HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
-Nombre: A.R.
- Sexo: Masculino -Edad: 17
- Fecha y lugar de nacimiento: 12 de Julio de 2007 -Estado civil: Soltero
- Lugar de residencia: Loja -Escolaridad: Secundaria
-Ocupación: Estudiante -Religión: No pertenece
-Fecha primera sesión: 24/02/2025

2. CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN

El paciente acude a consulta de manera voluntaria, con su madre de acompañante, consciente de su

entorno, no presenta ninguna discapacidad física. No requiere hospitalización en este momento, ya que los
síntomas no han alcanzado un grado que justifique intervención hospitalaria inmediata.

3. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta acompañado por su madre, quien expresa preocupación por cambios
significativos en el estado de ánimo y comportamiento de su hijo durante los últimos seis meses. Indica que
ha observado una tristeza continua, irritabilidad frecuente, y una marcada pérdida de interés por actividades
que anteriormente disfrutaba como el fútbol, salidas con amigos y las actividades de ocio en general. La
madre señala que el paciente ha mostrado aislamiento creciente, pasando más tiempo solo y evitando la
interacción con otros, incluyendo familiares cercanos.
Además, refiere una disminución visible del apetito y episodios de fatiga recurrente, a pesar de no haber
realizado actividad física. Asimismo, el paciente manifiesta sentirse desmotivado, cansado la mayor parte del
día y con dificultades para conservar su rutina escolar. De igual forma, señala una caída importante en el
rendimiento académico, acompañada de falta de concentración y olvidos frecuentes así como problemas para
dormir, incluyendo insomnio de conciliación lo cual ha acentuado su malestar general.
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

A.R. manifiesta que los síntomas iniciaron aproximadamente hace seis meses, coincidiendo con el
inicio del ciclo escolar. Explica que siente una constante presión para obtener buenos resultados académicos,
tanto de su parte como de sus padres, lo cual le genera mucho estrés y ansiedad. Durante este tiempo, también
ha experimentado dificultades para dormir, lo que le ha aumentado la sensación de fatiga. A.R. menciona que
ya no disfruta de actividades que antes le gustaban, como el fútbol, y que se siente incapaz de cumplir con las
expectativas de los demás, lo que le provoca sentimientos de frustración.
Asimismo, A.R menciona haber perdido el interés y el disfrute en actividades que antes consideraba
placenteras, como jugar fútbol, salir con amigos o participar en eventos sociales. Actualmente prefiere
aislarse, y le cuesta establecer o mantener vínculos afectivos. Describe sentimientos de frustración, tristeza
persistente, baja autoestima y pensamientos frecuentes de inutilidad, acompañados de una visión pesimista del
futuro. Expresa sentirse "atrapado", sin motivación para realizar actividades escolares o personales, y con
dificultad para proyectarse en el mediano plazo.

5. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

 Prenatal: No tiene conocimiento sobre las circunstancias exactas de su concepción. Su madre no

mencionó complicaciones relevantes durante el embarazo.
  Natal: Nació a término por cesárea sin complicaciones, fue un parto normal y sin antecedentes
patológicos.
 Postnatal: Fue amamantado hasta los dos años, sin problemas significativos en la lactancia.
 Infancia: A los 5 años ingresó a la escuela sin dificultades notables en su socialización. Aunque era
un niño extrovertido, comenzó a sentirse más aislado al crecer, especialmente después de empezar a
jugar videojuegos en la adolescencia.
 Pubertad, adolescencia y juventud: A.R. ha mostrado tendencia a la introversión en los últimos
años, pasando más tiempo en casa jugando videojuegos y menos tiempo interactuando con amigos.
Experimentó un cambio en sus intereses y comenzó a enfocar gran parte de su tiempo en los estudios
y los videojuegos, dejando de lado actividades al aire libre y sociales.
 Adultez y vejez: no aplica.

6. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA

 GENOGRAMA

La estructura familiar actual de A.R. está compuesta por su madre y su hermano mayor, con quienes
convive. La relación con ambos es en general positiva, aunque A.R. ha comenzado a mostrar cierto
distanciamiento afectivo, especialmente con su hermano. La madre asume el rol principal en la crianza y
también es la principal proveedora económica del hogar, manteniendo una situación socioeconómica
media alta.
En cuanto a la historia familiar en salud mental, la madre presenta antecedentes de ansiedad y
episodios depresivos, aunque actualmente se encuentra estable. El padre, quien no convive con la familia,
tiene antecedentes de síntomas compatibles con un trastorno del estado de ánimo, aunque no ha recibido
un diagnóstico formal ni tratamiento específico.
No se reportan antecedentes de trastornos psiquiátricos severos en otros miembros del sistema
familiar extendido. La presencia de dificultades emocionales en ambos progenitores podría indicar una
posible vulnerabilidad hereditaria en A.R., por lo que se recomienda mantener una observación clínica
atenta ante la aparición de sintomatología relacionada.
El distanciamiento con el hermano también podría reflejar dinámicas internas aún no verbalizadas o
propias del proceso adolescente, por lo que sería importante explorar este vínculo en el espacio
terapéutico.

7. HISTORIA SOCIAL

A.R. ha sido una persona socialmente activa, aunque en los últimos meses ha mostrado un mayor
deseo de estar en su casa, jugando videojuegos o simplemente aislado. La relación con su madre es buena,
aunque en ocasiones ha reportado sentirse presionado por las expectativas de ella. Tiene pocos amigos
cercanos, pero se siente cómodo con su círculo social actual, que es pequeño y compuesto principalmente por
compañeros de la escuela.

8. HISTORIA ESCOLAR Y/O LABORAL

A.R. cursa en 3er año de BGU. Antes de los últimos meses, era un estudiante promedio, con un
rendimiento académico generalmente bueno. Sin embargo, últimamente ha experimentado una baja en sus
calificaciones debido a la fatiga y falta de concentración. A.R. señala que el ambiente escolar le genera estrés,
especialmente cuando no cumple con sus expectativas o las de su madre. Su rendimiento en deportes también
ha disminuido debido a la falta de motivación.
 9. HISTORIA PSICOSEXUAL

El paciente no ha mencionado problemas significativos en cuanto a su desarrollo sexual. Refiere que

es consciente de los cambios físicos y emocionales de la adolescencia, pero no se siente cómodo discutiendo
estos temas con otras personas. Ha tenido alguna interacción romántica, pero actualmente no está involucrado
en ninguna relación significativa.

10. EXAMEN DE LAS FUNCIONES MENTALES

 Conciencia: El paciente manifiesta un estado de lucidez, dado que comprende de forma clara las
preguntas realizadas.
 Orientación: Presenta adecuada orientación autopsíquica y alopsíquicamente, puesto que conoce su
propia identidad y del entorno.
 Atención: Se evidencia hipoprosexia debido a que expresa una reducción en la capacidad de
atención, ya que es superficial y pobre.
 Memoria: Leve dificultad en la evocación espontánea de información reciente, con quejas subjetivas
frecuentes de olvidos, especialmente relacionados con tareas escolares y compromisos cotidianos. La
memoria inmediata y la memoria remota se encuentran conservadas.
 Pensamiento: Lógico, coherente, aunque marcado por pensamientos recurrentes de inseguridad y
duda. Se observa una tendencia persistente hacia la rumiación negativa, con anticipaciones
catastróficas sobre el futuro, sensación de incapacidad para afrontar situaciones. Estos pensamientos
generan un estado de preocupación y dificultad para tomar decisiones.
 Sensopercepción: Sin alteración aparente
 Lenguaje: Fluido, adecuado en ritmo, pero presenta tono de voz bajo.
 Afectividad: Ligeramente plana con episodios de irritabilidad, así como momentos de llanto sin
causa aparente. Refiere sensación de vacío emocional y dificultad para experimentar placer o interés
en actividades previamente significativas (anhedonia). El estado afectivo general se mantiene bajo,
con predominio de tristeza, desmotivación y una sensibilidad emocional aumentada frente a
situaciones de frustración o crítica.
 Voluntad: El paciente mantiene una voluntad activa para mejorar su situación, aunque se siente
desmotivado en ocasiones.
 Psicomotricidad: Se observa leve lentitud psicomotriz, con movimientos pausados y disminución en
la energía general. En algunos momentos se evidencian signos de inquietud motora, como
movimiento repetitivo de manos o cambios frecuentes de postura, consistentes con un estado
ansioso. No se observan conductas desorganizadas ni alteraciones graves en la coordinación motora.
 Introspección: El paciente muestra una buena capacidad de autoobservación y reflexión.
 Hábitos: No mantiene hábitos de consumo de sustancias.
 Instintos: Mantiene una dieta balanceada, el sueño se encuentra ligeramente alterado, dado que tiene
periodos de insomnio alrededor de 5 horas.
 Inteligencia: Sin alteración aparente, puesto que existe una adecuada adaptación a las exigencias del
contexto.
 Juicio y razonamiento: Presenta un juicio y razonamiento lógicos, ya que emite conclusiones
coherentes y relacionadas a conocimiento abordado
 Descripción de la apariencia: Su apariencia física va de acorde a su edad cronológica y tiene una
vestimenta adecuada al contexto clínico.

11. RESULTADOS PRUEBAS PSICOLÓGICA

Mini mental: El paciente obtuvo una puntuación de 30/30 lo que señala que se encuentra dentro de un rango
normal
Depresión de Beck: Puntaje de 14 dando como resultado que presenta síntomas moderados de depresión.
Ansiedad de Beck: Calificación de 18 puntos demostrando que se presenta un caso de ansiedad moderada
EPP-10: Puntaje de 10, lo que sugiere una percepción moderada de estrés.
Seapsi: Tipo de personalidad ansiosa con rasgos evitativos, lo que indica que A.R. tiende a evitar situaciones
que le generen ansiedad.

12. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

Diagnósticos presuntivos
(F33.1) Trastorno Depresivo Mayor, Episodio actual moderado
(F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada

Diagnóstico definitivo:
A.R. cumple con los criterios diagnósticos para un trastorno depresivo mayor moderado y presenta
características de ansiedad generalizada, ya que muestra una preocupación constante y difícil de controlar
relacionada con sus estudios y expectativas personales.
13. PRONÓSTICO

El pronóstico es favorable con una intervención terapéutica adecuada. Se espera que el tratamiento
psicológico a A.R. a mejorar su manejo del estrés y la ansiedad, así como su autoestima. Además se evidencia
una red de apoyo sólida.

14. FUENTE DE INFORMACIÓN

La fuente de información fue directa ya que el paciente proporcionó toda la información que se
solicitó sin presentar alguna resistencia o incomodidad.

15. RECOMENDACIONES

Se recomienda iniciar un proceso psicoterapéutico mediante la terapia cognitivo-conductual, para

que se logre reconocer y modificar los patrones de pensamiento y conductas negativas. Asimismo, es
necesario que exista el involucramiento de la red de apoyo del paciente, para que sirva de soporte durante este
proceso y conseguir mejores resultados. Es necesario trabajar en la mejora de las relaciones sociales al igual
que en control de impulsos junto con los hábitos de sueño y alimenticios ya que constituyen un pilar
fundamental para una vida saludable.

16. DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA

Nombres

Elaborado por: Daniel Cisneros, Juan Espinosa, María Larreategui y Angie Ortiz.