CIRROSIS HEPATICA
DEFINICIÓN
La cirrosis hepática es consecuencia de una lesión a largo plazo del hígado que puede ser de
muchos tipos. Si bien el uso excesivo de alcohol y la infección crónica por virus de hepatitis (tales
como la hepatitis B y la hepatitis C) son las causas más comunes de la cirrosis en los Estados
Unidos, la cirrosis puede estar causada por muchos trastornos, lo que incluye la enfermedad por
hígado graso, trastornos hereditarios, lesión inducida por drogas, trastornos del conducto biliar y
enfermedades autoinmunes. Algunos pacientes pueden tener más de una causa (tales como el
exceso de alcohol y la hepatitis viral). Una gran parte de los pacientes (hasta el 20%) no tienen
una causa identificable para la cirrosis. Ésta se conoce como cirrosis criptogénica.
SINTOMAS
Los signos y síntomas de la cirrosis hepática pueden estar ausentes o no ser específicos en las
primeras etapas. Entre los síntomas inespecíficos iniciales tenemos la fatiga y el prurito. A
medida que el tejido cicatricial reemplaza al tejido sano y empeora la función hepática, pueden
presentarse diversos síntomas relacionados con el hígado.
Puesto que el hígado realiza muchas funciones metabólicas complejas, hay muchas posibles
complicaciones que pueden presentarse debido a la cirrosis. Además, algunas complicaciones
se presentan más comúnmente en ciertas enfermedades que provocan cirrosis (por ejemplo, la
osteoporosis se presenta más comúnmente en pacientes con enfermedades hepáticas que
afectan predominantemente a los conductos biliares).
● Fatiga: La fatiga es un síntoma común de la cirrosis. Muchos pacientes con cirrosis
también desarrollan pérdida de masa muscular, lo que puede empeorar la fatiga. La fatiga
debida a la cirrosis puede ser difícil de tratar y es importante buscar otras causas tratables
de la fatiga que pueden no estar directamente relacionadas con la enfermedad hepática
(como la anemia).
● El prurito : es un síntoma común de la cirrosis. Este síntoma es más común entre los
pacientes con cirrosis debido a los trastornos del conducto biliar, pero puede ocurrir en
cualquier tipo de enfermedad hepática. Los pacientes con prurito debido a una
enfermedad del hígado por lo general tienen picazón en grandes partes de su cuerpo y
puede ser intensa. Se pueden usar diversos medicamentos para tratar el prurito
relacionado con la cirrosis.
● El edema es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo, más a menudo
en las piernas.
● Ascitis: La ascitis es la retención de cantidades anormales de líquido en el cuerpo dentro
de la cavidad abdominal (la barriga). Cuando la ascitis es leve, se puede detectar sólo
mediante ultrasonido o una tomografía computarizada. A medida que aumenta la cantidad
de ascitis, los pacientes desarrollan un tamaño y plenitud abdominales cada vez mayores,
inapetencia y malestar abdominal. Cuando hay grandes cantidades de ascitis presentes,
el líquido restringe la expansión normal del tórax durante la respiración y puede llevar a
falta de aliento. Además, el líquido ascítico puede infectarse, un trastorno conocido como
peritonitis bacteriana espontánea. Entre los síntomas de la peritonitis bacteriana
espontánea tenemos fiebre y dolor abdominal, pero a menudo los síntomas pueden ser
leves o estar ausentes. La peritonitis bacteriana espontánea es un trastorno grave que
con frecuencia exige hospitalización y tratamiento con antibióticos, que generalmente se
administran por vía intravenosa.
● Sangrado del tubo digestivo: Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar venas
anormalmente dilatadas (similares a las venas varicosas de las piernas) llamadas várices
dentro del aparato digestivo. El lugar más común para que se presenten es la parte inferior
del esófago. Su médico puede recomendar una endoscopia superior (también conocida
como EGD) para ver si hay várices presentes. Dado que las paredes de las venas
anormalmente dilatadas son delgadas, las várices pueden sufrir una ruptura y sangrar
hacia el tracto digestivo. Las várices por lo general no causan síntomas, a menos que se
desgarren y sangren. Las várices sangrantes se pueden identificar por el vómito de
sangre o material similar a los posos del café, o la evacuación de heces marrón o negro
similares a la brea. El sangrado de las várices esofágicas es una emergencia médica y
requiere de tratamiento de emergencia en su hospital más cercano.
● La ictericia es una decoloración amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos. El
oscurecimiento de la orina (de color similar al té helado o un refresco de cola) o las heces
pálidas (color masilla) a menudo se producen antes de que se presente la decoloración
amarilla de la piel y la esclerótica de los ojos.
● Encefalopatía hepática: En la cirrosis, la función de filtración normal del hígado se
deteriora y la sangre que vuelve de los intestinos no es debidamente desintoxicada de los
productos de desecho de la digestión. Cuando estos productos de desecho entran en la
circulación, se llevan al cerebro y se presenta una encefalopatía hepática. Entre los
síntomas de la encefalopatía hepática tenemos desaceleración mental, confusión,
somnolencia excesiva y dificultades en el habla. En casos graves, los pacientes pueden
entrar en coma. Su médico puede examinarlo buscando un cierto tipo de temblor que
puede ser un indicio de la presencia de encefalopatía. Su médico también puede revisar
su sangre para medir el nivel de amoníaco, una de las toxinas que se encuentran en
mayor cantidad en la circulación de los pacientes que sufren encefalopatía.
FISIOPATOLOGIA
La cirrosis se presenta cuando la estructura normal del hígado se ve alterada por bandas de
tejido cicatricial. Una de las funciones normales del hígado es filtrar la sangre que vuelve al
corazón desde el aparato digestivo. Cuando hay cirrosis presente, la presencia de tejido
cicatricial causa un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado. Esto da
como resultado que se produzcan altas presiones en las venas que drenan al hígado, un proceso
llamado hipertensión portal. Muchas de las complicaciones de la enfermedad hepática, como la
retención de líquidos y la hemorragia del esófago, están causadas por la presencia de
hipertensión portal.
FACTORES DE RIESGO
Hay varios factores de riesgo conocidos para la aparición de la cirrosis. Los factores de riesgo
más comunes son:
● El uso excesivo de alcohol – el consumo regular de más de 1-2 bebidas alcohólicas al día
para mujeres o 2-3 bebidas alcohólicas al día para hombres durante un largo período de
tiempo– puede conducir a la cirrosis hepática. Los pacientes con otros factores de riesgo
para la enfermedad hepática pueden desarrollar cirrosis incluso con un menor consumo
regular de alcohol.
● Infección con hepatitis viral – aunque no todos los pacientes que tienen infección crónica
por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) van a presentar
cirrosis, la hepatitis viral crónica es una de las principales causas de enfermedad hepática
en el mundo.
● Obesidad y diabetes – la obesidad y la diabetes son ambos factores de riesgo para una
forma de lesión hepática conocida como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Al paso
del tiempo, la EHNA puede llevar a un daño hepático significativo y a la cirrosis. No todos
los pacientes con obesidad o diabetes presentarán EHNA, pero dada la epidemia de
obesidad en los Estados Unidos, se predice que la EHNA se convertirá en la principal
causa de cirrosis en el futuro (a medida que el número de casos de hepatitis viral
disminuye).
EXAMEN FÍSICO:
● Etapa descompensada: grado variable de desnutrición, sobre todo en la cirrosis
alcohólica.
● Decaimiento general.
● Fiebre (bacteriemias transitorias o necrosis hepatocelular)
● Aliento hepático
● Manifestaciones de colestasis
Manifestaciones mucocutáneas:
● Ictericia
● Angiomas en araña en el territorio de la vena cava superior (compresión del vaso central
provoca aclaramiento)
● Eritema palmar (eminencia tenar e hipotenar)
● Equimosis
● Xantelasmas y xantomas
● Hiperpigmentación de la piel (incremento de la melanina)
● Epistaxis
● Uñas: dedos en palillo de tambor, uñas de Muehrcke con bandas horizontales y uñas de
Terry, con la parte proximal blanca y la distal roja, producidas por hipoalbuminemia.
● Hombre: ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular, disminución de
la líbido e infertilidad.
● Mujeres: virilización, amenorrea o irregularidades menstruales.
Palpación abdominal:
● Borde hepático: duro, filoso y a veces nodular.
● Estadíos avanzados: puede no palparse
● Distensión abdominal por ascitis y circulación colateral
● Presencia de matidez en ambos flancos con concavidad superior y matidez desplazable
indican un volumen de líquido ascítico superior a 1.000 mL
● Signo de onda ascítica: aparece con mayores cantidades de líquido
● Abdomen en batracio
● Colaterales portosistémicas periumbilicales
Alteraciones neurológicas:
● Asterixis o flapping (se manifiesta al extender las manos con los dedos separados
generando movimientos oscilatorios con intervalos de un segundo)
Exámenes complementarios:
● Necrosis hepática:
○ Aumento de transaminasas - ALT y AST
● Colestasis:
○ Aumento de bilirrubina total y directa
○ Aumento de fosfatasa alcalina
○ Aumento de 5-nucleotidasa
○ Aumento de gamma glutamil-transpeptidasa
● Función hepática:
○ Prolongación del tiempo de protrombina
○ Disminución de la seudocolinesterasa (CHE)
○ Disminución de la albúmina
○ Hipergammaglobulinemia pilicional
○ Disminución del factor V
HEMOCROMATOSIS:
Se define como una acumulación excesiva de hierro en el organismo, la mayoría del cual se
deposita en órganos parenquimatosos como el hígado y el páncreas.
Se clasifica en dos categorías:
La hereditaria, que es un trastorno de transmisión homocigota recesiva, también llamada
primaria.
La otra categoría, la secundaria, conocida también como hemosiderosis, puede originarse por
sobrecarga de hierro, eritropoyesis ineficaz con aumento de la actividad eritroide, aumento de
ingesta oral de hierro, atransferrinemia congénita y por enfermedad crónica hepática
El consumo excesivo de alcohol contribuye a la progresión de la hemocromatosis sintomática.
Los efectos oxidativos hepáticos del hierro y el alcohol son acumulativos.
El consumo de más de 60 g de alcohol por día se asoció con cifras mucho mayores de hierro y
ferritina plasmáticos.
Un estudio mencionó una frecuencia de cirrosis nueve veces mayor en homocigotos p.Cys282Tyr
que bebían más de 60 g de alcohol por día en relación con los que bebían menos de 60 g diarios,
coincidente con otros estudios.
La esteatosis hepática también es un cofactor en la lesión hepática de la hemocromatosis y se
puede relacionar con el exceso de alcohol, la obesidad, el síndrome metabólico y la infección.
Por último, se comunicó que los homocigotos p.Cys282Tyr con hepatitis C concomitante sufren
cirrosis más temprana que los individuos sin hepatitis C.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
● Cirrosis biliar primaria:
○ Destrucción de los conductos biliares intrahepáticos
○ Mujeres de mediana edad
○ Enzimas de colestasis elevadas
○ Anticuerpos antimitocondriales
● Colangitis esclerosante primaria:
○ Hombres jóvenes
○ Se asocia con colitis ulcerosa
○ No tiene marcador serológico específico
● Hepatitis autoinmune:
○ Etiología desconocida
○ Frecuente en sexo femenino
○ Anticuerpos antimúsculo liso, antinucleares e hipergammaglobulinemia
○ Se asocia con otras enfermedades autoinmunes
○ Si no responde a tto puede progresar a cirrosis
COMPLEMENTO VICTORIA:
Ictericia: aumento de la bilirrubina (producto de la lisis de los GR) → hay que saber cuál está
elevada, si la bilirrubina directa o la indirecta: ¿A expensas de cuál está elevada la bilirrubina
total?
● Hemolisis: pre hepático, orina normal y heces también → BILIRRUBINA INDIRECTA
● Hepático y post hepático (vía biliar): acolia, coluria → BILIRRUBINA DIRECTA
○ Puede tener hepatitis → Aumento de las transaminasas (pruebas de necrosis),
luego específicas con los antígenos de superficie cuál tiene.
○ Colestasis → Elevada la fosfatasa alcalina y la GGT, estasis del flujo biliar en el
colédoco, puede ser por cálculos biliares o una neoplasia.
○ Cirrosis → junto con los síntomas anteriores. En las pruebas de función hepática:
hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado, factores de coagulación
alterados.
○ Tumor hepático → Síntomas B, hepatomegalia, en ecografía o TAC encuentran
masa o nódulo para investigar.
Bilirrubina total: está entre 0.8 y 1.2 mg/dL≈ 1 mg/dL (para que sea más fácil)
● Bilirrubina directa: 0.25 mg/dL
● Bilirrubina indirecta: 0.75 mg/dL
Ejemplo: Si sale una bilirrubina total en 5 mg/dL, la directa está en 2.5 y la indirecta en 2.5. ¿A
expensas de cuál está? → DIRECTA: está aumentada 12 veces, mientras que la indirecta está
aumentada 3 veces.
Estudiar los pasos para conjugar la bilirrubina.
BIBLIOGRAFIA
● Cirrosis hepática - American College of Gastroenterology [Internet]. American College of
Gastroenterology. 2020 [cited 16 June 2020]. Available from:
https://gi.org/patients/recursos-en-espanol/cirrosis-hepatica/
● William Sanchez, MD y Jayant A. Talwalkar, MD, MPH, FACG, Mayo College of Medicine,
Rochester, MN – Publicado en enero de 2009. Actualizado en diciembre de 2012.
● Argente, H. & Álvarez, M. Semiología Médica. 2a Ed. Editorial Panamericana. 2013.
