer y la aspi-
Muchos dispositivos de aspiración están calibrados con tres va-
ración orofaríngea con una sonda de aspiración se pueden delegar en
lores de presión.
el personal no sanitario, en el paciente o en la familia, si procede, ya
● Unidad de pared:
que no se trata de un procedimiento estéril. La enfermera tiene que
Adulto: 100 a 120 mm Hg
revisar el procedimiento y los puntos importantes, como no aplicar la
Niño: 95 a 110 mm Hg
aspiración durante la inserción del tubo para evitar traumatismos en Lactante: 50 a 95 mm Hg
las mucosas. Por el contrario, en la aspiración nasofaríngea y nasotra-
● Unidad portátil:
queal se usa una técnica estéril y es necesario aplicar conocimientos
Adulto: 10 a 15 mm Hg
y solucionar problemas, y son procesos que debe realizar la enfermera
Niño: 5 a 10 mm Hg
o el terapeuta respiratorio. Lactante: 2 a 5 mm Hg
Aspiración oral y orofaríngea
Equipo
● Humedecer la punta de la sonda de Yankauer o de la sonda de
Aspiración oral y nasofaríngea o nasotraqueal aspiración con agua o solución salina estériles. Razón: Así se re-
■ Toalla o almohadilla impermeable duce la fricción y se facilita la inserción.
■ Equipo de aspiración portátil o de pared, con tubos, receptáculo co- ● Tirar de la lengua hacia fuera, si fuera necesario, usando una gasa.
lector y manómetro de aspiración ● No aspirar (es decir, dejar el dedo sobre el acceso) durante la in-
■ Contenedor estéril desechable para los líquidos serción. Razón: Aspirar durante la inserción provoca traumatis-
■ Solución salina normal o agua estériles mos en las mucosas.
■ Gafas o escudo facial, si procede ● Hacer avanzar el catéter unos 10 o 15 cm siguiendo uno de los
■ Bolsa desechable impermeable laterales de la boca hasta entrar en la orofaringe. Razón: Si se
■ Aspiración con un dispositivo para el esputo, si se va a obtener una dirige el catéter por los lados se evita el reflejo nauseoso.
muestra ● Puede ser necesario aspirar las secreciones que se acumulan en
Aspiración oral y orofaríngea el vestíbulo de la boca y debajo de la lengua durante la aspiración
■ Sonda de aspiración de Yankauer o sistema de sonda de aspiración orofaríngea.
■ Guantes limpios En caso de aspiración nasofaríngea y nasotraqueal
Aspiración nasofaríngea o nasotraqueal ● Abrir el lubricante si se realiza una aspiración nasofaríngea o na-
■ Guantes estériles sotraqueal.
■ Estuche estéril de sonda de aspiración (12 a 18 Fr para adultos, 8 a ● Abrir el envase estéril para aspiración.
10 Fr para niños y 5 a 8 Fr para lactantes) a. Poner el cuenco o contenedor, tocando sólo el exterior.
■ Lubricante hidrosoluble b. Poner agua o solución salina estériles en el contenedor.
■ Conector en Y c. Ponerse guantes estériles, o un guante no estéril en la mano
no dominante y después un guante estéril en la mano domi-
APLICACIÓN
nante. Razón: La mano con el guante estéril mantiene la es-
Desarrollo terilidad de la sonda de aspiración y la mano con el guante
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identidad no estéril previene la transmisión de los microorganismos a
del paciente siguiendo el protocolo del centro. Explicar al paciente la enfermera.
qué se le va a hacer, por qué es necesario y en qué puede colabo- ● Tras colocarse el guante estéril, coger el catéter y conectarlo a una
rar. Informar al paciente de que la aspiración aliviará la dificultad res- unidad de aspiración .
piratoria y de que el procedimiento es indoloro, aunque puede ser
incómodo y estimular tos, náuseas o estornudos reflejos. Razón: Sa-
ber que el procedimiento aliviará los problemas respiratorios es tran-
quilizador y consigue la colaboración del paciente.
2. Lavarse las manos y observar otros procedimientos apropiados del
A la aspiración
control de la infección.
3. Proporcionar un entorno privado para el paciente.
4. Preparar al paciente. Control de
● Poner a una persona consciente que tiene un reflejo nauseoso aspiración
funcional en la posición de semi-Fowler con la cabeza vuelta de Guante
lado para la aspiración bucal, o con el cuello en hiperextensión estéril
para la aspiración nasal. Razón: En estas posturas es más fácil
la inserción del catéter y se previene la aspiración de las secre-
ciones.
● Poner a un paciente inconsciente en decúbito lateral, mirando ha-
cia usted. Razón: En esta postura la lengua cae hacia delante, Control con el pulgar
por lo que no obstruirá el catéter durante la inserción. El decú- A la punta
bito lateral también facilita el drenaje de las secreciones desde
la faringe y previene la posibilidad de aspiración. A la aspiración
● Poner la toalla o un cojín impermeable sobre la almohada o bajo
la barbilla. Conexión del catéter con la unidad de aspiración.

(Continúa en la página 1384)

 1384 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

ASPIRACIÓN OROFARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y NASOTRAQUEAL (cont.)

6. Obtener la medición aproximada de la profundidad de la inserción
TÉCNICA 50-2

del catéter y probar el equipo.

● Medir la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja,
unos 13 cm en el adulto.
● Marcar la posición en el tubo con los dedos de la mano con
guante estéril.
● Probar la presión de la aspiración y la permeabilidad del catéter
poniendo un dedo de la mano con guante estéril en el acceso, o
abrir la rama del conector en Y (el control de aspirado) para crear
la aspiración.
● Si es necesario, aplicar o aumentar el oxígeno suplementario.
7. Lubricar e introducir el catéter.
● Lubricar la punta del catéter con agua, solución salina o lubricante
hidrosoluble estériles. Razón: Se reduce la fricción y se facilita
la inserción.
● Retirar el oxígeno con la mano no dominante, si procede.
● Sin aspiración, insertar el catéter la distancia medida con ante-
rioridad o recomendada, entrando por cualquiera de los orificios
nasales y avanzando por el suelo de la cavidad nasal. Razón: Se
evitan los cornetes nasales. Dispositivo para obtención del esputo.
● No forzar nunca el catéter contra una obstrucción. Si un orificio
nasal está obstruido, intentar usar el otro.
8. Realizar la aspiración.
● Poner el dedo en el acceso de control de la aspiración y rotar sua-
vemente el catéter. Razón: La rotación del catéter garantiza que ● Conectar el tubo del dispositivo para el esputo al acceso de ven-
se alcancen todas las superficies y se previene el traumatismo tilación. Razón: Así los microorganismos quedan retenidos en
a cualquier área de la mucosa respiratoria debido a la aspira- el dispositivo.
ción prolongada. ● Conectar la sonda de aspiración hacia el conducto.
● Aspirar durante 5 o 10 segundos mientras se retira lentamente el ● Lavar el catéter para eliminar las secreciones del tubo.
catéter, después retirar el dedo del control y extraer el catéter. 11. Poner cómodo al paciente.
● El intento de aspiración deberá durar sólo 10 o 15 segundos. Du- ● Ofrecer ayuda al paciente con la higiene oral o nasal.
rante ese tiempo se inserta el catéter, se aspira y se termina de ● Ayudar al paciente a ponerse en una postura que facilite la respi-
aspirar y se extrae el catéter. ración.
9. Aclarar el catéter y repetir el proceso de aspiración. 12. Desechar el equipo y garantizar la disponibilidad para la siguiente as-
● Aclarar y lavar el catéter y el conducto con agua o solución salina piración.
estériles. ● Desechar el catéter, los guantes, el agua y el contenedor de resi-
● Volver a lubricar el catéter y repetir la aspiración hasta que la vía duos. Recoger el catéter con la mano que tiene el guante estéril
aérea esté limpia. y sujetarlo mientras se quita el guante para envolverlo para ser
● Dejar tiempo suficiente entre cada aspiración para que se pro- desechado.
duzca la ventilación y oxigenación. Limitar la aspiración a 5 mi- ● Aclarar el tubo de aspiración según necesidades, insertando el ex-
nutos en total. Razón: Si se aspira demasiado tiempo, las se- tremo del tubo en el contenedor de agua usada. Vaciar y aclarar
creciones pueden aumentar o disminuir el aporte de oxígeno del el contenedor de recogida del aspirador según necesidades o si
paciente. así lo indica el protocolo. Cambiar el tubo de aspiración y el con-
● Alentar al paciente a respirar profundamente y a toser entre los tenedor diariamente.
aspirados. Usar oxígeno suplementario, si procede. Razón: La tos ● Garantizar que hay materiales para la siguiente aspiración (estu-
y la respiración profunda arrastra las secreciones de la tráquea y che de aspiración, guantes, agua o solución salina normal).
los bronquios hacia la faringe, donde puede llegarse con la sonda 13. Evaluar la efectividad de la aspiración.
de aspiración. La respiración profunda y el oxígeno suplemen- ● Auscultar los ruidos respiratorios del paciente para garantizar que
tario proporcionan oxígeno a los alvéolos. no hay secreciones. Observar el color de la piel, la disnea, el ni-
10. Obtener una muestra si es necesario. vel de ansiedad y la saturación de oxígeno.
● Usar un dispositivo para aspiración del esputo de la siguiente 14. Documentar los datos relevantes.
forma: ● Registrar el procedimiento: la cantidad, consistencia, color y olor
● Conectar la sonda de aspiración al tubo del dispositivo para el del esputo (p. ej., moco blanco y espumoso, moco verdoso y
esputo. espeso, moco con hebras de sangre) y la situación respirato-
● Conectar el tubo de aspiración al tubo de ventilación del disposi- ria antes y después del procedimiento, con los ruidos respira-
tivo para el esputo. torios, la frecuencia y carácter de la respiración y la saturación
● Aspirar. El moco quedará recogido en el dispositivo para recogida de oxígeno.
del esputo durante la aspiración. ● Si el procedimiento se realiza con frecuencia (p. ej., cada hora),
● Extraer el catéter del paciente. Desconectar el tubo del dispositivo puede proceder a registrarlo sólo una vez, al final del turno. No
para el esputo de la sonda de aspiración y del tubo de aspiración. obstante, se debe registrar la frecuencia de la aspiración.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1385

ASPIRACIÓN OROFARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y NASOTRAQUEAL (cont.)

EJEMPLO DE LA DOCUMENTACIÓN 89% antes de la aspiración hasta el 93% después del procedimiento.

TÉCNICA 50-2
12/12/2007. 08:30. Se producen grandes cantidades de un moco La frecuencia respiratoria también disminuyó de 26 a 18-20
espeso, firme y blanco en la parte posterior de la faringe, pero no después. O2 continuó a 2 L/min n/c, continuaré reevaluando a
es capaz de expectorar hacia los tejidos. Se usa un tubo de aspi- las 9 horas. _________________________L. Webb, RN
ración de Yankauer según necesidad. La O2sat aumentó desde el

EVALUACIÓN
■ Realizar el seguimiento adecuado, como el aspecto de las secrecio- ■ Comparar los resultados con los datos previos para la evaluación, si
nes aspiradas, los ruidos respiratorios, la frecuencia respiratoria, el ritmo es posible.
y su profundidad, el pulso y el ritmo cardíaco, y el color de la piel. ■ Comunicar al médico las desviaciones significativas de la normalidad.

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Aspirado

LACTANTES ANCIANOS
■ Se usa una perilla para extraer las secreciones de la nariz o la boca ■ Los ancianos a menudo tienen una cardiopatía o neumopatía, lo que
del lactante. Hay que tener cuidado para evitar estimular el reflejo aumenta su susceptibilidad a la hipoxemia relacionada con la aspira-
nauseoso. ción. Vigilar con frecuencia los signos de hipoxemia. Si se aprecian, in-
NIÑOS terrumpir la aspiración e hiperoxigenar.
■ Se usa un catéter para extraer las secreciones de la boca o nariz de un
niño más mayor.

ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Aspirado

■ Enseñar a los pacientes y sus familias que el aspecto más importante superficie interna y, por tanto, frenar el crecimiento bacteriano. La su-
del control de la infección es el lavado frecuente de las manos. perficie exterior del dispositivo se puede limpiar con alcohol o peró-
■ El aspirado de la vía respiratoria en el hogar se considera un procedi- xido de hidrógeno. Las sondas de aspiración o de Yankauer deben de-
miento limpio. jarse secar y después se guardan en una zona limpia y seca.
■ El catéter o la sonda de Yankauer se deben lavar mediante aspiración ■ Las sondas de aspiración tratadas de la forma descrita anteriormente se
de agua hervida recientemente o agua destilada para limpiar el moco, pueden reutilizar. Se recomienda desecharlas después de 24 horas. Los
seguido por la aspiración de aire a través del dispositivo para secar la tubos de aspiración de Yankauer se pueden limpiar, hervir y reutilizar.

Después de la intubación endotraqueal o de una traqueostomía, la ■ Hiperoxigenación. Puede hacerse con una bolsa de reanimación ma-
tráquea y los tejidos respiratorios circundantes están irritados y reac- nual o a través de un ventilador y para ello se aumenta el flujo de
cionan produciendo secreciones excesivas. Se necesita aspiración es- oxígeno (normalmente hasta el 100%) antes de la aspiración y en-
téril para eliminar estas secreciones de la tráquea y los bronquios y tre cada intento de aspirado.
mantener una vía respiratoria permeable. La frecuencia de aspiración
depende del estado de salud del paciente y de si la intubación es re- En caso de aspiración de una traqueostomía y endotraqueal, el
ciente. Además, la aspiración es necesaria en pacientes que tienen diámetro externo de la sonda de aspiración no debe exceder la mi-
aumento de secreciones por neumonía o incapacidad para eliminar las tad del diámetro interno del tubo de traqueostomía o del tubo endo-
secreciones por alteración del nivel de conciencia. traqueal para prevenir la hipoxia (St. John, 2004). La enfermera usa
La aspiración se asocia a varias complicaciones: hipoxemia, trau- técnicas estériles para prevenir la infección de las vías respirato-
matismo en la vía respiratoria, infección nosocomial y arritmia car- rias (Técnica 50-3). El método tradicional para aspirar un tubo en-
díaca, que está relacionada con la hipoxemia. Para reducir o evitar dotraqueal o de traqueostomía se conoce a veces como método
estas complicaciones se emplean las técnicas siguientes: abierto. Si el paciente está conectado a un ventilador, la enfermera
lo desconecta, aspira la vía respiratoria, vuelve a conectar al paciente
■ Hiperinsuflación. Consiste en administrar al paciente respiracio- al ventilador y desecha la sonda de aspiración. Los inconvenientes
nes que sean 1-1,5 veces el volumen corriente establecido en el de la aspiración de la vía respiratoria abierta consisten en que la en-
ventilador mediante el circuito del ventilador o mediante una fermera tiene que usar un equipo protector personal (p. ej., gafas o
bolsa de reanimación manual. Antes y después de cada paso de escudo facial y traje) para evitar la exposición al esputo del paciente
la sonda de aspiración se administran entre tres y cinco respira- y el coste potencial de la sonda de un sólo uso, en especial si el pa-
ciones. ciente requiere aspirados frecuentes.
 1386 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

Conexión con el paciente

Conexión con
Pieza en T el ventilador

Acceso de lavado
Etiquetas

Viales de cloruro
sódico al 0,9%

Sonda de aspiración Conexión de

y vaina aspiración

Válvula
de control
Figura 50-31 ■ Sistema de aspiración traqueal cerrado (en línea).

Con la vía respiratoria o el sistema de aspiración traqueal cerrados de aspiración está encerrada en una vaina de plástico. La sonda se puede
(aspiración en línea) (figura 50-31 ■), la sonda de aspiración se une al reutilizar tantas veces como sea necesario hasta que se cambie el sistema.
tubo del ventilador y no es necesario desconectar al paciente del venti- La enfermera tiene que preguntar sobre la política del sistema sanitario
lador. La enfermera no se expone a ninguna secreción porque la sonda sobre el cambio de un sistema de aspiración cerrado.

ASPIRACIÓN DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA O ENDOTRAQUEAL

Propósitos ■ Prevenir la neumonía como consecuencia de las secreciones acu-

■ Mantener una vía respiratoria permeable y prevenir las obstrucciones muladas
TÉCNICA 50-3

■ Favorecer la función respiratoria (intercambio óptimo del oxígeno y del

dióxido de carbono entrando y saliendo de los pulmones)

VALORACIÓN
Valorar la presencia de congestión en la auscultación del tórax. Observar la capacidad o incapacidad del paciente para eliminar las secreciones me-
diante la tos.

PLANIFICACIÓN Equipo
■ Bolsa de reanimación (bolsa ambú) conectada al oxígeno al 100%
Delegación
■ Toalla estéril (opcional)
Aspirar una traqueostomía o un tubo endotraqueal es una técnica in-
■ Equipo para aspiración (véase Técnica 50-2)
vasiva estéril que requiere aplicar conocimientos científicos y solución
■ Gafas protectoras y mascarilla si fuera necesario
de problemas. Esta técnica se realiza por la enfermera o el terapeuta
■ Traje (si fuera necesario)
respiratorio, y no se delega en el AE.
■ Guantes estériles
■ Bolsa impermeable

APLICACIÓN provoca una tos intermitente que facilita la extracción de las se-
Preparación creciones.
Determinar si se ha aspirado al paciente con anterioridad y, en ese caso, 2. Lavarse las manos y observar otros procedimientos de control de la
revisar la documentación del procedimiento. Esta información puede ser infección apropiados (p. ej., guantes, gafas protectoras).
muy útil para que la enfermera prepare el impacto tanto fisiológico como 3. Proporcionar un entorno privado para el paciente.
psicológico que tiene la aspiración en el paciente. 4. Preparar al paciente.
● Si no está contraindicado por problemas de salud, poner al pa-
Desarrollo ciente en posición de semi-Fowler para favorecer la respiración
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identi- profunda, la expansión pulmonar máxima y la tos productiva. Ra-
dad del paciente siguiendo el protocolo del centro. Explicar al pa- zón: La respiración oxigena los pulmones, contrarresta los efec-
ciente qué se le va a hacer, por qué es necesario y en qué puede tos hipóxicos de la aspiración y puede inducir la tos. La tos ayuda
colaborar. Informar al paciente de que la aspiración normalmente a ablandar y movilizar las secreciones.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1387

ASPIRACIÓN DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA O ENDOTRAQUEAL (cont.)

Si fuera necesario, proporcionar analgesia antes de la aspiración.

TÉCNICA 50-3
●

La aspiración endotraqueal estimula el reflejo de la tos, lo que

puede causar dolor en los pacientes que se han sometido a ci-
rugía torácica o abdominal o que han sufrido una lesión traumá-
tica. Razón: La premedicación puede aumentar el confort del pa-
ciente durante el procedimiento de aspiración.
5. Preparar el equipo.
● Conectar el aparato de reanimación a la fuente de oxígeno.
Ajustar el flujo de oxígeno al 100%.
● Abrir el material estéril listo para su uso.
● Poner una toalla estéril, si se usa, sobre el pecho del paciente, por
debajo de la traqueostomía.
● Encender la aspiración y configurar la presión de acuerdo a la po-
lítica del sistema sanitario. En caso de usar una unidad de pared,
se usa normalmente una presión en torno a 100 o 120 mm Hg
para los adultos, 50 a 95 mm Hg en lactantes y niños.
● Ponerse las gafas protectoras, la mascarilla y el traje si fuera ne-
cesario.
● Ponerse los guantes estériles. Algunos servicios sanitarios reco-
miendan ponerse un guante estéril en la mano dominante y un Unión del aparato de reanimación a la fuente de oxígeno.
guante no estéril en la mano no dominante para proteger a la en- Fotógrafa: Jenny Thomas
fermera.
● Sujetar el catéter con la mano dominante y el conector en la mano
no dominante, conectar la sonda de aspiración al conducto de as-
piración (véase figura en Técnica 50-2).
6. Lavar y lubricar el catéter.
● Usando la mano dominante, poner la punta del catéter en la so-
lución salina estéril.
● Usando el pulgar de la mano no dominante, ocluir el control de
aspiración y aspirar una pequeña cantidad de solución estéril a
través del catéter. Razón: Así se determina si el equipo de aspi-
rado funciona correctamente y se lubrica el exterior y el inte-
rior de la luz del catéter. La lubricación facilita la inserción y re-
duce el traumatismo tisular durante la inserción, y también
previene que las secreciones se adhieran al interior de la luz del
catéter.
7. Si el paciente no tiene muchas secreciones, hiperventilar los pulmo-
nes con una bolsa de reanimación antes de la aspiración.
● En este paso se puede contar con la ayuda de otra persona, si
es posible.
● Usando la mano no dominante, encender el oxígeno a 12-15 L/ min.
● Si el paciente está recibiendo oxígeno, suspender el aporte de oxí-
geno en el tubo de traqueostomía usando la mano no dominante.
● Conectar el reanimador al tubo de traqueostomía o tubo endo-
traqueal.
● Comprimir el ambú tres o cuatro veces, cuando el paciente inhala. Unión del reanimador a la traqueostomía.
Para este paso, lo mejor es la colaboración de una segunda per- Fotógrafa: Jenny Thomas
sona que pueda usar ambas manos para comprimir la bolsa, lo
que aporta el mayor volumen de insuflación.
● Observar el ascenso y descenso del tórax del paciente para eva- 8. Si el paciente tiene muchas secreciones, no hiperventilar con un
luar si cada ventilación es adecuada. reanimador. Por el contrario:
● Extraer el dispositivo de reanimación y ponerlo en la cama o en ● Mantener encendido el dispositivo de administración de oxígeno
el pecho del paciente, con el conector mirando hacia arriba. y aumentar el flujo o ajustar la FiO2 al 100% durante varias res-
Variación: Uso del ventilador para hiperventilar piraciones antes de aspirar. Razón: Si se hiperventila a un pa-
Si el paciente está conectado a un ventilador, usarlo para hiper- ciente que tiene muchas secrecione, se pueden introducir aún
ventilar e hiperoxigenar. Hay modelos nuevos que proporcio- más en las vías respiratorias.
nan oxígeno al 100% durante 2 minutos y después volver a 9. Introducir el catéter rápida pero suavemente, sin aspirar.
cambiar a la configuración previa de oxígeno y a una respira- ● Con el pulgar de la mano no dominante retirado del acceso de
ción manual o botón de suspiro. Razón: El uso de la configu- aspirado, introducir el catéter rápida pero suavemente en la trá-
ración del ventilador consigue un aporte más coherente de quea a través del tubo de traqueostomía .
la oxigenación e hiperinsuflación que un dispositivo de reani- Razón: Para prevenir traumatismos tisulares y pérdida de oxí-
mación. geno, no se aspira durante la inserción del catéter.

Continúa en la página 1388

 1388 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

ASPIRACIÓN DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA O ENDOTRAQUEAL (cont.)

Reponer el líquido estéril y los materiales, de manera que la as-
TÉCNICA 50-3

piración esté lista para su uso otra vez. Razón: En los pacientes
que necesitan aspiración a menudo es necesario hacerlo rápi-
damente, por lo que es esencial dejar el equipo al lado de la
cama listo para su uso.
● Comprobar que la configuración del ventilador y del oxígeno han
vuelto las especificaciones previas a la aspiración. Razón: En al-
gunos ventiladores, el cambio es automático, pero siempre hay
que comprobarlo. Es muy peligroso para los pacientes dejar el
oxígeno al 100%.
13. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente.
● Ayudar al paciente a estar cómodo, en una postura segura que fa-
cilite la respiración. Si la persona está consciente, está indicada
la posición de semi-Fowler. Si la persona no está consciente, la
posición de Sims facilita el drenaje de las secreciones de la boca.
14. Documentar los datos relevantes.
● Registrar la aspiración, incluida la cantidad y descripción del aspi-
Inserción del catéter en la tráquea a través del tubo de traqueosto- rado y cualquier otra evaluación relevante.
mía. Nota: No se aspira durante la inserción del catéter.
EJEMPLO DE LA DOCUMENTACIÓN
13/12/2007. 10:00. Estertores groseros en LID y LII. Requiere as-
● Insertar el catéter unos 12,5 cm en los adultos, menos en los ni- piración cada 1-2 horas. A través del TET se obtiene una gran can-
ños, o hasta que el paciente tosa o se note una resistencia. Ra- tidad de un moco fino blanco teñido de rosa. Ruidos respiratorios
zón: La resistencia suele indicar que la punta del catéter ha al- más claros después del aspirado. El paciente me indica cuándo
canzado la bifurcación de la tráquea. Para prevenir daños a las
mucosas en la bifurcación, retirar el catéter 1 o 2 cm antes de as-
quiere que le aspiren. _____________C. Holmes, RN
pirar. Variación: Sistema cerrado de aspiración de la vía respiratoria o
10. Aspirar. traqueal (catéter en línea)
● Aspirar durante 5 o 10 segundos poniendo el pulgar de la mano ● Si no hay conectado un catéter, ponerse guantes limpios, abrir
no dominante sobre el acceso del pulgar. Razón: El tiempo de asépticamente un sistema de un catéter cerrado nuevo y conec-
aspirado se limita a 10 segundos o menos, para reducir la pér- tar la conexión del ventilador en la pieza en T con el conducto del
dida de oxígeno. ventilador. Conectar la conexión del paciente con el tubo endo-
● Rotar el catéter haciéndolo girar entre el índice y el pulgar, a la vez traqueal o la traqueostomía.
que se extrae lentamente. Razón: Se evitan traumatismos tisula- ● Conectar un extremo del tubo de conexión con la aspiración en
res reduciendo la aspiración en el origen de la tráquea. el acceso de conexión de aspiración del sistema cerrado y el otro
● Retirar completamente el catéter y liberar la aspiración. extremo en el tubo conector del dispositivo de aspirado.
● Hiperventilar al paciente. ● Encender la aspiración, ocluir o acodar el tubo y bajar la válvula
● Volver a aspirar, si es necesario. de control de aspirado (en el sistema de catéter cerrado) para
11. Volver a evaluar la oxigenación y repetir la aspiración. configurar el nivel apropiado de aspirado. Liberar la válvula de con-
● Observar las respiraciones y el color de la piel del paciente. Com- trol de aspirado.
probar su pulso si fuera necesario, usando la mano no dominante. ● Usar el ventilador para hiperoxigenar e hiperinsuflar los pulmones.
● Alentar al paciente a respirar profundamente y a toser entre las ● Desbloquear el mecanismo de control del aspirado si así lo indica
aspiraciones. el fabricante.
● Dejar 2 o 3 minutos con el oxígeno, según proceda, entre las as- ● Hacer avanzar la sonda de aspiración encerrada en su vaina de
piraciones cuando sea posible. Razón: Se da la oportunidad a los plástico con la mano dominante. Estabilizar la pieza en T con la
pulmones para que se vuelvan a oxigenar. mano no dominante.
● Lavar el catéter y repetir la aspiración hasta que la vía aérea esté ● Bajar la válvula de control de aspirado y aplicar aspiración durante
limpia y la respiración tenga lugar relativamente sin esfuerzo y sea no más de 10 segundos y extraer suavemente el catéter.
tranquila. ● Repetir según necesidades, recordando que hay que hiperoxige-
● Después de cada aspiración, coger la bolsa de reanimación con nar e hiperinsuflar según necesidad.
la mano no dominante y ventilar al paciente durante no más de ● Cuando se complete la aspiración, retirar el catéter dentro de su
tres respiraciones. vaina y cerrar la válvula de acceso, si procede. Razón: Si el sis-
12. Desechar el equipo y garantizar la disponibilidad para la siguiente as- tema no tiene una válvula de acceso en el conector del paciente,
piración. la enfermera tiene que observar el posible desplazamiento del
● Lavar el catéter y aspirar el tubo. catéter en la vía respiratoria y que esté obstruyendo parcialmente
● Apagar la aspiración y desconectar el catéter del tubo de aspirado. la vía respiratoria artificial.
● Envolver el catéter alrededor de la mano estéril y quitarse el guante ● Lavar el catéter instilando solución salina normal en el acceso de
de manera que se envuelva el catéter. irrigación y aspirar. Repetir hasta que el catéter esté limpio.
● Desechar el guante y el catéter en la bolsa impermeable. ● Cerrar el acceso de irrigación y cerrar la válvula de aspirado.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1389

TÉCNICA 50-3
ASPIRACIÓN DE UN TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA O ENDOTRAQUEAL (cont.)
EVALUACIÓN y el lecho ungueal, el carácter y cantidad de las secreciones aspira-
■ Realizar una exploración de seguimiento del paciente para determi- das y los cambios de las constantes vitales).
nar la efectividad de la aspiración (p. ej., la frecuencia respiratoria, ■ Relacionar los hallazgos con los datos previos, si es posible.
su profundidad y carácter, los ruidos respiratorios, el color de la piel ■ Comunicar al médico las desviaciones significativas de la normalidad.

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Aspiración de un tubo de traqueostomía o endotraqueal

LACTANTES Y NIÑOS ANCIANOS
■ Disponer de un ayudante que sujete suavemente al niño para mante- ■ Realizar una evaluación pulmonar minuciosa antes y después de la as-
ner sus manos fuera del campo. El ayudante deberá mantener la ca- piración para determinar su eficacia y conocer los posibles problemas
beza del niño en la línea media. especiales.

ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Aspiración de un tubo de traqueostomía o

endotraqueal
■ Siempre que sea posible, se alentará al paciente para que mantenga ■ La enfermera tiene que dar instrucciones al cuidador sobre cómo de-
limpia su vía respiratoria mediante la tos. terminar la necesidad de aspiración, el proceso correcto y la justificación
■ Los pacientes tienen que aprender a aspirar sus secreciones si no pue- de la aspiración para evitar posibles complicaciones del procedimiento.
den toser eficazmente. ■ Resaltar la importancia de la hidratación adecuada, que ablanda las se-
■ Se usarán guantes limpios cuando se realice una aspiración endotra- creciones y facilita la extracción de las secreciones mediante la tos o la
queal en el hogar. aspiración.

NOTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuáles son las prácticas actuales de las enfermeras y terapeutas
respiratorios con respecto a los sistemas de aspiración cerrados y al control de las vías respiratorias?
El propósito de esta encuesta multicéntrica de Sole, Byers, Ludy, Zhang, IMPLICACIONES
Banta y Brummel (2003) fue describir las diferentes prácticas institucio- Hay una gran variedad de políticas y procedimientos relacionados con el
nales relacionadas con la aspiración cerrada y el control de la vía respi- control de la vía respiratoria. Los datos de la encuesta también indicaron
ratoria de los pacientes intubados. Un total de 1665 enfermeras y tera- que la práctica no siempre refleja las evidencias obtenidas en la investiga-
peutas respiratorios de 27 centros diferentes de EE. UU. respondieron ción más reciente relacionada con el sistema de aspiración cerrado, el uso
cumplimentando la encuesta, en la que se demostró que la mayoría de solución salina, el control de la presión del manguito endotraqueal y el
de las ciudades disponía de políticas de control de los manguitos del cuidado bucal. Es necesario desarrollar e implementar políticas y procedi-
tubo endotraqueal, hiperoxigenación antes de la aspiración, uso de guan- mientos basados en la investigación, lo que mejorará la calidad de la asis-
tes con aspiración cerrada e instilación de solución salina para ablandar tencia de estos pacientes.
las secreciones espesas. Sólo el 50% de los centros tenían políticas so-
bre el cuidado bucal y un número menor tenía políticas para la aspira- Nota: Tomado de American Journal of Critical Care by M. L. Sole et al. Copyright 2003
ción oral. by American Association of Critical-Care Nurses. Reproducido con permiso de la Ame-
rican Association of Critical-care Nurses en el formato de Textbook a través del Copy-
right Clearance Center.
 1390 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

PROPÓSITOS ■ Facilitar la curación y prevenir las excoriaciones cutáneas alrededor de

■ Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria la incisión de la traqueostomía
TÉCNICA 50-4

■ Mantener la limpieza y prevenir la infección en la zona de la traqueos- ■ Favorecer la comodidad

tomía

VALORACIÓN ■ Característica y cantidad de las secreciones de la zona de traqueos-

Valorar los siguientes aspectos: tomía
■ Situación respiratoria, incluida la facilidad de la respiración, frecuencia, ■ Presencia de drenaje en el vendaje o tiras de la traqueostomía
ritmo, profundidad, murmullo vesicular y saturación de oxígeno ■ Aspecto de la incisión (observar el enrojecimiento, tumefacción, se-
■ Pulso creción purulenta u olor)

PLANIFICACIÓN ■ Estuche de sonda de aspiración estéril (sonda de aspiración y conte-

Delegación nedor estéril par la solución)
Los cuidados de la traqueostomía implican aplicar conocimientos cien-
■ Solución salina estéril normal (comprobar la solución de inmersión del
tíficos, técnica estéril y solución de problemas y, por tanto, los debe
protocolo del sistema sanitario)
aplicar la enfermera o un terapeuta respiratorio.
■ Guantes estériles (dos pares)
■ Guantes limpios
Equipo ■ Bolsa impermeable
■ Estuche de traqueostomía desechable estéril o materiales como un ■ Venda estéril comercial preparada para traqueostomías o gasas esté-
contenedor estéril, cepillo de nailon o limpiapipas estériles, aplicado- riles de 10 × 10 cm
res estériles, gasas cuadradas ■ Tiras de sarga de algodón
■ Toalla o venda para proteger las sábanas de la cama ■ Tijeras limpias

IMPLEMENTACIÓN 6. Limpiar la cánula interior. (Véase Variación: Uso de una cánula inte-
Desarrollo rior desechable.)
1. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identidad ● Extraer la cánula interior de la solución de inmersión.
del paciente siguiendo el protocolo del centro. Explicar al paciente ● Limpiar la luz y toda la cánula interior abundantemente usando el
qué va a hacer, por qué es necesario y en qué puede colaborar. Pro- cepillo o el limpiapipas humedecidos con solución salina normal
porcionar un medio de comunicación, como parpadear o levantar un estéril. Inspeccionar la limpieza de la cánula sujetándola a la
dedo, para indicar dolor o molestias. altura del ojo y mirando su interior.
2. Lavarse las manos y observar otros procedimientos apropiados para ● Aclarar la cánula interior abundantemente usando la solución sa-
el control de la infección. lina normal estéril.
3. Proporcionar un entorno privado para el paciente. ● Después de aclararla, golpear suavemente la cánula contra el
4. Preparar al paciente y el equipo. borde interno del contenedor de la solución salina estéril. Usar
● Ayudar al paciente a ponerse en una posición de semi-Fowler o un limpiapipas doblado por la mitad para secar sólo el interior
Fowler para favorecer la expansión pulmonar. de la cánula. No secar el exterior. Razón: Así se elimina el ex-
● Abrir el equipo de traqueostomía o las bandejas estériles. Poner ceso de líquido de la cánula y se previene su posible aspira-
la solución de inmersión y la solución salina normal estéril en con- ción por el paciente, a la vez que se deja una película de hu-
tenedores diferentes. medad en la superficie exterior para lubricar la cánula para
● Establecer un campo estéril. su reinserción.
● Abrir los demás materiales estériles según necesidades incluidos
los aplicadores estériles, el equipo de aspirado y el vendaje de la
traqueostomía.
● Aspirar el tubo de traqueostomía, si es necesario.
5. Ponerse un guante limpio en la mano no dominante y un guante es-
téril en la mano dominante (o ponerse un par de guantes estériles).
● Aspirar toda la longitud del tubo de traqueostomía para extraer
las secreciones y garantizar una vía respiratoria permeable (véa-
se Técnica 50-3).
● Aclarar la sonda de aspiración y envolver el catéter con la mano,
y quitarse el guante de manera que envuelva el catéter.
● Usando la mano enguantada, desbloquear la cánula interna
(si la hay) y extraerla tirando suavemente hacia usted, siguiendo
su curvatura. Poner la cánula interior en la solución de inmer-
sión. Razón: Así se humedecen y ablandan las secreciones
secas.
● Quitar el vendaje sucio de la traqueostomía. Poner el vendaje
sucio en la mano enguantada y quitarse el guante de manera que
lo envuelva. Desechar el guante y el vendaje.
● Ponerse guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril Limpieza de la cánula interior con un cepillo.
durante el procedimiento. Fotógrafa: Elena Dorfman
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1391

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA (cont.)

7. Reemplazar la cánula interior, asegurándola en su posición.

TÉCNICA 50-4
● Insertar la cánula interior sujetando la pestaña exterior e inser-
tando la cánula en la dirección de su curvatura.
● Bloquear la cánula en su posición girando el cierre (si lo hay) hasta
su posición para asegurar la pestaña de la cánula interior en la cá-
nula exterior.
8. Limpiar la zona de incisión y la pestaña del tubo.
● Limpiar la zona de incisión usando aplicadores estériles o venda-
jes de gasa humedecidos con solución salina normal . Manipu-
lar los materiales estériles con la mano dominante. Usar cada apli-
cador o gasa sólo una vez y después desecharlos. Razón: De esta
forma se evita contaminar una zona limpia con un vendaje de
gasa o aplicador sucios.
● Se puede usar una solución de peróxido de hidrógeno (normal-
mente, una solución al 50% mezclada con solución salina nor-
mal estéril; usar un contenedor estéril distinto si es necesario) para
retirar las costras formadas por las secreciones. Comprobar la po-
lítica del sistema sanitario. Aclarar bien la zona limpiada usando Uso de una varilla aplicadora para limpiar la zona de la traqueostomía.
cuadrados de gasa humedecidos con solución salina normal es- Fotógrafa: Jenny Thomas
téril. Razón: El peróxido de hidrógeno puede irritar la piel e in-
hibe la cicatrización si no se elimina bien.
● Limpiar la pestaña del tubo del mismo modo. A
● Secar bien la piel del paciente y las pestañas del tubo con cua-
drados de gasa secas.
9. Aplicar un vendaje estéril.
● Usar un vendaje comercial para traqueostomías, de un material
que no se enrede o deshilache. Plegar una gasa de 10 x 10 cm
B
en forma de V como se muestra en , A a D. Evitar usar cuadra-
dos de gasa de hilos de algodón o cortar una gasa de 10 x 10 cm.
Razón: Las pelusas o fibras de gasas se pueden aspirar, provo-
cando abscesos traqueales.
● Poner un vendaje bajo la pestaña del tubo de traqueostomía, tal C

como se muestra en , E.
● Al aplicar el vendaje, comprobar que el tubo de traqueostomía
queda bien apoyado. Razón: El movimiento excesivo del tubo de D

traqueostomía irrita la tráquea.

10. Cambiar las cintas de traqueostomía.
● Cambiar las cintas según necesidades para mantener la piel lim-
pia y seca.
● Se pueden adquirir cinta de sarga y tiras de velcro fabricadas es-
pecialmente. La cinta de sarga es barata y fácil de encontrar, pero E

se ensucia con facilidad y retiene la humedad, lo que irrita la piel

del cuello. Las cintas de velcro se usan cada vez más . Son más
amplias y cómodas, y provocan menos abrasión cutánea (Ame-
rican Thoracic Society, 2006).
Método de dos cintas (cinta de sarga)
● Cortar dos tiras desiguales de cinta de sarga, una de 25 cm y Cómo se dobla la gasa de 10 x 10 cm para vendar una traqueostomía.
otra de 50 cm. Razón: Al cortar una cinta más larga que otra,
se pueden atar a un lado del cuello para un acceso más fácil
y se evita presionar con el nudo la piel de la parte posterior
del cuello.
● Cortar una ranura de 1 cm aproximadamente a 2,5 cm de uno
de los extremos de cada tira. Para ello, doblar el extremo de la
cinta sobre sí mismo unos 2,5 cm y cortar la ranura en la mitad
de la anchura desde el extremo plegado.
● Mientras las cintas antiguas aún están en su lugar, enhebrar el ex-
tremo de la ranura de una cinta limpia a través del orificio de la
pestaña de traqueostomía desde el lado inferior y pasar el extremo
largo de la cinta a través de la ranura, tirando de ella hasta que
quede bien atada sobre la pestaña. Razón: Al dejar las cintas an-
tiguas mientras se aseguran las cintas limpias se evita el des-
Cinta de velcro para traqueostomía.
Continúa en la página 1392
 1392 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA (cont.)

prendimiento involuntario del tubo de traqueostomía. Al asegu-
TÉCNICA 50-4

rar las cintas de esta forma, se evita usar nudos que después
son difíciles de quitar y presionan e irritan la piel.
● Si las cintas antiguas están muy sucias o es difícil pasar las nue-
vas por las pestañas de traqueostomía mientras están aún las an-
tiguas, un ayudante se pone un guante estéril y sujeta el tubo de
traqueostomía en su lugar mientras se reemplazan las cintas. Esta
ayuda es muy importante, porque el movimiento del tubo durante
este procedimiento provoca irritación y estimula la tos. La tos
puede desprender el tubo si las cintas aún no están atadas.
● Repetir el proceso con la segunda cinta.
● Pedir al paciente que flexione el cuello. Deslizar la cinta más larga
por el cuello del paciente, poniendo un dedo entre la cinta y el
cuello y atar las cintas a un lado del cuello. Razón: Al flexio-
nar el cuello aumenta su circunferencia como se haría al toser.
Al poner un dedo bajo la cinta se impide que el nudo quede
demasiado tenso, lo que podría interferir con la tos o presionar Poner un dedo bajo la cinta antes de atarla.
las venas yugulares.
● Atar los extremos de las cintas usando nudos normales de mari-
nero. Cortar los extremos sobrantes, dejando 1 o 2 cm. Razón:
Estos nudos no se deslizan ni aflojan. Al dejar un extremo ade-
cuado se evita que se desate involuntariamente.
● Una vez aseguradas las cintas limpias, quitar las cintas sucias y
desecharlas. 13. Documentar toda la información relevante.
● Registrar la aspiración, los cuidados de la traqueostomía y el cam-
Método de una tira (cinta de sarga) bio del vendaje, anotando todas las evaluaciones.
● Cortar la cinta de sarga con una longitud 2,5 veces la longitud ne-
EJEMPLO DE LA DOCUMENTACIÓN
cesaria para rodear el cuello del paciente desde una pestaña del
tubo a la otra. 11/12/2007. 09:00. Respiraciones: 18-20/min. Murmullo vesicu-
● Enhebrar uno de los extremos de la cinta en la ranura de una de lar claro. Capaz de toser secreciones que requieren poca aspiración.
las pestañas. Se cambia la cánula interior. Se cambia el vendaje de la traqueos-
● Juntar ambos extremos de la cinta y dar la vuelta al cuello, man- tomía. Hay una cantidad mínima de drenaje serosanguinolento.
teniendo la cinta plana y sin giros.
● Enhebrar el extremo de la cinta más cercana al cuello del paciente
Zona de la incisión de la traqueostomía rosa o roja en un área de
por la ranura correspondiente, de atrás adelante. 0,2 cm alrededor de toda la apertura. No se observa piel erosionada
● Hacer que el paciente flexione el cuello. Atar los extremos sueltos en la zona enrojecida. ___________________ J. García. RN
con nudos de marinero a un lado del cuello del paciente, dejando
Variación: Uso de una cánula interior desechable
holgada la cinta poniendo dos dedos bajo las cintas igual que en
el método de dos cintas. Cortar los extremos demasiado largos. ● Comprobar la política sobre la frecuencia del cambio de la cánula
11. Poner cinta y almohadillar el nudo. interior porque los estándares varían en cada centro.
● Poner una gasa de 10 x 10 cm bajo el nudo, y poner cinta sobre ● Abrir el envase de una cánula nueva.
él. Razón: Así se reduce la irritación cutánea provocada por el ● Usando una mano enguantada, desbloquear la cánula interior ac-
nudo y no se confunde el nudo con las cintas de la ropa del pa- tual (si la hay) y extraerla tirando suavemente hacia usted, si-
ciente. guiendo su curvatura.
12. Comprobar que las cintas están suficientemente tensas. ● Comprobar la cantidad y tipo de secreciones de la cánula y
● Comprobar a menudo que las cintas de traqueostomía están bien desecharla correctamente.
tensas y la posición del tubo de traqueostomía. Razón: La tume- ● Coger la cánula interior nueva tocando sólo la porción de bloqueo
facción del cuello puede hacer que las cintas estén demasiado exterior.
apretadas, interfiriendo con la tos y la circulación. Las cintas se ● Insertar la nueva cánula interior en la traqueostomía.
pueden aflojar en los pacientes intranquilos, dejando que el tubo ● Bloquear la cánula en su posición girando el cierre (si lo hay).
de traqueostomía asome del estoma.

EVALUACIÓN tuación respiratoria comparado con los datos basales y las quejas
■ Realizar el seguimiento apropiado, por ejemplo, determinar el carác- de dolor o molestia en el lugar de la traqueostomía.
ter y cantidad de las secreciones, drenar desde la traqueostomía, ob- ■ Relacionar los resultados con los datos previos, si es posible.
servar el aspecto de la incisión de la traqueostomía, el pulso y la si- ■ Comunicar al médico las desviaciones significativas de la normalidad.
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1393

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Cuidados de la traqueostomía

LACTANTES Y NIÑOS tengamos a mano uno disponible para la reintubación inmediata (Bin-
■ Cuando atendamos una traqueostomía de un niño, siempre deberá es- dier y Ball, 2003, p. 95).
tar presente un ayudante. ANCIANOS
■ Mantener siempre un tubo de traqueostomía estéril envasado sujeto
■ La piel de los ancianos es más frágil y propensa a las ulceraciones. Es
con cintas a la cama del niño, para que, si se desprende el tubo en uso, muy importante cuidar la piel del estoma de la traqueostomía.

ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Cuidados de la traqueostomía

■ En las traqueostomías de más de 1 mes, se usa una técnica limpia (en ■ Informar al cuidador de los signos y síntomas que pueden indicar una
lugar de la técnica estéril) para los cuidados de la traqueostomía. infección de la zona del estoma o de las vías respiratorias bajas.
■ Resaltar la importancia que tiene que el cuidador se lave bien las manos. ■ Dar los nombres y números de teléfono del personal sanitario disponi-
■ Se puede usar agua del grifo para aclarar la cánula interior. ble al que debe acudir el paciente o el cuidador en caso de urgencia o
■ Enseñar al cuidador los cuidados de la traqueostomía y observar su cuando se necesiten consejos.
demostración. Reevaluar periódicamente los conocimientos o la técnica ■ Si la traqueostomía es permanente, proporcionar la información de con-
de cuidados de la traqueostomía. tacto de los grupos de apoyo existentes.

Tubos torácicos y sistemas de drenaje

Si se altera la membrana pleural fina de doble capa por una enferme-
dad pulmonar, cirugía o traumatismo, se puede perder la presión ne-
gativa que hay entre las capas pleurales. El pulmón se colapsa enton-
ces porque ya no se expande cuando el diafragma y los músculos
intercostales se contraen durante la inhalación. Cuando el aire se acu-
mula en el espacio pleural, se conoce como neumotórax. La sangre o
el líquido del espacio pleural, o hemotórax, aumenta la presión en el
tejido pulmonar e interfiere con la expansión pulmonar. Para restaurar
la presión negativa se pueden insertar tubos torácicos y drenar el lí-
quido o sangre acumulados. Como el aire sube, los tubos torácicos en
caso de neumotórax se insertan en la parte anterosuperior del tórax,
mientras que los tubos torácicos usados para drenar líquidos se suelen
colocar en la cara lateral de la pared torácica.
Cuando se insertan los tubos torácicos deben estar conectados a
un sistema de drenaje sellado o a una válvula unidireccional que per-
mite la salida de aire y líquido de la cavidad torácica, e impide que
entre aire del exterior. Para impedir que entre el aire del exterior
en el tubo torácico se usan sistemas de drenaje desechables estéri-
les que cuentan con una cámara de control de aspirado, una cámara
de agua sellada y una cámara de recogida sellada para el drenaje (fi-
gura 50-32 ■). Con el sistema de agua sellado, el agua impide que
el aire entre en el sistema desde la atmósfera. No obstante, el aire
puede salir de la cavidad torácica durante la espiración, creando bur-
bujas al administrar el agua. Se puede añadir aspiración al sistema
para facilitar la extracción del aire y las secreciones de la cavidad
torácica. El sistema de drenaje siempre debe mantenerse por debajo
de la altura del tórax del paciente, para evitar que el líquido y el dre-
naje vuelvan a la cavidad torácica.
En los pacientes ambulatorios se puede usar una válvula de Heim-
lich (figura 50-33 ■), una válvula batiente unidireccional que permite
que el aire se escape de la cavidad torácica pero impide que vuelva a
entrar. La flecha del alojamiento de la válvula siempre debe señalar en
la dirección opuesta al paciente. En cada valoración, observar de cerca Figura 50-32 ■ Sistema de drenaje torácico desechable.
el movimiento de la válvula interior durante la exhalación, lo que in- (Pleur-evac® Chest Drainage System. Reimpreso con autorización de Genzyme
dica que el aire atraviesa el dispositivo (Carroll, 2005, p. 29). Esta vál- Biosurgery, Cardiothoracic Division, Fall River, MA.)
1394 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

dedor de la zona de inserción del tubo con una almohada o con la

mano, para reducir las molestias.
■ Cambiar la posición del paciente cada 2 horas. Cuando el paciente
esté tumbado sobre el lado afectado, poner toallas enrolladas bajo
Figura 50-33 ■ Válvula de drenaje de Heimlich. el tubo. Los cambios frecuentes de postura favorecen el drenaje,
previenen las complicaciones y proporcionan comodidad. Las toa-
llas enrolladas impiden que el peso del paciente ocluya el tubo to-
rácico.
vula no se ha diseñado para recoger líquidos. Hay otro dispositivo que ■ Ayudar al paciente con ejercicios en el arco de movimientos del
puede conectar con el tubo torácico, denominado Pneumostat, que tam- hombro afectado tres veces al día para mantener la movilidad arti-
bién contiene una válvula unidireccional y, a diferencia de la válvula cular.
de Heimlich, una pequeña cámara de recogida incorporada. Se usa ex- ■ Garantizar que las conexiones están bien sujetas con cinta y que el
clusivamente para pacientes con neumotórax que normalmente tie- tubo torácico está seguro sobre la pared torácica del paciente.
nen grandes cantidades de líquido (figura 50-34 ■). ■ Mantener el dispositivo de recogida por debajo de la altura del pe-
Las responsabilidades del personal de enfermería relacionadas con cho del paciente.
los sistemas de drenaje son las siguientes: ■ Comprobar a menudo la cámara con el sello de agua y la cámara
de control de la aspiración. El agua se puede evaporar y hay que
■ Monitorizar y mantener la permeabilidad e integridad del sistema añadir más, y el nivel del sello de agua debería fluctuar con el es-
de drenaje. fuerzo respiratorio (Coughlin y Parchinsky, 2006).
■ Evaluar las constantes vitales, la saturación de oxígeno, el estado ■ Valorar el drenaje del tubo y la cámara de recogida. El drenaje se mide
cardiovascular y el estado respiratorio. Comprobar el murmullo ve- en las horas programadas (comprobar la política del sistema sanita-
sicular bilateral y su carácter simétrico. rio). Marcar la fecha y hora en el nivel de líquido en la cámara de dre-
■ Observar el lugar del vendaje cada 4 horas: inspeccionar si hay un naje. La unidad no se cambia hasta que no esté casi llena.
drenaje excesivo y anormal en el vendaje, como hemorragia o se- ■ Evitar la manipulación agresiva del tubo torácico (p. ej., escurrir o
creción de mal olor. Palpar la zona de vendaje y auscultar si hay vaciar el tubo), ya que estas técnicas no mejoran la permeabilidad
crepitantes que indiquen la existencia de un enfisema subcutáneo. del tubo torácico. No obstante, si fuera necesario mejorar la per-
El enfisema subcutáneo consiste en la presencia de aire en los te- meabilidad se puede usar una técnica suave, por ejemplo, apretando
jidos subcutáneos, derivado de un mal sellado de la zona de in- mano sobre mano siguiendo el conducto y soltándolo entre me-
serción del tubo torácico. dias (Coughlin y Parchinsky, 2006, p. 40).
■ Determinar el grado de molestias con y sin actividad y medicar para ■ Evitar poner pinzas en el tubo torácico, ya que aumenta el riesgo
el dolor si procede. de crear un neumotórax a tensión. Se puede pinzar el tubo un mo-
■ Alentar la respiración profunda y los ejercicios de tos cada 2 ho- mento para cambiar la unidad de drenaje o para localizar la fuente
ras (lo que puede estar contraindicado en pacientes a los que se ha de la pérdida de aire, pero nunca cuando se transporta al paciente
extirpado un pulmón). Hacer que el paciente se siente en una posi- o durante mucho tiempo (Coughlin y Parchinsky, 2006, p. 40).
ción vertical para realizar los ejercicios y entablillar el tórax alre- ■ Si el tubo se desconecta del sistema colector, sumergir 2,5 cm del
extremo en solución salina o en agua para mantener el sellado. Si
se tira inadvertidamente del tubo torácico, la herida se deberá cu-
brir inmediatamente con un vendaje seco estéril. Si se puede oír la
pérdida de aire en la zona, comprobar que el vendaje no es oclu-
sivo. Si el aire no puede escapar, se provocará un neumotórax a
tensión. El neumotórax a tensión se produce cuando se acumula
aire en el espacio pleural y no puede salir, lo que hace que aumente
la presión. En último término, esta presión puede comprometer la
función cardiovascular.
■ Cuando se transporte al paciente, o si el paciente deambula:
a. Mantener la unidad de sellado con agua por debajo de la altura
del tórax, y hacia arriba.
b. Desconectar el sistema de drenaje del aparato de succión antes
de mover al paciente, y comprobar que la salida de aire está
abierta.
■ Aplicar las precauciones estándar y equipo protector personal
cuando se manipule al sistema y se colabore en la inserción o ex-
tracción del tubo.

Para la inserción y extracción del tubo torácico se requiere una téc-

nica estéril y debe hacerse sin introducir aire o microorganismos en
Figura 50-34 ■ El Pneumostat es un ejemplo de dispositivo utilizado la cavidad pleural. La extracción del tubo torácico es un procedimiento
a menudo en los pacientes con neumotórax. Utiliza una válvula débil pero bastante doloroso que requiere medicar al paciente con an-
unidireccional y tiene una pequeña cámara colectora. terioridad. Quitar el vendaje que rodea el tubo y preparar un vendaje
Copyright © Atrium Medical Corporation. Todos los derechos reservados. que cubra el lugar de inserción. Será un vendaje oclusivo si no se usa
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1395

una sutura en bolsa de tabaco rodeando la zona de inserción para evi- ■ ¿Ha estado expuesto a una infección respiratoria de vías altas que
tar que el aire entre en el tórax. En general, el médico realiza la extrac- afecte a la respiración?
ción, si bien en algunas áreas se permite que lo haga una enfermera es- ■ ¿Hay que tener en cuenta otros factores, como su nivel de estrés
pecializada con formación. psicológico?

Ejemplos de preguntas que hay que tener en cuenta si no se cum-

Evaluación ple el objetivo de «Capaz de completar las AVD sin cansancio» son
Utilizando los objetivos y la evolución deseada identificada en la etapa los siguientes:
de planificación del proceso de enfermería, la enfermera recoge los da-
tos para evaluar la efectividad de las intervenciones. Si no se alcanzan ■ ¿Qué otros factores pueden estar afectando a la capacidad del pa-
los resultados, la enfermera, el paciente y la persona de apoyo, si pro- ciente para completar las AVD?
cede, tienen que explorar las causas antes de modificar el plan de asis- ■ ¿Duerme el paciente lo suficiente? En caso contrario, ¿qué inter-
tencia. Por ejemplo, si no se alcanza el resultado «Respiraciones no fiere con su descanso?
fatigosas y frecuencia dentro del margen esperado», algunos ejemplos ■ ¿Cuenta con dispositivos de asistencia (p. ej., una silla para la du-
de las preguntas que hay que tener en cuenta son los siguientes: cha, ropa que sea fácil de poner o quitar) que pudiera ayudar al pa-
ciente a alcanzar sus objetivos?
■ ¿Cómo percibe el paciente el problema? ■ ¿Necesita ayuda con sus tareas domésticas y con las AVD?
■ ¿Se queja el paciente de sensación de falta de aire o problemas para ■ ¿La dieta del paciente es la adecuada para cubrir sus necesidades
respirar? nutricionales?
■ ¿Está tomando medicamentos o realiza tratamientos como percu-
sión, vibración y drenaje postural según lo prescrito?

PLAN ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA Para una limpieza ineficaz de las vías respiratorias
DATOS PARA LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA EVOLUCIÓN DESEADA*
Valoración por el personal de enfermería Limpieza ineficaz de la vía respi- Estado respiratorio: vía respiratoria
Johti Singh es una secretaria de 39 años de edad que fue ingresada en el ratoria relacionada con un esputo permeable [0410] demostrada por-
hospital con temperatura alta, cansancio, respiraciones rápidas y laboriosas espeso, como consecuencia de que no hay compromiso de:
y deshidratación leve. La historia de enfermería revela que la Srta. Singh ha una neumonía (demostrado por ■ Frecuencia respiratoria
tenido un «fuerte catarro» durante varias semanas, que no acaba de desa- respiraciones rápidas, descenso ■ Expulsión del esputo de la vía
parecer. Ha estado a dieta durante varios meses, y se ha saltado las comi- de ruidos respiratorios y ruidos respiratoria
das. La Srta. Singh menciona que, además de su trabajo a tiempo completo respiratorios adventicios, esputo ■ Sin ruidos respiratorios adven-
como secretaria, acude a clase en la facultad dos noches por semana. Ha amarillo espeso) ticios
fumado un paquete de cigarrillos al día desde que tenía 18 años. La ra-
diografía de tórax confirma la neumonía.

Exploración física Datos diagnósticos

Talla: 167,6 cm Radiografía de tórax: infiltrado
Peso: 54,4 kg lobulillar derecho
Temperatura: 39,4ºC Leucocitos: 14.000
Pulso: 68 lpm pH: 7,49
Respiraciones: 24/minuto PaCO2: 33 mm Hg
_
Presión arterial: HCO3 : 20 mEq/L
118/70 mm Hg PaO2: 80 mm Hg
Piel pálida, mejillas enrojecidas, O2 sat: 88%
escalofríos, uso de músculos accesorios,
crepitantes inspiratorios con disminución
de los ruidos respiratorios en la base
derecha, expectoración de un esputo
amarillo y espeso

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA*/ACTIVIDADES
SELECCIONADAS RAZÓN
Mejorar la tos [3250]
Ayudar a la Srta. Singh a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, Si se tumba totalmente, los órganos abdominales desplazan el tórax hacia
hombros relajados y rodillas flexionadas. arriba, comprimiendo los pulmones y haciendo que sea más difícil respirar.
1396 UNIDAD X / Promoción de la salud por medios naturales

PLAN ASISTENCIAL DE ENFERMERÍA Para una limpieza ineficaz de las vías respiratorias (cont.)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA*/ACTIVIDADES
SELECCIONADAS RAZÓN
Animar a la paciente a hacer varias respiraciones profundas. La respiración profunda favorece la oxigenación antes de la tos controlada.

Animarla a hacer una respiración profunda, retener el aire 2 segundos y a La tos controlada se consigue cerrando la glotis y con la expulsión explo-
toser dos o tres veces seguidas. siva de aire de los pulmones mediante el trabajo de los músculos del ab-
domen y el tórax.
Alentar el uso de la espirometría incentivada, según proceda. Los ejercicios de respiración ayudan a mejorar la ventilación.
Favorecer la hidratación sistémica con líquidos, si procede. La ingestión adecuada de líquido mejora la licuefacción de las secrecio-
nes pulmonares y facilita la expectoración del moco.

Monitorización respiratoria [3350]

Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respira- Aporta las bases para evaluar si la ventilación es adecuada.
ciones.
Observar el movimiento torácico, vigilando la simetría, el uso de músculos La presencia de aleteo nasal y el uso de los músculos accesorios se pro-
accesorios y el tiraje de los músculos supraclaviculares e intercostales. ducen en respuesta a la ventilación ineficaz.
Auscultar los ruidos respiratorios, observando las áreas de disminución o A medida que se acumulan el líquido y el moco se pueden oír ruidos res-
ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios. piratorios anormales, con crepitantes y disminución de ruidos respirato-
rios porque los espacios aéreos están llenos de aire, y disminución del vo-
lumen pulmonar.
Auscultar los ruidos pulmonares después del tratamiento para observar los Ayuda a evaluar los tratamientos prescritos y los resultados en la paciente.
resultados.
Vigilar la capacidad de la paciente para toser eficientemente. Las infecciones de las vías respiratorias alteran la cantidad y el carácter
de las secreciones. Una tos ineficaz compromete la limpieza de la vía
respiratoria e impide la expulsión del moco.
Vigilar las secreciones respiratorias. Las personas con neumonía producen un esputo purulento herrumbroso.
Instituir tratamientos respiratorios (como un nebulizador), si procede. Se pueden usar varios tratamientos respiratorios para abrir unas vías res-
piratorias constreñidas y licuar las secreciones.
Vigilar el aumento de intranquilidad, ansiedad y sensación de falta de aire. Estas manifestaciones clínicas serían indicadores precoces de hipoxia.
Observar los cambios de la SpO2, el volumen corriente y los cambios de Evalúa el estado de la oxigenación, ventilación y equilibrio acidobásico.
la gasometría arterial, según proceda.

EVALUACIÓN
Resultado parcialmente conseguido. La Srta. Singh tose y hace respiraciones profundas a propósito cada 1-2 horas a lo largo del día. Su ingesta de lí-
quido es 1500 mL al día, aproximadamente. La tos sigue siendo productiva, con un esputo moderadamente espeso de color herrumbroso. Los crepitan-
tes inspiratorios siguen estando presentes en el lóbulo inferior derecho.

*Se indican entre corchetes el número NOC de la evolución deseada y número NIC de las intervenciones de enfermería, después del resultado o intervención corres-
pondiente. Los resultados, indicadores, intervenciones y actividades seleccionadas son sólo una muestra de las que se sugiere con los NOC y NIC, y se deberán in-
dividualizar aún más en cada paciente.

APLICACIÓN DEL PENSAMIENTO CRÍTICO

1. ¿Qué factores han hecho que el personal médico sospeche que la Srta. 4. Parece que el esputo de la paciente no se ha cultivado. Al atender a esta
Singh tuviera algo más que un fuerte resfriado? ¿Habría llegado usted paciente, ¿qué normas de control de la infección se necesitarían?
a la misma conclusión? 5. Se ha solicitado oxígeno para la Srta. Singh con mascarilla a 6 L/min. Se
2. La planificación de la asistencia se centra en el cuidado agudo de esta quita la mascarilla repetidamente, y usted se encuentra la mascarilla en-
paciente. Una vez que haya mejorado significativamente, la enfermera tre las sábanas. ¿Cuál sería su intervención?
realizará la educación para el alta. ¿Qué áreas se deberían incluir?
3. La paciente ya tiene algunos signos de sufrimiento respiratorio. ¿Qué Véase «Posibilidades del pensamiento crítico» en el apéndice A.
signos indicarían que su situación se ha deteriorado para ser más ur-
gente? ¿Cómo la trataría?
 CAPÍTULO 50 / Oxigenación 1397

MAPA DE CONCEPTOS Limpieza ineficaz de las vías respiratorias

• Temperatura alta, cansancio, • Talla: 167,6 cm • Radiografía de tórax:

respiraciones rápidas y laboriosas • Peso: 54,4 kg infiltrado lobulillar
y deshidratación leve. Un «fuerte • Temperatura: 39,4 oC derecho
catarro» X varias semanas, varios • PA: 118/70 mm Hg • Leucocitos: 14.000
JS, 39 años
Evaluar meses a dieta, se ha saltado las • Piel pálida, mejillas enrojecidas, • pH: 7,49
de edad,
comidas. Trabaja a tiempo completo escalofríos, uso de músculos • PaCO2: 33 mm Hg
neumonía
como secretaria, acude a la facultad accesorios, crepitantes • HCO3: 20 mEq/l
dos noches/semana. Fuma inspiratorios con disminución • PaO2: 80 mm Hg
21 paquetes/año. de los ruidos respiratorios en la
base derecha, expectoración
de un esputo amarillo y espeso

Generar el diagnóstico de enfermería

Limpieza ineficaz de la vía respiratoria relacionada con un esputo espeso, como consecuencia de una neumonía (demostrado
por respiraciones rápidas, descenso del murmullo vesicular y ruidos respiratorios adventicios, esputo amarillo espeso)

Evolución
Resultado parcialmente conseguido:
• Tose y hace respiraciones profundas a
Estado respiratorio: Vía respiratoria permeable demostrada propósito cada 1-2 horas a lo largo del día
porque no hay compromiso de: • Su ingestión de líquido es 1500 ml al día,
Evaluar
• Frecuencia respiratoria aproximadamente
• Expulsión del esputo de la vía respiratoria • Tos productiva, con un esputo
• Sin ruidos respiratorios adventicios moderadamente espeso de color
herrumbroso
• Crepitantes inspiratorios que siguen
Intervención de enfermería Intervención de enfermería estando presentes en el LID

Potenciar la tos Vigilar la respiración

Actividad Actividad
Actividad Actividad

Favorecer la Vigilar la Vigilar las

Ayudar a la hidratación frecuencia, secreciones
paciente a sistémica con el ritmo, la Actividad respiratorias
sentarse líquidos, si profundidad y
con la procede el esfuerzo
cabeza de las Vigilar la capacidad de
Actividad
ligeramente respiraciones la paciente de toser
Actividad Actividad eficientemente
flexionada,
hombros
relajados y Actividad Animar a la Observar el movimiento
rodillas torácico, vigilando la Observar los cambios de la
paciente a hacer
flexionadas simetría, el uso de SpO2 y los cambios de la
una respiración
Actividad músculos accesorios y el gasometría arterial, si procede
profunda, retener
Animar a la el aire 2 segundos tiraje de los músculos
paciente a y toser dos o supraclaviculares e
Actividad
hacer varias tres veces seguidas intercostales
respiraciones
profundas Auscultar los ruidos respiratorios,
observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la
Alentar el uso de la presencia de ruidos adventicios
espirometría
incentivada,
si procede