Historia Clínica
Nombres y Apellidos (completo):________________________________ Edad: ______
Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa Lugar de Nacimiento: ____________
C.I: V-___________ Teléfono: _______________
Dirección (Específica): ___________________________________________
En caso de emergencia avisar a: ______________ (Parentesco) Teléfono: ___________
Fecha y Hora de Ingreso: dd/mm/aaaa 00:00 am/pm (Se llena al terminar la historia)
Motivo de Consulta: ______________________ (Ejm: Contracciones Uterinas Dolorosas)
Enfermedad Actual: (Ejm) Se trata de gestante de 18 años de edad, natural y procedente
de la localidad, II Gestas, I Para, 0 Abortos FUR 18/07/2017 quien acude a la emergencia
por presentar contracciones uterinas dolorosas que van aumentado en intensidad, frecuencia
y duración , motivo por el cual se valora y se ingresa.
Dx: Preguntar o Confirmar con el Residente (Ejm)
1. Embarazo de 39 semanas más 3 días por FUR (También puede ser por ECO)
2. Trabajo de Parto
Fecha: dd/mm/aaaa Nombre: ___________
Hora: 00:00 am/pm Resumen de Ingreso Edad: _____
Motivo de Consulta: Contracciones Uterinas Dolorosas
Enfermedad Actual: Se trata de gestante de 18 años de edad Natural y Procedente de la
localidad, II Gestas, I Para, 0 Abortos FUR: 18/07/2017 quien acude a la emergencia por
presentar contracciones uterinas dolorosas que van aumentado en intensidad, frecuencia y
duración, motivo por el cual se valora y se ingresa.
Antecedentes Patológicos Personales (APP): (Niega o Refiere) HTA, Dm, IC, Asma
Bronquial, niega alergia a fármacos, niega intervención quirúrgica, niega transfusión
sanguínea.
Antecedentes Patológicos Familiares (APF): Madre (viva o fallecida) 40 años,
aparentemente sana
Padre vivo 42 años, refiere HTA tratado con Losartan.
Hermanos vivos (3), aparentemente sanos
Hábitos Psicobiológicos: Niega o refiere hábitos tabáquicos, chimoicos, alcohólicos,
refiere hábito cafeico (cuantas tazas al dia)
Antecedentes Ginecológicos: Menarquia: 11 años, Ciclo menstrual irregular o regular
(5/28), si es o no doloroso, cantidad del sangrado (abundante, moderado) Sexarquia: 15
años, Número de parejas sexuales: 2,
ACO: No refiere o Diane 35, etc. Última Citología: Hace 1 año no patológica,
FUR: 18/07/2017 II Gestas, I Para, 0 Aborto, Parto Anterior hace 3 años,
PFM (Peso del Feto Mayor): 2.600g, Niega Zika y Chikungunya,
ITU: Pielonefritis aguda en 1er trimestre del embarazo tratado con Unasyn,
VIH: Negativo VDRL: No reactivo
Examen Físico: FC: lmp FR: rpm TA: 110/70mmHg Temp:
37·C
Paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratada, normocéfalo, ORL sin
alteraciones, Cuello móvil sin adenopatías palpables, Mamas simétricas, turgentes, Tórax
simétrico normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, abdomen globoso a expensas de útero
grávido ocupado por feto único, longitudinal, cefálico, dorso derecho AU: 32cm FCF:
146lpm DU: 3/10/15 MF(++), genitales externos normoconfigurados, al tacto, vagina de
trayecto libre, paredes normotérmicas, normotónicas, cuello centrado, blando, borrado en
70% dilatado en 6cm, membranas ovulares integras, a la digitopelvimetria sacro excavado,
promentorio no accesible, espinas ciáticas palpables no prominentes, ángulo subpúbico
>90º. Extremidades simétricas, sin edema, neurológico conservado.
Dx: 1. Embarazo de 39 semanas más 3 dias por FUR
2. Trabajo de Parto
Comentario: Lo expresa el residente
