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El documento es una plantilla para la historia clínica de fisioterapia que incluye datos del paciente, antecedentes médicos, exploración física y diagnóstico. También detalla el plan de intervención y tratamiento a seguir. Se recopilan información sobre signos vitales, hábitos de salud y evaluación funcional del paciente.

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Vanesa Loroima
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HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPIA

Datos del Paciente


Nombre:
Domicilio:
Teléfono:
Ocupación:

Terapeuta
Sexo:
Edad:
E. Civil:
Escolaridad

Exploración Física

Expediente #

Motivo de la Consulta

Fecha

Tratamientos Previos

Peso:
Talla:
Estatura:
(IMC):
ETNIA:

Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares


Si

No

Especifique

Si

Diabetes
Alergia
NTA
Cáncer
Transfusiones

No

Especifique

Si

Enf. Reumáticas

Fracturas

Encames
Accidentes
Cardiopatías
Cirugías
Signos Vitales

No
t/A

Temp.

Si

No

No

En Mujeres: Estado de Ingravidez

Especifique

Sensibilidad

PB

Características

Si

No

Especifique

Si

Actividad Física

Estas embarazada:

Se automedica
Pasatiempo

Cuantos hijos tiene:

Diagnóstico Médico en Rehabilitación


Reflejos

PC

Esquemas o Contractura Muscular


Si

Hábitos de Salud

Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas

Especifique

No
Especifique

Cicatriz Quirúrgica

Lenguaje/Orientación

Otros

Abierto

Marcha/Deambulación

Traslados
Vel. Inicial

Independiente

Silla de Ruedas

Con Ayuda

Vel. Final

Independiente

Silla de Ruedas

Con Ayuda

Si
Camillas
Camillas

Libre
Claudicante
Con Ayuda

No

Si

No

Observaciones

Espásticas
Atáxicas
Otros

Intensidad de dolor

6
8

10

Sin
dolor

Poco
dolor

Dolor
Moderado

Dolor
Fuerte

Dolor muy
Fuerte

Dolor
Insoportable
<page-break>HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPIA

Vista Anterior
Rferencia del
paciente, así como
la postura, se
valoran en este
apartado en los
planos anterior,
posterior y laterales

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

PLAN DE INTERVENCIÓN
Evaluación

Examinación

Diagnóstico físico
Funcional
Pronóstico

PLAN DE TRATAMIENTO
En este apartado se plasmará el plan de trabajo a seguir con el paciente y su
progreso médico.

Vista Posterior

Vista Lateral
<page-break>

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