ANAMNESIS VOCAL
FECHA:__________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________
DATOS PERSONALES
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APELLIDO Y NOMBRES EDAD FECHA DE NACIMIENTO
RESEÑA
¿Desde cuándo?_________________________________________________________________________
¿Con qué mejora?__________________________ ¿Con qué empeora?_____________________________
¿Siente molestias?_________________ Descríbalas: ___________________________________________
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¿Cuál es la severidad de su problema? (marque una opción) [leve] 1 2 3 4 5 [severo]
¿Ya hizo tratamiento por este problema? ____ ¿Cuál? __________________________________________
¿Le indicaron alguna vez Terapia vocal (Foniatría)?_____ Motivo: _________________________________
¿Por cuánto tiempo? _________ ¿Se le dio el alta? ____ Profesional: _______________ Teléfono: ______
Otras terapias: ___________________________ Profesional _____________________________________
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_ Historia Médica (marque)
Acufeno A.C.V. Alergia Cáncer Hipoacusia Problemas de columna contracturas
Reflujo gástrico Rinitis Trastornos de coagulación Trastornos endocrinos Circulatorios/Cardíacos
¿Las emociones le afectan la voz? __________________________________________________________
Medicación: (Enumere toda la medicación o producto de herboristería) ___________________________
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ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Especifique tipo de cirugía y a qué edad:
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Disfonía Asma Cáncer Rinitis Hipoacusia
OCUPACION_____________________________________________________________________________
Carga horaria semanal ______________________ Antigüedad_____________
Ocupaciones anteriores_________________ Otra actividad en la que haga uso de su voz_______________
¿Cuántas horas al día en total hace uso de su voz? _____________ hs/día (Tenga en cuenta trabajo,
actividades sociales, etc.) ¿Trabaja o trabajó en ambiente ruidoso?______
Otros factores ambientales: ________________________________________________________________
¿Cómo está compuesta su familia? __________________________________________________________
¿Qué animales domésticos tiene ____________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
¿Respeta las 4 comidas? _________ Tipo alimentario _______________________ Qué
cantidad ingiere por día de:
1. Café/té/ mate/ bebidas cafeinadas. 2. Bebidas alcohólicas (¿cuáles?) 3. Agua
ACTIVIDAD FISICA (Aclarar duración y frecuencia semanal)
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DESCANSO Horas de sueño __ ¿Le cuesta dormirse o se despierta muchas veces?___ ¿Tiene somnolencia diurna?
___ ¿Ronca, tiene apneas?__
HÁBITOS Fuma: Tabaco / Marihuana Cigarrillos por día/ semana_______
¿Desde cuándo?_____ Ex fumador______ Fumador pasivo?_____
Alcohol:___________ Auriculares: ________________
ANTECEDENTES DE TECNICA VOCAL
¿Recibe entrenamiento de su voz hablada?________ ¿cantada?________
Profesional: ____________________ Teléfono: __________________ ¿Hace cuánto tiempo? ___________
Si tuvo otros maestros de canto, nómbrelos y especifique por cuanto tiempo_________________________ ¿Qué
estilos musicales canta? ______________________________________________________________
¿Actualmente detecta problemas técnicos y/o molestias durante su entrenamiento? _____
Al cantar forte___ Cantar pianissimo___ Mantener el Apoyo ___ Cantar agudos____ Cantar graves___
En zonas de pasaje ____ ¿Toca algún instrumento?_____ ¿Cuál? __________________________________
¿Usted está trabajando como profesional de la voz? _____ Agenda semanal: ________________________
¿Realiza ejercicios de calentamiento vocal antes de hacer uso de su voz profesional?_________________
¿Y de enfriamiento? ____________________________________________________________________
EVALUACION AUDITIVA: __________________________________________________________________
DIAGNOSTICO O.R.L.: ____________________________________________________________________
LI NFL ER EST
Profesional: ____________________________________________________________________________
