MODULO I.

- Valoración clínica del

paciente antes de iniciar el tratamiento
con opioides: herramientas de ayuda.
Capítulo I.3.- Evaluación del riesgo asociado a
opioides. Herramientas disponibles. Herramientas de
estratificación del riesgo de abuso.
José Manuel Fernández Fernández
Médico Psiquiatra UAD Ribeira

I.3.1.-EVALUACION DEL RIESGO ASOCIADO A OPIOIDES

No todos los tipos de dolor deben ser tratados con analgésicos opioides y siempre es

conveniente empezar de forma escalonada en función de la patología subyacente y utilizando

el fármaco más adecuado en cada caso.

Los opioides son fármacos muy efectivos para el dolor, pero no están exentos de

complicaciones; por ejemplo pueden producir un efecto rebote y causar más dolor en lugar

de aliviarlo (hiperalgesia) o pueden, incluso, provocar una sobredosis o adicción.

El aumento del uso médico de los analgésicos opioides ha mejorado claramente el

tratamiento de muchos pacientes con dolor crónico. Pero este incremento de la prescripción

se ha acompañado de un marcado aumento de los problemas relacionados con su uso a

largo plazo (uso indebido, abuso, adicción e incluso muertes relacionadas con sobredosis).

Este uso problemático creciente de analgésicos opioides de prescripción es un

problema a nivel mundial que afecta a muchos países en grado variable.

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 El Informe Europeo sobre Drogas de 2015 señaló que, en 11 países de la

UE, más del 10% de los pacientes dependientes a opiáceos que comenzaban tratamiento

utilizaban opioides distintos a la heroína. El fentanilo y el tramadol solían aparecer en los

informes toxicológicos y estaban relacionados con una parte de las muertes por sobredosis.

Los analgésicos opioides no son una solución sencilla ni necesariamente eficaz en

el tratamiento del DCNO. Aceptar que hay unos elevados índices de fracaso del tratamiento

con opioides es el primer paso para mejorar su uso. Actualmente el uso de los analgésicos

opioides en el DCNO no es la más adecuada, las dosis que se utilizan son demasiado

altas y la duración de los tratamientos demasiado larga. La eficacia a largo plazo para el

DCNO es limitada.

El desarrollo de dependencia física y adicción relacionada con estos fármacos se ha

convertido en un importante problema de salud en países desarrollados, debido al potencial

riesgo de abuso.

Evitar la prescripción de analgésicos opioides, cuando su indicación terapéutica es

dudosa o innecesaria, resulta siempre más sencillo que proceder después a su retirada, la

cual será todavía más difícil si el paciente no la desea.

Es necesario conseguir un uso más equilibrado de los opioides, que permita la

disponibilidad de estos fármacos para aquellos pacientes que puedan beneficiarse de ellos

y limite en la medida de lo posible un uso inapropiado que suponga un mayor riesgo

de las consecuencias negativas asociadas.

✓ El uso de opioides en el tratamiento del DCNO está sujeto a la valoración RIESGO/BENEFICIO

✓ Debemos identificar los posibles factores de riesgo

✓ En aquellos pacientes en que se considere de alto riesgo, debemos EVITAR o LIMITAR el

uso de opioides

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 OBJETIVOS del tratamiento en DCNO:
MAXIMIZAR la eficacia y MINIMIZAR el riesgo

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 La evaluación del riesgo potencial de uso indebido, abuso y adicción a opioides

forma parte de la valoración inicial exhaustiva de un paciente con dolor crónico antes de

iniciar tratamiento con analgésicos opioides y se debe evaluar, además, durante el

seguimiento clínico periódico de estos pacientes.

Los médicos deben evaluar a los pacientes para ver cuáles son sus factores de

riesgo potenciales, incluyendo su historia personal o familiar de abuso de drogas o de

enfermedad mental asi como detectar si hay señales de abuso.

Identificar posibles factores de riesgo:

Se han identificado numerosas variables asociadas a un mayor riesgo de uso indebido

o abuso de opioides (Tabla 1): Sociodemográficas, relacionadas con el dolor, Genéticas,

Psicopatológicas y Relacionadas con los opioides

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 Aunque en general se considera que ambos sexos tienen idéntico riesgo, algunos

estudios señalan que el riesgo podría ser mayor en las mujeres por varias razones (Tabla

2) relacionadas tanto con las características del dolor, como con la psicopatología y la

adicción.

FACTORES DE RIESGO POR COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Elevados índices de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con dolor crónico.

Los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad se asocian con una mayor

intensidad del dolor, más quejas y mayor interferencia con las actividades de la vida

diaria.

La presencia de un T. Psiquiátrico previo ( T. Estado ánimo, T. Estrés postraumático

(TEPT), T personalidad, T bipolar) puede provocar un aumento de la intensidad y de

la percepción del dolor, con una retroalimentación de ambas patologías.

La falta de control de un dolor crónico puede provocar trastornos emocionales, con

sintomatología ansiosa y depresiva.

En ocasiones el dolor será el primer síntoma de un t. Psiquiátrico no diagnosticado

( T. Somatomorfo, T Facticio, T Conversivo).

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Los pacientes con T psiquiátricos suelen recibir tratamientos con opioides para el dolor

crónico más frecuentemente y durante más tiempo que los pacientes sin trastornos

mentales.

El uso prolongado de analgésicos opioides, sobre todo a dosis altas, puede provocar

t. psiquiátricos, como depresión, ansiedad y abuso/adicción.

Las personas que presentan t. psiquiátricos o adictivos tienen un mayor riesgo de

consumo prolongado de analgésicos opioides y requieren un abordaje multidisciplinar

para aliviar eficazmente el dolor, considerando el equilibrio entre riesgos y beneficios

y evitando las sinergias con otras sustancias depresoras del SNC que puedan precipitar

la sobredosis.

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I.3.2.-HERRAMIENTAS DISPONIBLES EVALUAR RIESGO

En general, la entrevista clínica es la que más sensibilidad tiene a la hora de

predecir el riesgo.

Existen varios instrumentos para la evaluación del riesgo de abuso de los

analgésicos opioides que nos pueden ayudar en la toma de decisiones.

Los cuestionarios solo tienen un valor orientativo.

Entre la batería de cuestionarios disponibles, cabe destacar los siguientes:

I.- CUESTIONARIOS EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO

1.- ORT: Opioid Risk Tool (Escala de valoración del riesgo potencial de opioides)
* Es la recomendada por todas las guías clínicas actuales.

2.- SOAPP-R: Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised

Detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor.

3.- D.I.R.E. Score: Patient Selection for Chronic Opioid Analgesia.

Selección de pacientes para analgesia crónica con opioides.

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1.- ORT: Opioid Risk Tool. Escala de Valoración del Riesgo Potencial de Opioides:
❖ Recomendada por todas las guías clínicas actuales.

5 items:
1.- Antecedentes familiares abuso sustancias

2.- Antecedentes Personales abuso sustancias

3.- Edad

4.- Antecedentes abuso sexual

5.- Enfermedad psiquiátrica

ACCIONES a tomar según puntuacion

RIESGO P ACCIONES
BAJO 1-3 Iniciar terapia de prueba
Monitorización cuidadosa y
MODERADO 4-7
seguimiento adecuado
ALTO ≥8 EVITAR uso opioides

2.- SOAPP-R: Detección y evaluación de opioides para pacientes con dolor

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3.- D.I.R.E. Score: Patient Selection for Chronic Opioid Analgesia

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 II.- CUESTIONARIOS EVALUACIÓN PARA SEGUIMIENTO CLÍNICO

3.- COMM: Current Opioide Missuse Measure. Medida del Uso Indebido de Opioides

4.- ABC: Addiction Behaviors Checklist. Lista de comprobacion de conductas adictivas

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5.- PADT: Pain Assessment and Documentation Tools. Evaluación 4 A´s

6.- Informatización e-receta 7.- Controles urinoanálisis

8.- El Manager Opioide. De la guía canadiense para el manejo de opioides

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I.3.3.-HERRAMIENTAS DE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

DE ABUSO

Según la evaluación de los factores de riesgo citados, podremos clasificar a los pacientes

en tres categorías de riesgo: BAJO, MEDIO o ALTO RIESGO (Tabla 3)

RECOMENDACIONES:

EVITAR o LIMITAR el uso de analgésicos opioides en pacientes incluídos en la

categoría de RIESGO ALTO.

Sobre todo en aquellos pacientes que presenten trastorno mental grave

descompensado, ideas autolíticas ó Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) alcohol
o drogas ilícitas.

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RESUMEN EVALUACIÓN INICIAL:

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ALGORITMO :
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON ANALGÉSICOS OPIOIDES

Claves para un uso adecuado de opioides en el DCNO . Henche A, Paredero JM

Boletín Información Farmacoterapeútica de Navarra ( bitn). 2019 vol 27. Nº4.

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INDICACIONES y NO INDICACIONES del tratamiento con analgésicos
opioides en DCNO

Teniendo en cuenta el tipo de dolor, aunque no se ha establecido ninguna contraindicación

absoluta para el uso de estos fármacos, existe evidencia de que en ciertos casos lo más
recomendable es evitar su uso (Tabla 5) Claves para un uso adecuado de opioides en el DCNO . Henche A, Paredero JM
Boletín Información Farmacoterapeútica de Navarra ( bitn). 2019 vol 27. Nº4.

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¿Qué tenemos que evaluar antes de plantearnos la prescripción de
analgésicos opioides en DCNO?:

1. Evaluación de la funcionalidad y de la calidad de vida

2. Evaluación de los tratamientos anteriores: (tipo, adherencia, eficacia)

3. Evaluación del riesgo asociado al uso de opioides:

3.1. ORT: Opioid Risk Tool

3.2. Estratificación del riesgo (Tabla 3).

4. Evaluación riesgo sobredosis al inicio del tratamiento.

Una vez evaluados de forma adecuada todos estos aspectos, si nos planteamos la opción
de la analgesia opioide, se consideran fundamentales las siguientes actuaciones
(recomendadas en las principales guias):

 Establecer unos objetivos del tratamiento opioide, consensuados con el paciente,

con metas sensatas y razonables. El objetivo no debe ser la eliminación del dolor
(es crónico), sino el alivio de este y la mejora de la funcionalidad.

 Dar información completa y realista al paciente y sus familiares de todos los

aspectos del tratamiento con opioides, incluido el riesgo de sobredosis, abuso,
adicción e hiperalgesia inducida por opioides.

 Obtener un consentimiento informado por parte del paciente en el que autorice y

acepte el tratamiento, tras ser adecuadamente informado y cuándo suspenderlo.

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 Pain Catastrophizing Scale (PCS).
Escala de Catastrofización ante el dolor.

 Catastrofización ante el dolor: Consiste en una interpretación errónea, exagerada y

negativa del dolor y de sus consecuencias.

La experiencia del dolor se interpreta como una amenaza grave, como una catástrofe.

Este patrón cognitivo distorsionado disminuye la funcionalidad, aumenta el riesgo de

cronificación y dificulta la recuperación.

 PCS: Pain Catastrophizing Scale es un cuestionario autoaplicado de 13 items que

evalúa 3 dimensiones del paciente frente a situaciones de dolor crónico

DIMENSIONES Items
Preocupación constante e incapacidad de inhibir
A. Rumiación 8-9-10-11
pensamientos relacionados con el dolor
Exageración de lo desagradable de las situaciones de
B. Magnificación 1-2-3-4-5-12
dolor y las expectativas de consecuencias negativas
C. Desesperación Incapacidad frente a situaciones dolorosas 6-7-13

• El intervalo teórico del instrumento se sitúa entre 13 y 52

▪ Puntuaciones bajas: escaso catastrofismo
▪ Puntuaciones altas: elevado catastrofismo

• La PCS y la versión abreviada (PCS-9) presentan adecuada consistencia interna,

validez convergente y capacidad clasificatoria.

• El punto de corte óptimo en la PCS es 11 y en la PCS-9 es 8.

• Se discuten las implicaciones prácticas de los hallazgos y las directrices para estudios
futuros

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 Escala de catastrofización ante el dolor
Pain Catastrophizing Scale (PCS)

Todas las personas experimentamos situaciones de dolor en algún momento de nuestra vida.

Tales experiencias pueden incluir dolor de cabeza, dolor de muelas, dolor muscular o de
articulaciones. Las personas estamos a menudo expuestas a situaciones que pueden causar dolor
como las enfermedades, las heridas, los tratamientos dentales o las intervenciones quirúrgicas.

Este cuestionario nos puede servir para conocer el tipo de pensamientos y sentimientos que usted
tiene cuando siente dolor.

A continuación se presenta una lista de 13 frases que describen diferentes pensamientos y sentimientos
que pueden estar asociados al dolor.

Utilizando la siguiente escala, por favor, indique el grado en que usted tiene esos pensamientos y
sentimientos cuando siente dolor.

Escala de catastrofización ante el dolor

Nada en absoluto

Moderadamente

Todo el tiempo
Pain Catastrophizing Scale (PCS)
Un poco

Mucho
Cuando siento dolor
1 Estoy preocupado todo el tiempo pensando si el dolor desaparecerá 0 1 2 3 4
2 Siento que ya no puedo más 0 1 2 3 4
3 Es terrible y pienso que esto ya no va a mejorar nunca 0 1 2 3 4
4 Es horrible y siento que esto es más fuerte que yo 0 1 2 3 4
5 Siento que no puedo soportarlo más 0 1 2 3 4
6 Temo que el dolor empeore 0 1 2 3 4
7 No dejo de pensar en otras situaciones en las que experimento dolor 0 1 2 3 4
8 Deseo desesperadamente que desaparezca el dolor 0 1 2 3 4
9 No puedo apartar el dolor de mi mente 0 1 2 3 4
10 No dejo de pensar en lo mucho que me duele 0 1 2 3 4
11 No dejo de pensar en lo mucho que deseo que desaparezca el dolor 0 1 2 3 4
12 No hay nada que pueda hacer para aliviar la intensidad del dolor 0 1 2 3 4
13 Me pregunto si me puede pasar algo grave 0 1 2 3 4

TOTAL

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I.3.4.- IDEAS CLAVE

1.- Usar estrategias para disminuir los riesgos:

Antes de empezar la terapia y periódicamente durante el tratamiento se deben

evaluar los riesgos del uso de opioides, incorporando estrategias para mitigarlos,
sobre todo si existe:
❑ Historia de sobredosis o Trastorno por Uso de Sustancias (TUS)
❑ Uso de altas dosis ( > 50 DEM/dia)
❑ Empleo concurrente de benzodiacepinas

2.- Revisar los datos de prescripción periodicamente:

✓ Comprobar al menos cada 3 meses:

❑ Se ha modificado la dosis?
❑ Se ha añadido alguna combinación de opioide?
❑ Se ha iniciado algún fármaco que pueda aumentar los riesgos?

3.- Valorar datos de abuso previo de opioides:

Antes de prescribir opioides se debe descartar la adicción previa o f riesgo.

Entrevista clínica, análisis, test screening (ORT, SOAPP-R)

4.- Evitar la prescripción concurrente de opioides y benzodiacepinas, cuando sea posible.

Aumenta el riesgo de sobredosis y de aparición de efectos secundarios, pudiendo

limitar el efecto positivo sobre la mejora de la funcionalidad.

Se recomienda intentar discontinuidad o, al menos, disminuir dosis de bzd y realizar

seguimiento frecuente de estos pacientes.

Uso de coadyuvantes: AE: Pregabalina/Gabapentina; ADT:Amitriptilina AD: Duloxetina

5.- Ofrecer tratamiento especializado para los trastornos por uso/abuso:

❑ Metadona vs Buprenorfina-nlx
❑ Psicoterapia

Dowell D et all: CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. UE 2016. JAMA 2016: 315-1624

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I.3.5.- CONCLUSIONES

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I.3.5.- BIBLIOGRAFÍA

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Claves para un uso adecuado de opioides en DCNO. Henche A, Paredero JM.
Boletín de Informacion Farmacoterapeútico de Navarra. (bitn) 2019. Vol 27 nº 4.
www.bit.navarra.es

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Página 24 de 45
I.3.6.- ANEXOS:
1.- Evaluación del dolor, la funcionalidad y la calidad de vida

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2.- Estratificación del riesgo y evaluación del riesgo de sobredosis al inicio
del tratamiento

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Página 28 de 45
I.3.7.- ANEXOS: CUESTIONARIOS EVALUACION RIESGO

1.- ORT: Opioid Risk Tool

Escala de valoración del riesgo potencial de opioides.

2.- SOAPP-R: Screener and Opioid Assessment for Patients with

Pain-Revised
Detección y Evaluación de Opioides para pacientes con
Dolor versión revisada.

3.- D.IR.E. Score: Patient Selection for Chronic Opioid Analgesia

4.- COMM: Current Opioid Misuse Measure

Medida Actual del Uso Indebido de Opioides

5.- ABC: Addiction Behaviors Checklist

Lista de comprobación de Conductas Adictivas.

6.- PADT: Pain Assessment and Documentation Tool

Instrumento de Evaluación y Documentación del Dolor

7.- El mánager opioide

( de la Guia canadiense para el manejo de opioides)

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