Dengue:

es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida principalmente por artropodos

el mosquito Aedes aegypti, que constituye hoy una de las enfermedades más importantes a nivel
mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

VIRUS DEL DENGUE:

Familia: Flaviviidae

Genero: flavivirus.

Especie: dengue

Virus:

 El virus del dengue; es un virus de ARN; pequeño monocatenario que presenta 4 serotipos.
(DEN-1 a DEN-4).
 DEN 1, 2, 3 y 4. La infección por un serotipo confiere inmunidad permanente
contra dicho serotipo y solo por unos meses contra el resto de los serotipos.
 ecta exclusivamente a humanos y cualquiera de ellos puede causar formas
graves, aunque se ha descrito que los serotipos 2 y 3 tienen mayor relación
con dichas forma

TRANSMISION: Transmitida por artrópodos principalmente por el A. Aegypti INFECTADOS

Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmite a los humanos mediante la picadura de
mosquitos aedes infectados, principalmente Aedes Aegypti.

El mosquito Aedes aegypti puede picar en cualquier momento durante el día,

aunque generalmente lo hace en las primeras horas y en las últimas horas de la
tarde, y puede alimentarse en ambientes interiores durante la noche si hay luces
encendidas. Adquiere el virus a través de la picadura a una persona que está
cursando la enfermedad solo durante el período de viremia, que va desde un día
antes de la aparición de la fiebre hasta 5 o 6 días posteriores al inicio de la misma
promedialmente, pudiendo llegar hasta los 9-10 días.

 Luego el virus infecta el instentino medio del mosquito y durante un PERIODO DE INCUBACION
EXTRINSICA DE 8-14 DIas hay propagación sistémica del virus, llegando a las glándulas salivales,
por lo que el mosquito se vuelve infectante y permanece asi durate toda su vida
 la hembra puede transmitir la infección a su descendencia ( transmisión transovárica)

ciclo de vida del mosquito

La actividad de picadura es durante periodos de baja intensidad de la luz solar (6:00 a 8:00 a.m.) o
antes del anochecer (5:00 a 7:00 p.m.). Sin embargo, la alimentación puede estar condicionada a la
posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar
a cualquier hora.

INFECCION MOSQUITO – HUMANO

  El virus del dengue penetra a la piel del humano mediante la picadura del mosquito infectado.
 Después de un PERIODO DE INCUBACION 3-7 DIAS, la infeccion causada por cualquiera de los 4
serotipospuede producir una gran variedad de aalteraciones aunq la mayoría son asintomáticos
o subclínicos.
 La infeccion primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo que causo la
infeccion.
 Las personas que sufren de la infeccion están protegidas contra la enfer clínica por un serotipo
diferente en los siguientes 2 -3 meses de la infeccion primaria. NO TIENEN INMUNIDAD
CRUZADA A LARGO PLAZO.
 Factores de riesgo que determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen:
- Infeccion secundaria
- Edad, MENOR DE 5 AÑOS O MAYOR DE 65 AÑOS
- Enf. Crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y DM)
 Los niños pueden tener menor capacidad para compensar la extravasación de plasma capilar
por lo que tienen mayor riesgo de choque por dengue.

No existe riesgo de transmisión directa de persona a persona. Sí se han

documentado excepcionalmente casos de transmisión vertical, ocupacional y en el
contexto de trasplante de órganos sólidos.

CLINICAS:

La infección puede ser asintomática (llegando hasta el 75%-85% de los casos) así
como manifestarse a través de formas leves o graves. El período de incubación es
de 3 a 7 días y luego pueden aparecer las manifestaciones clínicas(2,5-7).

Las formas leves se presentarán con fiebre de inicio agudo, con una duración de 2 a
7 días, que puede asociar malestar general, cefalea, dolor retro-ocular,
artromialgias y exantema pruriginoso.

Los casos que evolucionan a formas graves presentan manifestaciones

hemorrágicas, incremento del hematocrito causado por pérdida de plasma
secundaria a un aumento de la permeabilidad vascular, presencia de derrames en
serosas y shock hipovolémico.

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron
dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección
secundaria) con un serotipo diferente, pero no implica necesariamente que toda
infección secundaria conduzca a dengue grave(8).

a infección primaria puede asociarse a dengue grave, en relación con la virulencia

de la cepa o a otros factores del hospedero como son

Clasificación del dengue:

 Dengue sin signos de alarma (Grupo A)

 Dengue con Signos de alarma (Grupo B)
 Dengue Grave.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA:

Paciente con enfermedad febril aguda con duración máxima de 7 días, de origen no aparente y con dos
o más de las siguientes manifestaciones:

• Cefalea,

• Dolor retroorbitario,

• Mialgias,

• Artralgias,

• Erupción cutánea,

* Manifestaciones hemorrágicas y leucopenia

que resida o haya estado en los últimos 15 días en zonas ENDEMICAS con circulación del virus de
dengue.

stos casos pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto cuando presenten
condiciones médicas coexistentes o riesgo social que modifiquen el tratamiento o el
lugar de seguimiento.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:

Paciente que cumple con la anterior definición y además presente, por lo menos, uno de los signos de
alarma:

• Dolor abdominal intenso y continuo,

• Vómitos persistentes,

• Diarrea,

• Somnolencia y/o irritabilidad,

• Hipotensión postural,

• Hepatomegalia dolorosa,

• Disminución de la diuresis,

• Caída de la temperatura,

• Hemorragia en mucosas,

• Leucopenia (<4000),

• Tompocitopenia (<100.000xmm3).

Si uno o más de los signos de alarma están presentes es necesario referirlo a un

centro de salud con capacidad para la reposición hidroelectrolítica e internación.

DENGUE GRAVE:
Paciente que cumple las anteriores definiciones y además presenta uno o más de los siguientes
hallazgos:

1. Extravasación grave de plasma, manifestada por shock hipovolémico, y/o por

dificultad respiratoria causada por exceso de líquidos a nivel pulmonar.

2. Hemorragias graves.

3. Afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a

1.000 UI), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como miocarditis.

El dengue tiene 3 fases de evolución: FASE FEBRIL, FASE CRITICA, CONVALECENCIA.

FASE FEBRIL:

Es de duración variable, 4 a 7 días; es el período de viremia en el cual existe una

alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un
mosquito vector.

Presentación clínica

Además de fiebre puede existir dolor muscular y articular, cefalea, dolor retro-
orbitario, astenia, exantema predominantemente máculo-papular con o sin prurito
(50% de los casos), discreto dolor abdominal, náuseas, vómitos. En un porcentaje
significativo de pacientes existe diarrea, en general pastosa y de baja frecuencia.
En esta etapa es característica la postración vinculada a estos síntomas.

La fase febril aguda dura de 4-7 dias. ; es el período de viremia en el cual existe una alta
posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un
mosquito vector.

 Fiebre alta de inicio abrupto.

 Rubor facial, eritema en la piel.
 Dolor corporal generalizado, mialgias
 Artralgias y cefalea.
 Dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival.
 Anorexia, nauseas y vomitos.

Manifestaciones hemorrágicas leves.

 Petequias y sangrado de la mucosa

 Hígado aumentado de tamaño y blando después de algunos días de fiebre
 Si la prueba de torniquete es positiva en esta fase aumenta la posibilidad de dengue.
 Disminución progresiva del numero total de globulos blancos.

emograma: en general se presenta con leucopenia con linfocitosis relativa y

trombocitopenia. El hemograma es un examen indispensable en todos los casos.
Hepatograma: puede ocurrir un incremento de transaminasas.

Proteína C reactiva (PCR) no elevada o en valores bajos, el aumento muy marcado

de la PCR orienta a un diagnóstico diferencial de infección bacteriana.

El resto de la analítica dependerá de la presentación clínica: azoemia,

creatininemia, ionograma, gasometría, glicemia, albuminemia, crasis.

Los estudios de imágenes (radiografía de tórax, ecografía) son útiles para evaluar la
presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio,
pleura) antes de que sean clínicamente evidentes y para evaluación de diagnósticos
diferenciales.

Una característica distintiva de esta infección, crucial en el manejo clínico, es que

en el período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas
después es el momento en que con mayor frecuencia los pacientes pueden
presentar complicaciones, ya que la extravasación de plasma se hace más intensa
y es capaz de conducir al shock por dengue( 9).

FASE CRITICA: s donde se produce la extravasación de plasma que puede llevar al

shock hipovolémico; todos los esfuerzos deben estar dirigidos a la prevención de
esta situación clínica dado que una vez instalada puede ser irreversible.

Presentación clínica

Generalmente el shock es de rápida instalación y corta duración (horas), pudiendo

llevar a la muerte del paciente en un lapso de 24 a 48 horas o a una recuperación
rápida con la terapia apropiada.

Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente. En estos casos la

hipoperfusión mantenida llevará a la disfunción multiorgánica, con acidosis
metabólica y coagulación intravascular diseminada que puede determinar
hemorragias graves o masivas que empeoren el shock.

 Inicia usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad; cuando la tempeatura cae a 37,5 º o a

38ºC o aa menos y pemaneces por debajo de este valor.
 En esta fase se presenta un aumento de la permiabilidad capilar junto con aumento de los
hematocritos. El cual marca el inicio de la fase.
 El periodo de extravasación del plasama dura por lo general de 24/48 horas.

- La leucopenia y la trombocitopenia precede usualmente a la extravasación del plasma.

- Derrame pleural y ascitis, se pueden detectar clínicamente dependiendo del grado de
extravasación del plasma y del volumen del reemplazo de liquido.

- Relación de hematocrito/hemoglobina con un valor mayor o igual a 3.5 indica

hemoconcentración y aumento en la permiabilidad capilar.

Complicaciones: se puede presentar:

 - Choque hipovolémico por perdida critica del volumen plasmático. Esta precedido de signos
de alarma (dolor adbominal intenso, vomitos)
- temperatura por debajo de lo normal
- Deterioro oganico progresivo, acidosi metabolica y cuagulacion intravascular diseminada
como consecuencia de la hipoperfusion debido a un schock prolongado.
- Hemorragia severa, que hace q el hematocrito disminuya.

Hemograma: también es fundamental en esta etapa, ya que debido a la

extravasación de plasma el hematocrito sube; es un método confiable para
el monitoreo de la fuga de plasma, pero, como ya mencionáramos, es
tardío para el diagnóstico de shock, no se debe esperar para clasificar al
paciente como grave.

- Si bien la plaquetopenia puede estar presente desde la etapa febril, se

acentúa en este momento. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse,
indican que el paciente ha iniciado su mejoría.

- El aumento del lactato en sangre es un elemento precoz de

hipoperfusión tisular importante a tener en cuenta.

FASE DE RECUPERACION:

Se presenta en la siguiente 48-72 horas.

 Reabsorción gradual de los liquidos del compartimiento extracelular.

 Mejora el bienestar general
 Disminuye los síntomas gastrointestinales.
 Se estabiliza el estado hemodinámico y se presenta diuresis.
 También puede aparecer un exantema tardío entre el sexto y noveno día,
incluso hasta el 15º día, que con frecuencia afecta las palmas y plantas,
asociado a un intenso prurito.
 Se estabiliza el hematocrito o puede estar menor debido a la dilución de los liquidos
reabsorbidos.
 Leucocitos suelen aumentar después de las disminución de la fiebre y la recupacion de las
plaquedas es posterior al de leucocitos.

 Las complicaciones a monitorizar estarán dadas por un estado de sobrecarga

de volumen (reposición intempestiva y reabsorción de líquidos) así como por
infección bacteriana agregada.

DIAGNOSTICO:

ANTES de los 5 dias de la enfermedad, durante el periodo febril, las infecciones por dengue se pueden
diagnosticar mediante:

-aislamiento del virus en el cultivo dE CElulas es una técnica muy laboriosa no apta para los
laboratorios de análisis clínicos
- Detección de antígeno NS1 por medio de técnicas rápidas o ELISA. Mas especific

- Detección del genoma viral (RT-PCR) de muestras de suero o tejidos, lo cual

también es útil para monitoreo de serotipo y genotipo. Suero o plasma

4) Inmunohistoquímica en caso de muestras de tejidos.

DESPUES DE LOS 5 DIAS. Lo virus y los antígenos han desaparecido de la sangre y se pueden encontrar
anticuerpos IgM contra el dengue que se mantienen elevados hasta finales de la 2da. semana (de 13 a
15 días). Posteriormente descienden desapareciendo después de 28 días. Los anticuerpos IgG
comienzan a aumentar a partir del decimotercer día dejando inmunidad por años.

Detección de anticuerpos IgM de virus dengue por MAC-ELISA. Buena sensibilidad y

especificdad pero puede tener reacions cruzadas con otros flavivirus por lo que se
recomienda muestras pareadas de igm

2. Neutralización en par serológico.

3. Serología IgM e IgG (en sueros pareados).

TTO:

Manejo terapéutico

Clasificar al paciente dentro de cuatro categorías de riesgo que servirán para el

manejo terapéutico y seguimiento.

Grupo A: Dengue sin signos de alarma ni comorbilidades.

Grupo B: Dengue sin signos de alarma con comorbilidades o riesgo social.

Grupo C: Dengue con signos de alarma.

Grupo D: Dengue grave.

GRUPO A: tratado en domicilio, se debe indicar al paciente y familiares que consulten

si aparecen los signos de alarma.

Se debe indicar reposo y reposición de líquidos vía oral (60 ml/kg/día; por ejemplo,
4,2 litros para un adulto de 70 kg).

se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre

febril para evitar la transmisión viral y estimular la eliminación de criaderos
de Aedes aegypti en el domicilio.

Se puede indicar paracetamol para el dolor y la fiebre. Están contraindicados otros

antiinflamatorios no esteroideos. También está contraindicada la utilización de la
vía intramuscular.

Estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria con anamnesis, examen
clínico y hemograma con el objetivo de detectar signos de alarma, sobre todo desde
que se inicia la caída de la fiebre y hasta 48 horas después.
GRUPO B:

Pacientes con dengue sin signos de alarma y con comorbilidades o riesgo social

El tratamiento de este grupo de pacientes será hospitalario.

Personas con enfermedades crónicas como diabetes, enfermedades hematológicas,

con tratamiento anticoagulante o con inmunosupresores, La misma situación puede
darse con embarazadas, adultos mayores o con niños menores de 5 años( 9).

Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes con
dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, que dificultan el seguimiento
del paciente, como el vivir solo o residir en zonas alejadas, imposibilidad de control
diario en el primer nivel de atención, así como los casos de extrema pobreza.

Si el paciente tolera la vía oral, las indicaciones son las mismas que para el grupo
anterior.

Si no tolera la vía oral se iniciará hidratación intravenosa 2-3 ml/kg, controlando las
condiciones coexistentes, como la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, la
edad avanzada, en las que se debe controlar la expansión cuidadosamente.

Se debe controlar frecuentemente la aparición de signos de alarma y proteger al

paciente de las picaduras de mosquitos.

GRUPO C:

El tratamiento en estos casos debe ser siempre hospitalario ya que los signos de
alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos.

Independientemente del nivel de complejidad del servicio de salud donde se asista

al paciente inicialmente, incluso durante el traslado desde el domicilio al centro de
salud, la reposición de volumen debe ser inmediata con 10 ml/kg i/v en la primera
hora de suero fisiológico (solución salina isotónica al 0,9%).

Seguimiento: luego de una hora de iniciado el tratamiento se revalorará al paciente

monitorizando los signos vitales, presión arterial y diuresis que debe ser al menos
de 1 ml/kg/hora. Durante la segunda hora se mantiene la hidratación a 10
ml/kg/hora y se repite el hematocrito. Por tanto, cada fase de hidratación será de
dos horas donde se aportará un máximo de cristaloides de 20 ml/kg para garantizar
el aporte gradual y monitorizado de volumen.

Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento (fase de

hidratación de dos horas) una o dos veces más.

Mejoría inicial

Si presenta mejoría de los signos de alarma y baja el hematocrito se debe reducir el

aporte a 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas más.

Si continúa la mejoría clínica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por

2-4 horas más.
Si continúa mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48
horas más e iniciar la hidratación oral.

Grupo D

En pacientes adultos iniciar una carga con cristaloides que puede ser una solución
salina isotónica al 0,9% o ringer lactato (no dextrosa) a 20 ml/kg en 15-30 minutos.

Si el paciente mejora se puede seguir con cristaloides a 10 ml/kg por una hora.

Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el

dengue con signos de alarma.

Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, se le debe repetir la carga con

cristaloides a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar.

Si el paciente mejora se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en una hora y

seguir como en el tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto se plantea iniciar expansores

plasmáticos (albúmina 0,5-1 g/kg); preparar solución de albúmina al 5% (para
preparar 100 ml de solución se utilizan 25 g de albúmina al 20% y 75 ml de suero
fisiológico al 0,9%), o, a falta de esta coloides, sintéticos a 10-20 ml/kg/h en 30-60
minutos y reevaluar.

Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en una hora y seguir como

en el caso de tratamiento de pacientes con dengue con signos de alarma.

Si el paciente no mejora se debe continuar con expansores plasmáticos y se debe

considerar el uso de drogas vasoactivas así como transfusión de glóbulos rojos o
plaquetas según situación clínica.