INTRODUCCION

La endometriosis es una patología hormono dependiente causada por la presencia

de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción
inflamatoria crónica. Tiene una prevalencia del 10% en mujeres en edad
reproductiva, pudiendo alcanzar hasta el 50% entre mujeres con infertilidad. Es una
enfermedad de interés creciente debido a su prevalencia y a los avances científicos
ocurridos que han permitido conocer sus diferentes fenotipos, derivando en un
diagnóstico más preciso y un tratamiento con un enfoque multidisciplinar. En los
últimos años han cambiado muchos paradigmas en torno a esta patología, tanto en
su etiopatogenia como en su diagnóstico y tratamiento. Además, han tomado interés
creciente aspectos olvidados anteriormente, como su relación con las
complicaciones obstétricas y sus comorbilidades asociadas. Haciendo énfasis en
nuevas perspectivas que están revolucionado la manera de entender la
endometriosis.
Es una enfermedad ginecológica crónica y benigna. Consiste en el crecimiento de
tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina (endometrio ectópico). Dicho
tejido ectópico se comporta como el endometrio eutópico (el que se encuentra en
su localización habitual): se engrosa, se degrada y produce sangrado en el ciclo
menstrual. En las zonas donde se implanta a pesar de ser benigno infiltra y produce
una reacción inflamatoria. La infiltración de estructuras y su inflamación son las
responsables de la clínica cuyos síntomas principales son dismenorrea, dolor
pélvico crónico, dispareunia, disquecia, disuria y esterilidad. Al tratarse de una
enfermedad estrógeno dependiente, los síntomas adquieren un carácter cíclico,
coincidiendo con la menstruación (catamenial) o bien son más intensos durante el
periodo menstrual, mejorando durante la gestación y tras la menopausia.
OBJETIVO GENERAL

Reconocer esta patología para que los estudiantes de noveno cuatrimestre del
Instituto Gnóstico de México, a través de una clase, puedan compartir esta
información con mujeres, ayudándolas a identificar ciertos signos o síntomas y
orientándolas para que consulten al especialista correspondiente.

MARCO TEORICO

La hipótesis del origen Mülleriano (embriológico) fue sugerida por Von

Reckelinghausen en (1895) aboga por una migración anómala de células
embriológicas primitivas de tejido endometriósico a través del conducto de Müller.

Por otro lado, la hipótesis de la metaplasia celómica Waldeyer (1870) se basa en el

hecho de que el epitelio celómico (pluripotencial) da lugar tanto al mesotelio de las
serosas (peritoneo) como al epitelio de la cavidad de los conductos de Muller
(endometrio). Esta hipótesis aboga por la metaplasia de tejido peritoneal a
endometrial por factores endógenos (bioquímicos, inmulógicos).

Las teorías in situ pueden explicar la presencia de endometriosis en mujeres sin

menstruación o sin endometrio y en localizaciones fuera de la pelvis como en el
diafragma, la pleura o los pulmones. Sin embargo, si tan fácil fuera la transformación
metaplásica de peritoneo a endometrio la incidencia en hombres y en la cavidad
torácica debería ser mucho mayor.

La más importante es la teoría de Sampson (1827) que aboga por el reflujo de

fragmentos de endometrio a través de las trompas de Falopio durante la
menstruación, implantándose en otras localizaciones y provocando la
endometriosis. El hecho de que se haya visualizado restos de sangre en el peritoneo
en el curso de laparoscopias y que el endometrio eutópico de mujeres afectadas
tenga alteraciones similares a las de los focos de endometriosis ha hecho que esta
teoría sea la más aceptada.

Sin embargo, esta teoría sigue sin explicar lesiones de localización atípica,
endometriosis en mujeres antes de la menarquia, con síndrome de Mayer-
Rokitansky-Küster-Hauser o en hombres. Por lo que no se descarta que un solo
modelo etiopatogénico no sea suficiente para explicar la patogénesis de la
endometriosis. Lo que sí presuponen ambas teorías es que la etiopatogenia es un
proceso multifactorial, en el que intervienen factores anatómicos, hormonales,
inmunológicos, genéticos, epigenéticos y ambientales (muchos de ellos aun no bien
conocidos). La intervención de tantos factores podría explicar parte de la
heterogeneidad que existe en la enfermedad.
El conocimiento de estos factores permitiría establecer factores de riesgo para
padecer la enfermedad y por tanto avanzar en su prevención.

DESARROLLO

Es frecuente que los focos ectópicos se encuentren en más de una localización. Las
localizaciones más frecuentes son ovario, peritoneo, ligamentos úterosacros, fondo
de saco de Douglas y útero. Pero son posibles también localizaciones extrapélvicas
como en diafragma, cicatrices abdominales, ombligo, pleura, nervio ciático,
meninges, etc. El endometrioma ovárico (quiste ovárico) es la forma más frecuente
(60-65%), seguida por la adenomiosis (implantes en miometrio) (18-20%), los
implantes peritoneales superficiales y por último los nódulos de endometriosis
profunda. Entendemos por endometriosis profunda nódulos que infiltran más de 5
mm el peritoneo y pueden infiltrar la capa muscular del órgano afectado como
intestino, recto, vejiga,uréteres... La extensión de la enfermedad varía desde pocas
y pequeñas lesiones, hasta grandes endometriomas ováricos o extensos nódulos
de fibrosis con adherencias que causan una severa distorsión de la anatomía
pélvica normal.

SÍNTOMAS

Dolor

Las características e intensidad del dolor varían mucho entre mujeres y la

correlación entre la cantidad o características de las lesiones (visualizadas mediante
laparoscopia) con la intensidad del dolor es pobre. Por lo que la gravedad del dolor
no es un indicador fiable de extensión de la enfermedad. El síntoma principal y más
frecuente es el dolor pélvico cíclico, el cual aumenta en la menstruación
(catamenial). Este puede adoptar diferentes patrones: dismenorrea severa (75%),
que suele ser progresiva, dispareunia intensa (44%), disquecia, disuria… (9) Pero
hasta un 70% (9) de las pacientes sufren también de dolor pélvico crónico, este
dolor se caracteriza por ser no cíclico y duración de 6 o más meses.

Mecanismos del dolor

Existen distintos tipos de dolor a nivel general, también presentes en endometriosis.

• El dolor nociceptivo es el que se da cuando los focos de endometriosis

comprimen o infiltran terminaciones nerviosas estimulándolas y
desencadenando el dolor, este dolor desaparece cuando desaparece la
lesión de endometriosis.
• El dolor neuropático, producido mediante el proceso de “sensibilización
central” que consiste en un aumento de la excitabilidad del SNC. La
 presencia continuada de estímulos dolorosos por parte de los focos de
endometriosis produce una sensibilización periférica constante que puede
derivar en una “memoria del dolor” por parte del SNC, independiente del
estimulo periférico y por tanto no respondedor a tratamientos
convencionales, no desaparece a pesar de extirpar las lesiones
endometriósicas.

CLASIFICACION

Existen distintas clasificaciones pero la más utilizada es la de la American Society

for Reproductive Medicine con el rASRM score (1996)
Esta clasificación se basa en hallazgos laparoscópicos, dando una puntuación
según la localización, el tamaño, la profundidad de las lesiones y las características
de las adherencias.
TRATAMIENTO

El manejo de la enfermedad se lleva a cabo desde distintos niveles asistenciales,

en primer lugar atención primaria se encarga de la detección y sospecha clínica,
posteriormente, en casos leves es el ginecólogo general el que realiza el diagnóstico
y el manejo, y en casos de endometriosis severa y extragenital son las unidades
especializadas en endometriosis las que realizan un manejo general trabajando en
unidades multidisciplinares.(9) La endometriosis se considera actualmente una
enfermedad crónica durante la edad fértil, es decir ningún tratamiento es curativo y
el riesgo de recidiva es alto. Los objetivos que se buscan son disminuir los síntomas
(dolor e infertilidad), eliminar la endometriosis visible y evitar la progresión, en
definitiva, mejorar la calidad de vida.

Reduce la estimulación hormonal estrogénica suprimiendo la función ovárica (es

óptimo si se consigue amenorrea) disminuyendo así la actividad de los focos
endometriósicos. No existe ningún fármaco que sea superior a otro en cuanto a
reducción de las lesiones o al índice de recidivas tras el cese del tratamiento por lo
que en general, se acepta que el tratamiento de elección debe ser el menos invasivo
y el que presente los mínimos riesgos posibles (o los mínimos efectos secundarios).
Todos los fármacos disminuyen el dolor asociado a la endometriosis en un plazo
aproximado de tres a seis meses (hay que esperar este tiempo para considerar que
un determinado tratamiento ha fracasado). Sin embargo, hay que tener en cuenta
que algunas mujeres responden al tratamiento mejor que otras.
Tratamiento quirúrgico

La indicación de cirugía depende de la sintomatología, teniendo en cuenta que

siempre se debe optimizar el tratamiento médico ya que la cirugía no asegura la
ausencia de recurrencia. Se busca siempre ser lo menos agresivo posible, sobre
todo en mujeres con deseo genésico no cumplido. Ya que no se trata de una cirugía
oncológica, si no que el objetivo es quitar el foco de endometriosis preservando la
mayor funcionalidad de los órganos, la cirugía debe ser lo menos agresiva posible.
En caso de mujeres con deseo genésico cumplido y sintomatología resistente a
otros tratamientos se recomienda realizar una cirugía “radical” lo que supone la
exéresis de todas las lesiones visibles, además de histerectomía con o sin
ooforectomía uni o bilateral. La vía de abordaje principal es la laparoscopia.

Tratamiento quirúrgico de los endometriomas Solo se debe plantear cuando exista

sospecha de malignidad, cuando el crecimiento del quiste sea rápido o ante
situación de dolor incoercible. El objetivo de la cirugía es eliminar en su totalidad el
endometrio ectópico por lo que la técnica de elección es la quistectomía
laparoscópica (frente al simple drenaje del quiste). En mujeres con deseo genésico
futuro se puede valorar la punción ecoguiada con escleroterapia del quiste en vez
de quistectomia ya que diferentes estudios han demostrado que la escleroterapia
con etanol preserva mejor la reserva ovárica.

Tratamiento quirúrgico de endometriosis profunda Una vez establecido el

diagnóstico de endometriosis profunda y establecida la necesidad del tratamiento,
se han de cumplir una serie de principios para ofrecer el tratamiento quirúrgico: dolor
incoercible, afectación de órganos viscerales o gran alteración anatómica. Se debe
informar a la paciente de que se trata de una cirugía compleja en la que se puede
requerir resección de órganos intestinales o urinarios, con riesgo de complicaciones
durante y después de la cirugía, y de que la cirugía no siempre resuelve el dolor.

El tratamiento multidisciplinario para la endometriosis es un enfoque que involucra

a varios profesionales de la salud para brindar atención óptima a la paciente.
quipo multidisciplinario

Cirujano ginecológico, Urólogo, Cirujano colorrectal, Radiólogo ginecólogo,

Especialista en dolor, Psicólogos, Psiquiatras, Enfermera especialista.

Beneficios del enfoque multidisciplinario

• Considerar una gama de opciones terapéuticas

 • Brindar tratamientos oportunos y apropiados

• Ofrecer atención consistente y basada en evidencia

• Aumentar la probabilidad de brindar un tratamiento adecuado

• Brindar asesoramiento personalizado sobre los resultados postoperatorios

• Ayudar a la paciente con estrategias de afrontamiento postoperatorio

Bibliografía

[Link]