UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA

1.1. HISTORIA CLÍNICA

ORIENTADA POR
PROBLEMAS DE SALUD
Bases Conceptuales.

Dr. Juan C. Salazar Pajares

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
FUNDAMENTO CONCEPTUAL:
SALUD - MEDICINA
▪SALUD :
▪OMS: Equilibrio biológico, psicológico y social de un individuo.” Sentimiento de bienestar “
difuso y genérico ,utópico.
▪ Equilibrio y adaptación de un organismo, con el medio ambiente. La vida es una adecuación al
presente.
▪Equilibrio dinámico , complejo , dialéctico; donde la medicina no es individual → social.
MEDICINA
● “Es una profesión docta y humana , profundamente arraigada en varias ciencias y con la
obligación de aplicarlas en beneficio del hombre ” Walsh McDermott
● Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos, habilidades, destrezas, valores,
tradiciones ; aplicables a la conservación de la salud, curación de enfermedades y al alivio del
sufrimiento del hombre.
● La medicina es el resultado de una forma de pensamiento ( dirigido a curar ):¿quién, cómo,
porqué, para qué, en qué forma, a través de qué ,a nombre de qué y de quién ?.
FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
ENFERMEDAD - ENFERMO
• ENFERMO
• Es el resultado de la interacción entre una enfermedad como
entidad nosográfica y un determinado individuo con problemas de
salud- una realidad problemática – dejando de ser algo impersonal
▪ ENFERMEDAD
▪ Modo de vivir aflictivo ,anómalo y reactivo a una alteración del
organismo que hace imposible la vida biológica, la impide o
entorpece transitoriamente o la limita de un modo penoso o
definitivo.
▪ Constructo surgido de reunir las semejanzas entre las diversas
manifestaciones clínicas ( signos y síntomas ) de distintos
pacientes, como expresión de un estado mórbido, secundario a una
determinada etiología, que denota algo impersonal
FUNDAMENTO CONCEPTUAL :
MÉDICO
● “ es aquel que se coloca a la cabecera del lecho del
enfermo , el que acepta la responsabilidad por la vida que
le ha sido confiada , el que plantea la estrategia y ejecuta la
táctica del cuidado terapéutico ”
A. Feinstein
● La tarea del médico se relaciona con el paciente como individuo y con
su vida . Es decir el médico trata enfermos no enfermedades.
MEDICO

LEONARDO DA VINCI
San Juan Bautista

Dr. Juan [Link] Pajares 5

FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA. •DEBE SABER → CIENTÍFICO
•DEBE SABER HACER → TECNOLÓGICO
EJES DE LA FORMACION MÉDICA: • DEBE SABER SER → HUMANÍSTICO
CIENCIA, TECNOLOGÍA Y HUMANISMO
MEDICINA MEDICINA
CIENCIA TECNOLOGIA

MEDICINA : HUMANISMO
OBJETIVO:
OBJETO:
TRANSFORMACION:
LA ENFERMEDAD
E S

FUNCION: EL FUNCION: EL
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

IDENTIFIICAR, PREVENIR,
EXPLICAR, RECUPERAR,
PREDECIR REHABILITAR

COGNITIVO- CIENTÍFICO TECNOLÓGICO

AXIOLÓGICO- HUMANISTICO

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 6

 HISTORIA CLÍNICA: Definición

●“Es el documento fundamental y elemental del saber médico,

Donde se registran completa o parcialmente la experiencia
del médico , en su relación técnica con un enfermo
determinado”
Pedro Lain Entralgo

“ Es uno de los elementos más importantes de la relación

Médico – paciente ; objetivo esencial de la medicina ,
consagrada en nuestra legislación y código de ética ,
y para que dicha relación tenga éxito debe fundarse en un 1908-2001
compromiso responsable, leal y auténtico ……”

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HISTORIA CLÍNICA: tipos
▪ Historia Anátomo – Patológica
▪ HC Fisiopatológica: trata de simbolizar una enfermedad. Introducen
cifras mensurables como T°, PA, FC, Peso, EKG, EEG, etc. ( Wunderlich
, Frerichs )
▪ HC Etipatológica :determina la apariencia y curso de la enfermedad por
el agente etiológico.
▪ HC Biopatológica - antropopatológica: tipo constitucional ,
estimación del aspecto social de la enfermedad ( Viola, Martius,
Kreschmer, von Monakov, Freud , Goldstein ).
▪ Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP ) 1966 (Lawrence Weed )

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HISTORIA CLÍNICA : Características
1. Profesionalidad : sólo el médico puede realizarla
2. Ejecución típica: la práctica médica se realiza siempre con las normas de la excelencia, calidad, eficacia
; a pesar de las limitaciones del tiempo, lugar y entorno.
3. Su objetivo es ayudar al enfermo , que se traduce en lo que se transcribe en la historia clínica.
4. La licitud: las normas jurídicas respaldan a la historia como documento indispensable.
5. Su práctica es obligatoria : ningún acto médico puede realizarse sin su registro en la Historia clínica.
6. Es irremplazable: el documento escrito de la HC no puede ser reemplazado por la memoria del médico,
por documentos literarios u otros, ni anecdotario.
7. Es privada y pertenece al paciente : confidencialidad , secreto profesional , consentimiento informado.
8. Es objetiva y veraz : se basa en hechos ciertos como son y no como el médico quisiera que fueran.

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 9

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A
PROBLEMAS DE SALUD : Fundamentos
FUNDAMENTOS
[Link] científica y humana. La medicina como ciencias es una forma coherente y
sistemática de conocimiento, explica la realidad, predice su conducta y la controla .
[Link] con la lex artis
[Link]
[Link]
[Link] , estructuración interna y Sistematización
OBJETIVOS
[Link] la calidad de atención de los servicios de salud.
[Link] e incentivar el uso del método científico en el proceso y la teoría del
diagnóstico , y en general en todos actos médicos.
[Link] y mejorar la formación del futuro médico

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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A
PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases
FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA
Etapa 1: Registro de datos básicos Observación
Etapa 2: Identificación de Problemas Salud Descripción
Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis Diagnósticas. Interpretación
Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico Verificación
Terapéutico Decisión
Educativo Aplicación
Etapa 5: Evolución (S-O-A-P)
Etapa 6: Diagnóstico definitivo o nosográfico.
FASE II : COMPULSA DE DATOS
FASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS.

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Fase I : Registro Médico Orientado al
Problema
Etapa 1: Registro de Datos básicos: Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizado :
[Link]: refleje la realidad del estado de salud del paciente. No interpretativo.
[Link] con la terminología técnica médica
[Link] , veraz, verificable.
Etapa 2: Identificación de Problemas de salud. situación o condición pertinente
que refiere el paciente o que encuentra el médico durante el examen físico, y que
requiere una solución ya sea desde el punto de vista diagnóstico o terapéutico.
•El problema crea incertidumbre, ambigüedad y despierta interés (curiosidad
epistémica). Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución no se
percibe de inmediato. Aunque no se expliciten los signos de interrogación, todo
problema implica una interrogante.

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 12

Fase I : Registro Médico Orientado al Problema
Etapa 2: Identificación de Problemas de salud
NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD

Diversos niveles
A. Anatómico : dolor epigástrico
B. Fisiológico : insuficiencia cardiaca
C. Patológico : cirrosis hepática
D. Inmunológico : leucopenia, seropositividad
E. Etiológico : brucelosis, toxoplasmosis
F. Epidemiológico : epidemia del cólera.
G. Demográfico, social : hacinamiento, pandillaje, prostitución, delincuencia,
psiquico, cleptomanía, etc. PROBLEMA DE SALUD ≠ DIAGNÓSTICO

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 13

Fase I : Registro Médico Orientado al Problema
Etapa 3: Planteamiento Hipótesis Diagnósticas

• Como todo problema implica una interrogante acerca de las

características de una realidad que se estudia y de relacionar
variables, surgen respuestas que intentan explicar la causa o
fenómeno relacionado con la pregunta del problema .
• Se establece la relación entre problema e hipótesis, es decir entre
pregunta y respuesta.
• Ejemplo: Problema: ¿Cual es la causa de Ictericia ….?
• Hipótesis: Hepatitis viral .

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 14

Fase I : Registro Médico Orientado al Problema
Etapa 4: Plan de Trabajo Inicial

• Formulado el problema y planteada la respuesta (es decir la hipótesis,

mucha veces de manera implícita), es necesario establecer un plan
organizado en forma sistemática para solucionar el problema. Se
cumplen los siguientes pasos:
A. Plan diagnóstico: Exámenes de comprobación, necesarios y
convenientes
B. Plan terapéutico: No farmacológico y farmacológico
C. Plan educativo: explicar lo que tiene el paciente y lo que el paciente
debe cumplir
D.
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 15
LISTA DE DATOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS PLAN DE TRABAJO PLAN DE TRABAJO
BASICOS SALUD DIAGNÓSTICAS DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO
HC : Registro Médico Orientado al Problema
[Link] sec. P1) HEC H 1) [Link] / RM 1. Cestocidas
Neurocisticercosis 2. Elisa /[Link] 2. Anti edematosos
meníngea o
racemosa
2. Vómitos H 2) Tuberculoma [Link] / RM 1. ATBC
cerebral 2. VSG 2. Anti edematosos
3. Rx. Pulmones
4. ADA LCR
3. Edema de papila H 3). Tumor cerebral [Link] / RM 1. Anti edematosos
2. Tx. Qx.
P2).Epilepsia H 1) 1. [Link] / RM [Link]
4. Crisis convulsivas secundaria Neurocisticercosis 2. Elisa /[Link] 2….
tónico clónicas de H2) TBC, 3. VSG
inicio focal. H3) Tumor C 4. Rx. Pulmones
5. ADA LCR
5. P3) H 1).
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 1. 1. 16
[Link]ÍA DEL
DIAGNÓSTICO

Dr. Juan C. Salazar Pajares

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HOSPITAL II ES SALUD –CAJAMARCA
Cajamarca – Perú
DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
▪ Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba intelectual que singulariza al médico,
haciendo uso de sus destrezas y habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodológico
complejo hasta llegar a comprender el origen ,causas , y fenómenos fisiopatológicos de la
enfermedad.
▪ Es una ciencia , además de un arte y una técnica ,que ha recibido contribuciones de
diversas ciencias y disciplinas.
▪ Dx . como objeto de estudio :artificioso, constructo, con implicancias conceptuales,
metodológicas y filosóficas.
▪ Capacidad de procesar mentalmente los datos para llegar a la identificación de una entidad
nosológica , y tomar decisiones adecuadas.
▪ Tiene reglas, formas de razonamiento lógico, usa teoría de probabilidades, teoría de
decisiones, métodos cognitivos
▪ El arte y la teoría del diagnóstico debe enseñarse en Escuelas de Medicina

Dr. Juan [Link] Pajares 18

 Teoría del diagnóstico – Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA:
Anamnesis
Examen Físico
PLAN DE TRABAJO
EDUCATIVO
RESUMEN DE
HISTORIA CLÍNICA

DATOS BÁSICOS

IDENTIFICACION DE PLANTEAMIENTO DE PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO PLAN DE TRABAJO

PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DX. DIAGNÓSTICO FINAL TERAPÉUTICO
[Link] cerebral s /c ECV Isquémica del 1. Trombolisis
P1). Hemiplejia Para P1: 2. Dopler Carotideo territorio superficial y 2. Anticoagulación
derecha H1). ECV isquémica 3. Ecocardiografía profundo de la ACM 3. Anti plaquetarios
P2). Afasia expresiva H2). HTA [Link] lipídico 4. Hipotensores
P3). HTA Para P2: Dr. Juan Salazar Pajares 19
ESTRATEGIAS O RUTAS DEL DIAGNÓSTICO

[Link] por analogía

2. Estrategia exhaustiva
3. Estrategia hipotético deductiva
[Link] secuencial
[Link] Bayesiana
6. Estrategia decisional
7. Estrategia por exclusión
8. Estrategia “ex adjuvantibus“

Dr. Juan [Link] Pajares 20

1 : Estrategia por analogía
▪ Variante de la inducción: usa semejanza de dos objetos, reconoce un
patrón.
▪ Manera clásica de colocar los síntomas y signos y formar un síndrome
, y que se adecue a un estado patológico que ya conoce el médico.
▪ Se beneficia con experiencia y especialización y da menos valor a
consideraciones analíticas de los mecanismos básicos de la
enfermedad.
▪ Similitud del modelo teórico o enfermedad -un constructo -entidad
abstracta ( libros ) , y la realidad objetiva que se denomina problema
de salud .
▪ No recomendable , es refleja ,poco reflexiva “no hay enfermedades
sino enfermos”.
 “ ojo clínico “

El diagnóstico se realiza con sólo mirar al paciente.

Comprensión inmediata de que la forma de presentación de
un paciente corresponde a una descripción aprendida
previamente (patrón) de la enfermedad
Dr. Juan [Link] Pajares 22
2 :Estrategia Exhaustiva o
Sistemática
▪Metódica, ordenada, constante y regular.
▪Registro de todos los datos básicos posibles , jerarquizarlos y tener todas
las posibilidades diagnósticas por síntoma , signo, síndrome, problema .
▪ Teóricamente :garantía y seguridad , más a pesar de su lógica formal , es
irrealizable en la práctica médica cotidiana.
▪Ideal : para el aprendizaje de estudiantes de medicina. Se acomoda al
proceso diagnóstico que se realiza en la historia clínica- RMOP : inexpertos ,
exige revisión de información científica de todas las posibles hipótesis
diagnósticas , convirtiéndose en un método de aprendizaje significativo y lo
más importante que el estudiante o el médico aprende a aprender, aprende
haciendo – Aprendizaje Vivencial .
[Link] Hipotético deductivo
▪Usa filosofía de Popper :objetivo es acercar el proceso de razonamiento
diagnóstico al pensamiento científico experimental (racionalismo crítico).
▪Plantear hipótesis - a prueba por distintos métodos , aún con los primeros datos
básicos iníciales: edad, género , procedencia , molestia principal ,etc.
▪Se van sumando otras Hipótesis , conforme va acumulándose la información , y
se va depurando , se reafirman o se descartan .
▪Parte de una hipótesis , pero difiere en lo sucesivo a la ciencia experimental que
avanza en busca de información que refute la hipótesis , en cambio los clínicos
van en busca de información que sustente su hipótesis.
▪Usada por expertos / los más experimentados hacen uso de muchas estrategias
diagnósticas.
¿Cómo surgen estas hipótesis?
▪“Mauro de 23 años y sin antecedentes de importancia, consulta en el
Departamento de Urgencias por dolor torácico y disnea de comienzo
súbitos”

▪Es la formulación, a partir de los primeros datos del paciente, de una

lista breve de diagnósticos presuntivos y la realización de conductas
adicionales para reducir la lista de diagnósticos probables.
 ¿Cómo surgen estas hipótesis?
▪ Se genera un número limitado de hipótesis diagnósticas o “atajos mentales” para
manejar toda la información
▪ Las hipótesis se activan selectivamente según procesos heurísticos :
▪ Representatividad, Disponibilidad, Ajuste y anclaje
▪ HEURÍSTICA 1-REPRESENTATIVIDAD
▪ Arte de inventar o descubrir hechos valiéndose “Jaime de 56 años, hipertenso y fumador,
de hipótesis, que aunque no sean verdaderas, consulta por dolor retroesternal, opresivo,
estimulan la investigación. desencadenado por el esfuerzo, que dura
▪ Mecanismo mental inconsciente que en minutos e irradia al brazo izquierdo”
medicina sirve para la estimación de La probabilidad se estima de acuerdo a
probabilidades a partir de la experiencia cuánto se parecen los síntomas o signos de
previa. nuestro paciente al recuerdo que tenemos de
determinada enfermedad
2. DISPONIBILIDAD 3. AJUSTE Y ANCLAJE
▪ “Susana de 65 años, con “Luis de 61 años consulta por
antecedentes de artrosis, consulta expectoración con sangre. Refiere
por dolor epigástrico y pirosis y además que fuma 40 cigarrillos por día
refiere una ingesta abundante de y que ha perdido 10 kg de peso”
antiinflamatorios no esteroides”
▪ La probabilidad de un evento es Estimación inicial de la probabilidad de
juzgada por la facilidad con que éste una enfermedad que luego se ajusta
se recuerda según las características especiales de
paciente para llegar a la probabilidad
final
[Link] Secuencial/ algorítmica
▪Algorítmica, arborización o ramificaciones. Secuencia evolutiva del proceso
diagnóstico- varias ramas posibles – respuesta a cada interrogante- varias conductas
a seguir, hasta llegar al diagnóstico final y correcto.
▪Toma de decisiones conforme se acumula la información- Graficas: algoritmos o
diagramas de flujo. Lo malo: actuar médico mecánico , automático , carente de
conocimiento , juicio y racionalidad.
▪Ventaja: posibilidad teórica de una economía el proceso clínico, lo cierto es ,
según los expertos, que frecuentemente prolonga el periodo de estudio.
▪Aplicable a síntomas o signos . Secuencia lógica que reproduce el proceso
diagnóstico idealizado de un médico experto .Incluir todas las causas relevantes
respecto al problema presentado. Guía recordatoria frente a hallazgos infrecuentes
,identificación de pacientes con quienes deben adoptarse conductas especiales o
necesariamente el diagnóstico final.
El proceso
diagnóstico
progresa a través
de vías
potenciales
preestablecidas de
manera que la
respuesta a cada
interrogante lleva
en forma
automática a la
pregunta siguiente
y, por último, hasta
el diagnóstico
correcto.
5-Estrategia Bayesiana
▪Un diagnóstico es más bien la excepción que la norma.
▪Formulación racional de Hipótesis, criterio probabilístico o Grado de
probabilidad de que un paciente tenga una u otra enfermedad.
▪Probabilidades expresadas matemáticamente , en Teorema de Bayes :
prevalencia, incidencia de la enfermedad; frecuencia de relación de los
síntomas .
▪Experto aplica inadvertidamente el T. Bayes : jerarquiza Hx. Dx. en
función de probabilidades según su conocimiento de epidemiología y
estadística clínica.
▪La lógica y la probabilidad , analiza signos y síntomas como manifestaciones de alteración fisiopatológica
de los sistemas , correlaciona estructuras anatómicas comprometidas con la clínica y epidemiología
▪La confiabilidad de hipótesis se comprueba con cálculos de probabilidad. Su aplicación es poco práctica. El
análisis bayesiano ha contribuido al análisis de los componentes en que se basa el Diagnóstico Diferencial y
de proporcionar al médico la evaluación de la confiabilidad de sus decisiones.
▪La probabilidad condicional se basa en el resultado de un hecho para describir otra probabilidad específica.
▪Este concepto se puede extender cada vez que se tiene nueva información con la cual determinar si una
probabilidad se debe a una causa específica.
▪Este procedimiento recibe el nombre de Teorema de Bayes.
▪Si A es un evento simple y Bi es una sucesión de eventos, la probabilidad de que se cumpla el evento Bi
,dado que ya se cumplió el evento A es:
P( A / Bi ) P( Bi )
P( Bi / A) =
P( A / B1 ) P( B1 + P( A / B2 ) P( B2 ) + ... + P( A / Bn ) P( Bn )
6-Estrategia Decisional
▪ Es un artificio intelectual para toma decisiones.
▪ La tendencia clínica moderna pasa de una postura fundamentalmente
cognoscitiva e intelectual , a otra operativa , numérica .
▪ Parecería apartarse del saber clínico y fisiopatológico básico.
▪ No es tan importante saber lo que tiene el paciente , sino saber como
ayudarlo.
▪ Constituye el análisis de decisiones o la llamada Medicina Basada
en Evidencias , que se ha convertido en auxiliar indudable del médico
, pero que aún tiene inconvenientes para su uso rutinario.
7-Estrategia “Por Exclusión “
▪ De menor valor intelectual , pero que en ocasiones tiene valor
práctico.
▪ Llega al diagnóstico mediante la eliminación razonable y
probada , de las hipótesis diagnósticas restantes.
▪ Cierto valor cuando es difícil probar directamente una
hipótesis, casi siempre por situaciones propias del paciente u
otras , más que de la enfermedad misma.
8-Estrategia “ ex adjuvantibus”.
( “de la ayuda a”
▪ Posibilidad de llegar al diagnóstico a través de la observación de la
eficacia del tratamiento.
▪ Proceso de hacer una inferencia sobre la causalidad de la enfermedad
a partir de una respuesta observada de la enfermedad a un
tratamiento.
▪ Prueba terapéutica o Tto. de prueba
▪ Razonamiento similar al diagnosticar según la evolución del
paciente.
▪ Debilidad : falta de especificidad que suelen tener los tratamientos
y evolución clínica.
MÉTODO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL
PROBLEMA : Toma de decisiones

“ todo hombre debe tener un alma de artista

para saborear el gusto de sus ocupaciones,
aprendiendo lo hermoso y lo bueno ”
Rodín

GRACIAS …….
Dr. Juan C. Salazar Pajares. 38