 Tuberculosis 9 / 13   

Infectologia

 Dengue 

 Chikungunya 

TUBERCULOSIS
Zika 

La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es producida por cuatro
Vacunas del adulto  microorganismos de la familia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), M.
bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene
Recomendacione…  importancia epidemiológica, ya que los otros raramente producen enfermedad en el ser humano. La
infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con el Mycobacterium tuberculosis,
 Chagas 
desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. En la mayoría de los casos esta respuesta
consigue detener la multiplicación de los bacilos y se controla la infección inicial, pero no destruye la
Chagas congénito 
totalidad de los mismos y algunos persisten en estado de latencia intracelular.

Lepra  En Argentina, la TB predomina en edades jóvenes (15 a 44 años) y en el sexo masculino.

 Tuberculosis  TRANSMISIÓN

 Multiple Choice tubercul…

El mayor reservorio de la TB es el hombre enfermo (los infectados son reservorio pero no contagian)
 Multiple Choice tubercul…
su transmisión es a través de gotitas de flugge hasta la instauración del tratamiento específico.
 Multiple Choice tubercul…
El 50% de los contactos cercanos de casos de TB pulmonar con baciloscopía positiva (pacientes
bacilíferos) podrían infectarse, mientras que solo se infectaría el 6% de los contactos cercanos de casos
 Multiple Choice tubercul…
con baciloscopía negativa.
 Multiple Choice tubercul…

La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso podrán controlarlo y no desarrollará
 Vigilancia epidem… 
la enfermedad. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida un riesgo de
enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas
 Guía para el man… 
inmunodeprimidas.

 Rabia 
Los factores determinantes del contagio incluyen:

Condiciones del individuo expuesto: nutrición, enfermedades concomitantes

 Resumen y Envío
La duración y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma

Características del ambiente donde ocurre el contacto: ventilación inadecuada

Localización de la TB: pulmonar o no

Cantidad de bacilos en el esputo

CLINICA

La tos y catarro persistente por más de 15 días son los signos de mayor valor para sospechar TB. Tod
persona con estos síntomas debe ser estudiado para descartar TB. Otros síntomas que deben hacer
pensar en tuberculosis son:
➤ Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico.
➤ Disnea.
➤ Pérdida de peso y de apetito.
➤ Fatiga, cansancio.
➤ Sudoración nocturna, fiebre.

DIAGNOSTICO

Los criterios básicos para la detección precoz y para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa son los
siguientes:
-Realizar una evaluación diagnóstica a todas las personas que acuden espontáneamente a la consulta y
que presentan tos y/o expectoración desde hace 2 semanas o más, sin causa conocida. Se consideran
Sintomáticos Respiratorios (SR).
- Sospechar TB en los grupos de riesgo:
 p g p g

- Convivientes de pacientes con TB (especialmente niños, adolescentes,

embarazadas y con comorbilidades)
- Empleados de instalaciones sanitarias de cuidado crónico - Provenientes de países
con alta prevalencia de TB
GRUPOS DE
- Poblaciones de bajos ingresos económicos
RIESGO
- Las personas infectadas HIV
- Personas alcohólicas o personas con consumo problemático de sustancias.
- DBT
- Oncológicos o bajo tratamiento con inmunosupresores

El diagnóstico de certeza implica la identificación del agente causal en muestras de secreciones

orgánicas ó en muestras de tejidos. La sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología;
en primera instancia con la baciloscopía y, si esta es persistentemente negativa, con el cultivo.

Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

1) Diagnóstico microbiológico

- Baciloscopía (Examen microscópico directo del esputo): Es una prueba muy específica pero poco
sensible (22-80%), por lo que no se puede descartar la enfermedad en el caso de que su resultado sea
negativo.
La ácido-alcohol resistencia que detecta es una propiedad común a todas las especies del género
Mycobacterium (no solo M. tuberculosis), por lo que el diagnóstico definitivo se debe confirmar
mediante cultivo o técnicas moleculares. La baciloscopia tampoco es capaz de discernir entre bacilos
muertos o vivos.

Se deben recoger al menos 2 muestras en 2 días distintos: la 1° debe tomarse en el momento de la

consulta y la 2° de una muestra matinal.

- Detección de M. tuberculosis por técnicas moleculares de detección rápida - Xpert MTB/RIF®:

consiste en una PCR en tiempo real que en menos de 2 hs aporta un diagnóstico de certeza de TB y de
resistencia a la rifampicina, detectando una mutación en el gen responsable de la resistencia.
Al ser mucho más sensible (90-98%) que la baciloscopia, se elige en aquellos pacientes con TB más
paubacilares, como los infectados por VIH. La OMS recomienda su realización en:

Alta sospecha clínica y epidemiológica de Tuberculosis (TB) y con riesgo de multirresistencia

(recomendación fuerte)

Alta sospecha clínica y epidemiológica de TB o TB multirresistente y que conviven con el VIH

(recomendación fuerte)

Alta sospecha clínica y epidemiológica de TB meníngea (recomendación fuerte)

Alta sospecha clínica de TB diseminada (recomendación condicional)

Criterios de inclusión para realizar el estudio en Argentina:

- Muestras respiratorias de pacientes (adultos o pediátricos) que presentan signos y síntomas compatible
con TB y con mayor riesgo de tener TB resistente: personas que conviven con el VIH, inmunosuprimidos
personal de salud, contacto de paciente con TB resistente a rifampicina o multirresistente, pacientes con
antecedentes de tratamiento con drogas antituberculosas con más de 1 año de finalizado el tratamiento.
(este criterio fue tomado en el examen único 2020)

- Muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias provenientes de pacientes (adultos o pediátricos) con alt
sospecha clínica y/o epidemiológica de TB extrapulmonar

- Cultivo: sigue siendo el patrón oro no solo porque es la técnica bacteriológica más sensible (puede se
positivo sólo con 10 bacilos por cm3 de muestra), sino porque sobre él se pueden realizar métodos de
identificación de M. tuberculosis que confirmen la enfermedad. La desventaja es la demora de los
resultados (2-4 semanas en medios líquidos y 4-8 semanas en medios sólidos), derivada de la lenta
capacidad de crecimiento del bacilo. Es por esto que se recomienda comenzar el tratamiento ante un
paciente con baciloscopía positiva. En todos los casos de cultivos positivos se debe hacer la identificació
p p p p
de especie.

Se recomienda que todas las personas con TB se realicen cultivo. En las siguientes situaciones la
indicación es prioritaria:

Baciloscopía reiteradamente negativa, y sospecha diagnóstica fuerte (síntomas + imágenes

sospechosas/epidemiología)

Sospecha de TB extrapulmonar

En niños con sospecha clínica y epidemiológica de TB e imágenes Rx compatibles

Inmunodeprimidos (especialmente VIH) ya que suelen hacer TB atípicas, con escaso n° de bacilos

Personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las
drogas antituberculosas

Baciloscopía continúa siendo positiva al completar el 2º mes de tratamiento (para descartar

resistencia)

Personas con antecedente de contacto con pacientes con TB resistente

Personas privadas de la libertad

Personal de salud.

Personas provenientes de países o regiones con alta incidencia de TB resistente (por ej Perú, Europa
del Este, etc.)

- Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: se debe realizar de rutina la prueba de sensibilidad a los

fármacos de 1° línea.

2) Histopatología

Se pueden realizar estudios anatomopatológicos de cualquier tejido sospechoso de estar afectado por TB
Ante la sospecha se debe realizar cultivo microbiológico para confirmación del diagnóstico.

3) Radiología

Permite evaluar la extensión de la lesión pulmonar pero no discrimina las lesiones activas de las
inactivas, por lo tanto debe evaluarse mediante la bacteriología. Es una prueba muy sensible pero poco
específica, debido a que las imágenes radiológicas que produce la TB son similares a las encontradas e
otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas

4) Prueba tuberculínica (PT)

Diagnostica infección y no enfermedad, nunca constituye un elemento diagnóstico en sí mismo, sino un

criterio más a considerar. Tampoco permite distinguir una reacción inducida por la vacuna BCG de una
causada por una infección natural.
Una reacción positiva (> 10 mm; excepto HIV e inmunodeprimidos > 5 mm) a la tuberculina no indica
enfermedad sino haber estado en contacto en algún momento de la vida con una micobacteria y estar
sensibilizado a sus antígenos.
Las reacciones falsas positivas pueden estar relacionadas con la administración y lectura de la PT o a
reacciones cruzadas (micobacterias ambientales o vacunación BCG).
Las falsas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la administración o la lectura
situaciones relacionadas con el paciente como infección por VIH, desnutrición, antecedentes de haber
recibido recientemente vacunas virales, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades
extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados y la presencia de TB activa

La utilización de la prueba de la tuberculina está recomendada para:

1. Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población determinada

(estudio de riesgo de infección).

2. Complementar el diagnóstico de TB en niños y adultos.

3. Evaluar la infección reciente en trabajadores de instituciones con alta probabilidad de tener infecció
TB di i f ilit l t i ió
 con TB o condiciones que faciliten la transmisión.

4. Evidenciar la infección en personas con alto riesgo de pasar de infección a enfermedad, por ej:
VIH, < 15 años, DBT, desnutridos, contactos próximos de enfermos con TB, individuos con alto riesgo
de infección.

CONTROL DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD 1) Estudio de contactos:

Se considerarán contactos a las personas próximas al enfermo durante el período sintomático o durante
los 3 meses precedentes al diagnóstico, cualquiera sea la localización de la enfermedad (pulmonar o
extrapulmonar) y categoría diagnóstica (confirmada o no bacteriológicamente).

Caso índice (CI): primer caso conocido de TB de cada grupo y el que da comienzo a la evaluación de los
contactos.
Caso fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra. No siempre el CI es el caso fuente. A veces
partir del CI se identifica, entre sus contactos, al caso fuente.
Caso de TB: Paciente diagnosticado de TB y se ha decidido tratarlo con un esquema completo de
tratamiento antiTB.

Las fases para el estudio de los contactos son las siguientes:

1. Valorar y clasificar al CI: Características de la enfermedad en el CI (baciloscopía, tipo de lesiones,

síntomas y tiempo transcurrido desde la aparición de los mismos, antecedentes de tratamiento antiTB
etc)

2. Selección, registro y clasificación de los contactos: Indagar sobre posibles contactos, y elaborar l
relación de los mismos según el nivel de exposición (alto riesgo convivientes - mediano riesgo
comparten 6 hs - esporádicos susceptibles)

3. Anamnesis y examen clínico de los contactos: comenzar por los contactos íntimos. Cuando entre
ellos haya algún caso, o un n° elevado de infectados o de conversiones a la tuberculina, se pasará a
hacer el estudio de los contactos frecuentes. Se estudiarán desde el inicio los contactos frecuentes
cuando se den situaciones de mayor riesgo: CI altamente bacilífero o contactos con alta
tibilid d i tid iñ ñ l t i ió l h li b
 susceptibilidad como inmunocomprometidos, niños pequeños, malnutrición, alcoholismo, embarazo.

4. PPD: a los contactos íntimos y frecuentes, salvo constancia de una prueba positiva anterior o
tratamiento previo. Clasifica a los contactos en tuberculino-positivo (PT ≥ 10mm) y en tuberculino-
negativos (PT < 10 mm). Si el contacto es inmunocomprometido, se considera tuberculino-positivo al
que presenta una PT ≥ 5 mm. En los infectados mayores de 65 años y en vacunados con BCG puede
ocurrir que la respuesta inmunitaria esté atenuada por el paso del tiempo y la PT sea negativa.

5. Rx de tórax a los contactos íntimos, y eventualmente a los frecuentes, para descartar enfermedad.

6. 2 muestras de esputo en días sucesivos a aquellos que presenten tos y expectoración al menos
durante 2 semanas.

2) Control de vacunación BCG:

La vacuna reduce la diseminación linfo-hematógena del bacilo desde el sitio primario de infección, pero n
previene la primoinfección bacteriana sino que presentaría un efecto protector de las formas graves y
diseminadas (meningitis, miliar, etc.). Personas vacunadas pueden presentar la enfermedad. No hay
indicación de revacunar a aquellos que ya hubieran recibido la vacuna BCG.
No es necesario administrar esta vacuna en niños mayores de 6 años que no hubieran sido vacunados
oportunamente.

3) Quimioprofilaxis

Indicación prioritaria: Menores de 15 años contactos íntimos de enfermos bacilíferos

→ Menores de 5 años contactos íntimos de enfermos no bacilíferos, con prueba tuberculínica (PT)
positiva.
→ Menores de 5 años, no vacunados con BCG, con primoinfección tuberculosa, detectado por PT positiv
o viraje tuberculínico o nódulo precoz de BCG (antes de los 14 días).
→ Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis menor a 2 cms de diámetro (TB)
residual inactivas (con bacteriología negativa y cultivo en marcha) nunca tratadas con quimioterapia.
→ Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente (viraje
tuberculínico).
→ Personas con PT positiva en situaciones clínicas especiales: silicosis, diabetes, tratamiento prolongad
con corticosteroides o inmunosupresores, pacientes en lista de espera de transplante de órganos,
neoplasias de cabeza y cuello, hemodiálisis, neoplasias hematológicas, gastrectomía, cortocircuito
yeyunoileal, según indicación médica individual.
→ En personas con VIH/SIDA con PT positiva (5 mm o más) y cuando tienen contacto íntimo con
enfermos de TB, especialmente bacilíferos, independientemente de los resultados de la PT, la edad o
quimioprofilaxis previa.

Administrar Isoniazida (H): 10 mg/kg/día en niños y 5 mg/kg en adultos (dosis máxima 300 mg/día), en
una sola toma diaria vía oral supervisada durante 6 meses. En personas con VIH/Sida, por 9 meses.

El esquema alternativo en caso de toxicidad o de caso índice resistente a H es: rifampicina (R) 10
mg/kg/día (dosis máx 600 mg/día) durante 4 meses.
La quimioprofilaxis debe ser estrictamente supervisada.
En los contactos lactantes no deberá suspenderse la lactancia materna.

Contraindicaciones para la profilaxis con H:

--Enfermedad hepática activa descompensada, Insuficiencia hepática.
--Persona con antecedentes de toxicidad severa a la isoniacida (H).
--Persona que padece enfermedad tuberculosa activa.

TRATAMIENTO

Todos los pacientes (incluidos VIH+) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir una pauta d
tratamiento de 1° línea.

Como los agentes quimioterápicos no cumplen en sí mismos todas estas acciones, se deben utilizar 4
drogas en forma combinada en los primeros 2 meses (fase inicial intensiva), para eliminar rápidamente
la mayor parte de la población bacilar y obtener la conversión bacteriológica en el plazo más breve
posible. En los meses restantes (fase de continuación o consolidación) se administran por lo menos
dos drogas cuyo objetivo es reducir el número de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de
finalizado el esquema.

Medicamentos combinados:
La asociación de los 3 o 4 medicamentos básicos para la primera fase (HRZ/ HRZE) y de los dos
utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un solo preparado, presenta los siguientes atributos:

Ventajas:
✔Aumenta el grado de adhesión al tratamiento por parte del paciente.
✔Proporciona al paciente un menor n° de tabletas a tomar.
✔Previene el abandono selectivo de uno o más medicamentos y su consecuencia, la farmacorresistencia
y la TB crónica.
Desventaja: Impide identificar el fármaco específico que causa un efecto adverso.

FARMACO DOSIS EF ADVERSO CONTRAINDICACION

5 mg/kg/día VO
10 mg/kg/día en HS. Fiebre. Rash.
niños Anemia hemolítica, vasculitis y
HS conocida a la droga.
Isoniazida (H) 15 mg/kg en neutropenia.
Enf hepática activa
Bactericida menores de 2 Neuritis periférica.
descompensada
años Hepatotoxicidad.
dosis máx 300 Excitación del SNC
mg/día)
Anorexia, NyV, dolor abd,
vómitos.
Púrpura, trombocitopenia,
10 mg/kg/día VO HS conocida a la droga.
Rifampicina (R) anemia hemolítica.
dosis máx 600 Enf hepática activa
Bactericida Anuria.
mg/día) descompensada
Hepatotoxicidad.
Color rojizo orina y fluidos.
Interacciones con el cit450
Hepatotoxicidad muy grave. HS conocida a la droga.
25 a 30 mg/kg/día
Pirazinamida (Z) (Suspensión definitiva) Enf hepática activa
VO
Bactericida en medio ácido Hiperuricemia asintomática descompensada.
(dosis máx 2
intracelular Artralgias Porfiria.
g/día)
Fotosensibilidad Hiperuricemia.
Etambutol (E)
Neuritis óptica: disminución de HS conocida a la droga.
Bacteriostático. Se
15 a 20 mg/kg/día la agudeza visual, confusión Neuritis óptica
combina para prevenir o
VO de la visión de los colores preexistente de cualquier
retrasar la emergencia de
(rojo y verde) y ceguera causa.
cepas resistentes
15 mg/kg/día IM o
HS conocida a la droga.
IV lenta diluida en
Ototoxicidad (vestibular - Embarazo
SF
Estreptomicina (S) acustica) Deterioro del nervio
(dosis máx 1000
Bactericida en medio ácido Nefrotoxicidad auditivo
mg/día. En
extracelular Anafilaxia Miastenia gravis.
mayores de 65
Fiebre por HS. Rash. Insuf renal grave (CI
años: dosis máx
relativa)
750 mg)

Existe un código estándar para señalar los distintos regímenes de tratamientos:

Ejemplo: 2HRZE/4HR
Fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria.
Fase de continuación de 4 meses con H y R, en forma diaria

Casos nuevos

2HRZE/ 4 HR

Fase inicial:
El E puede ser reemplazado por S.
La S no debe utilizarse en embarazadas y es conveniente evitarla en pacientes VIH.
En meningitis TB el E debe siempre reemplazarse por S.
Se recomienda tratamiento adyuvante con corticoides en TB meníngea y pericárdica (a menos que se
sospeche resistencia a fármacos), en dosis de 1mg/kg peso de prednisona, durante 3 a 6 semanas, con
reducciones semanales hasta suspender.
Si el resultado de la baciloscopía de esputo al final del 2° mes es positivo (sospecha de fracaso de
tratamiento), realizar cultivo y prueba de sensibilidad (PS). Con estos resultados se tomará la
determinación de reformular o no el esquema de tratamiento.

Fase de continuación:
Para los casos afectados por: meningitis TB, TB miliar, osteoarticular y la asociada a inmunodepresión
(VIH/sida, DBT) se recomienda de 7 a 10 meses con HR diario.
En embarazadas, VIH+, alcohólicos, desnutridos, con enfermedad hepática crónica y/o falla renal, se
aconseja piridoxina 25 mg/día para prevenir la neuropatía periférica inducida por H. Para tratar una
polineuritis ya constituida, se aconsejan 100 a 200 mg/día de piridoxina.

Casos previamente tratados

A todos solicitar cultivo y antibiograma al inicio del tratamiento.

La prueba de sensibilidad (PS) resulta necesaria al menos para H y R. La obtención de la muestra para
cultivos y PS no debe retrasar el inicio: el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato, especialment
si está gravemente enfermo o la enfermedad evoluciona rápidamente.

Recaidas o abandonos:

Comenzar un esquema de 2HRZE/4HR hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma y evaluar si es
necesario modificar esquema. Consideraciones a tener en cuenta dependiendo el tiempo transcurrido
desde el abandono:
▶ Antes del mes con baciloscopías negativas se puede continuar con la misma asociación que tenía al
abandono, hasta completar el n° de dosis que faltaron.
▶ Luego del mes, se recomienda reiniciar el mismo.
▶Luego de un año se deberá realizar un exhaustivo estudio y si la enfermedad aparece como inactiva,
deberá seguirse su evolución con baciloscopías y cultivos cada 3 meses durante un año. Sólo se
reiniciará el tratamiento si positivizan.

Fracasos o TB con resistencia probada a drogas:

Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta probabilidad de TB multirresistente
(TB MDR) deben comenzar un régimen para TB MDR empírico. Cuando se conozcan los resultados de la
PS (prueba de sensibilidad), los regímenes deben ajustarse debidamente, deberán ser derivados a un
centro especializado.

RAFAS: reacciones adversas a los farmacos antibuberculosos. Los efectos adversos deben ser
notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Se clasifican en:
--Menores, normalmente no es necesario suspender el tratamiento antiTB
--Mayores, generalmente requieren la suspensión del tratamiento antiTB. Son aquellas que ponen en
riesgo de vida, requieren hospitalización, pueden dejar secuelas y provocar daño fetal.
 Seguimiento: Realizar seguimiento clínico al 1°, 2°, 4° y 6° mes de tratamiento para incentivar la toma d
medicamentos, evaluar toxicidad, ajustar la medicación al peso y solicitar controles bacteriológicos. Las
radiologías recomendadas son al inicio, al finalizar la 1° etapa y al completar el tratamiento.

Los controles bacteriológicos deben realizarse:

Caso nuevo pulmonar con Caso nuevo con baciloscopía Caso previamente tratado - recaída
baciloscopía positiva negativa o abandono
Baciloscopía, cultivo y PS al inicio.
Baciloscopía al final del 2do
Baciloscopía al final del 2° y 4° mes
mes (si es +, solicitar cultivo y
(si es +, solicitar cultivo y PS).
Baciloscopía al final del 2° y 4° PS)
Baciloscopía y cultivo al final del 6to
mes (si es +, solicitar cultivo y Si las baciloscopías de inicio y
mes o final del tratamiento.
PS). de control al final del 2º mes
Si el paciente no acude a recibir
Baciloscopía al final del 6° mes o son negativas
tratamiento, debe ser contactado a la
final del tratamiento (si es posible no es necesario realizar más
brevedad.
realizar cultivo). controles bacteriológicos.
Siempre que sea posible realizar
Debe continuar un control
seguimiento radiológico al 2do.mes y
clínico del tratamiento.
al finalizar el tratamiento.

Un paciente de 5 años es traído a la consulta por sus padres porque a la empleada que cuida
al niño 7 horas al día le diagnosticaron tuberculosis. El examen físico es normal y el niño se
encuentra asintomático. ¿Cuál considera usted la conducta más adecuada a seguir?

 Solicitar radiografía de tórax y PPD.

 Conducta expectante.

 Solicitar esputo seriado para BAAR.

 Indicar profilaxis con isoniacida.

 Comprobar

¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la vacunación BCG es correcta?

 Previene la diseminación hematógena de M. tuberculosis.

 Evita la infección por M. tuberculosis

 Se puede aplicar en inmunodeprimidos sin riesgo.

 Se puede aplicar en neonatos a partir de los tres kilos de peso.

 Tuberculosis 9 / 13  