MARCO TEORICO Aldo
De acuerdo con la OMS, una cuasifalla es una situación o evento que pudo haber causado
un accidente, lesión o enfermedad, pero no ocurrió. Esto puede deberse a una
intervención oportuna o al azar.
Las cuasifallas son consideradas parte de los incidentes relacionados con la seguridad del
paciente. Estos incidentes son eventos o circunstancias que pueden haber causado o
podrían haber causado un daño innecesario a un paciente.
Las cuasifallas son variaciones en el proceso que no afectaron el resultado, pero que su
recurrencia puede representar una oportunidad de un evento adverso.
Un evento adverso es una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, que incluye todos
los aspectos de la atención.
Un evento centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o
psicológicos. Su ocurrencia obliga a la organización a evaluar inmediatamente y a dar una
respuesta para controlar o evitar la aparición de nuevos casos.
“En la prestación de servicios de atención médica pueden surgir errores que se repiten;
por ello, cuando se ha producido uno es indispensable reflexionar sobre los elementos que
pudieron ocasionarlo y actuar sobre ellos.” REF
¿Qué es un error?
Error es un sustantivo que se define como una acción equivocada, un juicio falso o un
concepto erróneo. También se puede definir como una diferencia entre un valor calculado
o medido y el valor real. REF
¿Qué es un error en el ámbito de la salud?
Se define como la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o
aplicación de un plan incorrecto.
no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto.
Para proporcionar un cuidado seguro a los pacientes es necesario que el profesional de
enfermería identifique las cuasifallas, como la no realización de una acción prevista tal y
como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto, durante su estancia hospitalaria en
la institución de salud y no tiene relación con su enfermedad base, con consecuencias o
lesiones físicas o psicológicas.
Varios países han desarrollado programas encaminados al aseguramiento de la calidad de
atención sanitaria estableciendo sistemas de información, notificación y análisis de los
incidentes y efectos adversos. También han diseñado políticas que favorecen las prácticas
seguras en el Sistema Nacional de Salud, además se han puesto en marcha programas para
fomento a la investigación en temas de seguridad del paciente.
Los eventos adversos pueden ser clasificados desde diferentes clasificaciones:
Por su condición de evitabilidad.
Clasificación que se le hace a un evento que se revisó y determinó que pudo ser evitable o
no. La mayoría de los eventos adversos eran prevenibles, y los que no lo fueron resultaron
de lo que se denomina riesgo inherente, sea del padecimiento o del procedimiento
realizado.
Por su nivel de severidad del daño producido.
Grave-Sí ocasiona la muerte o incapacidad de una persona o si contribuye a ello o bien
implique una nueva intervención quirúrgica. Moderada-Si ocasiona prolongación de la
estancia hospitalaria al menos de un día de duración o más.
Leve-Sí ocasiona alguna lesión o complicación mínima, sin prolongación de la estancia
hospitalaria.
Por su tipología de la problemática que los originó.
Los eventos adversos e incidente pueden surgir por múltiples causas, las cuales en un
primer agrupamiento se organizan según grandes categorías de análisis; destacándose
entre las principales aquellas relacionadas con aspectos de:
1. Carácter administrativo; Se incluyen aquellos problemas relativos a la
documentación del paciente, como serían los errores en etiquetas, pulseras de
identificación, tarjetas, documentos ausentes o retraso en su disponibilidad,
documento o historia clínica de otro paciente. Errores o problemas en el relevo del
equipo asistencial, en las citas, listas de espera, derivación/interconsulta, ingresos y
altas, traspaso asistencial, identificación del paciente, consentimiento, datos
incompletos o inadecuados, proceso o servicio erróneo.
2. Con procesos o procedimientos clínicos; Problemas de diagnóstico o de evaluación,
errores en el procedimiento/tratamiento/intervención, no realización cuando
estaba indicado, procedimiento en paciente erróneo, parte/lado/lugar del cuerpo
erróneo, retraso en el diagnóstico, no empleo de pruebas adecuadas, conducta no
adecuada para el resultado de las pruebas complementarias.
3. Con aspectos relacionados con los cuidados hospitalarios; Situaciones originadas
por infecciones nosocomiales (de la herida quirúrgica, sondajes urinarios,
neumonías, infección de cánulas intravasculares, prótesis), extravasación de
catéteres, úlceras de decúbito, flebitis, salida accidental de sonda nasogástrica o
vesical.
4. Con situaciones vinculadas a procesos de medicación; Problemas surgidos por
errores de la medicación, son los más frecuentes en la atención médica
hospitalaria, se presenta hasta tres veces más en población adulta. En su mayoría
provienen del personal de enfermería.
5. Tratamientos diversos, como aquellos relacionados con productos sanguíneos, de
la nutrición o el oxígeno, gases y vapores.
6. Problemas de comunicación ocupan un lugar particular, por la gran trascendencia
de éstos; se considera también un grupo de causas originadas por deficiencias de
los establecimientos médicos, incluyendo cuestiones relativas a recursos humanos
y materiales. En cuanto a la gestión de la carga asistencial, disponibilidad e
idoneidad de camas, servicios, disponibilidad e idoneidad de recursos humanos y
materiales, correcta organización de equipos y personas, disponibilidad e
idoneidad de protocolos, políticas, procedimientos y directrices.
7. Problemas de gestión de la organización; Se originan por la falta de comunicación e
interpretación entre el personal de salud y el paciente, pero también entre los
diversos miembros del equipo sanitario. Por su importancia destacan los problemas
entre el médico –paciente, médico-enfermera y médico-médico.
El evento adverso que nos interesa analizar es el que surge apartir del proceso de la
incorrecta identificación.
