Resumen del capítulo 9.
Defectos congénitos y diagnóstico prenatal.
Malformaciones congénitas.
Son trastornos estructurales, conductuales, funcionales y metabólicos presentes al nacer. Los términos que
se usan para describir el estudio de estos trastornos son teratología y dismorfología. La frecuencia de
defectos congénitos se puede encontrar en todas las poblaciones del mundo, sin importar raza, etnia,
región geográfica, etc.
Principios de la teratología.
Se han determinado la capacidad de un agente para producir defectos congénitos y se han constituido en
los principios de la teratología, los cuales son:
1. La susceptibilidad a la teratogénesis depende del genotipo del producto de la concepción. El
genoma materno también tiene importancia.
2. La vulnerabilidad a la teratogénesis varía de acuerdo con la etapa de desarrollo en la que se
encuentra el embrión al momento de la exposición.
3. Las manifestaciones del desarrollo anómalo dependen de la dosis y la duración de la exposición a
un teratógeno.
4. Actúan de maneras específicas sobre los tejidos y células para desencadenar una embriogénesis
anormal.
5. Las manifestaciones del desarrollo anormal por efecto del teratógeno son muerte,
malformaciones, retraso de crecimiento y trastornos funcionales.
Agentes infecciosos.
Otras infecciones virales e hipertemia.
Al parecer no se producen malformaciones tras la infección materna por virus de sarampión, parotiditis,
hepatitis, poliomielitis, echovirus o influenza, pero algunas de estas infecciones pueden desencadenar
aborto espontaneo, muerte fetal o transmitirse al feto. Los echovirus parecen no generar daño al feto.
Un factor complicado es que casi todos estos son generadores de fiebre, y la elevación de la temperatura
corporal por fiebre o fuentes externas, es teratogénica. Las temperaturas altas afectan la neurulación y
originan defectos del cierre del tubo neural, como anencefalia y espina bífida.
La toxoplasmosis puede inducir defectos congénitos. Una de las características de la infección fetal de
toxoplasmosis es la calcificación cerebral, también puede producir microcefalia, macrocefalia o
hidrocefalia. Los neonatos que parecen nacer normales pueden desarrollar más tarde disfunción visual,
pérdida auditiva, crisis convulsivas y discapacidad intelectual.
Radiación.
La radiación ionizante provoca la muerte de las células en proliferación rápida, de forma que es un
teratógeno potente capaz de producir casi cualquier tipo de defecto congénito. La radiación por
explosiones nucleares también es teratogénica. Además, la radiación es un agente mutagénico y puede
desencadenar alteraciones genéticas en las células germinales, con lo que se podrían originar
malformaciones subsecuentes.
Medicamentos y agentes químicos.
El papel que tienen los agentes químicos en la generación de anomalías en el humano es difícil de valorar
por dos razones:
• Casi todos los estudios son retrospectivos y dependen de la memoria de la madre.
• Las embarazadas toman muchos medicamentos.
Un numero escaso de los tantos medicamentos usados durante el embarazo se ha identificado como
teratogénico, algunos son:
• Talidomida: fármaco usado para eliminar la náusea y como somnífero. Puede causar amelia y
meromelia.
• Isotretinoína: usado para el tratamiento del acné quístico y otras dermatosis crónicas. Puede
producir casi cualquier tipo de malformación.
• Anticonvulsivos: son administrados a mujeres con trastornos convulsivos.
• Antipsicóticos y ansiolíticos: estos inducen malformaciones congénitas.
• Antidepresivos: aquellos que actúan como inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
pueden generar múltiples defectos congénitos.
• Ondansetrón: se desarrolló para prevenir la náusea y el vómito tras la terapia de cáncer y la
cirugía.
• Medicamentos opioides: utilizados para tratar con el dolor intenso.
• Mofetil micofenolato: fármaco inmunosupresor utilizado para prevenir el rechazo de órganos
trasplantados.
Drogas ilícitas, alcohol y tabaco.
• Cocaína: puede causar parto prematuro, retraso de crecimiento intrauterino, aborto espontaneo;
también causa malformaciones cardiacas, genitourinarias y cerebrales.
• Alcohol: causa síndrome alcohólico fetal (SAF), trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF) y
trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (TNRA). El alcohol es la causa principal
de discapacidad intelectual, aunque se desconoce la cantidad de alcohol necesaria para desarrollar
algún problema, lo que sí se sabe es que la dosis y el momento del consumo durante la gestación
son críticos, pero probablemente no exista un nivel que se le pueda llamar seguro.
Hay evidencia que muestra que en algunos casos el alcohol actúa como un teratógeno al generar
una regulación negativa sobre la señalización mediada por Sonic hedgehog.
• Marihuana: diversos estudios muestran que está vinculada con el aumento de anencefalia,
defectos del neurodesarrollo, parto prematuro y bajo peso al nacer.
• Tabaquismo: se relaciona con riesgo de fisuras orofaciales, defectos cardiacos, restricción del
crecimiento intrauterino, parto prematuro, aborto espontaneo y óbito fetal.
Hormonas.
Los agentes androgénicos se utilizaban durante el embarazo progestágenos sintéticos, con el fin de evitar
el aborto. Tienen actividad androgénica considerable y se han informado muchos casos de
masculinización de los genitales.
Las sustancias con actividad endocrina son agentes exógenos que interfieren con las acciones reguladoras
normales de las hormonas que controlan los procesos del desarrollo. El estrógeno sintético
dietilestilbestrol el cual se utilizaba para prevenir el aborto, aumenta la incidencia de carcinoma vaginal y
del cuello uterino. Los estrógenos de origen ambiental generan inquietud y se investigan sus efectos
previos al nacimiento.
Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógenos y progestágenos, pueden ser teratogénicos. Ya que
otras hormonas como DES producen anomalías, se suspende su uso si se sospecha de embarazo.
La cortisona aumenta el riesgo de tener un hijo con una hendidura orofacial.
Fecundación in vitro.
Es el incremento de defectos congénitos y que estas tasas son más altas cuando se utilizan procedimientos
de inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI). Causa mayor riesgo de mortinatos, peso bajo
al nacer y prematuridad.
Enfermedad materna.
La diabetes determina una incidencia alta de óbito fetal, muertes neonatales, neonatos macrosómicos y
malformaciones congénitas, defectos del tubo neural y cardiopatía. Los factores responsables de las
anomalías aún no se han identificado, pero la evidencia sugiere que las alteradas concentraciones de
glucosa desempeñan algún papel, y que la insulina no es teratogénica.
Las mujeres con fenilcetonuria que tienen deficiencia o disminución de la enzima hidroxilasa de
fenilalanina, pueden tener neonatos con discapacidad intelectual, microcefalia y defectos cardiacos.
Deficiencias nutricionales.
Es difícil descubrir el motivo teratogénico en los humanos. Evidencia señala que las dietas con deficiencia
de metilos alteran la expresión de los genes con impronta y pueden causar defectos congénitos y algunas
enfermedades; la nutrición materna deficiente contribuye al bajo peso al nacer y defectos congénitos; la
inanición durante la gestación se asocia con incremento de incidencia de esquizofrenia en los hijos.
Obesidad.
Se relaciona con la duplicación del riesgo de defectos con el tubo neural, defectos cardiacos, onfalocele y
anomalías congénitas múltiples.
Hipoxia.
Induce malformaciones congénitas en una gran variedad de experimentos en animales, queda por
confirmarlo en humanos. Niños nacidos a gran altura pueden tener menor peso y ser más pequeños.
Metales pesados.
El mercurio orgánico puede generar problemas de aprendizaje y daño en varios órganos. Mientras que el
plomo se relaciona con incremento de los abortos, retraso de crecimiento y trastornos neurológicos.
Teratogénesis mediada por el varón.
La exposición a sustancias químicas y agentes de otros tipos, como etilnitrosoneura y radiación, pueden
inducir mutaciones en las células germinales masculinas. La exposición a mercurio, plomo, solventes,
alcohol y tabaquismo pueden generar aborto espontaneo, peso bajo al nacer y otros defectos.
La edad paterna avanzada es un factor en el incremento del riesgo de ciertos defectos congénitos
estructurales como el síndrome de Down y mutaciones autosómicas dominante de novo.
Diagnóstico prenatal.
El perinatologo tiene varias estrategias para evaluar el crecimiento y desarrollo del feto en el útero, entre
ellos están el ultrasonido, análisis del suero materno, amniocentesis y muestreo de las vellosidades
coriónicas. El objetivo de estas pruebas es aportar a las mujeres en riesgo información que les de
oportunidades para tomar una decisión en cuanto a su embarazo.
Ultrasonografía.
Es una técnica relativamente no invasiva que usa ondas de sonido de alta frecuencia que se reflejan desde
los tejidos para generar imágenes. Se puede realizar por el vía abdominal o vaginal, por esta última se
obtienen imágenes de mayor resolución. La técnica es segura y de uso frecuente.
Muestra la edad, crecimiento, presencia o ausencia de anomalías, condición del ambiente uterino,
cantidad de líquido amniótico, implantación placentaria y flujo sanguíneo umbilical.
Las malformaciones que se pueden identificar son: anencefalia, defectos del tubo neural, espina bífida,
defectos en la pared abdominal, defectos cardiacos y faciales.
Amniocentesis.
Se introduce una aguja hasta la cavidad amniótica y se extraen de 20 a 30 ml de líquido, por la cantidad
requerida no suele usarse antes de las 14 semanas. El líquido obtenido se analiza para obtener factores
bioquímicos. Se pueden identificar alteraciones cromosómicas importantes, como translocaciones,
roturas, trisomías o monosomías. Con tinciones especiales y técnicas de alta resolución pueden
identificarse patrones de bandeo cromosómico.
Muestreo de vellosidades coriónicas.
Se inyecta una aguja a través del abdomen o vagina hasta llegar a la masa placentaria y aspirar de 5 a 30
mg de tejido. Se pueden analizar de inmediato pero la precisión de los resultados es limitada. El riesgo de
pérdida del embarazo de este procedimiento cuando es realizado por un profesional, es similar al de la
amniocentesis. Sin embargo, hay indicios que el procedimiento genera un riesgo de defectos en las
extremidades, en particular los dedos.
Cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre umbilical.
Es la técnica predilecta para obtener sangre fetal. Se puede realizar en la semana 14, insertando una aguja
hasta el cordón umbilical con apoyo de un ultrasonido. Los resultados son usados para diagnosticar
enfermedades hematológicas. Esta técnica tiene una incidencia un poco más alta de perdida fetal que la
amniocentesis. La amniocentesis, MVC y el MPSU solo se usan en embarazos de alto riesgo.
Pruebas para detección en el suero materno.
Una de las primeras pruebas de este tipo fue cuantificación de las concentraciones séricas de AFP. Esta se
sintetiza por lo común en el hígado fetal, que termina fugándose a la circulación materna a través de la
placenta. Las concentraciones se incrementan en el suero materno y después de la semana 30 de gestación
comienza a mostrar declinación. si la AFP aumenta puede haber defectos en el tubo neural, oncefalocele,
gastrosquisis, distrofia vesical, síndrome de bridas amnióticas, teratoma sacrococcígeo y atresia intestinal.
Cuando la AFP disminuye son señala como en el síndrome de down, la trisomía 18, las anomalías de los
cromosomas sexuales y la triplodía.
Estudios para detección prenatal no invasivos.
Unas de estas técnicas son la hibridación in situ con florescencia (FISH) y técnicas de reacción en cadena
de la polimerasa (PCR), que usan las células fetales.
Ya que hacer esto puede ser complicado, se ha optado la obtención de fragmentos libres circulantes de
ADN, que se originan de las células del trofoblasto placentario que sufren apoptosis.
Terapia fetal.
Transfusión fetal.
Si hay una falta de anticuerpos maternos, se puede realizar una trasfusión fetal. Esta usa al ultrasonido
para guiar la aguja hasta la vena del cordón umbilical y ahí se hace una trasfusión directa.
Tratamiento médico fetal.
Los fármacos para tratar al feto suelen administrarse a la madre y llegan al compartimiento fetal tras
atravesar la placenta. Aunque también es posible la administración directa mediante una inyección
intramuscular en la región glútea o por la vena umbilical.
Cirugía fetal.
A causa de todos los avances tecnológicos, es posible operar al feto. Pero debido a las complicaciones y
riesgos posibles solo se realizan si es que no existe alternativa razonable.
Existen dos tipos de cirugías, fetal abierta que es donde se expone el útero y se abre para hacer un
procedimiento directo en el feto; y cirugía fetoscópica, donde realizan incisiones pequeñas en la pared
abdominal de la madre y su útero. La principal consecuencia de este tipo de cirugías es el trabajo de parto
y el nacimiento prematuro.
Trasplante de células troncales y terapia génica.
Si el feto no desarrolla inmunocompetencia antes de las 18 semanas de la gestación, es posible trasplantar
tejidos o células antes de este momento sin que exista rechazo alguno. La investigación se está centrando
en las células troncales hematopoyéticas para el tratamiento de la inmunodeficiencia y trastornos
hematológicos.
